NECROZA PULPARA Necroza pulpard reprezinté mortificarea fesutului pulpar in conditii de asepsie datorita actiunii agresive a unor agenti mecanici si fizico — chimi - traumatisme care intrerup brusc sau lent alimentarea sanguina a pulpei dentare (accidente, trumatisme ocluzale). - cresterea sau scdderea repetata a temperaturii exercitate asupra dintelui (acte terapeutice, teste de vitalitate aplicate incorect). - medicamentele si substantele folosite in terapia cariei simple pot avea actiune nociva asupra pulpei dacd nu sunt utilizate corespunzator (alcooli, acizi). Diagnosticul pozitiv: - semnele clinice sunt sarace, aproape absente (pot exista episoade dureroase in antecedente). - pacientul poate observa o modificare de culoare si pierderea transluciditatii dintelui - testele de vitalitate sunt negative - examenul bacteriologic efectuat din continutul pulpar este ,,steril”. GANGRENA PULPARA SIMPLA Este 0 mortificare septici a pulpei dentare, caracterizata prin descompunerea pulpei sub influenta germenilor aerobi si anaerobi de putrefactie si care intereseaza strict teritoriul dintelui, fara extindere in parodontiul apical. Germenii microbieni patrund in pulpa dentara pe la nivelul unui proces carios, care prin evolutia sa, deschide camera pulpara; prin canalele radiculare laterale ce comunica cu pungile parodontale, pe la nivelul foramenului apical sau din circulatia generala. Diagnosticul pozitiv: - dintele este nedureros, pacientul relatand cel mult dureri in antecedente, un traumatism, un tratament anterior. - dintele modificat de culoare, prezinta o carie profunda, cu depozit bogat de dentina alterata, camera pulpara deschisa, halend fetida. - la palparea in camera pulpara si in canalele radiculare se constatd 0 totala insensibilitate si absenta sangerarii, ~ percutia in ax este negativa - testele de vitalitate negative - _ examen bacteriologic pozitivTratamentul necrozei si gangrenei pulpare Tratamentul necrozei si gangrenei pulpare se realizeaza identic, deoarece — examenul bacteriologic — este greu de realizat in practica curenta. Realizarea tratamentului comporta trei etape principale care se succed intr- 0 ordine obligatorie: 1. tratamentul mecanic 2. tratamentul medicamentos 3. obturatia de canal 1. Tratamentul mecanic este esalonat pe mai multe faze, a caror ordine si succesiune trebuie respectata: - crearea accesului la camera pulpard care se realizeazA prin trepanarea dintelui la locul de electie (in axul dintelui). = evidarea continutului camerei pulpare cu escavatorul sau lingurile Black si prin spalaturi abundente cu solufii antiseptice (cloramina 3%, apa oxigenata). - reperarea si permeabilizarea canalelor radiculare: se repereazd canalele cu ace Kerr apoi se indeparteaza continutul gangrenos cu ace tire-nerfs. - rézuirea dentinei alterate de pe peretii canalelor (cu ace Kerr pila, ace Hedstroem, cu instrumentar mecanic) pana in tesut sAnatos. - méasurarea lungimii canalelor — cu ajutorul reperelor clinice si radiologice. 2. Tratamentul medicamentos — Cele mai importante metode de sterilizare a spatiului endodontic sunt: - solutii antiseptice (Walkhoff, Clumschi, Cresophen) care se aplica in canalele radiculare cu ajutorul meselor de vata sterile montate pe ace Miller sau sub forma de paste introduse cu acul Lentullo. - paste cu antibiotice introduse in canale cu ajutorul acelor Lentullo. - paste pe baza de hidroxid de calciu — tratamentul cel mai moder folosit in gangrena datorita proprietatilor acestui material — induce formarea de fesut calcificat, are actiune antimicrobiana, elimina secretia persistent si descompune materialul necrotic. 3. Obturatia de canal reprezinta actul final al tratamentului endodontic, care vizeazi inchiderea ermeticd a canalului radicular pe toata lafimea si lungimea lui pana la apex , cu scopul de a preveni reinfectarea spatiului endodontic si a parodontiului apical. Calitatile obturatiei depinde de modul de preparare a canalului, de maierialul folosit la obturarea sa, precum si de fehnica utilizata.PARODONTITELE APICALE ACUTE Sunt inflamatii ale parodontiului apical care apar cel mai frecvent ca o complicatie a gangrenei pulpare simple. Din punct de vedere al stadiului de evolutie parodontitele apicale se impart in: - parodontita apicala acuta hiperemica - parodontita apical acuta seroasa - parodontita apicala acuta purulent Parodontita apicala acuta hiperemicd Poate fi cauzata de : - factori traumatici: = in timpul tratamentului endodontic = surplus de pasta de obturatie = lucrari protetice, obturafii incorect adaptate ocluzal - factori chimico — toxici = arsenic, paraformaldehida = substante folosite