LAMPIRAN A SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA TUN RAHAH 45300 SUNGAI BESAR TEL : 03-32242894 SELANGOR DARUL EHSAN FAX : 03-32243423 A 10. 1. 12, 13, BORANG PERMOHONAN ASRAMA TAHUN ....... Gambar Warna BUTIR-BUTIR DIRI PELAJAR MAKLUMAT PELAJAR Nama Pelajar: .... “Tingkatan Sekerang Lc ‘Tempat Labi... Sekolah Asal ( terakhir Aliran Sekarang : ("Agama / Khas / Sains / Biasa dil.) ‘Adakah murid SAR ( Sekolah Agama Rakyat ) * Ya/ *Tidak ( potong yang tidak berkenaan ) Alamat Rumah : .... Jarak Rumah Dari Sekolah : Sebab-sebab tinggal di asrama Keputusan * UPSR/ * PT3/ * SPM ( masukan jumlah Gred A sahaja) Peperiksaan © Tahun Jumlah Gred A uPsR PTs SPM Nama dan Jenis Biasiswa sasrcerr Nilai Setahun RM : Kesihatan Pelajar Saya ada mengidap penyakit keturunan seperti * penat / “lelah / * jantung berlubang / “migrain dan lain-tain (nyatakan) Saya pernah menjalani pembedahan (nyatakan)14, Kegiatan Kokurikulum 13.1. Jawatan yang di sandang di Sekolah © enone sen = ( Pengawas sekolah / Pengawas PSS / Ketua Tingkatan / Pen. Ketua Tingkatan ) 44.2. Pasukan berunifom senaucmccun Pangket 14.3. Persatuan sess sees ceese SEWALAN foc sn cee 144, SukAM on ea Jawatan «. 14.5. Teakwondo atau Silat: ...... 14.6. Jawatan di sandang di asrama :..... MAKLUMAT KELUARGA 1. Nama bapa / penjaga : . ‘Alamat Rumah : Pekerjaan =... so Pendapatan: RM Alamat Tempat Kerja : 2. Nama Ibu No.Kad Pengenalan =... ‘Alamat Rumah = Pekerjaan : ‘Alamat Tempat Ketja 2... .occceeeene eee _. Pendapatan : RM .. 3. Anak keberapa dalam keluarga ( pemohon ) : Kedudukan dalam keluarga 4 2 3 4 7 5 6 7 6 “Tahun Lahr 4, Jumlah anak dalam keluarga ( termasuk pemohon ): 5. Jumlah anak yang masih bersekolah ( termasuk pemohon )::. orang 6. Jumieh anak yang tinggal di asrema ( fermasuk pemohon ): . orang Tandatangan Pelajar Pee ‘Tandatangan Ibu /Bapa / Penjaga (Nama : ) (Nama PENTING : 41. Salinan photostat surat beranak, keputusan / sil UPSR / PTS / SPM hendakiah disertakan bersama borang ermohonan ( semua pelajar baru dan lama ) 2, Borang yeng tidak lengkap dl isi, Kotor dan tidak lekatkan gambar akan DITOLAK. (sila potong yang tidak berkenaan ) (2)LAMPIRAN B SURAT AKUAN IBU/ BAPA / PENJAGA UNTUK RAWATAN ANAK DAN AKTIVITI KOKURIKULUM Adalah saya ee . Kad Pengenatan lbubapalpenjaga kepada i ene kad pengenatan bernombor --.. adalah pelajar SMK Agama Tun Rahah, Sungai Beser, Selangor Darul Ehsan dengan kerelaan hati saya 1. Bersetuju mewakilkan Pengetua SMKATR / wakilnya untuk menandatangani bagi pihak diri saya surat keizinan melakukan rawatan / pembedahan / menggunakan ubat bius ke atas anak jagaan saya apabila berlaku kecemasan yang diperiukan oleh Pegawai Perubatan di mana-mana hospital kerajaan untuk merawat yang memerlukan tindakan serta merta. 