Système uro-génital féminin

Démarche et examen clinique

2022-2023
Q2
 Table des matières du chapitre
• Voir dias de 3 à 12
 1. Anatomie et physiologie
• Les organes génitaux externes
• Les organes génitaux internes
• Les particularités liées au développement:
-> nourrisson et adolescente, estimation de la
maturité sexuelle de la femme
-> risque cancer du col
-> femmes enceintes
-> femmes âgées
• Particularités culturelles et génétiques
 2. Données subjectives ( anamnèse)
- À l’aide du PQRSTU:
Douleurs
PB urinaires
Écoulement vaginal
- Histoire de la santé ( AMPLE)
- Particularités liées au développement
 3. Données objectives (examen
physique)
• Examen des organes génitaux externes
• Examen des organes génitaux internes
-> spéculum
-> frottis
-> dépistage des ISTT
-> particularités liées au développement
 Anomalies des organes génitaux
externes
• Abces des glandes de Bartholin
• Caroncule urétrale
• Chancre syphilitique
• Dermatite
• Pédiculose ( morpions)
• Urétrite
• Verrues VPH
• Herpès
 Anomalies de la musculature
pelvienne
• Cystocèle
• Prolapsus utérin
• Rectocèle
 Anomalies du col
• Carcinome
• Cyanose
• Érosion
• Polypes
• Condylomes
 Inflammations vulvovaginales
• Candidose
• Chlamydia
• Gonorrhée
• Trichomonias
• Vaginite
 Hypertrophie utérine
• Grossesse
• Carcinome
• Endométriose
• Myomes
 Annexes augmentées de volume
• Masse trompe de Faloppe
• Salpingite
• Kyste ovarien
• SOPK
 Ambiguité sexuelle ( lectures )
• Bouvattier, C. & Martinerie, L. (2022). Les enfants présentant une variation du
développement génital. Journal du Droit de la Santé et de l’Assurance - Maladie
(JDSAM), 32, 65-67. https://doi.org/10.3917/jdsam.222.0065
• Gueniche, K. (2019). L’identité féminine à l’épreuve de l’intériorité corporelle:
À propos des pathologies gynécologiques rares : pratiques médicales et approche
psychologique. Psychologie clinique et projective, 26, 125-
134. https://doi.org/10.3917/pcp.026.0125
• https://doi.org/10.1016/j.meddro.2019.12.002
 Cas clinique
A la fin du chapitre, un cas clinique intégrateur
vous sera remis pour une évaluation formative
 Anatomie
Organes génitaux externes
Organes génitaux internes
 Particularités liées au développement
• Nourrissons: Organes génitaux gonflés sous l’effet des œstrogènes
maternels, volume diminue en qques semaines et restent de petite dimension
jusqu’à la puberté

• A la puberté, entre 8 et 13 ans , les hormones œstrogènes stimulent le

croissance cellulaire des organes de la reproduction et le dvlp des caractères sex
sec. ( seins->poils pubiens ->gain de poids et de taille, sur 3 ans). La ménarche
apparait juste après le pic de croissance hormonale.

• Estimation de la maturité sexuelle de Tanner (

poils pubiens): stage de 1 à 5
Tableau de Tanner
 Risque de cancer du col de l’utérus
• D’après la Société canadienne du cancer (2019), toute femme ayant eu un contact
cutané (peau sur peau) de la région génitale avec un partenaire ( peu importe le
genre) peut être affecté par le cancer du col
• Ce cancer est presque exclusivement lié à l'HPV
• VPH ou HPV = virus du papillome humain
• Transmission par contact génito-génital, buccogénital ou digito-génital ( Waterman
et Voss, 2015)
• Dépistage tous les 2 à 3 ans, de 25 à 65 ans
• Vaccin
 HPV
• L’infection à HPV est considérée comme l’infection sexuellement transmissible la plus
répandue sur la planète : environ 80% des gens seront infectés un jour par un papillomavirus
humain.
• Le Conseil Supérieur de la Santé recommande :
• la vaccination préventive généralisée des filles et des garçons de 9 à 14 ans inclus ;
• la vaccination de rattrapage pour les jeunes femmes et hommes de 15 à 26 ans inclus qui
n’ont pas bénéficié de la vaccination préventive généralisée ;
• la vaccination des personnes dont les défenses immunitaires sont affaiblies, telles que les
personnes ayant subi une transplantation ou vivant avec le VIH/sida.
• Le vaccin provoque une meilleure réponse immunitaire chez les enfants et les adolescents
entre 9 et 14 ans.
• La vaccination permet de se protéger contre la plupart des HPV à haut risque et ceux
responsables de cancers :
• du col de l’utérus ;
• de l’anus ;
• de la vulve ;
• du vagin ;
• et de la sphère oro-pharyngée.
• Certains vaccins protègent également contre les verrues génitales.
 Programme de vaccination de la
Fédération Wallonie-Bruxelles
• Pour lutter contre l’ensemble des cancers causés par les papillomavirus (col de
l’utérus, bouche, pharynx, vagin, pénis, anus, vulve) ainsi que contre les verrues
génitales, le Programme de vaccination de la Fédération Wallonie-Bruxelles met
gratuitement à disposition des doses de vaccin protégeant contre 9 types du HPV
pour tous les jeunes.
• Cette vaccination est proposée aux jeunes filles et aux garçons âgés de 13-14 ans
ou qui fréquentent la 2ème année de l’enseignement secondaire ou la
1ère différenciée.
• La vaccination est gratuite dans le cadre du Programme pour tous les adolescents
nés à partir de 2006.
• Plus d’informations : A chaque âge sa vaccination : 13-14 ans
 Traitement HPV
Le traitement des lésions précancéreuses:
• cryothérapie pour les petites lésions qui ne s’étendent pas dans le canal du col de
l’utérus;
• excision éléctro-chirurgicale pour extraire un échantillon du col de l’utérus;
• conisation dans le cas où aucune autre solution n’était possible ou quand on
suspecte un cancer.
 Le traitement du cancer du col de l’utérus

