3.3.5 Cấp cứu chấn thương ngực kín ……………………....

180
Nhóm tài liệu: Hướng dẫn thực hiện công việc/ Phác đồ điều trị/ Quy trình kỹ thuật
chuyên môn cấp cứu
HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG – QUY TRÌNH CẤP CỨU
CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN
MÃ VĂN BẢN: VMEC_CM112 NGÀY PHÁT HÀNH LẦN ĐẦU: 17/06/2020
NGÀY PHÁT HÀNH: 09/06/2020 NGÀY HIỆU CHỈNH: 03/06/2020
ĐỐI TƯỢNG ÁP DỤNG: Bác sỹ, điều NGÀY HIỆU CHỈNH TIẾP THEO: 06/2023
dưỡng Hồi sức cấp cứu và các khoa
phòng liên quan tại các bệnh viện

Các tiêu chí cần đạt

Thời gian cấp cứu tình từ thời điểm tiếp nhận
o Ổn định đường thở, tổn thương khí quản, hỗ trợ thở, tuần hoàn bệnh nhân theo
ABC ( 5 phút)
o Phát hiện tràn khí màng phổi áp lực cần dẫn lưu khí: 5-10 phút
o Thực hiện xong đánh giá lâm sàng ban đầu (primary survey): 10 phút
o Thực hiện xong lấy máu XN, thăm dò cấp cứu tại giường: 30 phút (ưu tiên xét
nghiệm nhanh POCT: khí máu, siêu âm FAST)
o Hội chẩn với bác sỹ chuyên khoa, phẫu thuật: 45 phút
o CĐHA (xquang, CT scan, siêu âm) có kết quả: trong vòng 60 phút
o Nhận định tổn thương và định hướng xử trí cấp cứu (secondary survey): 60 phút

Quy định và cách thức báo cáo, hội chẩn

● Báo cáo cho lãnh đạo chuyên môn các trường hợp:
o Chấn thương ngực không ổn định: nguy cơ tử vong
o Chấn thương mạch chủ ngực, chấn thương tim, chấn thương khí quản, chấn
thương thực quản, thủng cơ hoành
o Có kế hoạch chuyển viện
o Bệnh nhân được quan tâm đặc biệt
● Hội chẩn với chuyên khoa HSCC tuyến trên, bs Phẫu thuật trong trường hợp khó khăn về
xử trí và điều trị
Các cảnh báo, bẫy chẩn đoán và xử trí:
 ● Chú ý đánh giá đầy đủ Primary assessment và secondary assessment
● Luôn chú ý phát hiện ngay các tổn thương đe dọa tính mạng
o Tràn khí màng phổi áp lực
o Tràn dịch màng tim – ép tim cấp
o Chấn thương động mạch chủ
o Tràn máu màng phổi
o Chấn thương khí quản
● Chấn thương có tình trạng không ổn định nhưng vẫn đưa bệnh nhân đi chiếu chụp tìm
nguyên nhân
● Tránh bỏ sót chấn thương trong bệnh cảnh đa chấn thương
● Luôn phân tích cơ chế chấn thương, nhận định tổn thương phù hợp, chưa phù hợp.

