Фінансова анкета

(Додаток до Заяви на укладання Договору страхування життя)

Відомості, що вказані в анкеті, є конфіденційною інформацією та не підлягають передачі третій
стороні, крім випадків, передбачених законодавством України.
П.І.Б.

Номер Заяви: Строк страхування:

Вкажіть причину страхування (підтримка сім’ї в майбутньому, невиплачені борги, інше):

Чи є у Вас поліси страхування життя (або від нещасного випадку), випущені іншими Страховими
Компаніями? Якщо так, то на яку Страхову Суму?

Чи подавали Ви коли-небудь Заяви на страхування життя до інших Страхових Компаній, у випуску полісу за
якими Вам було відмовлено?

Фінансова інформація
Будь ласка, максимально точно, в діючих вартостях, вкажіть розміри усіх зазначених нижче сум, оскільки
обсяг страхового покриття, що може бути надане ПрАТ «МетЛайф», залежить від величини сум, що
вказані в цій анкеті.
Трудова діяльність – фінансова інформація:

Річний дохід (нетто) з основного місця роботи ____________________________________________ грн.

Річний дохід (нетто) з інших джерел ____________________________________________ грн.

Інша фінансова інформація:

Річний дохід від інвестицій ____________________________________________ грн.

Річний дохід від нерухомості ____________________________________________ грн.

Сукупний сімейний дохід ____________________________________________ грн.

Інші джерела доходу ____________________________________________ грн.

Опис Ваших фінансових зобов'язань:

Кредитні зобов’язання (сума кредиту) ____________________________________________ грн.

Кредити зобов’язання (сума погашення кредиту та %, що сплачується щомісячно) ______________ грн.

Інші зобов'язання ____________________________________________ грн.

Я підтверджую, що зазначені в цій анкеті суми та відповіді перевірені мною, є повними, правдивими та
правильно записаними.

Дата __________________ Підпис Страхувальника _____________________