Formulir Aplikasi Kredit Mikro

Cabang/Unit Mikro : 11098B / Bungo 2 Tanggal Aplikasi : 14-Desember-2023

Pengajuan : BARU Terbilang : SERATUS JUTA RUPIAH
Limit Kredit Dimohon : Rp. 100.000.000
Jangka Waktu : 36 bulan
Tujuan Penggunaan : Jasa Usaha Bengkel_Mobil_Motor_KMK_KUR Mi Nama Mitra *Diisi jika Pola Aliansi :
-
:
kro_A
A. DATA CALON DEBITUR
NOTE : PENGISIAN FORM AGAR MENGGUNAKAN TULISAN TANGAN DENGAN TINTA BALLPOINT WARNA BIRU
A.1 Data Pemohon
1. Tipe Identitas : KTP Berlaku Sampai *Diisi jika Resi Dukcapil : - NIK : 1508136505820002
2. Nama Lengkap (Sesuai KTP) : AMAIMANAH
3. Nama Lengkap Tanpa Singkatan/Gelar : AMAIMANAH
4. Tempat, Tanggal Lahir : MUARA KIBUL, 25-Mei-1982 Jenis Kelamin : Perempuan
5. Nama Gadis Ibu Kandung : SA'UDAH Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Alamat (Sesuai KTP) : JL. UMAR AHMAD RT / RW : 022/007
Provinsi : JAMBI Kota/Kabupaten : BUNGO
Kecamatan : Rimbo Tengah Kelurahan : Pasir Putih Kode Pos : 37217
7. Alamat Domisili : V Sesuai Alamat KTP
Alamat Saat Ini *Jika berbeda dengan KTP : RT / RW :
Provinsi : Kota/Kabupaten :
Kecamatan : Kelurahan : Kode Pos :
8. Status Perkawinan : KAWIN Nomor Kartu Keluarga : 1508132804090020
Jumlah Tanggungan : 2 Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan Terakhir : TIDAK TAMAT SD V SD SMP SMA DIPLOMA SARJANA

9. Nomor Kontak Utama : 082211422215 Nomor Kontak Lain : -

Email :
-
A.2 Data Suami / Istri
10. Tipe Identitas : KTP Berlaku Sampai *Diisi jika Resi Dukcapil/Paspor : NIK : 1508130110740001
11. Nama Lengkap (Sesuai KTP) : M. HADIS
12. Nama Lengkap Tanpa Singkatan/Gelar : M HADIS
13. Tempat, Tanggal Lahir : TANJUNG PUTUS, 01-Oktober-1974 Jenis Kelamin : Laki - Laki
14. Nama Gadis Ibu Kandung : AISAH Pekerjaan : Wiraswasta
15. Nomor Kontak Utama : Kewarganegaraan : Nomor Kartu Keluarga :
085366934214 WNI 1508132804090020
A.3 Data Usaha
16. Berusaha Sejak : 14-Desember-2014
17. Bidang Usaha : Bengkel

A.4 Data Kerabat Dekat Yang Tidak Serumah

18. Nama Lengkap : JIBRAN
19. Hubungan : Anak Laki - Laki Nomor Kontak : 085266942600
B. DATA KEUANGAN CALON DEBITUR
Total Penghasilan per Bulan : Rp. 18.500.000
Total Biaya Usaha per Bulan :
Rp. 560.000
Total Angsuran Pinjaman per Bulan : Rp. 0

C. DATA KEUANGAN CALON DEBITUR

Apabila permohonan kredit disetujui, maka dengan ini saya/kami memberikan persetujuan kepada Bank untuk (dipilih dengan memberi tanda "V")
V Menutup asuransi jiwa (1) melalui : V Menutup asuransi jiwa (2) melalui :

V Menutup asuransi Penjaminan (1) melalui : PT Asuransi Kredit Indonesia V Menutup asuransi Penjaminan (2) melalui : PT Jaminan Kredit Indonesia
Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa:
1. Semua informasi diatas lengkap dan benar
2. Memberikan persetujuan kepada PT. Bank Mandiri (Persero), Tbk untuk mendapatkan dan meneliti seluruh informasi lebih jauh dari sumber dari sumber layak manapun dan akan memberikan informasi terbaru apabila terdapat
perubahan data dalam aplikasi ini.
3. Bersedia mentaati segala persyaratan dan ketentuan yang berlaku di PT. Bank Mandiri (Persore), Tbk.
Mengacu kepada ketentuan Bank Indonesia tentang transparansi informasi Suku Bunga Dasar Kredit, Bank Mandiri menginformasikan bahwa Suku Bunga Dasar Kredit (SBDK) kredit Mikro telah dipublikasikan melalui sarana papan
pengumuman cabang, website www.bankmandiri.co.id dan surat kabar.
Sehubungan dengan Transparansi Informasi Produk Bank dan Penggunaan Data Nasabah, dengan ini saya/kami menyatakan bahwa:
1. Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Produk Bank yang akan saya/kami telah mengerti dan memahami segala konsekuensi pemanfaatan Produk Bank, termasuk manfaat, risiko, dan biaya-biaya
yang melekat pada Produk Bank tersebut.
V Ya Tidak
2. Memberikan persetujuan kepada Bank untuk memberikan dan atau menyebarluaskan data pribadi saya kepada pihak lain di luar badan hukum Bank untuk tujuan komersial.
V Ya Tidak

3. Telah memahami penjelasan Bank mengenai tujuan dan konsekuensi dari pemberitaan dan atau penyebarluasan data pribadi saya kepada pihak di luar badan hukum Bank di atas.
V Ya Tidak

Pernyataan Debitur Terdampak Bencana Wabah Corono (Covid-19):

1. Bahwa saya, selaku Debitur saat ini mengajukan permohonan Kredit Usaha Mikro (KUM) PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, dikarenakan terjadi penurunan usaha sebagai akibat dari bencana wabah Corona (Covid-19) yang
terjadi sehingga mempengaruhi kebutuhan modal kerja usaha saya.
2. Saya selaku Debitur bertanggung jawab atas kebenarannya dan validitas atas pernyataan saya diatas, serta saya bersedia untuk diberikan sanksi apabila dikemudian hari diketahui ada data/informasi/dokumen yang
disampaikan kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk ternyata tidak benar.

14/Desember/2023 (tanggal/bulan/tahun) 14/Desember/2023 (tanggal/bulan/tahun)

Nama Jelas MBM / BM: Hardi Kuswanto Nama Jelas SGP : Haryyanto Nama Calon Debitur: AMAIMANAH Nama Suami/Istri : M. HADIS