SURAT PERNYATAAN MIN ORANG TUA/ WALI yang bettanda tangan di Nama Lengkap Tempal/Tangggal 1 Agama Pekerjaan ‘Alamat TeleponiP Adalah Orang tus/wali dari: Nama Lengkap + Najwa Fauzia (IPA) Tempa/Tangegal Lahir : — Tulungagung 2011-03-01 NISN 0118010338 NPSN 3 69978592 Alamat Kee. Rejotangan menyatakan; 1. Seeara sadar memberi ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti seleksi Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan Kebudayean, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku 2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasipelaksanaan babak seleksi Kabupaten dengan penuh tanggung jawab . 3. Bersedia menanggung segala konsckwensi yang ditimbulkan apabila anak sayamelanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) tanpa melakukan tuntutan papun Demikian surat pernyatsan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, ‘Tulungagung, 03 Maret 2024 Orang tua / Wali ¥ SITIMASRURIN G Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/ WALL Saya yong bertanda tangan di bavwah ini: Nama Lengksp 2 ANIK HARYANTI TempaTangggal Lahir — : Tulungagung, Agama 2 Islam Pekerjaan 2 Wiraswasta Alamat + Kee, Bandung, TeleponIP : Adalah Orang tus/wali dari ‘Nama Lengkap : Ngarifatun Nikmah Zahro (IPA) TempavTangegal Lehir TULUNGAGUNG 2010-05-30 Agama :Istam NISN + 0105526028 NPSN + 69978592 Alamat :Kee, Bandung menyatakan; 1. Secara sadar memberijjin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti seleksi Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) yang diselenggarakan olch Balai Pengembangan Talenta indonesia, Kementerian Pendidikan dan Kebudayzan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku 2, Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawssi_pelaksanaan babak seleksi kabupaten dengan penuh tanggung jawab . 3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya melanggar hetentuan yang ditetapkan oleh panitic dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) tanpa melakukan tuntutan apapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Tulungegung, 03 Maret 2024 (Orang tua / Wali ANIK HARYANTI G Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN WIN ORANG TUA/ WALL yang ertanda tangan ai bawah ini na Lenghayy SUL NURNGAIN KIURIN VempavTangggal Lahir —s tolimgaging Agama Ista Pekerjaan PNS Mlamat Kee, Karangreja TelepondiP : Adalah Orang tuaiwali dari: Nama Lenghap Dilly Azariawan Tsaqif (PA) TempavTangggal Lahie Tuhmgagung 2009-06-22 Agama : Islam NISN 70098546760 NPSN 2 69978592 Alamat 2 Kee. Karangrejo menyatakan; 1. Secara sadar member’ jin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti seleksi Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) yang diselenggarakan olch Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku 2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan babak seleksi knbupaten dengan penuh tanggung jawab . 3. Bersedia menanggung segala konsckwensi yang ditimbulkan epabila anak sayamelanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) tanpa melakukan tuntutan apapun. Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan scbenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, Tulungagung, 03 Maret 2024 Orang tua/ Wali SITI NURNGAIN KHURIN G Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN LIN ORANG TUA / WAL Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap_ rl MAYSAROI Tempa/Tangegal Lahir + tulungagung ‘Agama Islam Pekerjaan : Wiraswasta Alamat + Kee, Kedungwaru Telepon/lIP Adalah Orang tua/wali dari: Nama Lengkap : AISYAH FIRDAUSY (IPA) ‘TempaTangegal Lahir : = TULUNGAGUNG 2010-11-17 Agama = Islam NISN + 0105309088 NPSN 2 69978592 Alamat Kee, Kedungwant menyatakan; 1. Secara sadat memberi jin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti seleksi Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) yang, diselenggarakan olch Balai Pengembangan Talenta indonesia, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku 2, Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi_pelaksanaan babak seleksi Kabupaten dengan penuh tanggung, jawab . 3. Bersedia menanggung segala konsckwensi yang ditimbulkan apabila anak sayamelanggar Ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) tanpa melakukan tuntutan spapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, ‘Tulungagung, 03 Maret 2024 Orang tua / Wali g SITIMAYSAROH G Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN IJIN ORAN 'UA/ WALL fang bertanda tangan di bawah int Nama Lengkap SRIMUHARTI TempaTangggal Lahie — :tulungogung, Agama : Islam Pekerjaan Karyawan swasta Alamat + Kee, Gondang ‘Teleponsr 3 Adalah Orang tua/wali dari: ‘Nama Lengkap + Aura Syfara Maharani (IPA) Tempat/Tangggal Lahir : TULUNGAGUNG 2010-01.08 Agama Islam NISN + 0105960679 NPSN + 69978592 Alamat Kee. Gondang menyatakan; 1. Seeara sadar memberi ijn kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti seleksi_ Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) yang diselenggarakan ‘oleh Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku 2, Bersedia mendampingi anak di rumsh dan mengawasi pelaksanaan babok selcksi Kabupaten dengan penuh tanggung jawab . 3, Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak sayamelanggar Ketentuan yang ditetapkan olch panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) tanpa melakukan tuntutan apapun, Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, ‘Tulungagung, 03 Maret 2024 Orang tua / Wali SRI YIUHARTI G Dipindai dengan CamScannerSURA' PERNYATAAN MIN ORANG TUA/ WALL 4 yang bertanda tangan di bawab ini na Lengkap 2 Trial TempavTanggpal Lahir —: tulungogung Agama : Islam Pekerjaan + Pedawang keeil : Kee. Kauman Alamat 2 Kec. Telepon/l4P : Adalah Orang tus/wati dari: Nama Lengkap + Nayla Himmatus (Matematika) ‘Tempal/Tangggal Lahir : — Tulungagung 2009-11-07 Agama = Islam NISN + 0097044177 NPSN + 69978592 Alamat : Kee, Kauman menyatakan; |. Secara sadar memberi jin kepada anak saya tersebut di alas untuk mengikuti seleksi Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) yang diselenggarakan olch Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan Kebudaynan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku 2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan babak seleksi kabupaten dengan penuh tanggung jawab 3, Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak sayamelanggar ketentuan yang ditetapkan olch panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) tanpa melakukan tuntutan apapun, Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada pakszan dari pihak manapun, ‘Tulungagung, 03 Maret 2024 Orang tua LWalé mah G Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN WIN ORANG TUA/ WALI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap SOFIL GONIMAH TempavTongggal Lahir —: Tulungagung Agama : Islam, Pekerjaan :PNS Alamat :Kee, Kauman Telepon/P : Adalah Orang tua/wali da Nama Lengkap : Hadyan Bagir (Matematika) ‘TempavTangggal Lait : ~ TULUNGAGUNG 2008-12-12 Agama Islam NISN’ +: 0086614940, NPSN. 69978592, Alamat :Kee, Kauman menyatakan; |. Secara sadar memberi ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti selcksi Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku 2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan babak seleksi kabupaten dengan penuh tanggung jawab 3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak sayamelanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) tanpa melakukan tuntutan apapun. Demikian surat pernyataan i paksaan dari pihak manapun. saya buat dengan sebenarnya tanpa ada Tulungagung, 03 Maret 2024 Orang tua / Wali SOFIL-GONIMAH G Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/ WALL Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap +: Nafidzaturrokhimah TempavTangggal Lohir : Twhingagung Agama stam Pekerjaan : Pedagang Alamat : Kee, Kaumi Telepon/HP : Adalah Orang tua/wali dari: Nama Lengkap : Imaduddin Armani (Matematika) TempavTangggal Lahir : — Tulungagung 2009-10-30 Agama : Islam. NISN 20091978133 ‘NPSN + 69978592 Alamat : Kee, Kauman menyatakat 1. Secara sadar memberi jin kepada anak saya tersebut di alas untuk mengikuti seleksi Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) yang disclenggarakan oleh Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku. 2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan babak seleksi Kabupaten dengan penuh tanggung jawab . 3. Bersedia menangeung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak sayamelanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) tanpa melakukan tuntutan apapun, Demikian surat pernyataan paksaan dari pihak manapun, saya buat dengan sebenarnya tanpa ada Tulungagung, 03 Maret 2024 Orang tua / Wali Nafidzaturrokhmah G Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN LIIN ORANG TUA/ WALL yang bertanda tangan di bawal ini Nama Lenghap STIL ROISATUL FATONA Yempat/Tangygal Lahir : Tulungagung, Agama 2 Isfam Pokerjaan : Wiraswasta Alamat + Kee, Bandung, Telepon/tt? : Adalah Orang tua/wali dari Nama Lengkap + Anisa Nailatul 1zza (Matematika) TempavTanggeal Lahir: TULUNGAGUNG 2010-02-05 Agama = Islam. NISN 23100606923 NPSN + 69978592 Alamat : Kee. Bandung, menyatakan; 1. Secara sadar member! ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti seleksi Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku 2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan babak seleksi kabupaten dengan penuh tanggung jawab . 3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak sayamelanggar Ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) tanpa melakukan tuntutan apapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, ‘Tulungagung, 03 Maret 2024 Orang tua J Wali SITPROISATUL, FATONAH G Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN LIN ORANG TUA/ WALT 1¥8 yang bertanda tangan di hawal in wv Lenghap AMINAL ZAMRA, TempavTangggal Lahir — : Tulngagung Agama : Pekenjaan Mamat Kee, Kedungwant Telepon ltt 3 Adatah Orang. tua/wali dari Nama Lenj + Kamiliya Ritatur Rizqi (Mate TempavTangggal Lahir — TULUNGAGUNG 2010-06-06 Agama : Islam NISN +: 0106851664 NPSN + 69978592 Alamat Kee, Kedungwara menyatakan; 1. Secara sadar memberi ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti seleksi_ Olimpinde Sains Nasional SMP (OSN-SMP) yang diselenggarakan ‘oleh Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku 2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan babak seleksi kabupaten dengan penuh tanggung jawab 3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya melanggar Ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) tanpa melakukan tuntutan apapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Tulungagung, 