Rzeczpospolita EUZC/1 Polska Zgtoszenie pobytu czasowego / Temporary residence registration form insta wypenianlaw 3}okach/ratuctin for conpionn aap 1. | WYPERNIAJ WIELKIMI LITERAMI / FILL IN CAPITAL LETTERS Pola wyboru zaznacza/Markselection boxes with WZ) hib/ or 3. Wypetniajkolorem czarnym lub niebieskim / Complete bck ove 1. Dane osoby, ktOre] dotyczy zeloszenle / Details of the person to whom the appication relates reowie [KOWALSKI sane mais [JAN STANISE RW rineeescivnnoinins IQIOB QS/AIS 1H WIA] PES ase) Kraj urodzenta POLS KA. ‘Wyeth estni mast numer PESEL:/ cpt ye ret hn EE ta: craven [2/5] -[0[5) - (4191919 D sem eer /deee-rvy Micisce urodenis ype jst nie masz miesca pyr stategow Police: Cope tyuno near parr mann fom ra mieseazamvesskanis nyt pao 2. Dane kontaktowe osoby, ktérej dotyczy zgloszenie / Contact detail of tre person to whom the application relates | CD Mamet ket oma at ant prow men. Po eae cottng nme dy are ena pc nt ‘GmanneaachiE. bly PEENVA, Riera eae [7 Heonsent tothe transer tothe contact data restr of my tame. PESEL mimber and © Jest wyratasezpodg na proekazanie danych, zzracy Zeloszenie pobytu czasowego / Temporary residence registration for strona ® »3 Dane do zameldowania na pobyt czasowy / Details ofthe temporary residence ‘Adres nowego miefsca pobytu czasowego / Adress of te new place of temporary residence ve [BOHATEROW WARSZAWY “oreo GT —— IU vwrmeent A) - (OTF vata ons) aa eC one [$2 C2B Ci N wince [ZA CHODNIOPOMORSKIE Deklarewany okres pobytu / Declared period of residence =: ]- t— brieigoa daka » (019| - (OIF -2lokB) D desma /airvy @ ‘Automtycanie rotons: -wymeldowany z dotychczasowego miejsca pobytu czasowego / previous temporary residence willbe outomatically deleted. ‘A. Wymeldowaniez miejeca pobytu statego/ Change of permanent residence. []__Zamaches esse mymeliowac x miciscapobytustolego/ Check fou wih todéte your restr resdece. NIE ZAZNA CZAG ‘Zploszenie pobytu czasowego / Temporary residence registration a5. Nazwisko | imig petnomocnika / Surname and frst name of the'proxy Miejscowost Data ‘Wlasnorgczny cate pods ‘lalla lokalu kb nego pod dysponuee tytutem prawnyn Wesnorgczny cyte pods osoby cataszalace| rien es ikea Piece podps urzecnika Sealrdstpa ofthe te Wypetni jel pelnomocnik zgtasza mieldunek / Complete, fo proxynotifes the registration ofresidence (Oswiadczam, 4e powyisze dane sa prawiziwe /| hereby certify thatthe above information is tru and corect ‘SZQECIN (L)-L1) -[ET 1) €—— biden, dota ddim /aem very polskie “fou <— aytelny pops Przyleto zatoszenle pobytu czasowego / The temporary residence registration form is hereby Zetoszenie pobytu czasowego/ Temporary residence registration form strona ®&)