incorect in terapia endodontica = componente ale materialelor de obturatie de canal - agenti microbieni — actioneaza prin exotoxinele pe care le produc. De aceea parodontita apare si in pulpita totala. Diagnostic po: itiv: jena dureroasa la atingerea dintelui * percutia in ax pozitiva = teste de vitalitate negative = examenul radiologic nu araté modificari la nivelul parodontiului apical. Parodontita apicala acuta seroasd Este un stadiu de evolutie al procesului inflamator acut care continua pe cel de hiperemie. Diagnostic pozitiv: durerea cu mers ascendent, devine violenta, iradiind in regiunile + invecinate. Nu se calmeaza si este exacerbaté de cresterea afluxului sanguin spre extremitatea cefalica si de atingerea dintelui. " starea generala alterata: febra, frison, agitatie, insomnie, inapetenta = mucoasa din dreptul radacinii este congestionata, depresibila si dureroasa la palpare ——_———— I* ganglionii regionali sunt palpabili, indurati, mariti de volum si durerosi la palpare = edem de vecinatate — tumefactia mucoasei si tegumentelor; regiunea deformata se prezinté sub forma unei tumefactii fara contur precis, cu tegumentele intinse, albicioase = dintele cauzal prezinté semne de gangrena * durere la percutia in ax (chiar la atingere usoara) Parodontita apicala acuta purulenta Este inflamatia supurata a parodontiului apical, in evolutia sa parcurgdnd trei stadii: = endoosos = subperiostal = submucos Diagnostic pozitiv: Stadiul endoosos: - durerea este spontand, continua, foarte intensa, pulsatila, exacerbata de orice trepidafie sau activitate care méareste afluxul sanguin catre extremitatea cefalica. De aceea bolnavul fine gura intredeschisa, fata este rigida, durerea iradiaza in tot hemimaxilarul respectiv si in zonele invecinate - mucoasa vestibulara din dreptul radacinii dintelui respectiv este rosie, tumefiata, dureroasa la palpare. Stadiul subperiostal: - durerea devine mai violent, mai localizata deoarece senzatia de egresiune (alungire) a dintelui respectiv este mai manifesta - starea general alterata: febra 39 — 40°C, frison, cefalee, puls accelerat, insomnie, constipatie. - edemul de vecinatate prezinta tegumente rosii-violacei, nu las4 godeu la palpare; poate apare trismus si tulburari de deglutitie - ganglionii submandibulari sunt palpabili, durerosi Stadiul submucos: - durerea scade in intensitate - tumefactia se reduce gi tinde s& se localizeze in jurul abcesului care s-a format - dintele devine mobil - la palpare in dreptul apexului se constati o zond de mucoasa cu depresibilitate si fluctuenta putin dureroasa - daca abcesul fistulizeazd spontan, durerea se reduce spectaculos, tumefactia dispare in 2 —3 zile * dintele cauzal prezint gangrena, cu lipsa totald a semnelor de Vitalitate CC — — ER A ONE SS OME I EET RMTratamentul parodontitelor apicale acute Tratamentul parodontitei apicale acute hiperemice in acest stadiu se cauta si se evidentieze cauza pentru a aplica tratamentul adecvat. - daca este data de pulpitele totale se face indepartarea pulpei inflamate - daca este dati de traumatizarea apexului prin infeparea cu ace, surplus de substanfe medicamentoase in canal — se indeparteazi cauza, se lasd un pansament uscat, steril in canal pentru a pune in repaus regiunea apicala - dupa obturatii de canal cu depasire (nu se dezobtureaza); se administreazi un tratament pe cale generala (antialgice, tranchilizante, antiinflamatoare) si un tratament local prin infiltratii plexale, infrarosii, ultrasunete sau tratament chirurgical — chiuretaj periapical > parodontita apicala cauzaté de o gangrena pulpara: se trepaneaza dintele, se indeparteazd continutul gangrenos, se fac spalaturi, se trepaneaza apexul si se lasa dintele deschis pentru drenaj. Apoi se face tratamentul etapizat ca in gangrena pulpara simpla. Tratamentul parodontitei apicale seroase Tratamentul de urgenta, urmareste asigurarea unei cai de drenaj pentru exudatul inflamator constituit la nivelul apexului — drenaj endodontic. Dupa deschiderea camerei pulpare la locul de electie, se indeparteaza confinutul gangrenos, se repereazd canalele radiculare, se curaté si ele de continutul gangrenos; se fac spalaturi abundente cu solutii antiseptice, antibiotice; se trepaneaza apexul gi se repeta spalaturile. Se lasa dintele deschis. Pe cale generala se administreazi antibiotice (ampicilina, eritromicina) si chimioterapice (metronidazol). Daca nu se poate realiza drenajul endodontic se practicd osteotomia transmaxilara pentru a se asigura o cale de evacuare pentru exudatul inflamator. Daca dintele nu are valoare functionala (masticatorie, protetica, fizionomica) se poate face extractia realizindu — se astfel drenajul alveolelor. 