2. Mengizinkan anak jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan lawatan sambil belajar yang dianjurken oleh pihek Asrama / Sekolh SMKATR, Jabatan Pelajaran Negeri, Pejabat Pelajaran Daerah dan Kementerian Pelajaran Malaysia atau sebarang pertubuhan yang disertai olehnya daripada salah satu pihak tersebut dan mewakilkan Pengetua SMKATR / wakilnya untuk menandatangani bagi pihak diri saya surat Keizinan atau apa-apa dokumen yang diperlukan oleh pihak berkenaan, * Tandatangan Ibu / bapa Tarikh, Disaksikan oleh : = (Tandatangan Pegawai Gred A / Majikan ) Nama : Telefon (Pej): .... . (Rum) : (3)LAMPIRAN C ‘SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA TUN RAHAH {| 45300 SUNGAI BESAR TEL : 03-32242894 tke _ SELANGOR DARUL EHSAN FAX : 03-32243423 Pengetua SMK Agama Tun Rahah 4300 Sungai Besar Selangor Darul Ehsan Tuan, KEBENARAN BALIK SENDIRI DAN MELAW/ RAH PADA HUJUNG MINGGU Nama ibu / bapa / penjaga eas Bea No. Kad Pengenalan ‘Alamat Rumah : Phone : 1 Saya dengan ini *membenarkan / “tidak membenarkan anak jagaan saya bemama . Kad Pengenalan :..... Tingkatan 2... .ceeseesseosesnsseesnnes Balk bersendirian seperti jadual yang ditetapkan oleh pihak pengurusan asrama / sekolah 2, Membenarkan anak jagaan saya metawat ! menziarahi : 24 ec onan s Kad Pengenalan: .. i sone hubungan 22. 7 Kad Pengenatan: beralamat oes ies .. hubungan 3. Kebenaran tersebut berkuatkuasa sepaniang anak jagean saya tinggal di asrama SMKATR. Sekian, terima kasih. Saya yang bener, Tandatangan saksi ( Pegaeal Gred A/Majikan ) (Nama : aie) Tarikh :.. Kad Pengenalan Cop Rasmi (4) Hnlasrismkasv08LAMPIRAN_D BORANG PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB (SURAT AKUAN /IKRAR ) Nama Pelajar Tingkatan: (Huruf Besar) No.Kad Pengenatan ~. Tarikh Lahir Tempat Lahir: .... — ‘Alamat surat menyurat: .. a Nama bapa / penjaga : sissies ka penjaga ) AKUAN /IKRAR ‘Saya yang bernama di atas dengan ini mengaku sesungguhnya bersetuju mematuhi segala peraturan dan undang-undang asrama | sekolah selamia saya belajar di sekolah ini ( SMKATR ) dan sanggup menerima sebarang hukuman yang ditetapkan oleh pihak pengurusan asrama / sekoleh. Sckiranya didapati saya melanggar peraturan asrama seperti merokok di asrama / sekolah pihak pengurusan asrama / sekolan bolehiah membuang saya dari tinggal di asrama tanpa sebarang amaran pertama, kedua, ketiga dan seterusnya. Saya juga berjanii akan menjelaskan yuran asrama seperti mana ditetapkan oleh pihak pengurusan asrama / sekolah. Persetujuan ini dibuat atas kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau paksaan mana-mana pihak. Tandatangan Pelajar, : = Tarikh = (Nama pelajar ) Dipersetujui oleh ibu / bapa / penjaga, Tarikh : (Nama: ) No Kad Pengenalan Disaksikan oleh : eee sess someertseerees Tarikh (Thangan Pengetua [Ketua Jabatan /Pegawal Gred A ) (Nama ) Cop Rasm No. Kad Pengenalan : (5)ql SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA TUN RAHAH 45300 SUNGAI BESAR TEL: 03-32242894 "SELANGOR DARUL EHSAN FAX : 0332243423 SMKATRIO 109/007 (_ ) Tarikh : Semua Waris Penghuni Asrama SMKATR Tuan/Puan, PERINGATAN PERATURAN ASRAMA MENGENAI BARANG-BARANG LARANGAN Sukacita dimaklumkan bahawa Fasal 16 peraturan asrama menyebut 16.1. Pelajer adalsh dilarang same sokali momilki dan membawa ke asrama barang-berang seperti berikut : 16.1.1 Majalah F akhbar / buku yang berbentuk lucah, tak senonoh, ganas, politk dan bertentangan dengen akidah. 