LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN KASUS VERTIGO

DI POLI SARAF RSUD DR H. MOCH. ANSARI SALEH
BANJARMASIN

DISUSUN OLEH :

NAMA : SITI RAFIAH

NIM : 11409719071
TINGKAT : II (DUA)
SEMESTER : III (TIGA)

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA
TAHUN AJARAN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Siti rafiah

NIM : 11409719071
Ruangan : Poli saraf

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah menyelesaikan laporan

pendahuluan dengan kasus vertigo di poli saraf , RSUD dr. H.Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin.

Banjarmasin 3 februari 2021

Siti rafiah
Nim : 11409719071

Mengetahui

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

Anida fahrina, AMK Wahyu Asnuriyanti,S.Kep.,Ns.,MM

NIP :198512032009032008 NIPDN : 1105068201
 LAPORAN PENDAHULUAN

I.KONSEF DASAR TEORI

A. Pengertian vertigo
Vertigo (gangguan keseimbangan) merupakan suatu istilah yang berasal dari
Bahasa latin vertere yang berarti memutar. Vertigo seringkali dinyatakan
sebagai rasa pusing, sempoyongan, rasa melayang, badan atau dunia
sekelilingnya berputar- putar (Pulungan, 2018). Vertigo merupakan suatu ilusi
gerakan,biasanya berupa sensasi berputar yang akan meningkat dengan
perubahan posisi kepala (Kusumastuti & Sutarni, 2018) Gejala vertigo seperti
perubahan kulit yang menjadi pucat (pallor) terutama di daerah muka dan
peluh dingin (cold sweat). Gejala ini selalu mendahului munculnya gejala
mual/muntah dan diduga akibat sistem saraf simpatik (Kusumastuti & Sutarni,
2018). Vertigo bukan suatu gejala pusing saja, tetapi merupakan suatu
kumpulan gejala atau satu sindroma yang terdiri dari gejala somatik
(nistagmus, unstable), otonomik (pucat, peluh dingin, mual, muntah), dan
pusing. Vertigo perlu dipahami karena merupakan keluhan nomer 3 paling
sering dikemukakan oleh penderita yang datang ke praktek umum, bahkan
pada orang tua sekitar 75 tahun, 50% datang ke dokter dengan keluhan
pusing (Kusumastuti & Sutarni, 2018).
Vertigo dapat adalah salah satu bentuk gangguan keseimbangan dalam
telinga bagian dalam sehingga menyebabkan penderita merasa pusing dalam
artian keadaan atau ruang di sekelilingnya menjadi serasa 'berputar' ataupun
melayang. Vertigo menunjukkan ketidakseimbangan dalam tonus vestibular.
Hal ini dapat terjadi akibat hilangnya masukan perifer yang disebabkan oleh
kerusakan pada labirin dan saraf vestibular atau juga dapat disebabkan oleh
kerusakan unilateral dari sel inti vestibular atau aktivitasvestibulocerebellar.
Vertigo adalah perasaan seolah-olah penderita bergerak atau berputar, atau
seolah-olah benda di sekitar penderita bergerak atau berputar, yang biasanya
disertai dengan mual dan kehilangan keseimbangan. Vertigo bisa
berlangsung hanya beberapa saat atau bisa berlanjut sampai beberapa jam
bahkan hari. Penderita kadang merasa lebih baik jika berbaring diam, tetapi
vertigo bisa terus berlanjut meskipun penderita tidak bergerak sama sekali
(Israr,2008).Vertigo adalah keadaan pusing yang dirasakan luar biasa.
 Seseorang yang menderita vertigo merasakan sekelilingnya seolah-olah
berputar, ini disebabkan oleh gangguan keseimbangan yang berpusat di area
labirin atau rumah siput di daerah telinga. Perasaan tersebut kadang disertai
dengan rasa mual dan ingin muntah, bahkan penderita merasa tak mampu
berdiri dan kadang terjatuh karena masalah keseimbangan. Keseimbangan
tubuh dikendalikan oleh otak kecil yang mendapat informasi mengenai posisi
tubuh dari organ keseimbangan di telinga tengah dan mata. Vertigo biasanya
timbul akibat gangguan telinga tengah dan dalam atau gangguan penglihatan
(Putranta, 2005)
Vertigo adalah sensasi atau perasaan yang mempengaruhi orientasi ruang
dan mungkin dapat didefinisikan sebagai suatu ilusi gerakan. Keluhan ini
merupakan gejala yang sifatnya subyektif dan karenanya sulit dinilai.
Walupun pengobatan sebaiknya langsung pada penyebab yang mendasari
penyebab atau kelainannya, asal atau penyebab vertigo sering tidak

