SURAT P E R S E T U J U A N

PEMAKAIAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Nomor KTP : ………………………………………………………………………

Sebagai pemilik/ kuasa dari tanah *) yang terletak :

Jalan…………………………………………………. Kelurahan ………………………………………

Kecamatan......................................................., berdasarkan bukti :

A. TANAH : Sertifikat Hak/ Akta Jual Beli No.

…………………………………..Tanggal
………………………………………………………………

Dengan ini memberikan persetujuan dan menyatakan tidak keberatan bahwa Tanah *) termasuk di atas
dipergunakan oleh :

Nama : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Status : ............................................................................................................
Nomor KTP : ………………………………………………………………………

Untuk : ………………………………………………………………………

Surat persetujuan ini dibuat secara sadar dan sesuai dengan kebenarannya.

Dibuat di : ……………………………
Pada Tanggal : ……………………………
Pemilik/Kuasa tanah*)

Materai Rp. 6.000

( ……………………………………. )