1

Lampiran I
SURAT
LAMARAN Kepada Yth.
Direktur RSUD/RSKD ….
Kepala Puskesmas ….
(Pilih salah satu sesuai
pilihan)
di
Jakarta
Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
NIK :
Pendidikan :
Formasi yang dilamar :
Agama :
Alamat Sesuai KTP :
Alamat Domisili Saat Ini :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Tenaga
Medis dan Tenaga Kesehatan sebagai Pegawai BLUD di Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi
DKI Jakarta Tahun Anggaran 2024. Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal
sebagai berikut :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah di legalisir (stempel basah);
3. Surat Pernyataan pelamar yang telah ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,-;
4. Pas foto terbaru berlatar belakang merah;
5. Serta dokumen lainnya yang dipersyaratkan sesuai dengan formasi jabatan yang saya lamar.
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
sampaikan/berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Penerimaan Tenaga Medis
dan Tenaga Kesehatan sebagai pegawai BLUD di Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi DKI
Jakarta Tahun Anggaran 2024.
Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
…., ………….2024
Hormat saya,
Meterai
Rp. 10.000,-
(Nama Lengkap)
 1

Lampiran II
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
NIK :
Pendidikan :
Agama :
Alamat Sesuai KTP :
Alamat Domisili Saat Ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih dibuktikan
dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari kepolisian (setingkat
POLRES) yang masih berlaku;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau dengan
tidak hormat sebagai CPNS/PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Calon/prajurit TNI, Calon/anggota POLRI,
dan Calon/Siswa sekolah ikatan dinas pemerintah;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Memiliki dan memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan
formasi jabatan;
6. Sehat jasmani dan rohani (surat keterangan sehat dari dokter Rumah Sakit
Pemerintah);
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (surat keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah)
diserahkan pada saat tes kesehatan;
8. Tidak memiliki hubungan keluarga (Istri/Suami/Anak/Menantu/Orang tua/Saudara
kandung dengan pegawai pada lokasi formasi).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Penerimaan Tenaga Medis dan
Tenaga Kesehatan sebagai pegawai BLUD di Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi DKI
Jakarta Tahun Anggaran 2024.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
(kota),(tanggal) Maret 2024
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp.10.000,-

(Nama Lengkap)