diketahui ataupun tidak mungkin diobati (CDK, 2009) .

B. Klarifikasi
Vertigo diklasifikasikan menjadi dua kategori berdasarkan saluran vestibular
yang mengalami kerusakan, yaitu
1. Vertigo Periferal
Vertigo periferal terjadi jika terdapat gangguan di saluran yang disebut
kanalis semisirkularis, yaitu telinga bagian tengah yang bertugas
mengontrol keseimbangan. Gangguan kesehatan yang berhubungan
dengan vertigo periferal antara lain penyakitpenyakit seperti benign
parozysmal positional vertigo (gangguan akibat kesalahan pengiriman
pesan), penyakit meniere (gangguan keseimbangan yang sering kali
menyebabkan hilang pendengaran), vestibular neuritis (peradangan pada
sel-sel saraf keseimbangan), dan labyrinthitis (radang di bagian dalam
pendengaran).
2. Vertigo Sentral
Saluran vestibular adalah salah satu organ bagian dalam telinga yang
senantiasa mengirimkan informasi tentang posisi tubuh ke otak untuk
menjaga keseimbangan. Vertigo sentral terjadi jika ada sesuatu yang
 tidak normal di dalam otak, khususnya di bagian saraf keseimbangan,
yaitu daerah percabangan otak dan serebelum (otak kecil).
C. Anatomi dan fisiologi
Jaringan saraf yang terkait dalam proses timbulnya sindrom vertigo :
A. Reseptor alat keseimbangan tubuh yang berperan dalam proses
transduksi yaitu mengubah rangsangan menjadi bioelektrokimia :
a) Reseptor mekanis di vestibulum
b) Reseptor cahaya diretina
c) Reseptor mekanis dikulit, otot dan persendian ( propioseptik )
B. Saraf aferen, berperan dalam transmisi menghantarkan implus ke pusat
keseimbangan di otak :
a) Saraf vestibularis
b) Saraf optikus
c) Saraf spinovestibulorebelaris
C. Pusat-pusat keseimbangan, berperan dalam proses modulasi, komparasi,
integrase/koordinasi dan persepsi : inti vestibularis, serebelum, kortex
serebri, hypotalamusi, inti akulomotorius, formarsio retikularis.
D. Patopisiologi
Sistem saraf merupakan communication network (jaringan komunikasi), otak
berkomunikasi dengan organ-organ tubuh lain melalui sel-sel saraf (neuron).
Bangkitan epilepsi berasal dari sekelompok sel neuron yang abnormal di otak
yang melepas muatan secara berlebihan dan hipersinkron. Sekelompok sel
ini yang disebut fokus epileptik. Lepas muatan ini kemudian menyebar
melalui jalur-jalur fisiologis anatomis dan melibatkan daerah sekitarnya.
Serangan epilepsi terjadi apabila proses eksitasi di alam otak lebih dominan
dari pada proses inhibisi (hambatan). Seperti kita ketahui bersama bahwa
aktivitas neuron di atur oleh konsentrasi ion di dalam ruang ekstra seluler dan
di dalam intra seluler dan oleh gerakan masuk ion-ion menerobos membran
neuron. Pada kejadian epilepsi ion-ion tersebut terkoordinasi baik sehingga
dapat timbul loncatan muatan. Akibat loncatan neuron yang tidak
terkoordinasi dengan baik sekelompok neuron akan mengalami abnormal
depolarisasi yang berkepanjangan berkenaan dengan cetusan potensial
aksi secara cepat dan berulang-ulang. Cetusan listrik yang abnormal ini
 kemudian mengajak neuron-neuron sekitarnya sehingga menimbulkan
serangkaian gerakan yang melibatkan otot dan menimbulkan kejang.
Akibat dari gangguan listrik juga mengakibatkan penurunan kesadaran tiba-
tiba sehingga beresiko cidera karena benturan benda sekitar atau terkena
benda yang berbahaya seperti api, listrik, atau benda lain (Riyadi, 2009).
E. Etiologi
Penyebab umum dari Vertigo (israr,2008)
1. Keadaan lingkungan : Motion sickness (mabuk darat, mabuk laut)
