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Formato - Informe Final de Investigación de Incidentes o Accidente - V.04
Formato - Informe Final de Investigación de Incidentes o Accidente - V.04
SSA.FOR.024 N° REGISTRO
Versión:
04
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
Fecha:
10/1/2021
Fecha de Rev.:
1/2/2023
TIPO DE ACCIDENTE (marque con una "X" el que corresponda) CONSECUENCIA Y POTENCIAL
Primeros Auxilios Daño a la Propiedad X Consecuencia de perdida Medio
Leve
Daño a la Persona Atención Medica X Daño al Medio Ambiente Potencial de perdida de lo
Alto
Incapacitante Incidente Peligroso que pudo ocurrir
DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA, DONDE SE EJECUTA LAS LABORES)
RAZON SOCIAL RUC COD. PROV. Y Nº TELEFONO
DIRECCIÓN
NOMBRE DE LA CONCESION MINERA Y/O UEA
(DIRECCIÓN, DISTRITO, PROVINCIA, DEPARTAMENTO)
DIRECCIÓN
(SEGÚN EL RUC)
N° DE TRABAJADORES CON SCTR SIN SCTR ASEGURADORA
MARCA CON (X) GRAVEDAD MARCA CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE N° DE
DEL ACCIDENTE DE TRABAJO N° DE DIAS DE
PARCIAL PARCIAL TOTAL TRABAJADORES
TOTAL TEMPORAL DESCANSO MEDICO
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE AFECTADOS
X X 3
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (Anexo 31 – D.S. 024)
DAÑOS MATERIALES
ESPECIFICAR DAÑOS
Daño a la parte frontal derecha y el parabrisas del bus
EQUIPO / MAQUINARIA
CRONOLOGIA DEL EVENTO
Siendo las 03:30 a.m. el conductor del bus recoge la unidad e inicia el recorrido de Doradal – Puerto Triunfo (Santiago), para recoger al personal
de turno día de Planta, a las 04:40 a.m. inicia el recorrido de la buseta de Puerto Triunfo (Santiago) – Doradal.A las 05:10 a.m. la buseta llega a
Antes
Doradal para recoger personal de turno día de Planta Alto Rico, continuando su recorrido.
A las 05:18 a.m. recoge personal en la Mina Alto Rico y continua su recorrido.
Siendo las 05:30 a.m. durante su recorrido en sentido Bogotá-Medellín, a la altura del sector las Delicias colisiona con un camión tipo planchón
Durante
que estaba detenido al lado derecho de la vía.
Evacuaron los ocho ocupantes (08) que se encontraban en la buseta, se señalizo la zona de manera inmediata, se procedió a reportar a la Jefatura
de Minas.
Después
Se traslada a dos (02) colaboradores en ambulancia y a un (01) colaborador en camioneta al hospital de Puerto Triunfo para las atenciones
pertinentes.
DESCRIPCION DEL INCIDENTE O ACCIDENTE
Describir solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada
Cuando el conductor del bus se encontraba transportando personal en la vía pública hacia la planta industrial, a la altura del sector Las Delicias, impacta con
un camión tipo plataforma que se encontraba detenido al lado derecho de la vía.
Se tuvo lesión de 03 colaboradores:
1) Operador de volquete sufre corte en el labio y golpe en pierna derecha
2) Administradora de obra sufre golpe en pierna derecha.
3) Ayudante de campo sufre golpe en los párpados
Adjuntar: Declaraciones de los afectados y testigos, Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
EVIDENCIA FOTOGRÁFICA DE LOS HECHOS / RECONSTRUCCIÓN DEL EVENTO (Agregar mas fotos de considerarlo necesario)
Camion tipo plataforma no tenia encendida las luces intermitentes de la plataforma y tampoco habia colocado sistemas de
Condición 2 advertencia (triangulo de seguridad o balizas de advertencia)
Detalle de las Causas Básicas
2.8 Reacción lenta: No haber reaccionado a tiempo para evitar la colision con el camion tipo plataforma.
2.6 Mal juicio: Calculo inadecuado para evitar el obstaculo
Factores Personales 3.2 Fatiga por carga o duración de tarea:
1.6 Deficiencia visual: Falta de agudeza visual y adaptacion a los cambios luminosos.
8 Liderazgo y/o Supervisión Inadecuada: No establecer las acciones necesarias para el control de los horarios y dias de trabajo
8.8 Documentos de referencia, instrucciones inadecuados: Plan de Fatiga ineficiente por no considerar la verificaciones y
seguimiento de cumplimiento de acciones, a fin de asegurar cumplimiento
Factores de Trabajo 8.6 Programación o planificación inadecuada de trabajo: Conductor esta cubriendo ambos turnos de trabajo, por no haber
contratado el reemplazo del otro conductor renunciante.
