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  • Manejo Hospitalario de Desnutrición Severa Pediatríca

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    Carremio repiireico ‘Acta Pediatr Mex 2022; 43 (3): 193-201 Manejo hospitalario de desnutricién severa en pediatria Hospital treatment of pe tric severe malnutri ion ‘Ana Gabriela Ayala-Germén,* Alejandro Loredo-Mayer.” Flora Zérate-Mondragén, * Erick Manuel Toro~ “Monjaréz,™ Ericka Montijo-Barrios,* José Francisco Cadena-Leén.” Karen Rubi Ignorosa-Arellano,* Roberto Cervantes-Bustamante,” Jaime Alfonso Ramirez-Mayans* La desnutricién se define como aquella condicién patoligica, inespect- fica, sistémica y potencialmente reversible que resulta de la deficiente utilizacién de los nutrimientos por las células de los organismos.' De acuerdo con la Sociedad Americana de Nutricién Enteral y Parenteral (ASPEN, por sus siglas en inglés) se precisa como un desequilibrio enire el requerimiento y gasto energético, lo cual resulta en un déficit acumulativo de energia, proteina o micronutrientes que afectan de forma negativa el crecimiento, desarrollo y otros resultados relevantes en la poblacién peditrica, En cuanto a su severidad, de acuerdo con la Organizacién Mundial de la Salud (OMS), se clasifica segin su puntuacién Z en leve, moderada y severa.? El manejo intrahospitalario de este grupo de pacientes se ha conver- tido en un reto dada la complejidad clinica y complicaciones. Por lo anterior, este trabajo tiene como objetivo mostrar as bases terapéuticas tiles para el médico pediatra de primer contacto. EPIDEMIOLOGIA DE LA DESNUTRICION SEVERA. Actualmente la desnutricién es responsable de casi un tercio de las muertes en nilfos <5 afios y causa de discapacidad intelectual y cog- nitiva en la poblacién superviviente. A nivel mundial se estiman 101 millones 0 16% de nifios en desnutricién."* Con respecto a México la ddesnutricién severa se ha mantenido constante por mas de dos décadas; Ja Encuesta Nacional de Salud y Nutricién (ENSANUT) 2020 reporta una prevalencia del 1.5% en nifios <5 afos. Siendo mas comin la regién de la Peninsula con 9.4%, seguido de las regiones Pacifico-Centro y Centro, ambas con 6%. En el grupo de adolescentes (10-19 aftos, si bien es més frecuente el sobrepeso/obesidad, se ha encontrado hasta wv actapediten ome resident de segundo ato 6 Gas crea an ede tromtreoesy hutrccn Pedra, Tele del eric de catoorterog’ "rater lr cna de Groen terol yin Pate, Insttto Nacoal Pet, tps:/erei.org/0000-0003-8657 neps/orel.or/0000-0003-0800 Ftpr/oreidor/0000-0003-5347 ae ntps:/oridorg0000-0002-8701, htps/orei.or/0000-0003-5796 hes:/erei.or/0000-0002-3136 ioe hntpsforl.ora0000.0002-8368 tpi. org/0000-0003-4858 tas hep:ori.or/0000-0003-4770 ecb: 23d gato de 2021 ‘Aceptad: 2 de mayo de 2022 Conespondenia oa Gal la Gerd anagbril german pralcom Este areal debe carsecome: fla Mondragént Tore Monae M4, Mon toes, cadena edn .erorose relano HR Cervantes Bustamante R amirer Mayans ta Pediat Met 202433) 193.98, 193 194 ‘Acta Peditrica de México Un 1.6% de desnutricién, 13.1% de talla baja y 6.6% de anemia; esto dltimo en adolescentes mexicanas de 11 a 19 afios de acuerdo con EN- SANUT 2012; siendo més prevalente en reas rurales, madres con bajo nivel educativo, indi- genas y de bajos recursos econémicos." A nivel mundial se estiman 1.8 billones de adolescentes con desnutricién, principalmente en paises de bajo a medianos ingresos.” FISIOPATOLOGIA Lafalta inadecuada obtencién de energia conlle- va la necesidad de adaptarse a esta condicién, lo «que implica pérdida de grasa visceral y misculo, as{ como disminucién del metabolismo basal y la reducci6n de la energia total. Esto tiene como resultado la disminucién de la triyodotironina (73), insulina, factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) y aumento de hormona de crecimiento y cortisol.” Debido a esto, existrd disminucién de los nive- les de glucosa que conllevan a un aumento de la gluconeogénesis por parte del tejido adiposo, ast como muscular. Otros cambios involucran retencién de sodio con deplecién de potasio in- tracelular. A nivel inmunol6gico existe una atrofia dl timo, nédulos linfoides y amigdalas, porlo que se disminuye la diferenciacién de linfocitos CD4 yCDB, alteracién de la fagocitosis y disminucién dela inmunoglobulina A. Todo lo anterior condi- ciona susceptibilidad a infecciones.’ A nivel gastrointestinal existe un atrofia vellosita~ ria resultando en una deficiencia de disacaridasas, hipoplasia criptica y alteracién de la permeabili- dad con la consiguiente malabsorcién.’ MANIFESTACIONES CLINICAS La desnutricién severa se puede manifestar en diferentes sindromes clinicos que se distinguen fenotipica y bioquimicamente entre si. En pacien- tes menores de 5 afios clésicamente se describen 2022; 43.) los siguientes tres escenarios clinicos: marasmo, Kwashiorkor y estados intermedios.” El marasmo. se caracteriza por una inadecuada ingesta de energia durante meses 0 aftos con pérdida de tejidos corporales, principalmente misculo y grasa subcutnea que en general resulta de una restriccién grave de la ingesta energética. Clini- camente lucen débiles y letérgicos que suelen acudir con bradicardia, hipotensién e hipotermia asociadas. La piel luce seca, arrugada y holgada por la pérdida de grasa subcuténea." Hist6ricamente la fisiopatologia del Kwashiorkor se entendia como una inadecuada ingesta de proteina asociado a una ingesta adecuada de calorias. Esta entidad es més frecuente cuando la dieta consiste principalmente en carbohidratos.. Tiene como caracteristica principal et edema por una combinacién de albsimina sérica baja, aumento de cortisol e incapacidad para activar la hormona antidiurética que puede llegar hasta la asctis. Hoy en dfa el edema es consideraclo de gravedad al asociarse a mayores complicaciones y mortalidad. Otras caracteristicas son peso casi normal para la edad, dermatosis, cabello hipo- pigmentado, seco, escaso, quebradizo, abdomen distendido y hepatomegalia. La piel resulta bri- llante, con méculas pigmentadas eritematosas ‘oscuras, zonas con xerosis, hipopigmentacién residual e hiperpigmentacién y eritema.* Con respecto al paciente adolescente hay que recordar que es una etapa caracterizada por ganancia de tala y desarrollo de caracteres sexua~ les; por lo que 6! estado de malnutricién puede condicionar deficiencias de micronutrientes y alteraciones endocrinolégicas con consecuencia a largo plazo. Un grupo principalmente afectado son las mujeres, tanto por trastornos alimentarios, as{ como por embarazos a edades tempranas. ” Valoracién nutricional En el manejo de la desnutricién severa es fun- damental el adecuado diagndstico mediante la Ayala German AG, et al. Desnutricin severa en pediatria valoracién antropométrica, en conjunto con la evaluacién clinica ya mencionada, La valora- cién antropométrica es actualmente la mejor forma de clasificar la desnutricién; siendo la puntuacién Z, ZS (por sus siglas en ingles de Z score) el mejor parémetro. En nifios menores de 2 afios se deben tomar los indices de peso, lon- gitud y perimetro cefélico para sexo y edad de la OMS; el mejor indicador de desnutricién es el peso para la longitud en este grupo de edad. Detencién del crecimiento se define cuando ZS es menor a -2 DE de longitud para la edad. En nifios mayores de 2 aftos se debe obtener el {indice de masa corporal (IMC) para sexo y edad de los Centros para el Control y prevencién de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés). (4,6) Se sugiere el uso de tablas especficas para poblaciones de prematuros, sindrome de Down Turner.