2. Obat-obatan : alcohol, Grentamisin
3. Kelainan sirkulasi : Transient Ischemic attack ( gangguan fungsi otak
sementara karena berkurangnya aliran darah ke salah satu bagian otak)
pada arteri vertebral dan arteri basiler.
4.Kelainan di telingan : Endapan kalsium pada salah satu kanalis
semisirkularis di dalam telinga bagian dalam (menyebabkan benign
paroxysmal positional vertigo)
a. Infeksi telinga bagian dalam karena bakteri
b. Herpes zoster
c. Labirintitis ( infeksi labirin di dalam telinga)
d. Peraangan saraf vestibuler
e. Penyakit Meniere
1. Otologi 24-61% kasus
a. Benigna Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
b. Meniere Desease
c. Parese N VIII Uni/bilateral
d. Otitis Media
2. Neurologik 23-30% kasus
a. Gangguan serebrovaskuler batang otak/ serebelum
b. Ataksia karena neuropati
c. Gangguan visus
d. Gangguan serebelum
e. Gangguan sirkulasi LCS
f. Multiple sklerosis
g. Vertigo servikal
3. Interna kurang lebih 33% karena gangguan kardiovaskuler
 a. Tekanan darah naik turun
b. Aritmia kordis
c. Penyakit koroner
d. Infeksi
e. < glikemia
f. Intoksikasi Obat: Nifedipin, Benzodiazepin, Xanax,
4. Psikiatrik > 50% kasus
a. Depresi
b. Fobia
c. Anxietas
d. Psikosomatis
5. Fisiologik
a. Melihat turun dari ketinggian.
6. jika terdapat masalah pada bagian dalam telinga, maka Anda akan
merasakan sakit dan pusing. Hal ini bisa terjadi karena adanya
peradangan di telinga bagian dalam atau karena adanya infeksi virus
Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) BPPV adalah penyebab
vertigo yang paling umum yaitu kondisi di mana vestibuler telinga dalam
mengalami gangguan dan dipicu oleh perubahan posisi dan gerakan
kepala yang secara tiba-tiba.
F. Tanda dan gejala
Perasaan berputar yang kadang-kadang disertai gejala sehubungan dengan
reak dan lembab yaitu mual, muntah, rasa kepala berat, nafsu makan turun,
lelah, lidah pucat dengan selaput putih lengket, nadi lemah, puyeng
(dizziness), nyeri kepala, penglihatan kabur, tinitus, mulut pahit, mata merah,
mudah tersinggung, gelisah, lidah merah dengan selaput tipis. Selain kepala
terasa berputar, vertigo juga dapat disertai dengan gejala lain, seperti:
1. Pergerakan bola mata yang tidak normal (nistagmus)
2. Hilangnya pendengaran
3. Tinnitus
4. Dunia seakan berputar-putar.
5. Kehilangan keseimbangan.
6. Sakit kepala.
 7. Telinga berdenging
G. Komplikasi
1. Cidera fisik
Pasien dengan vertigo ditandai dengan kehilangan keseimbangan akibat
terganggunya saraf VIII (Vestibularis), sehingga pasien tidak mampu
mempertahankan diri untuk tetap berdiri dan berjalan.
2. Kelemahan otot
Pasien yang mengalami vertigo seringkali tidak melakukan aktivitas. Mereka
lebih sering untuk berbaring atau tiduran, sehingga berbaring yang terlalu
lama dan gerak yang terbatas dapat menyebabkan kelemahan otot.
H. Fattway
I. Data penunjang
1. Pemeriksaan CT-Scan atau MRI kepala dapat menunjukkan kelainan
tulang atau tumor yang menekan saraf. Jika di duga infeksi maka bisa
diambil contoh cairan dari telinga atau sinus atau dari tulang belakang
2. Pemeriksaan angiogram, dilakukan karena di duga terjadi penurunan
aliran darah ke otak
3. Pemriksaan khusus : ENG, Audiometri dan BAEP, Psikiatrik
4. Pemeriksaan tambahan :EEG, EMG, EKG, laboratorium, radiologic
5. Pemeriksaan fisik : mata, alat keseimbangan tubuh, neurologic, otologik,
pemeriksaan fisik umum ( Kang 2004).
1. Tes Romberg yang dipertajam
