CÁNCER DEL CUELLO UTERINO

ENFERMEDAD INVASIVA

Dr. Milton David

Quintana León

Ginecólogo Oncólogo
 Naturaleza de la enfermedad
Es una enfermedad prevenible en su mayor parte
por 3 razones:

1. Tiene una etapa pre-maligna relativamente prolongada.

2. Disponemos de métodos adecuados de detección

temprana y de tratamiento efectivo y oportuno.

3. Está asociada a factores de riesgo evitables o reducibles.

Magnitud del problema
La tasa de incidencia de El Salvador:
37.2 por 100,000 hab. (?)

Tasa de mortalidad:
18 por 100,000 mujeres (?)

(GLOBOCAN 2008)

Mortalidad en El Salvador 50 %
de los pacientes diagnosticados en MSPAS
 Magnitud del problema

Grado de Regresión Persistencia Progresión Progresión a

Displasia (%) (%) a NIC 3 Carcinoma
(%) Invasivo
(%)
NIC I 60 30 10 1
NIC II 40 40 15 5
NIC III 33 55 N/A >12

Ostor AG, Natural history of cervical intraepithelial neoplasia.

A critical review. Int J. Gynecologic Pathology, 1993; 12(2): 186-92
Historia Natural
De La Enfermedad

Precursor directo: Displasia Moderada y Severa

Causante más asociado: Virus del Papiloma Humano*

Otros factores asociados menos directamente:

El consumo de tabaco
La inmuno-supresión relacionada a VIH
*Bosch FX, Manos MM, Muñoz N, et al. Prevalence of
human papiloma-virus in cervical cancer: a world wide
perspective. Journal of The National Cancer Institute
87-11:796-802 June 1996.
Papiloma-virosis
Cerca de 30 tipos de VPH
infectan el tracto ano-genital
de hombres y mujeres

Tipos “de bajo riesgo” 6, 11, 26, 40, 42, 43,

44, 53, 54, 61, 66, 72,
73, 81, 68, 82
Tipos “de alto riesgo” 16, 18, 31, 33, 35,
39, 45, 51, 52, 56,
58, 59.
*Adaptado de Muñoz et al NEJM 2003
Papiloma-virosis, Prevalencia
Papiloma-virosis,
Persistencia – Progresión / NIC 3 - Invasión.
Papiloma-virosis
Riesgo de Cáncer después de un examen positivo
Edad más frecuente: Después de los 40 años.
La displasia precede 7-10 años.
Son de alto riesgo también...
las mujeres que nunca se han realizado la citología
y las mujeres mayores de 60 años.
Cobertura de la citología en El Salvador:
19 % en mujeres de 15-49 años
(Evaluación del año 1998. Programa de Detección
Precoz y Control de Cáncer Cervico Uterino. MSPAS)
Cobertura-MSPAS de grupo blanco (Feb-2013):
CITOLOGIA 61%
COLPOSCOPIA 19%
LEIAG-BIOPSIA POR COLPOSCOPIA 47%
Carcinoma invasivo
visto solo por
Colposcopía.

Vasos atípicos en
forma de comas,
micro-aneurismas,
con cambios de
dirección abrupta,
horizontales en la
superficie, con
ramificación no
dicotómica.
Adeno-carcinoma
invasivo

Estadío 1b1
Predominante en el
labio posterior
 Tipos Histológicos

Epidermoide 88 %
Adeno-carcinoma 11 %
Carcinoma Adeno-escamoso
Otros tipos de Adeno-carcinoma
Vías de Diseminación
• Por continuidad y por vía linfática,
principalmente.

• Complicaciones:
- Obstrucción de los uréteres,
hidronefrosis, IRA terminal.
- Linfedema vulvar y de miembros
inferiores.

• Da metástasis a los huesos pélvicos,

columna vertebral y a los pulmones.
Diagnóstico Adecuado
* Cuando la enfermedad es sub-clínica, la citología
generalmente reporta LEIAG. La sensibilidad de la
Citología es menor al 60% cuando ya hay enfermedad
invasiva.

•Se confirma por biopsias dirigidas por colposcopía,

legrado endocervical o cono diagnóstico,
o bien por biopsia del tumor exofítico.

•Síntomas no hay hasta que la enfermedad ya está

avanzada :
leucorrea fétida, sangramiento post-coito o
espontáneo y dolor pélvico o lumbar, pérdida de
peso y debilidad.
Diagnóstico Adecuado

La biopsia debe incluir estroma para ser satisfactoria.