4Tratamentul parodontitei apicale purulente in stadiul endoosos tratamentul este asemanator cu cel din parodontita exudativa seroasa - in stadiul subperiostal pe langa drenajul endodontic se face si incizie mucoperiostala, sub anestezie, asociatai cu lama de dren. Se administreaza medicatie antialgica si tranchilizanta. - in stadiul submucos (abces) se realizeazd drenajul endodontic, incizia abcesului gi drenaj cu lama de cauciuc. - extractia dintelui se face cand nu a reusit drenajul; se face sub protectie de antibiotice. Este de preferat ca extractia si se facd la rece, dupa cedarea fenomenelor inflamatorii acute. Parodontitele apicale cronice Sunt leziuni osteitice, cu caracter necrotic si distructiv, cu intindere variata, rezultate in urma resorbtiei parodontiului apical sub influenta diversilor factori. Clasificare: A. Leziuni ale parodontiului apical cu imagine radiologica conturati: 1. Parodontita apical cronica fibroasi = largirea spatiului periapical 2. Granulomul simplu conjunctiv = radiotransparenta periapicala relativ difuza 3. Granulomul epitelial = radiotransparenfa periapicala relativ conturata 4. Granulomul chistic = radiotransparen{a apicala net conturata printr — un lizereu radioopac 5. Parodontita apicald cronicd cu hipercementozi = radiotransparenta periapicala relativ conturata insofita de ingrosarea portiunii apicale a radacinii prin depunere de cement. Extremitatea apicala ia forma unui clopot, a unui bat de tambur. 6. Abcesul cronic apical = imagine radiologica asemanatoare cu cea din granulomul chistic, diferentierea se face morfologic. 7. Osteita paradentar’ (MELCHIOR) = imagine radiologic’ de parodontita apicalé cronicd net conturata dar care nu este in continuarea spatiului periapical. 8. Parodontitele apicale cronice specifice (TBC, SIFILIS). Sunt foarte rare si insofesc boala de baza; numai examenul morfopatologic pune diagnosticul de precizie: —_—_—_—_—_—_—_—]_—_— 42B. Leziuni ale parodontiului apical cu imagine radiologica neconturata: 1. Parodontita apicali cronich difuzi progresiva (Partsch) = radiotransparenta periapicala difuza 2. Parodontita apicald cronicd condensati = radioopacitate bine delimitata de osul inconjurator cu disparitia spafiului periapical. Apexul radacinii pare a face corp comun cu osul inconjurator. Simptomatologia si diagnosticul parodontitelor apicale cronice: Simptomatologia clinica este saraca, asemanatoare cu a gangrenei simple. Din anamnez& vom remarca in istoricul afectiunii prezenta unui episod dureros de parodontita apicala acuta intr — 0 proportie de 49%. La examenul obiectiv al mucoasei gingivale se pot observa modificari patologice sub forma de: ~ hiperemie (congestie usoara) - fistule - nodul - cicatrice. Uneori, in parodontitele apicale cronice cu evolutie extinsa in os putem percepe o sensibilitate la palpare a zonei vestibulare gi chiar crepitafii, Percutia in ax a dintelui cauzal este de regula negativa; aparitia unei usoare sensibilitati avertizeaza tendinta de a se acutiza. Diagnosticul pozitiv se face in special pe imaginea radiologicé si pe semnele clinice de gangrena pulpara. Diagnosticul diferential se face intre diferitele forme de parodontite apicale cronice si cu formatiunile anatomice invecinate (gaura mentonier’, fosele nazale, sinusurile maxilare). Tratamentul parodontitelor apicale cronice Schematic se realizeaza astfel: - tratament endodontic asemanator gangrenei simple - tratament chirurgical adjuvant si in completarea tratamentului endodontic cand acesta este insuficient si consta in: = chiuretaj periapical = rezectie apicala = premolarizare . = replantare - extractia dintelui — cdnd celelalte metode nu au dat rezultate sau cand au aparut complicatii care nu mai permit riscul mentinerii focarului de infectie. — ———— 43in principiu, pentru un dinte cu diagnosticul de gangrend simpla sau complicata trebuie si se hotarasca de la inceput conduita terapeuticd — tratament conservator sau extractie. Pentru aceasta, trebuie luati in consideratie cAtiva factori de ordin general si local: + Factori de ordin general: - boala de focar cauzaté de dintele respectiv impune tratament conservator numai cand simptomatologia bolii de focar este minora; daca este grava, alarmanta se recomanda extractia - la batrani, infirmi, handicapati trebuie cAntarita bine capacitatea pacientului de a veni la mai multe sedinte de tratament ¢ Factori locali: - valoarea masticatorie a dintelui - implantarea parodontala a dintelui trebuie sa justifice tratamentul - integritatea coronara si radiculara - calitatea radacinii apreciata prin examen radiologic. 44