Sikap kaki seperti tandem, lengan dilipat pada dada dan mata kemudian
ditutup. Orang yang normal mampu berdiri dengan sikap yang romberg
yang dipertajam selama 30 detik atau lebih
2. Tes Melangkah ditempat (Stepping Test)
Penderita disuruh berjalan ditempat dengan mata tertutup sebanyak 50
langkah. Kedudukan akhir dianggap abnormal jika penderita beranjak
lebih dari satu meter atau badan berputar lebih dari 30 derajat
3. Salah Tunjuk(post-pointing)
Penderita merentangkan lengannya, angkat lengan tinggi-tinggi (sampai
fertikal) kemudian kembali kesemula
4. Manuver Nylen Barang atau manuver Hallpike
Penderita duduk ditempat tidur periksa lalu direbahkan sampai kepala
bergantung dipinggir tempat tidur dengan sudut 30 0 kepala ditoleh kekiri
lalu posisi kepala lurus kemudian menoleh lagi kekanan pada keadaan
abnormal akan terjadi nistagmus
5. TesKalori = dengan menyemprotkan air bersuhu 300 ketelinga penderita
6. Elektronistagmografi : Yaitu alat untuk mencatat lama dan
cepatnya nistagmus yang timbul
7. Posturografi : Yaitu tes yang dilakukan untuk mengevaluasi system
visual, vestibular dan somatosensorik.
J. Prognosis
K. Penatalaksanaan
a. Penatalksanaan medis
Beberapa terapi yang dapat diberikan adalah terapi dengan obat-obatan
seperti :
a) Anti kolinergik
 Sulfas Atropin : 0,4 mg/im
 Scopolamin : 0,6 mg IV bisa diulang tiap 3 jam
b) Simpatomimetika
 Epidame 1,5 mg IV bisa diulang tiap 30 menit
c) Menghambat aktivitas nukleus vestibuler
 Golongan antihistamin
Golongan ini, yang menghambat aktivitas nukleus vestibularis adalah :
 Diphenhidramin: 1,5 mg/im/oral bisa diulang tiap 2 jam
 Dimenhidrinat: 50-100 mg/ 6 jam.
Jika terapi di atas tidak dapat mengatasi kelainan yang diderita dianjurkan
untuk terapi bedah. Terapi menurut (Cermin Dunia Kedokteran No. 144,
2004: 48) Terdiri dari :
a) Terapi kausal
b) Terapi simtomatik
c) Terapi rehabilitatif
b. Penatalaksanaan keperawatan
Karena gerakan kepala memperhebat vertigo, pasien harus dibiarkan
berbaring diam dalam kamar gelap selama 1-2 hari pertama.
1. Fiksasi visual cenderung menghambat nistagmus dan mengurangi
perasaan subyektif vertigo pada pasien dengan gangguan vestibular
perifer, misalnya neuronitis vestibularis. Pasien dapat merasakan
bahwa dengan memfiksir pandangan mata pada suatu obyek yang
dekat, misalnya sebuah gambar atau jari yang direntangkan ke depan,
temyata lebih enak daripada berbaring dengan kedua mata ditutup.
2. Karena aktivitas intelektual atau konsentrasi mental dapat
memudahkan terjadinya vertigo, maka rasa tidak enak dapat diperkecil
dengan relaksasi mental disertai fiksasi visual yang kuat.
3. Bila mual dan muntah berat, cairan intravena harus diberikan untuk
mencegah dehidrasi.
 4. Bila vertigo tidak hilang. Banyak pasien dengan gangguan vestibular
perifer akut yang belum dapat memperoleh perbaikan dramatis pada
hari pertama atau kedua. Pasien merasa sakit berat dan sangat takut
mendapat serangan berikutnya. Sisi penting dari terapi pada kondisi ini
adalah pernyataan yang meyakinkan pasien bahwa neuronitis
vestibularis dan sebagian besar gangguan vestibular akut lainnya
adalah jinak dan dapat sembuh. Dokter harus menjelaskan bahwa
kemampuan otak untuk beradaptasi akan membuat vertigo menghilang
setelah beberapa hari.
5. Latihan vestibular dapat dimulai beberapa hari setelah gejala akut
mereda. Latihan ini untuk rnemperkuat mekanisme kompensasi sistem
saraf pusat untuk gangguan vestibular akut.