1. Phản ứng cấp cứu

a. Các dấu hiệu lâm sàng cần đánh giá ngay: Theo nguyên tắc ABCDE
i. Đánh giá hô hấp
1. Đường thở: thông thoáng, bít tắc, đánh giá từ miệng, mũi đến khí quản
2. Hỗ trợ thở: thở oxy, bóp bóng mask, đặt canyn, nội khí quản
3. Phát hiện tràn máu, tràn khí
ii. Đánh giá huyết động:
1. Mạch: Nhanh, chậm. Diễn biến mạch sau đó
2. Huyết áp: Sự thay đổi huyết áp
3. Chảy máu nhìn thấy: Vết ngực hở
4. Chảy máu không nhìn thấy: tràn máu màng phổi, trung thất,
5. Đặc biệt là tìm dấu hiệu tổn thương động mạch lớn
6. Sốc do đau
7. Đánh giá về ảnh hưởng của sơ cứu trước đó, các can thiệp trước đó
iii. Hoàn cảnh và cơ chế chấn thương:
1. Chấn thương ngực kín do va đập trực tiếp
2. Chấn thương ngực kín do đè ép
3. Chấn thương ngực kín do sóng nổ
iv. Bộc lộ đánh giá toàn diện tránh bỏ sót các tổn thương khác kèm theo
b. Các yêu cầu cận lâm sàng và thăm dò cấp cứu
i. Xét nghiệm nhanh: Sinh hoá nhanh; Công thức máu, nhóm máu, đông máu;
chức năng gan thận. Khí máu động mạch,
ii. CĐHA: Siêu âm FAST tại giường; Xquang ngực, CT theo định vị tổn
thương qua FAST nếu có, CT cản quang nếu có nghi ngờ tổn thương tạng,
 mạch máu.
iii. Đánh giá tổn thương thì 2 (secondary assessment)
c. Chẩn đoán 4 vấn đề:
i. Chấn thương thành ngực
1. Gãy xương sườn
2. Mảng sườn di động: Hô hấp đảo chiều, trung thất lắc lư
3. Tổn thương các mạc máu cứu thành ngực
ii. Khoang màng phổi:
1. Tràn khí màng phổi, đặc biệt tràn khí áp lực
2. Tràn máu màng phổi
iii. Nhu mô phổi:
1. Rách vỡ nhu mô phổi
2. Xẹp phổi
3. Tổn thương khí phế quản
iv. Tổn thương các cơ quan khác trong lồng ngực:
1. Tim, màng tim
2. Các mạch máu lớn ở cuống tim hay trung thất
3. Cơ hoành, thực quản
d. Chẩn đoán tổn thương phối hợp: Sọ não, tủy sống, cột sống, bụng, xương chậu..
e. Chẩn đoán phân biệt cấp cứu:
Phân biệt chấn thương với chấn thương là thứ phát do bệnh lý khác (chấn thương
sau ngã ngã do ngất, đột quỵ…)
f. Xử trí cấp cứu: Cấp cứu chống Sốc, Suy hô hấp và Suy tuần hoàn
i. Đảm bảo thông thoáng hô hấp, hỗ trợ hô hấp, thở ôxy, thông khí nhân tạo
nếu có chỉ định
ii. Đặt 2 đường truyền lớn. Lấy máu xét nghiệm POCT
iii. Phục hồi khối lượng máu lưu hành: Truyền dịch, truyền máu, trợ tim
iv. Kiểm soát đau: Thường dùng các thuốc giảm đau toàn thân hoặc phong bế
thần kinh liên sườn
v. Xử lý các tổn thương: Cố định xương sườn gãy, dẫn lưu máu, khí khoang
màng phổi
vi. Lưu ý kiểm soát các yếu tố của tam giác chết trong chấn thương (hạ thân
nhiệt, toan chuyển hóa, rối loạn đông máu), đặc biệt giữ ấm đủ cho bệnh
nhân.
vii. Kháng sinh, SAT
viii. Xử trí cấp cứu đặc hiệu: theo từng loại tổn thương
2. Xử trí chuyên sâu và điều trị tiếp theo, sau khi ổn định bệnh nhân
● Tuỳ thuộc vào tạng tổn thương, và hội chẩn với chuyên khoa: Chấn thương bụng,
huyết học, chuyên khoa phẫu thuật mạch,…
3. Pathway
Quy trình cấp cứu chấn thương ngực kín
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Initial evaluation and management of blunt thoracic trauma in adults (Uptodate)
Author:Eric Legome, MD Section Editor:Maria E Moreira, MD Deputy
Editor:Jonathan Grayzel, MD, FAAEM
2. Initial evaluation and management of penetrating thoracic trauma in adults(Uptodate)
Authors:Julie Mayglothling, MD, FACEP, FCCM Eric Legome, MD Section Editor:
Maria E Moreira, MD Deputy Editor:Jonathan Grayzel, MD, FAAEM

NGƯỜI SOẠN THẢO: Nguyễn Ngọc Quang, Hoàng Đức Vinh

NGƯỜI THẨM ĐỊNH: Trưởng tiểu ban Hồi sức cấp cứu (Hội đồng cố vấn lâm sàng)

NGƯỜI PHÊ DUYỆT: Phó tổng giám đốc chuyên môn

Từ viết tắt:
● HSCC: Hồi sức cấp cứu
● BS: Bác sỹ
● ĐD: Điều dưỡng
● POCT: Point Of Care Testing
● FAST: Focused Asessment with Sonography in Trauma
● CĐHA: Chẩn đoán hình ảnh

Ghi chú:
● Văn bản được chỉnh sửa lần thứ 01, thay thế văn bản “Hướng dẫn lâm sàng - Quy trình
cấp cứu chấn thương ngực kín” – Mã VMEC_VH_IV.2.40.39 phát hành ngày
17/06/2019.