16.1.2. Sebarang jenis alat elektronik seperti radio / Jam radio, walkman, tv, MP3, handphone dan alatan masakan seperti periuk nasi elektrik, pemanas berendam ( Heater ), mancis api lingkaran ubat nyamok dan alatan tajam. 16.1.3. Pakaian yang tidak dibenarken seperti jeans, baju bergambar lucah, tak senonoh dan pakalan yang mahal-mahal 16.1.4. Teddy boar atau anak-anak patung tidak dbenarkan 16.2. Pelajer yang didapati membawa barang-barang yang dilarang, barang tersebut akan dirampas oleh pihak pengurusan asrama / sokolah. 16.3. Barang-barang yang dirampes tidak boleh dituntut dan tidak akan dipulangkan semula. Sekirenya hilang dari simpanan pihak asrama / sekolah tidak akan bertanggungjawab. Pengetua mengikut budibicaranya boleh melupus, melelong dan sebagainya. 2 Kerjasama pihak tuan / puan amat cihargal Sekian, terima kasih. ‘Saya yang menurut perintah, IKRAR / AKUJANJI_IBUBAPA / WARIS. Bahawa saya . sesenees K ad Pengenalan Ibu / bape / waris kepada pelajar bemama so... Tingkatan telah membaca peraturan di alas dan memahaminya dengan jelas. Saya juga berjanji akan momatuhi peraturan tersebut dan tidak akan menuntut somula barang yang tolah di rampas demi untuk tujuan mendisiplinkan anak jagaen saya dan tidak akan mengambil sebarang tindakan terhadap pihak pengurusan asrama / sekoiah sokiranya \didapati anak jagaan seya melanggar peraturan tersebut ‘Saya yang benar, ‘Tandatangan saksi ( Pegawai Gred A/ Malikan } eae aesnigasge ; wea oo ) Kad Pengenalan kad Pengenalan Cop RasmiLAMPIRAN 4 " _SMK AGAMA TUN RAHAH KOD SEKOLAH: BRA 6002 . 45300 SUNGAI BESAR NO. TELEFON : 03 -32242804 ‘SELANGOR DARUL EHSAN NO. FAX ; 03 -32243423 = SENARALPAKAIAN SEKOLAH YANG PERLU DISEDIAKAN OLEH MURID, Bil Peralatan LP | Unit 4. * | Beju kameja putih berlengan: = Pendek ( Tingkatan 1 hingga 5 ) 1 2 2. | Seluar panjang: - Warna hijau ( Tingkatan 1 hingga § ) L 2 3. | Baju melayu dan seluar 1 1 { Warna putih ) 4,_| Kein sampin sekotah * 1 1 5._| Songkok ( Wama hitam ) 1 1 6. | Kasut Sekolah bagi semua pelajar—warna hitam ~ Kasut Kuli Pvc / Kanvas bertali dan bertapak getah- murid lelaki ‘fay 2 = Kasut Kult / Pvc / Kanvas bersarung dan bertapak getah — murid perempuan. 7._| Stokin wamna hitam (tidak berbelang) tir} 2 8._| “Track Suit’ wama biru tua atau hitam (Pendidikan Jasmani) tir] 2 9. | T-Shirt Sekolah: * ~Lelaki —_( berlengan pendek ) J 2 = Perempuan ( berlengan panjang ) E\ 2 10. | Baju kurung warna putin by 2 11. | Kain sarung biru muda al i 12. | Tudung / kain serkup rambut warna hitam ( fala! Untuk kequnaan sukan / Pendidikan jasmani ) 43._| Tudung warna putih t)2 Perhatian: L-Letakt P-Perempuan Nombor yang bertanda * pelajar boleh dapatkan dari koperasi sekolah‘SMK AGAMA TUN RAHAH 45300 SUNGAI BESAR SELANGOR DARUL EHSAN NO. FAX KOD SEKOLAH: BRA 6002 NO. TELEFON : 03 - 32242804 £03 - 32243423 ‘BARANG-BARANG KEPERLUAN ASRAMA, Bil. Peralatan LY] P | Unit 1 Kain Petkat U z 2 | Kain Batik 7 2 3 | Telekung T 2 4 | Kopiah Puilh Jubah Path T i | Pekaian Harian Teas = Baju Kurung. i] 3 = _T-Shirt lengan panjang | is 6 | Pakaian tidur TTT 7_| 7_|Tusla mandi TT 