En cas de lésions cancéreuses du col de l’utérus les types de traitements

dépendent du stade du cancer au moment du diagnostic :
• conisation pour les petits cancers
• hystérectomie pour les cancers plus avancés;
• colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie (ablation
supplémentaire des tissus voisins et des ganglions lymphatiques) pour les
tumeurs plus larges.
• Si cette opération se révèle impossible, la tumeur peut être irradiée par:
– curiethérapie (application directe d’une source radioactive au contact de la
tumeur)
– radiothérapie externe (rayons produits par une machine à l’extérieur du corps
puis dirigés vers la zone à traiter)
– une combinaison des deux
• Après le traitement local, dans certaines formes de cancer à risque de
récidives une chimiothérapie peut être appliquée à titre « adjuvant ».
• Immunothérapie: à rechercher
 Particularité liée au dvlp: femme
enceinte
• Signe de Goodell
• Signe de Chadwick
• Signe de Hegar
• pH acide : lactobacillus acidophilus
• Taux de glycogène augmente le risque de
candidose
• Faire recherche
 Femmes enceintes
• Signe de Godell: vers la 6e semaine , le col se
ramollit
• La muqueuse vaginale et le col prennent une
teinte violacée à 6 ou8 semaines de gestation
= signe de Chadwick
• Ces changements sont liés à l’augmentation
de la vascularité, à l’œdème du col, ainsi qu’à
l’hypertrophie et l’hyperplasie des glandes
cervicales
 Femmes enceintes
• Un autre changement se produit à 10 ou 12
semaines: l’isthme (la partie qui se trouve
entre le col et le corps utérin) de l’utérus se
ramollit = signe de Hegar
• Le plus grand changement= le volume de
l’utérus augmente de 500 à 1000 X ( lié dans
un premier temps à la stimulation hormonale
et dans un second temps par le
développement de son contenu)
 Femmes enceintes
• Utérus gravide prend de la place , vessie en a moins =
miction plus fréquente
• Secrétions cervicales et vaginales augmentent = elles
sont épaisses, blanchâtres et plus acides. Cette acidité
est provoquée par l’action du Lactobacillus acidophilis
qui transforme le glycogène en acide lactique,
modifiant ainsi le pH des sécrétions
• Le pHacidifié permet de contrer le devlp des bactéries
pathogènes dans le vagin, mais la hausse du taux de
glycogène augmente le risque de candidose ( infection
à levure) pdt la grossesse
 Femmes âgées et ménopause
• Ménopause = cessation des menstruations
• Diminution du taux d’oestrogènes ->
changements physiques majeurs
• Article:
Particularités culturelles et génétiques
• Exposer ses organes génitaux = tabou
• Chez les femmes latino-américaines, pays
d’Afrique, du Moyen Orient, et qques pays
d’Asie, qu’elles soient musulmanes ou
chrétiennes
• Infibulation, excision: ? À rechercher
 Mutilations génitales
• https://www.youtube.com/watch?v=29MA-
Oi1yoQ
• A visionner
2. Données subjectives (anamnèse)
• Douleurs menstruelles
• Douleur pelvienne
• Problèmes urinaires
• Écoulement vaginal
• Exercices en classe
 Ample ( histoire de la santé)
• Allergies: ex latex ( condom)
• Médicaments et autres substances: méthode contraceptive
• Antibiotique, lien avec contraception
• Tabac/ contraception hormonale: augmentation des risques vasculaires
• Passé médical: examen gynéco fréquence, dépistage, test de Pap, histoire
obstétricale ( GPA), histoire menstruelle , ménopause ( signes associés? Instabilité
vasomotrice), traitement hormonal de remplacement, ISTT, ….
• Last meal: apport liquidien et nutritif quotidien ( trouble alimentaire type anorexie
peut entrainer des aménorrhées), apport insuffisant liquidien peut entrainer pb
urinaires, ..
• événement et environnement= tradition culturelles, activité sexuelle, préférence
sexuelle, ….
 Particularités liées au dvlp
• Nourrissons et enfants: pb de propreté, douleur
mictionelle, région génitale ( démangeaisons,
écoulement, …..), attouchements sexuels (
dépistage de la maltraitance et de la négligence
chez les enfants)
• Adolescents ( premières menstruations,
précarité, sexualité, HPV, EVRAS, …)
• Femmes agées: ménopause , IST, douleurs,
saignements , …
 Microbiote vaginale

