400 Terapia Analitico-Funcional ciples for the practicing cliniian, Oak land: New Harbinger Publications Silman, M. (1989). Coercion andes fel ‘ont (eer ed). Boston, Mass: Authors Com operative ‘Skinner, B. F(1953). Citvoiae comporta- ‘mento bnonane. Si Paulo: Martins Fon= Skinner, BF (1957). Verbal behavior Bracleboro: Echo Pein Books & Media, SKinnes, B. E (1974). About behaviors New York: Vineage. Skinnet, B. F (1981), Selecio por conse- ‘quincias, Reins Bena de Tepe Com poreamental¢ Cognition, 90), 129-137, fameke, N., Brnes-Holmes, D8 Haye, S.C. QDI). Learning RFT. Oakland: [New Harbinger Publications. “Te M, Kohler, RJ Keen JW, Holman, GL, e Louden, M. 7. (2012) uncon ance pcbatonpy. Dison te etre Rouge Tai M, Koblenb, RJ Kame J. 1, Kobi, By Fats, We Ce 8 Ca lagher. GM. @008). A ede fiction 4 i hey hte. tage lowe, and bahoiriom. Spgs ‘Science & Business Media. eal Vandenbshe L-(2008, Caresens tive funcional analytic peychotherapy. Te Behavior Anat, 311), 67-79. 14 Terapia Comportamental Dialética ‘Wilson Vieira Melo, Gabriela Baldisserotto e Camila Morellatto de Souza [Aiguas casos podem ser especialmente desafiadores. © sofrimento de al- {gune indlviduos pode ser tio Intenso @ disfuncional que faz com que sejam, ‘onsiderados dificels ou até mesmo Intratévels. Comportamentos de auto mutlago, sentimento crbnico de vazio, perturbaro com a propria identi- dade e Instabilidade afetiva e Impulsvidade so sintomas presentes em multos individuos que softem de desregulacao emacionl Por outro lado, \eterminados pacientes com este perfil podem trezer uma enorme gratifi- ado e realizacdo profissional para terapeutas que resolvem investi no seu potencial de melhora © conseguem obter considerével sucesso, Para estes casos complexos, apresentamos a Terapia Comportamental Dialética, wun, pais abordagens para o tratamento de casos complexos e gra- ves c € considerada uma abordagem transdiagnéstica (Fran- zin, Caetano, & Melo, 2018). Suas primeitas publicagées datam do inicio dos anos 1990 ¢ inicialmente concentrava suas intervengdes no tratamento de mulheres suicidas, em especial com o transtorno da personalidade borderline (Linehan, 2010). Entretanto, nas tilci- imas das décadas muitos trabalhos comegaram a surgit mostrando a sua aplicabilidade em outros concextos onde a destegulacéo emocio- A ‘Terapia Comportamental Dialética (DBT) & uma das prinei-Comportamental Dialética nal € 0 aspecto central do problema. Isso ocorre em individuos por- tadores de miiltiples comorbidedes, algumas vezes eronicamente sui- cidas ow mesmo naqueles casos onde sfo observados histérico de imiltiplas internag6es (Koerner, 2012). Apesar de a DBT ser também uma intervengéo cognitiva, que se vale do trabalho sobre crengas e discorgtes interpretativas, € uma abordagem muito mais alinhada com os pressupostos comporcamen- tais, sendo uma das principais abordagens de terceira onda (Melo, Sardinha, & Levitan, 2014). As suas bases se sustentam na cigncia comporamental, onde os principios de andlise funcional do compor- tamento sio empregados, nas priticas zen/contemplativas, sendo uma intervengio com forte influéncia do Zen Budismo em sua pritica ¢ ainda na filosofia dialética (Linchan, 2010). MODOS DE TRATAMENTO A DBT apresenta cinco diferentes modos de tratamento, que serdo apenas descritos neste capfculo, uma vez que 0 objetivo sio as técnicas de psicoterapia, em especial a individual e a de grupo de trei- namento de habilidades. Para um maior aprofundamento da teoria que embasa a abordagem, bem como trabalhar nos demais modos de ‘tratamento e a integracio entre eles, ver a publicagéo de Marsha M. Linchan (Linehan, 