—---------------------------------------------------
 Biên tập
Hướng dẫn thực hiện quy trình cấp cứu chấn thương ngực kín
Tác giả: Nguyễn Ngọc Quang, Hoàng Đức Vinh
Người thẩm định: Nguyễn Đăng Tuân
Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm
Ngày phát hành lần đầu: 17/06/2020
Ngày hiệu chỉnh: 03/06/2020
Hướng dẫn thực hiện quy trình cấp cứu chấn thương ngực kín áp dụng cho bác sĩ,
điều dưỡng Hồi sức cấp cứu và các khoa phòng liên quan tại các bệnh viện
1. Các tiêu chí cần đạt
● Thời gian cấp cứu tình từ thời điểm tiếp nhận:
○ Ổn định đường thở, tổn thương khí quản, hỗ trợ thở, tuần hoàn bệnh nhân theo ABC (5
phút).
○ Phát hiện tràn khí màng phổi áp lực cần dẫn lưu khí: 5 - 10 phút.
○ Thực hiện xong đánh giá lâm sàng ban đầu (primary survey): 10 phút.
○ Thực hiện xong lấy máu XN, thăm dò cấp cứu tại giường: 30 phút (ưu tiên xét nghiệm
nhanh POCT: khí máu, siêu âm FAST).
○ Hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa, phẫu thuật: 45 phút.
○ CĐHA (xquang, CT scan, siêu âm) có kết quả: trong vòng 60 phút.
○ Nhận định tổn thương và định hướng xử trí cấp cứu (secondary survey): 60 phút.
2. Quy định và cách thức báo cáo, hội chẩn
● Báo cáo cho lãnh đạo chuyên môn các trường hợp:
○ Chấn thương ngực không ổn định: Nguy cơ tử vong.
○ Chấn thương mạch chủ ngực, chấn thương tim, chấn thương khí quản, chấn thương thực
quản, thủng cơ hoành.
○ Có kế hoạch chuyển viện.
○ Bệnh nhân được quan tâm đặc biệt.
● Hội chẩn với chuyên khoa HSCC tuyến trên, bs Phẫu thuật trong trường hợp khó khăn về xử trí và
điều trị.
3. Các cảnh báo, bẫy chẩn đoán và xử trí
● Chú ý đánh giá đầy đủ Primary assessment và secondary assessment.
● Luôn chú ý phát hiện ngay các tổn thương đe dọa tính mạng:
○ Tràn khí màng phổi áp lực.
○ Tràn dịch màng tim – ép tim cấp.
 ○ Chấn thương động mạch chủ.
○ Tràn máu màng phổi.
○ Chấn thương khí quản.
● Chấn thương có tình trạng không ổn định nhưng vẫn đưa bệnh nhân đi chiếu chụp tìm nguyên nhân.
● Tránh bỏ sót chấn thương trong bệnh cảnh đa chấn thương.
● Luôn phân tích cơ chế chấn thương, nhận định tổn thương phù hợp, chưa phù hợp.
4. Phản ứng cấp cứu
● Các dấu hiệu lâm sàng cần đánh giá ngay: Theo nguyên tắc ABCDE
○ Đánh giá hô hấp:
■ Đường thở: thông thoáng, bít tắc, đánh giá từ miệng, mũi đến khí quản.
■ Hỗ trợ thở: thở oxy, bóp bóng mask, đặt canuyn, nội khí quản.
■ Phát hiện tràn máu, tràn khí.
○ Đánh giá huyết động:
■ Mạch: Nhanh, chậm. Diễn biến mạch sau đó.
■ Huyết áp: Sự thay đổi huyết áp.
■ Chảy máu nhìn thấy: Vết ngực hở.
■ Chảy máu không nhìn thấy: tràn máu màng phổi, trung thất.
■ Đặc biệt là tìm dấu hiệu tổn thương động mạch lớn.
■ Sốc do đau.
■ Đánh giá về ảnh hưởng của sơ cứu trước đó, các can thiệp trước đó.
○ Hoàn cảnh và cơ chế chấn thương:
■ Chấn thương ngực kín do va đập trực tiếp.
■ Chấn thương ngực kín do đè ép.
■ Chấn thương ngực kín do sóng nổ.
○ Bộc lộ đánh giá toàn diện tránh bỏ sót các tổn thương khác kèm theo.
● Các yêu cầu cận lâm sàng và thăm dò cấp cứu:
○ Xét nghiệm nhanh: Sinh hoá nhanh; Công thức máu, nhóm máu, đông máu; chức năng gan
thận. Khí máu động mạch.
○ CĐHA: Siêu âm FAST tại giường; Xquang ngực, CT theo định vị tổn thương qua FAST nếu
có, CT cản quang nếu có nghi ngờ tổn thương tạng, mạch máu.
