FORMULIR PENDAFTARAN OBJEK PAJAK BARU Kepada Yth. Kepala Badan Pendapatan Daerah Kota Surabaya Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama lengkap Alamat rumah Nomor telepon / ponsel : | Dengan ini mengajukan pendaftaran objek pajak baru dengan data sebagai berikut: Nama wajib pajak Alamat wajib pajak Alamat objek pajak Kelurahan/Kecamatan ; Luas bumi / bangunan = ws... Mapa Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih. Surabaya, . Pemohon, (diisi oleh Pemohon : Subjek Pajak/ Wajib Pajak/ Yang diberi kuasa/penugasan) Pe Objek Pajak Petugas pelayanan memberi tanda (V) untuk kelengkapan persyaratan wajib pajak (0 Mengisi dan menandatangani Formulit Permohonan ( Mengisi dan menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (1 Mengisi dan menandatangani SPOP dan/atau LSPOP (1 Mengisi dan menandatangani seluruh Surat Pernyataan yang dibutuhkan Gl Bersedia mendampingi survey lapangan, menunjukkan lokasi objek pajak dan menandatangani Berita Acara Peninjauan Lapangan Melampirkan dokumen : G Fotocopy alas hak (bukti kepemilikan/penguasaan/pemanfaatan objek pajak) dan lampiran pendukung Cl Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Tanah dan Bangunan Berdasarkan Tanah Bekas Hak Barat dan/atau Tanah Negara dan Lampiran Pendukung serta Fotocopy KTP dan Fotocopy Kartu Keluarga 2 Orang Saksi (untuk Tanah Negara) ( Fotocopy KTP Subjek Pajak/Wajib Pajak untuk SPPT perorangan Ol SK Menteri Hukum dan HAM tentang Pengesahan Badan Hukum Subjek Pajak/Wajib Pajak untuk SPPT PT atau Yayasan (bukan perorangan) 1) Fotocopy KTP Pemchon () Surat Kuasa bermaterai 10 ribu/surat penugasan berstempel perusahaan, beserta KTP yang diberi kuasa/penugasan (1 Fotocopy KTP semua saksi yang bertandatangan dalam Surat Pernyataan lain yang dibutuhkan 1 Foto objek pajak terbaru ( Surat Keterangan pencatatan tanah di Kelurahan untuk Tanah Bekas Milik Adat (Petok D, IPEDA, dll) Telah diteliti: Petugas Loket O Lengkap dan SesuaiSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK OBJEK PAJAK BARU Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Selaku*) NIK Alamat sesuai KTP No Telpon/HP Surat Kuasa tanggal™) MENYATAKAN: 1, Bahwa saya adalah orang pribadi/Badan yang secara nyata dan sah secara hukum mempunyai suatu hak atas sebidang tanah, dan/atau memperoleh manfaat atas sebidang tanah sebagaimana yang kami sampaikan dalam permohonan pelayanan PBB: a. Alas hak .. aessesenscsessere ND. Masa_berlaku. . atas nama .. fees DAS Tanah wee? dan Luas Bangunan dengan dokumen —pendukung = berupa b. Alamat Objek Pajak .. c, Berdasarkan SPPT, NOP . a 2. Bahwa saya bersedia mendampingi atau menunjuk wakil/kuasa dengan memperlihatkan KTP Penerima Kuasa kepada petugas, untuk mendampingi survey lapangan dan menunjukkan lokasi Objek Pajak yang benar paling lama|3 hari kerja setelah tanggal yang tercantum dalam Nomor Pelayanan, Jika pada waktu yang {elah ditetapkan tidak dapat mendampingi survey dengan alasan apapun, maka saya menyetujui permohonan pelayanan PBB saya ditolak/dibatalkan tidak dapat diproses lebih lanjut, 3. Bahwa hak atas sebidang tanah dan/atau bangunan yang saya ajukan sebagai Obyek Pajak Bumi dan Bangunan saat ini: a, tidak dalam perselisihan/sengketa dengan pihak manapun, dan/atau dikuasai oleh pihak Tain b, tidak terletak di lahan milik Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah, dan/atau milik Jembaga/instansi Negara/Daerah, dan/atau Badan Hukum milik Negara/Daerah, dan/atau milik BUMN/BUMD dan/atau Pihak Lain tanpa seijin tertulis dari pihak terkait! dan ¢. Tidak berada dalam daerah/kawasan yang oleh peraturan perundang-undangan dilarang mendirikan bangunan 4, Bahwa seluruh dokumen yang saya lampirkan dan keterangan yang saya berikan serta lokasi yang Saya/Wakil/Kuasa tunjukkan padd saat pengajuan permohonan dan pelaksanaan Peninjauan lapangan/survey adalah benar/tidak palsu 5. BAhwa apabila di kemudian hari data, dokumen, lokasi dan keterangan yang Saya berikan dan/atau Saya/Wakil/Kuasa tunjukkan tidak benar/palsu maka saya : a. Menyatakan bertanggung jawab mutlak atas segala akibat yang timbul dan bersedia diproses secara hukum tanpa melibatkan Badan Pendapatan Daerah Kota Surabaya b. Bersedia permohonan pelayanan PBB saya ditolak/dibatalkan/tidak dapat diproses lebih lanjut c. Tidak keberatan NOP atas SPPT saya dibatalkan oleh Badan Pendapatan Daerah Kota Surabaya 6. Bahwa apabila dalam permohonan OPB, Pajak terutang saya ditetapkan paling lama 5 tahun dan tidak saya bayar pada saat jatuh tempo, saya bersedia NOP pada SKPD saya dibatalkan. Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat secara sadar, tanpa tekanan dan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan dalam pengajuan permohonan pelayanan Pajak Bumi dan Bangunan. Surabaya, | Yang membuat pernyataan (Materai Rp.10.000,-) (___{nama terang)_) *) Diisi bila yang menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak adalah Wajib Paj Badan Diisi bila yang menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak adalah yang diberi Kuasa Kc