03 Maret 2024 Orang twa / Wali AMINAH ZAMRA. & Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN MIN ORANG TUA/ WALL Saya yang. bertanda tang dl hawal ia Nama Lenghap Dewi Aslitiaty Tempav/? Huluga stom Pedayany Alamat Kee, Ke Telepon I nywwan Adalah Orang tua/ali dari Nama Lenghap ‘Ataniya Hma Mufida (IPS) VempavVangegal Lahir:‘Tulungagung, 2010-10-12 Agama s Islam NISN + 0107529572 NPSN 2 69978592 Alamat : Kee, Kedungwant menyatakan; J. Secara sadar memberiijin kepada anak saya (ersebut di atas untuk mengikuti seleksi Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) yang diselenggarakan olch Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidi Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berloku 2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan babsk seleksi kabupaten dengan penuh tanggung jawab . 3. Bersedia menanggung segala konsckwensi yang ditimbulkan apabila anak sayamelanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitin dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) tanpa melakukan tuntutan apapun. n dan Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan scbenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, ‘Tulungagung, 03 Maret 2024 Orang tua / Wali DefefAstihah G Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN IJIN ORAN UA/ WALI Saya yang bertanda tangan di bawal 1 Lengkap : ANIS SULTHONIA Tempat/Tangggal Lahr: Kediri Agama Islam Pekerjaan Pedagang, Alamat Kee, Mojo TelepowHP : Adalah Orang tua/wali dari Nama Lengkap Aya Nashwa (IPS) TempavTangggal Lahir : — KEDIRI 2011-04-10 Agama sTslam NISN 1 0119474712 NPSN 1 69978592 Alamat :Kee, Mojo menyatakan; 1. Secara sadar memberi ijn kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti seleksi Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) yang, diselenggarakan ‘olch Balai Pengembangan Talenta indonesia, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang beriaku 2, Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan babak seleksi Kabupaten dengan penuh tanggung jawab . 3. Bersedia menanggung segala konsckwensi yang ditimbulkan apabila anak saya melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) tanpa melakukan tuntutan apapun, Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, Tulungagung, 03 Maret 2024 Orang tua Wali ANJ$ SULTHONIA & Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN JIN ORANG TUA / WALT yang bertanda tangan di bawah ink a Lengkap ANIK MUBAROKAH TempaTangagal Lahie —: Tulungagung, Ista LPNS Alamat Kee. Boyolmput Telepon/P Adalah Orang tua/wali dari Nama Lengkap Nabila S. (IPS) TempavTangggal Lahir TULUNGAGUNG 2009-07-24 Agama : Islam NISN 0098265646 NPSN + 69978592 Alamat : Kee, Boyolangu menyatakan; |. Secara sadar memberi jjin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuli selcksi Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) yang, diselenggarakan oleh Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan memaluhi semua ketentuan yang berlaku 2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan babak seleksi kabupaten dengan penuh tanggung jawab . 3. Bersedia menanggung, segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak sayamelanggar Ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) tanpa melakukan tuntutan apapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adn paksaan dari pihak manapun. ‘Tulungagung, 03 Maret 2024 Orang tua / Wali ANIK MUBAROKAH G Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/ WALL Saya yang bertanda tangan Nama Lengkap Tempa/Tangggal Lahir bawah Ini |ABDINA PUTRI HERMAWANTL ediri Agama + Islam Pekerjaan : Wiraswasta Alamat ec, Kras Telepon/P Adalah Orang tua/wali di Nama Lengkap + Madina Rizan (IPS) Tempat/Tangggal Lahir — Kediri 2009-01-17 Agama Islam NISN + 0095892288 NPSN + 69978892 Alamat 1 Kee, Kras menyatakan; |. Secara sadar memberi ijn kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti seleksi Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang beriaku 2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan babak seleksi kabupaten dengan penuh tanggung jawab . 3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak sayamelanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) tanpa melakukan tuntutan apapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, ‘Tulungagung, 03 Maret 2024 Orang tua / Wali SABDINA PUTRI HERMAWANTI G Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA / WALI yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap AIK RAIIMAWATI ‘Tempat/Tangggal Lahir alungagung, Agama + Islam Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Kee, Gondang Telepon/HP : Adatoh Orang ta/wali dari ‘Nama Lengkap : M, Daffa Devdan N. (IPS) ‘Tempal/Tangggal Lahir = ~~ TULUNGAGUNG 2010-02-08 Agama : Islam NISN 30106719241 NPSN + 69978592 Alamat : Kee. Gondang menyatakan; |. Secara sadar memberi ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti seleksi_ Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku 2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan babak seleksi kabupaten dengan penuh tanggung jawab . 3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional SMP (OSN-SMP) tanpa melakukan tuntutan apapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, Tulungagung, 03 Maret 2024 Orang tua / Wali a ELIK RAHMAWATI G Dipindai dengan CamScanner