○ Đánh giá tổn thương thì 2 (secondary assessment).
● Chẩn đoán 4 vấn đề:
○ Chấn thương thành ngực:
■ Gãy xương sườn.
■ Mảng sườn di động: Hô hấp đảo chiều, trung thất lắc lư.
■ Tổn thương các mạch máu cứu thành ngực.
○ Khoang màng phổi:
■ Tràn khí màng phổi, đặc biệt tràn khí áp lực.
■ Tràn máu màng phổi.
○ Nhu mô phổi:
 ■ Rách vỡ nhu mô phổi.
■ Xẹp phổi.
■ Tổn thương khí phế quản.
○ Tổn thương các cơ quan khác trong lồng ngực:
■ Tim, màng tim.
■ Các mạch máu lớn ở cuống tim hay trung thất.
■ Cơ hoành, thực quản.
● Chẩn đoán tổn thương phối hợp: Sọ não, tủy sống, cột sống, bụng, xương chậu,...
● Chẩn đoán phân biệt cấp cứu:
○ Phân biệt chấn thương với chấn thương là thứ phát do bệnh lý khác (chấn thương sau ngã
ngã do ngất, đột quỵ,…).
● Xử trí cấp cứu: Cấp cứu chống Sốc, Suy hô hấp và Suy tuần hoàn:
○ Đảm bảo thông thoáng hô hấp, hỗ trợ hô hấp, thở oxy, thông khí nhân tạo nếu có chỉ định.
○ Đặt 2 đường truyền lớn. Lấy máu xét nghiệm POCT.
○ Phục hồi khối lượng máu lưu hành: Truyền dịch, truyền máu, trợ tim.
○ Kiểm soát đau: Thường dùng các thuốc giảm đau toàn thân hoặc phong bế thần kinh liên
sườn.
○ Xử lý các tổn thương: Cố định xương sườn gãy, dẫn lưu máu, khí khoang màng phổi.
○ Lưu ý kiểm soát các yếu tố của tam giác chết trong chấn thương (hạ thân nhiệt, toan chuyển
hóa, rối loạn đông máu), đặc biệt giữ ấm đủ cho bệnh nhân.
○ Kháng sinh, SAT.
○ Xử trí cấp cứu đặc hiệu: theo từng loại tổn thương.
5. Xử trí chuyên sâu và điều trị tiếp theo, sau khi ổn định bệnh nhân
● Tuỳ thuộc vào tạng tổn thương, và hội chẩn với chuyên khoa: Chấn thương bụng,
huyết học, chuyên khoa phẫu thuật mạch,…
6. Pathway
Quy trình cấp cứu chấn thương ngực kín
 Tài liệu tham khảo
● Initial evaluation and management of blunt thoracic trauma in adults (Uptodate) Author:Eric
Legome, MD Section Editor:Maria E Moreira, MD Deputy Editor:Jonathan Grayzel, MD,
FAAEM
● Initial evaluation and management of penetrating thoracic trauma in adults(Uptodate)
Authors:Julie Mayglothling, MD, FACEP, FCCM Eric Legome, MD Section Editor: Maria E
Moreira, MD Deputy Editor:Jonathan Grayzel, MD, FAAEM

Từ viết tắt:
● HSCC: Hồi sức cấp cứu
 ● BS: Bác sĩ
● ĐD: Điều dưỡng
● POCT: Point Of Care Testing
● FAST: Focused Assessment with Sonography in Trauma
● CĐHA: Chẩn đoán hình ảnh

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của VinmecDr. Việc sao chép,
sử dụng phải được VinmecDr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội
dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. VinmecDr
không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho
những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc
một số thông tin xuất hiện trên website này. VinmecDr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính
tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý... xảy ra trên
website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

VinmecDr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những
website không thuộc VinmecDr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và
những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

Tags: Chấn thương ngực kín, Hồi sức cấp cứu, Guideline, Nguyễn Ngọc Quang,
Hoàng Đức Vinh