Mycoses, vaginoses ou cystites… Nombreux sont les troubles urogénitaux causés par
un déséquilibre du microbiote vaginal. Composé essentiellement de bactéries
lactiques qui tapissent les parois vaginales et créent un film protecteur, le microbiote
vaginal joue un rôle important.
 Qu’est-ce que le microbiote vaginal ?

Le microbiote vaginal se compose à 90 % de bactéries lactiques (lactobacilles)

qui colonisent le vagin à la puberté et constituent ce que l’on appelle la flore
de Döderlein (nommé ainsi d’après le nom du gynécologue, Alfred Döderlein
qui l’a décrite pour la première fois en 1892).
Le microbiote vaginal est également composé d’autres bactéries
comme Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, et Prevotella spp et de
champignons comme Candida albicans, qui, si ils prolifèrent de façon trop
importante, peuvent provoquer des infections.
 Le rôle essentiel des lactobacilles

• Ces lactobacilles ont des fonctions bien spécifiques. Ils stimulent le

système immunitaire local et forment des biofilms qui créent de
véritables boucliers protecteurs au niveau de la paroi du vagin.
• Ils transforment le glycogène sécrété par les cellules de la
muqueuse génitale en acide lactique créant ainsi un milieu acide
nécessaire au maintien du pH vaginal entre 3,5 et 4,5.
• Le pH vaginal reflète l’état du microbiote vaginal : un pH supérieur à
4,5 indique qu’ il y a un déséquilibre de la flore vaginale, aussi
appelé dysbiose.
• Dès lors que cette dysbiose s’accompagne de symptômes tels que
des pertes inhabituelles, des démangeaisons ou des douleurs
vulvaires, une infection est possible, et doit donc être identifiée et
correctement prise en charge. En période de ménopause, le pH est
naturellement à 4,5.
Les lactobacilles sont totalement dépendants de l’imprégnation oestrogénique, c’est-
à-dire de la sécrétion d’oestrogènes, hormones sexuelles féminines produites
principalement par les ovaires.