* Un pardmetro mas que se puede eva- luar es el perimetro braquial, el cual se conoce como el mayor predictor de mortalidad.” La desnutricién se puede clasificar con respecto al ZS, temporalidad y etiologfa. Figura 1 El perfmetro braquial (PB) (Mid-upper arm circumference 0 MUAC) es una variable antro- pométrica ttl en pacientes con edema, donde el peso no es una variable contiable, o bien como tuna herramienta répida de clasificacién nutti- cional. Esta tiene una razonable especifici sensibilidad con respecto a la prediccién de la mortalidad asociada a desnutricién."* La OMS en 2013 determiné que en nifios de 6 a 59 meses tun PB menor de 115 mm correspondia como variable independiente de desnutricién severa.”" TRATAMIENTO Con relacién al manejo, nos enfocaremos al paciente con desnutricién severa en un medio in- trahospitalario. En este tipo de pacientes se deben vigilar los “diez pasos” para la recuperacién en cel manejo de la desnutricién aguda, dividiendo «el manejo en fase de estabilizacién, transicién y rehabilitacién. En este articulo nos enfocaremos cen el manejo de estabili (figura 2). El manejo se desglosa en el Algoritmo 1 y 2.1"151718 Clasiicacién| Tempovalidod Eologin Resuhados Fardmetiosa evalar ‘gud wie sPéadida de masa mas 3 meses Malabsorcidn, pér- Retard areas —_ Figura 1. Clasiicacién de la desnutricién. 195, 196 ‘Acta Peditrica de México 2022; 43.) ener Figura 2. Diez pasos del manejo de la desnutricién severa, Complicaciones Dentro de las complicaciones secundarias al tratamiento en pacientes con desnutricién seve- ras el sindrome de realimentacién, el cual es una respuesta potencialmente letal secundaria al aumento de energia (carbohidratos) al ini- iar la alimentacién oral, enteral, intravenosa © parenteral por un cambio de catabolismo a anabolismo por la liberacién de insulina." Esto se traduce en una reduccién medible en los niveles de uno 0 cualquier combinacién de {6sforo, potasio y magnesio, ola manifestacién de deficiencia de tiamina, que se desarrolla poco tiempo (horas o dias) después del inicio de la provisién de calorias en un individuo que ha sido expuesto a un periodo sustancial de des- nutricién."®'® Las manifestaciones clinicas van desde néuseas, vémitos hasta insuficiencia res- piratoria, insuficiencia cardiaca, hipotensién, arritmias, coma y muerte."*'*" El rastorno mas frecuente es la hipofosfatemia, especialmente ‘en pacientes con un IMC menor a 15.1.0 menor al 68% del IMC ideal; reportindose hasta en tun 27.5% en la primera semana de inicio de la nutrici6n.'*° En la guia ASPEN 2020 se definieron los siguien- tes criterios diagnéstico: I. Reduccién de los niveles séricos de fosforo, potasio o magnesio en el contexto de deficiencia de tiamina. Cuando es del 10-20% del basal se considera leve, 20- 30% moderada y >30% severa o cuando existe dafio disfuncién a algtin érgano. Ul. Esto dentro de los primeros 5 dias de reiniciar o aumentar los requerimientos energéticos."*"" Con el fin de disminuir la incidencia de este sindrome se recomienda un inicio lento de la alimentacién con incrementos graduales; con el fin de alcanzar los requerimientos totales en 3.a 7 dias. En caso de presentar niveles séricos bajos de los electrolitos mencionados se sugiere que previo al inicio de la alimentacién se haga una suplementacién para llevar a niveles normales y en caso de presentar sindrome de realimentacién se deberén suplementar dependiendo su nivel sérico. Algoritmo 1 y 2 Ayala German AG, et al. Desnutricién severa en pediatria Algotirmo 1. 197 198 ‘Acta Peditrica de México deli | i | hy il ied 2022; 43.) Algotirmo 1. Ayala German AG, et al. Desnutricin severa en pediatria osm ty <4 Hb:

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