2010). Quadro 14.1. Modos de tratamento da Terapia Comportamental Dialética* * Paecterapa individual Gralmerterealnda una ve wor seara, tem obit de generar 0 aprervace stand co outros moo: do tera. © Rerpautaindual orton ver considradeo terpoutaprinipsl docase * Grupo de renamento ce | Tem curate de 12 meses com eneantos tomanakede| habitdader aoreximadamente duas hora de durssSe. Or grupos poder ter de quatre oto paridpantes € realized por um telnador eum coverador dehebiiades ont) Disponivel em vrwwsinopsyseditora.com belinerpsform A Pratica des intervenes Psicoterapicas 403 Quadro 14.1 (continuosdo) 7 Gonzo taetrica | Vea dau vere ape o pane em Spa or por pasenes momentos do re un ve ue poets ores Fequere mente necestam de um parte extra Fornece un conto com 0 Terapeua entre uma sess20e outa epee ser rattscor tanto nos mementos ecrse quatte sgercadospreviomente.Tanbsm hi stuagbee onde os talfonemas podem se originados do terapeuta pos o peciente. Tine de coreltovs pars Rouni somanai nd oxrmombro do tine de Soncutors teropeuts Aectorjrtos a dfculéados dos eses tendo 01 es, trocaminfrmagdes es asian mutuamente A corsutorn 20a Dterapeute ase mante:daléteoetaber manttm 9 metvatso para tratament.Trapautes tratando paientee graves precy desuports. [= Watamerto:aucilaes | tos profislerae que também tenham conta com o padiente He importantes na caso, mas qu ao partipam cas unis, do tme de consuioro (pe, psiotrmacologst, mesos de utas especiales, nuiinsta, assstete Soil equ de Interact, e) TECNICAS PARA A PSICOTERAPIA INDIVIDUAL ‘As técnicas da DBT na terapia individual podem ser orgeniza- das em erés conjuncos de estratégias essenciais (Linehan, 2010) + estratégias de mudanga comportamental, + estratégias de validacio; * estratégias dialéticas. Para ilustrar as intervengSes, apresentaremos didlogos baseados na seguinte vinheta de caso: A paciente ¢ Ana, 32 anos, fila sinica de pais separades, formada era fi- sioterapia, soleira e som fios. Sua mae & mata crtiea, emocionalmente distante¢ ainda ausibia Ana financeiramente. A relacto de ambas ocila centre pertodos de calmaria ¢ muitas brigas. O pai se sparen da mae quando a paciente tina um ano de idade e munca esteve presente. Tem tum rlacionamensa concurbada com nim bore casado, Atwalmente tem tum pequeno negécio que eed indo muito mal e jd teve rites dificulda- des com trabalo no passado. Ana buscou terapia por exigencia do narno-404 Terapia Comportamental Dialética rado, para tentar controlar as grandes ocilegées de humor que apresenta Tambéon tm atagues de raivae tristeza, episode automutilagto (cor es nos bnagos),ideapto suicida, uso de coca‘na,dleool @ maconba, além de fumar vince cigareos ao dia. Seus dingnistics sao tramterno bipolar ‘ipo TE, trarstornes por uso de éleool, cannabis, eximaulante (cocaina e aicatina) e tranciorne da personalidade borderline. ESTRATEGIAS DE MUDANCA COMPORTAMENTAL Esse conjunto de técnicas € orientado & mudanga ¢ 40 fomento da motivagéo ¢ compromisso com o tratamento. Séo utilizadas no int. cio do tratamento em uma fase denominada pré-tratamento, em que © objetivo principal ¢ obter um compromisso do pacicnte em relacio as metas da terapia (Van Dijk, 2009). Pé na porta © terapeuta apresenta a mudanga desejada em termos vagos 0 suficiente para obter um SIM (Linehan, 2010). E uma estratégia para conseguir engajamento com a terapia. Terapeuta (T.): Entio Ana, se estou entendendo bere, wocé gostaria de ajuda para tentar ter am melhor controle emocional, ter mais calina e e tabilidade. E ise? ‘Ana (A): Sim é tudo que en quero, mais cata A partir de entio, ele vai propondo gradativamente mudangas