El cono debe reportar:

1. Tipo y grado histológico.
2. Si los límites quirúrgicos son positivos
o negativos.
3. Profundidad y extensión horizontal de la lesión.
4. Si hay invasión a vasos linfáticos o hemáticos.
5. Qué VPH está asociado.
Diagnóstico Adecuado
Es necesario determinar el tamaño del tumor y la
extensión de la enfermedad por medio de:

. Visualización del tumor y de la vagina proximal.

. Examen recto-vaginal por oncólogo.
. Rx de tórax.
. PEV O USG de vías urinarias superiores.
. Serie ósea o centelleograma.

. Otros exámenes:
Cistoscopía y Rectoscopía.
Linfangiografía pélvica.
Criterios para definir el mejor
tratamiento
• Clasificación de la enfermedad por
estadíos
• Edad de la paciente y la presencia de
otras enfermedades
• Recursos de la institución o de la
paciente.
• Índice de Karnofsky
• Naturaleza de la enfermedad
Criterios para el tratamiento
• La clasificación por estadíos clínicos
se fundamenta en:
- El tamaño del tumor
- La extensión fuera del cuello uterino a
parametrios o vagina, que se evidencia por:
- Examen recto-vaginal
- PEV alterado
- Hallazgo de metástasis a distancia
- Invasión a mucosa vesical o rectal
- Ganglios inguinales o supraclaviculares
positivos
- Linfangiografía pélvica positiva
- Rx de tórax positiva
- Serie ósea positiva
Criterios para el tratamiento

1º - Clasificación por Estadíos:

DEFINICION DE CARCINOMA MICRO-INVASIVO:

Estadío IA1: Invasión al estroma menor
de 3 mm. de profundidad y extensión
horizontal menor 7 mm. en cono diagnóstico.
CARCINOMA INVASIVO TEMPRANO

Estadío IA2: Invasión al estroma de más de 3 mm.

pero menor de 5 mm., y menor de 7 mm. de
extensión horizontal en cono diagnóstico.

Estadío IB1 Invasión al estroma de más de 5 mm. de

profundidad o más de 7 mm. de extensión horizontal.
Incluye todo tumor macroscópico hasta de 4 cm. de
diámetro mayor pero sin invasión fuera del cuello
uterino.
CARCINOMA INVASIVO MAS AVANZADO

Estadío IB2 Tumor mayor de 4 cm. pero sin

invasión fuera del cuello uterino.

Estadío IIA Invasión sólo al tercio superior

de la vagina.

Estadío IIB Invasión al parametrio. Queda

espacio libre de enfermedad entre el tumor
y la pared pélvica ósea.
Criterios para el tratamiento

2º - El segundo criterio importante es la edad de la

paciente y la presencia de otras enfermedades
como diabetes, hipertensión, obesidad u otra que
aumente su riesgo quirúrgico o las colagenopatías
que aumentan su riesgo a la radioterapia.

El tratamiento estándar es radioterapia sola

o con quimioterapia coadyuvante en etapa IB2
o más.
Criterios para el tratamiento
3º Recursos de la institución o de la paciente.

4º Índice de Karnofsky. Una paciente con un índice

de 40% ya no es candidata a ningún tratamiento
para el cáncer; pero SÍ para el dolor, etc..
 Criterios para el tratamiento
Índice de Karnofsky
60 - Requiere ayuda ocasional; pero puede hacerse
cargo de la mayoría de sus necesidades personales.

50 - Requiere ayuda considerable y cuidado médico

frecuente.

40 . Es incapaz de cuidarse sola; necesita cuidado

hospitalario o equivalente; la enfermedad está
progresando rápidamente; requiere cuidado y
ayuda especiales.
Criterios para el tratamiento

5º CRITERIO - NATURALEZA PROPIA DE LA

ENFERMEDAD.