8.9 Identificación y evaluación deficiente de exposiciones a pérdidas: No haber evaluado la implementacion de examenes
para evaluar condiciones fisicas, fisioligicas y ergonomicas de los conductores, asi como controles de monitoreo en el camion.
MEDIDAS CORRECTIVAS
ACCIONES CORRECTIVAS A IMPLEMENTARSE PARA Verificación
Persona Responsable Fecha Programada Fecha Realizada
ELIMINAR LAS CAUSAS (Agregar las filas necesarias) Efectividad (%)
Contratar a 2 conductores adicionales, a fin de
1 asegurar que los conductores no excedan los dias Administrador de la Empresa 8/31/2023
de trabajos estipulados
SUPERVISOR DE
FRENTE
JEFE DE SSOMA
GERENTE
PROYECTO
Código SSA.FOR.024 N° REGISTRO
Versión: 04
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
Fecha: 10/1/2021
Fecha de Rev.: 1/2/2023
FUENTES DE INFORMACION - TESTIGOS / INVOLUCRADOS
Nombres y Apellidos Cargo
1
2
3
4
5
6
DECLARACION
Nombre Fecha
DNI Edad Cargo
Cual fue su participación en el incidente
DESCRIBA COMO OCURRIO EL EVENTO (si es necesario el Jefe SSOMA le formulará preguntas específicas)
Desviaciones en la investigación
1 Se ha identificado una inadecuada evaluacion de riesgo, descritos en el IPERC, por lo cual no se impl
10
11
La administracion de la
empresa, no tomo las
acciones necesaria,
y Reglamento interno de SST incumplimiento el principio de
prevencion y en contraposicion
al compromiso asumido en la
politica y reglamento de SST
La Administracion no establecio las acciones minimas necesarias, para asegurar el control de los horarios y
1
La Administracion no tomo accion inmediata ante la renuncia de uno de los conduccion, por el contrario in
2
conductor 1, a fin de cubrir los 2 turnos de trabajo.
La Administracion no asigno a un responsable directo del sistema de gestion, por lo cual no se monitoreaba
3
medidas de control establecidas (Plan de fatiga, entre otros)
La evaluacion de riesgos fue ineficiente, porque no identifico los peligros del entorno, motivo por el cual no
4
y monitoreo.
10
11
operacionales en la labor.
Menor 5 15 19 22 24 25
A B C D E
Prácticamente
Ha Podría Raro que
Común imposible que
sucedido suceder suceda
suceda
FRECUENCIA
CRITERIOS
SEVERIDAD Lesión
Daño a Ia propiedad Daño al proceso
personal
Mortalidad (Pérdida Pérdidas por un monto entre US$ Paralización del proceso de más de
Una mortalidad. Estado vegetal.
mayor) 10,001 y US$ 100,000 1 semana y menos de 1 mes
CRITERIOS
PROBABILIDAD Frecuencia de
Probabilidad de frecuencia
exposición
Ha sucedido
Sucede con frecuencia. Moderado (3 a 5) personas expuestas varias veces al día.
(probable)
Podría suceder Pocas (1 a 2) personas expuestas varias veces al día. Muchas personas
Sucede ocasionalmente.
(posible) expuestas ocasionaImente .
PLAZO DE
MEDIDA
CORRECTIVA
0-24 HORAS
0-72HORAS
1 MES
MATRIZ BÁSICA DE EVALUACIÓN DE RIESGOS
PLAZO DE
NIVEL DE
Catastrófico 1 1 2 4 7 11 RIESGO
DESCRIPCIÓN MEDIDA
CORRECTIVA
Riesgo intolerable, requiere controles
inmediatos. Si no se puede controlar el
Mortalidad 2 3 5 8 12 16 ALTO PELIGRO se paralizan los trabajos 0-24 HORAS
operacionales en la labor.
SEVERIDAD
Menor 5 15 19 22 24 25
A B C D E
Prácticamente
Ha Podría Raro que
Común imposible que
sucedido suceder suceda
suceda
FRECUENCIA
CRITERIOS
Lesión
SEVERIDAD Daño a Ia propiedad Daño al proceso
personal
Paralización del
Varias fatalidades. Varias
Pérdidas por un monto mayor a US$ proceso de más de 1
Catastrófico personas con lesiones
100,000 mes o paralización
permanentes.
definitiva.
Paralización del
Mortalidad (Pérdida Pérdidas por un monto entre US$ proceso de más de 1
Una mortalidad. Estado vegetal.
mayor) 10,001 y US$ 100,000 semana y menos de 1
mes
CRITERIOS
Frecuencia de
PROBABILIDAD Probabilidad de frecuencia
exposición
Ha sucedido (probable) Sucede con frecuencia. Moderado (3 a 5) personas expuestas varias veces al día.