comportamentais que conduzam a uma mudanga mais ampla. + Enséo um primeio pasio seria néo utilizar mais ccaina duranie 0: dias de semana para que possamos observar coro ficard v seu humor. A Prética das Intervengdes Psicoterpicas 405 porta na cara Aqui o terapeuta pede o que seria 0 objetivo méximo de mu- danca necessiria, descrevendo todo 0 processo e 0 compromisso ne- cessério para se chegar Id (Linehan, 2010). O terapeuta pede muito, sabendo que pode receher pouco se necessério até conseguir a mudan- ca mais ampla no comportamento. £ 0 oposto da técnica de “Pé na porta” © podem ser utilizadas simultancamente para diferentes com- portamentos no estigio do pré-tratamento. Ts Ana, para conseguir o que deeja vai ser necssério que vocé se com prometa com pelo menes um ano de terapia remanal,e posivelmente com sum ano de grupo para teinamento de habilidades. Também raiser im portance uma avaliacto médica e psiquideriea complera revisto da sua ‘edicagco. Para coneguir a tranguilidade que deseja,teremas que traba~ oar no controle do seu nso de substincias e no padrao de relacionamentos «de reagies emocionalsintensas gue voce apresenta. Voc8 também vai pre- civar parar de se cortar além de re comprometer ema seguir viva para exe- ‘eusarmas exe plano, O que Ube parece? ‘Az Proc, assim parece impossivel. Muita cosa para consertar. Se eu pu- dese parar de brigar tanuo coms minha me e 0 namorado jé seria brio, Prés e contras ssa técnica clissica visa fortalecer uma posigéo de mudanga de comportamento ou de objetivo (Koerner, 2012). Ausilia na identifi- casio dos reforsadores de dado comportamento, assim como quais necessidades ele est4 preenchendo. ‘Ts Enuio voct estd me dizendo que quer parar de war cocaina ou pelo ‘menos reduzir. Quai seriam as vaniagens de fcer isso? ‘A: Sé thm vantagens, na! Eu ndo ia me descontrolar mais ainda, née ia gastar dinheivo, o namorado e a mde parariam de brigar comigo por casa disso.406 Terapia Comportamental Dialética “Ts Corto, eu concorde, teria alguma deseantagem? Voctperderia algo? Ax: Deseaniagem? Ab, sera superdificil, teria gue aguentar a fssura, nao teria ese coisa boa para me aliviar quando estou mal ¢ 0 pior € que ew do ivia aguentar outro fracas Liberdade de escotha e falta de outras opses Aqui o terapeuta mostra que © paciente ¢ livre para escolher ‘mudar ou nao e ao mesmo tempo aponta as consequéncias muito ine descjdveis de nao mudar. Essa alcernativa deve ser expressa de forma sgeauina, respeitosa e nfo julgadora (Koerner, 2012). ‘Te [falando de forma genuina ¢ no julgadora) Eu entendo que vocé se sinta em divvida e ache a terapia trabathosa. E no final das contas a deci- sto é sua, &.a sua vida e wocé tere lberdade total de exclba. Mat ao rmes- ‘mo rerapo ce nada mudar, sua vela vai seguir nese cas que voct descre- ew: brigas, bebedeiras e ue de cocaina ¢ maconba, acess de raiviy cor- tes Acho que 0 namoro e 4 relagio com a sua mie 56 vio piorar, e esa instabilidade toda vai acabar contribnindo para vecé perder 0 te negs- cio. Néo me parece haver outraalternativa, a ndo se se tratar. Advogade do diabo ‘Apesar de também ser uma das esrégias daléticas (ver a seguit) utlizada a0 longo de todo o tratamento, a técnica “Advogado do diabo” pode ser utilizade também no inicio da terapia numa tentativa de obrer comprometimento com o tratamento, mas que também ¢ titil em outros ‘momentos da terapia (Linehan, 2010). A esséncia &0 rerapeuta arguren- tar contra algo, como forma de auxiliar 0 paciente a defender a mudanca. Na fase de pré-cratamento (comprometimento): ‘Ac: Esa terapia é ber pucada, nunca fiz nada assim antes. Vai me cu tar tempo, dinbcire, que