En este apartado están:

a. El tipo histológico
b. Si es una lesión endofítica o exofítica.
c. Otras patologías asociadas
(tumores del cuerpo uterino, de los ovarios)
Limitaciones y obstáculos
para reducir la mortalidad

• La actitud equivocada del público y de

muchos médicos “el cáncer no se cura”
• No existe un programa de detección
temprana eficiente.
• Las limitaciones del tratamiento
propiamente.
• La mayoría de las pacientes son obesas o
tienen una etapa clínica IIB o mayor.
Limitaciones asistenciales.
• No hay un programa nacional adecuado.
• Estancamiento tecnológico y de desarrollo de
recursos humanos.
• Los hospitales regionales no cuentan con
personal oncológico calificado.
• Falta de salas de operaciones.
• El tratamiento del Ministerio de Salud, El Instituto
del Cáncer y del ISSS está centralizado en
San Salvador y es deficiente.
PROGRAMA NACIONAL DE CANCER –
Componentes (OMS)
Tratamiento de La enfermedad
Pre-ínvasiva
ETAPA 0
CARCINOMA INSITU
HISTERECTOMIA O
CONO CON
LIMITES NEGATIVOS

ETAPA IA1 –
CARCINOMA
MICROINVASIVO
HISTERECTOMIA
TOTAL DE
PREFERENCIA
VAGINAL
Tratamiento de la
Enfermedad invasiva
No avanzada
ETAPA IA2, IB1 DIAMETRO 2 CM O
MENOS
ETAPA IIA TUMOR DE 2 CM

HISTERECTOMIA RADICAL
WERTHEIM- MEIGS O
RADIOTERAPIA (BRAQUI Y
TELETERAPIA)
Criterios para realizar
Histerectomía Radical

- ETAPA IA2, IB1

- Tumor no mayor de 3 cm.
- No haya contraindicaciones quirúrgicas:
Obesidad, Hipertensión Arterial
Diabetes, etc.
- Edad menor de 40 años, de preferencia.
Histerectomía Radical
Tratamiento del
Cáncer del Cuello Uterino Avanzado

ETAPA IIA TUMOR MAYOR DE 2 CM

ETAPA IB1 TUMOR DE 3-4 CM
ETAPA IB2
ETAPA IIB, IIIA, IIIB, IVA

BRAQUITERAPIA,
TELECOBALTOTERAPIA y
QUIMIOTERAPIA COADYUVANTE
RADIOTERAPIA- Braquiterapia
Isótopos de alcance corto
Aplicación diferida
Otros usos:
Carcinoma. In Situ
Carcinoma Micro invasivo
Cáncer vaginal
INICIO: 02-10-02 HORA: 13:15 HORAS
FIN: 05-10-02 HORA: 13:15 HORAS
TOTAL: 72 HORAS
CARCINOMA EPIDERMOIDE INVASIVO ETAPA IB 2 CM.
“El tratamiento primario no debe ser de
forma rutinaria una combinación de
cirugía radical y radioterapia” *

* Instituto Nacional del Cáncer de EE UU

Conferencia de consenso Abril 1-3, 1996. Gynecogic
Oncology Journal 1997; 66: 351-61.
Cirugía Radical por
Cáncer del Cérvix Avanzado
Exenteración pélvica: Resección de
Útero, vagina, vejiga y recto.
Complicaciones del
tratamiento
Las complicaciones de la
Histerectomía Radical son:
.Muerte 1-2 %
.Fístula vesical-vaginal 1-5 %
.Prolongado tiempo operatorio 6-7 horas.
.Dificultad postoperatoria para vaciar la orina 20 %
.Estreñimiento
.Neumotórax-Toma de vena subclavia o yugular
.Embolismo pulmonar
Complicaciones del
tratamiento
El porcentaje de complicaciones por radioterapia
se asocia a la etapa clínica y a la dosis administrada:
.Etapa I y IIA 3 -5 %
.Etapa IIB y III 10 – 15 %

75-80 Grays 5%
> 80 Grays 10 %
Complicaciones del
tratamiento
Complicaciones por radioterapia (continuación):

- Aparecen en los primeros 2 años después del

tratamiento y las más frecuentes son:
- Proctitis, estrechamiento rectal, fístula
recto-vaginal, obstrucción del intestino
delgado y fístulas.
- Dosis mayores de 60 Grays a los ganglios
pélvicos se asocian a complicaciones del
intestino delgado.
Seguimiento
Debe ser hecho por el ginecólogo - oncólogo

Dilatación de la vagina 3 veces por semana desde

que termina el tratamiento o restituir las
relaciones sexuales.

En las pacientes de edad avanzada no se

recomienda tener sexo por el riesgo de provocar
una fístula.
 Aspectos psicológicos del
tratamiento
Darle ánimo y confianza en el tratamiento
No comentar su enfermedad con nadie excepto
con el ginecólogo oncólogo.

No se puede ni debe dar información exacta sobre l

a gravedad de la enfermedad a la paciente.

¡Se trata de una enfermedad maligna

pero curable!