3_| Cadar (8x5 )= Tt [a2 9 | Kain selimut™ TITY 2 70__| Sarung Bantal(@xS)= TILT 11_| Gayung, Baldi piastik dan berus basuh [a | 72_| Penyangkut baju dan sepit baju To 13_| Kain basahan TTT 1 ¥4_| Sandal dan Selpar THT 15_| Mangkuk bubur dan sudu a 16 [ “Mug” TTT 7 17 | Balu Baik Tort 18_| Tudung warna putin tam ( untuk prep metam ) Ad 49 | TShirt Putih Berkolar ( Murid Lelaki — kegunaan prep malam ) 20_| Sejadah Tea 21_| Kasut hull pve / Kanvas berwama hilam bagi semua murid = Bertali - murid lelaki tye 3 = Bersarung - murid perempuan = _Stokin hitam sted 22_| Peralatan suken seperti Raket Badminton @ Bad Ping pong Trt * Beli di Koperasi Sekolah DILARANG membawa pakaian yang mahal, alat solek, memakel barang kemas, radio, jam radio dan handset,SENARAI BARANG LARANGAN ASRAMA SMKA TUN RAHAH 1, Telefon bimbit, sim card dan charger 2. Rokok / cerut / paip tembakau / vaper / daun rokok dan seumpamanya. 3. Lighter / mancis / lin / pelita / bahan sumber api dan seumpamanya. 4, Barangan elektrik— pemanas air (heater), periuk elektrik radio kaset / radio transistor. 5. Barangan perhiasan— gelang / cincin / rantai / anting-anting 6. Pisau belati / pemotong sayur / buah / serbaguna (kecuali pisau cutter kecil) 7. Tapi pinggang berfesyen keterlaluan / berkepala besar / berbelang / bercorak. 8. Pakaian jeans / ala jeans ( poket bertampal /ahitan ala jeans) 9, T-shirt bergambar artis / kumpulan tertentu / rock / black metal. 10. Pengecas bateri 11. Komik / majalah hiburan / lucah (majalah ilmiah sahaja dibenarkan) 12. Potret @poster artis / poster berunsur politik / lucah 13. Pemilikan barang sekolah tanpa kebenaran 14, Mercun / Bungan api / bahan letupan / bahan pengakis / cecair mudah terbakar dan seumpamanya. 15. Jenis pakaian yang tidak sopan / fesyen keterlaluan 16. Computer riba (laptop) / PDA / computer tablet 17. Semua permainan games seperti brick games, game boy, daun terup dan seumpamanya 18. Semua jenis senjata berbahaya ~ buku lima, kerambit, parang, batang besi, kayu dan seumpamanya 19. Kaset / CD / DVD filem berunsur seks, ganas, propaganda politik dan seumpamanya, 20. Teropong / laser pointer. 21, Handycam/ kamera video / kamera digital atau kompak. 22. Permainan kawalan radio —kereta kawalan / pesawat kawalan 23, Peralatan muzik — gitar, seruling, harmonica, piano dan seumpamanya 24, Barangan jualan komersial untuk tujuan peribadi 25. Dadah / inhalen / bahan pengkhayal lain. 26. Play station / PSP / X-BOX / Wii dan seumpamanya. 27. Alatan visual ~TV mini / Reader kad / MP4 dan seumpamanya 28, Pemain VCD / DVD / Discman yang mempunyai sumbangan wayar kepada TV 29. Pembesar suara (speaker) 30. Pita kaset / CD berunsur punk / skinhead / rock / black metal dan seumpamanya 31. Gula-gula getah (Chewing gum) 32. Cermin mata hitam / kanta berwarna / berbingkai besar /berfesyen keterlaluan 33. Semua jenis minuman memabukan / beralkahol 34, Pakaian / peralatan peribadi yang berjenama mahal. ‘© Semua borangan larangan adalah tidak dibenarkan di bawa ke asrama SMKA Tun Rahah dan akan dirampas “ Setiap barangan yang dirampas tidak akan dipulangkan.