eta curte, ¢ ainda tem exe monte de regras. no sei se consige encarar ‘A Pratica das Intarvengées PsicotorSpicas 407 Ts Reabmemte, &de se pensar. Por que alguéns se comprometeria com tan- tas cosas dificeis ecustoras? Talves seja aelhor deisar como est. Durante a terapia jd em andamento: As O gue eu queria mesmo é terminar com exe namorade. Fae quatro sanas que estamos nese vai e volta, brigando, No dit mais. Ele néo gosta que ex we 0 pb. Iso me estresa! Ti: Realmente. Talvez voce devese encontrar entro relacionamento que ssceitaste 0 seu uso de cocaina ¢ que taluen até use jumte contig. terapeuca deve usar um com sério ¢ convincence, de modo que o paciente de fato acredite no que esté dizendo e se contrapo- nha ao argumento apresentado pelo terapeuta. Esta técnica nao pode ser realizada com sarcasmo, cinismo ¢ também néo deve ser utilizada a todo momento a fim de nao perder o efeito terapéutico desejado. Associar compromisso passado com compromisso atual O terapeuta mostta 20 paciente a similaridade de mudangas passadas bem-sucedidas com a mudanca desejada de agora, desta- cando sua capacidade para a mudanga (Pederson & Pederson, 2012). ‘As Bex quero paar de cheirar, mas néo sei se consi. Tis Voce me parece bem desesperangada sobre sua capacidade de con- troler 0 uso de cocaina. Lembrei-me de quando me coniew sobre wma ez, i uns dois anos, em gree voc? emagrecen mais de dez quilos co- ‘mendo methor ese exercitando. Naquela época voce também reve que aguentar desejos de comer fora da dieva e teve que exercisar sua disci- pplina por wm bom terapo, na verdade até hoje, porque voct née rect (perou 0 pese gu ja teve, Entéo sabemos que ters essa capacidade den- tro de voce. O que the parece?408 Terapia Comportamental Dialétice Modelacso Em esséncia, modelar é demonstrar um comportamento para que esse seja imitado, Esta técnica é baseada nos principios da aprendizagem social de Albert Bandura ¢ no deve ser confundida com a modelagem, apresentada a seguir, fundamentada nos princ!- pios da aprendizagem operante de Buhrus F. Skinner (Moreira & Medeiros, 2007). Na DBT, é muico utilizado para modclar 0 uso de habilidades na sesso de terapia individual, fazendo uso da rela- fo terapeutica, em especial quando essa esté enfrentando problemas € necessita reparo. ‘Az: [btaba com 0 terapeuta) Paxa vida! Figuei muito chateada porgue eed ecquecen de me dar revere sobre ta divida importante que cu t- ‘a sobre o horirio da nova consulta! E depois en que ten de fcar se- _guindo esas regres bests. T: {modelando 2 habilidade de reparar relacionamentos e regulacio ‘emocional) E verdade, ew erqueci de responder. Desculpal Néo quero que isso volte « acontecer entendo sua brabeza. Modelagem ‘A modelagem também ¢ uma técnica relacionada & aprendiza- ‘gem de novos comportamentos. Entretanto, ao invés de ocorrer me- diante observagio (imitagio), a aquisigio de novos comportamentos se dé pela ocorréncia de reforgamento diferencial de aproximagoes su- cessivas do comportamento-alvo (Moreira & Medeiros, 2007), iprimeizo telefonema para o terapeuta no inicio do tratamento) (Oi Gabriela! Voeé pode falar agore? Exow muito ansiesa e quate me cor- tei novamente, por iso resolv ligar come combinarnos, Ti: Olé Ana! Feo feliz que vocéterha me ligade para obi ajuda ao in és dese cortar como aconteca antes A Pratica das Intervengdes Psicoterspicas 409 © comportamento desejado (ligar para o terapeuta em vex de se automutilar) é reforgado pela resposta receptiva e afetiva da terapeuta. Assim, a cada movimento da paciente em direcao 20 comportamento desejado, a terapeuta vai seletivamente reforcando 0s