=> Ainsi, le microbiote vaginal de la femme

évolue au cours de son existence en fonction de
son état hormonal
 À la puberté
• la flore vaginale se crée.
• Les œstrogènes vont épaissir la muqueuse du
vagin et permettre la fabrication du glycogène.
• Les lactobacilles du rectum vont alors être attirés
et coloniser ce nouveau milieu favorable.
• Pendant les règles, le pH alcalin du sang fait
augmenter le pH vaginal. Les lactobacilles
diminuent laissant davantage de place aux agents
pathogènes.
 Femme enceinte
• Lors de la grossesse, la femme enceinte produit davantage d’hormones (HCG,
oestrogènes, progestérone, ocytocine, etc.) qui entraînent une augmentation
des lactobacilles.
• Plus la production d’oestrogènes augmente, plus les cellules vaginales libèrent
du glycogène qui sert de source d’énergie aux lactobacilles mais également
aux Candida albicans.
• C’est pourquoi les femmes enceintes sont plus sujettes aux mycoses.
 A la ménopause
• On observe une diminution progressive des œstrogènes, et donc des
lactobacilles, très variable d’une femme à une autre.
• Risque plus important d’infection
• Pour 55 à 70 % des femmes, la ménopause s’accompagne de sécheresse
vaginale et par conséquent des dyspareunies
• A titre préventif, une cure de probiotiques pourrait permettre de
rééquilibrer la flore et de limiter l’apparition des infections.
 3. Données objectives
3.1 Examen des organes génitaux externes
• -> inspection par observation
• -> palpation: évaluation de l’urètre et des
glandes para-urétrales, évaluation des glandes
vestibulaires, évaluation de la musculature
pelvienne
 3.2 examen avec spéculum
• Spéculum
• Inspection du col utérin et de l’ouverture
cervicale
• Kyste de Naboth
• Test de Pap
• Inspection de la paroi vaginale
• Examen bimanuel
• Examen rectovaginal
 Kyste de Naboth
• Rappelons que le mucus est une substance visqueuse, translucide et
fluide : la paroi de l’utérus, et plus précisément l’endocol, est tapissée de
glandes qui produisent du mucus, que l’on appelle la glaire cervicale.
• Le but de ce mucus est de protéger la muqueuse qu’il recouvre, en
l’occurrence ici celle du col de l’utérus. Il est composé d’eau, de mucine,
de sels organiques, de leucocytes et de cellules épithéliales.
• Le kyste de Naboth se forme à la surface du col de l’utérus quand des
cellules de l’exocol, les cellules malpighiennes, se mettent à se
développer dans l’endocol, sur les cellules productrices de mucus.
Celles-ci emprisonnent ainsi le mucus dans le col. Le mucus continue
d’être produit et s’accumule pour former une masse ronde : le kyste.
• Sa taille peut varier de celle d’une tête d’épingle à celle d’un pois ; le
kyste de Naboth ne provoque pas de symptômes.
 Test de Pap
• Examen cytologique des cellules du col
• Test de dépistage
 Particularités liées au dvlp
• Nourrissons et enfants
• Adolescentes
• Femmes enceintes
• Femmes âgées
 Anomalies
• Faire recherches en groupe
 Abcès des glandes vestibulaires (
glandes de Bartholin)
• Douleur locale, peut être très intense
• Peau rouge et chaude
• Une masse molle et sensible peut être sentie
• Liquide purulent peut couler
• Svt secondaire à une infection à gonocoque
• Nécessite une incision, un drainage et un
traitement par antibiotique
 Caroncule urétrale
• Mictions fréquentes , sensibles, douloureuses,
hématurie, dyspareunie ou asymptomatique
• Petite masse profonde près du méat
• Svt secondaire à une urétrite ou des infections
des glandes de Skene
• Parfois saignement après contact
• + fqt chez femmes ménopausées
 Chancre syphilitique
• Stade 1: petite papule argentée, qui devient
rouge, ronde ou ovale
• Ensuite ulcère superficiel avec un écoulement
jaunatre séreux
• Palpation: base indurée , dure, adénomes
inguinaux indurés
• Peut disparaitre
• Si syphilis secondaire s’ensuit: fièvre,
lymphadénopathie, éruption et mal de gorge
 Dermatite de contact
• Contact avec une substance allergique dans
l’environnement, prurit intense
• Lésion primaire, rouge, oedématiée, avec des
vésicules
• Suintement des lésions possible, des croutes,
des démangeaisons, et des excoriations (
lésions de grattage)
• Cause: sous vêtement synthétique par ex
 Pédiculose du pubis (morpions)
• Prurit intense périnéal
• Erythème et excoriation
• Taches noires = lentes
• Œufs adhèrent aux poils pubiens, près de la
racine
 Verrues génitales HPV
• Croissance indolore de verrues
• Forme de chou fleur
• Attention test de dépistage ( cytologie
anormale du col associé)
Virus herpétique simplex de type 2
• Douleur locale importante, dysurie, fièvre
• Vésicules , érythème, ulcères après que les
vésicules se rompent ( 3j)
• Infection primaire dure 7 à 10j
• Virus dormant, infections récurrentes
 cystocèle
descente de la vessie

• Sensation de pression dans le vagin,

incontinence
• Vessie recouverte de muqueuse vaginale,
descend dans le vagin
 Prolapsus utérin
• Utérus descend dans le vagin, parfois se
trouve à l’extérieur
• Doux, ferme, lisse
• Surtout à l’effort
• Différent stade
 rectocèle
• Sensation de pression dans le vagin,
constipation possible
• Élargissement de l’entrée du vagin ( à
l’étirement ou lors de la station debout)
• Bosse ronde, lisse, molle dans la partie
postérieure du vagin
• Partie du rectum recouverte de la muqueuse
vaginale
 condylomes
• Virus du HPV
• Formes variées
• Épaississement de l’épithélium cervical
• Lésions visibles après lavage à l’acide acétique
• L’acide acétique dissout le mucus, déshydrate
et coagule les protéines
• Alerte clinique , traitement car peut évoluer
vers un cancer du col ( carcinome)
exercice symptomatologie