comportamentos-alvo desejados ¢ extinguindo aqueles que fo- rem indesejados. Andlise em cadeia ‘Consiste numa anilise detalhada, passo a passo, de um compor- tamento que é alvo da terapia, ¢ € a primeira marcha em ditegio da solucio de problemas, uma ver que antes de tomar medidas para solu- cionar algo se deve conhecer bem a questio (Linehan, 2010). A Figu- ra 14.1 apresenta um exemplo de andlise em cadeia. Figura 14.1 Analise em cadeia,410_Terapia Comportamental Dialética A Pratica das Intervengdes Psicoterdpicas 41 Anélise de elos perdides (missing links) EI/OGOES € COMPORTAMENTOS DA SEMANA A andlise de missing links & realizada em cima da anélise em ca- Bei ae feos | gamma te deia visando encontrar aqueles comportamentos que poderiam ou de- ieee [ecclceee veriam ter acontecido, mas que néo ocorreram. Podemos dizer que 3 paeec cesta andlise & destinada aos comportamentos faltantes e que, caso ti- vessem ocorrido, o desfecho final apresentado na anilise . Newt (Org), Temp ceive com- tne de bebilidades de DBT: Maral do pertanetal par edalcrus Una pss Tape (4) Poco Alegre: Armed.” pectvaansiagaortea¢daemvohimen: Melo, W.. (2014). Terapia comporta. ‘(PP 42-60). Povo Alegre: Armed renal dia, In We Ve Mdo (Org), Meo, WV, Saha, & Levan M,N. Bogie prensa «a te ande (2014). deerelvaments da epi op fo enpa copies lp. M343). Novo nkivecomporemsnnis 2 ence ond Hamburg: Sinope EB Nad, EMO. Fan, & B, Rang (On). Pcie Progra dea Malo, WY, Pads, & Val, vogue 118). Terapia reamental dle. thzasle et esipis cogaivo-compocemen- {bs or cuntros po uy de bine 9 @P9-4, Pro Ag: Armed Gas IN-A.Zanehiwo & R Larajeka Mevexs, CB KlamConcecto, 1, (Gre). Otmtomente de dependence gut: 8 Mel, WN. GOW), Minder W pe «strap eogpomegarame. 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New Habing Pbleaons. céncia (Melo, Fava, Souza, & Alvarado, 2017), dependéncia quimica (Melo, Baldisseroto, & Valdivia, 2018), idosos (Melo, Fantini, 8 Casti- tho, 2016) e também relacionados & relagio terapéutica (Cavalheiro & Melo, 2016), centre oucras. Isso favorece « populatizagio desta aborda- gem fantdstca ea torna mais acessvel aos terapeutas no Brasil, Alguns cuidados sio necessérios quando se esté rentando imple- mentar um modelo de tratamento empiricamente validado (Koerner ‘& Dimeff, 2007). Adaptagées podem no funcionar téo bem quanto 9 modelo original ¢, em caso de pesquisa, é necessério atentar para as- pectos éticos envolvidos em se utilizar um modelo diferente daquele jd testado (Melo, 2014). Dentro deste contexto, uma sugestio impor- ante € prestar a arengdo nas especificidades dos seus pacientes e do contexto que 0 tratamento sera empregado. O Brasil é um pais de ta- manko continental e as diferengas culturais aqui existentes podem forcar a necessidade de adapear 0 modelo ou mesmo as técnicas apre- sentadas no presente capitulo, Para isso, utilize toda aliveratura cientt- fica disponivel para maximizar as suas chances de sucesso. Arrisque! REFERENCIAS ‘Cavalheiro, C.V. & Melo, WN. (2016). coloto, & G. K. Pergher (Ong.). Nowas se elago terapéatica com pacientes Borde diets om eric canta (pp. 237- no na tcp comporeaentl deca, 256) Nowe Hamburgo: Snaps Plaga om Revie, 22 579595 Kocmes, K. (012). Doing. dieicd Fannin, R, Caetano, KAS. 8 Melo, Enon shray A practical pide. New W. V. 2018). Tracamentos transdiagnds- York: The Guilford Pres, ticos ficientes em terapin cognitivo- Koerner, K. & Dimeff, L.A. (2007). Over- comporramental. In CB. Neufeld, E. view of dialectical bebavior therapy. In L, M, O. Falcone, & B. R Rangé (Org). A. Dimelf & K. Koemer (Org). Dialerica! 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