II.KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Pengkajian

a. Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal
masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Menggambarkan alasan seseorang masuk rumah sakit. Pada
umumnya keluhan utamanya yakni adanya rasa kesemutan pada kaki /
tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak
sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri padaluka.
Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien
digunakan:
1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi
faktor presipitasinyeri.
2) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan
klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk.
3) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit
 menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
4) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien,
bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh
rasa sakit mempengaruhi kemampuanfungsinya.
5) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk
pada malam hari atau sianghari.
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan utama gatal-gatal pada kulit
yang disertai bisul/lalu tidak sembuh-sembuh,kesemutan/rasa berat, mata
kabur, kelemahan tubuh. Disamping itu klien juga mengeluh poli urea,
polidipsi, anorexia, mual dan muntah, BB menurun, diare kadang-kadang
disertai nyeri perut, kramotot, gangguan tidur/istirahat, haus-haus, pusing-
pusing/sakit kepala, kesulitan orgasme pada wanita dan masalah impoten
pada pria.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
- Riwayat hipertensi/infark miocard akut dan diabetesgestasional
- Riwayat ISK berulang
- Penggunaan obat-obat seperti steroid, dimetik (tiazid), dilantin dan
penoborbital.
- Riwayat mengkonsumsi glukosa/karbohidrat berlebihan
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
- Adanya riwayat anggota keluarga yang menderita DM.
- PemeriksaanFisik
- Aktifitas/istirahat
- Gejala:Lemah, letih, sulit bergera/berjalan, kram otot, tonus otot
- menurun, gangguan istirahat dan tidur.
- Tanda :Takikardi, takipnea pada keaadaan istirahat atau dengan
aktifitas. Sirkulasi
- Gejala :Adanya riwayat hipertensi, kebas, dan kesemutan pada
ekstremitas
- Tanda :Takikardi, nadi yang menurun, perubahan tekanan
darah postural, distritmia, kulit panas, kering, dan kemerahan bola
mata cekung
 4) Integritasego
- Gejala :Sress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang
berhubungan dengan kondisi
- Tanda :Ansietas,peka rangsang
5) Eliminasi
- Gejala :Perubahan pola berkemih (poliuri), nokturi Rasa
nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/berulang, nyeri
tekan abdomen
- Tanda :Urin encer, pucat kuning, poliuri, urin berkabut, bau busuk
(infeksi), abdomen keras adanya ansites, bising usus lemah
danmenurun.
6) Makan/cairan
- Gejala :Hilang nafsu makan, mual muntah, tidak mengikuti diet,
peningkatan masukan glukosa/karbohidrat, penuruna berat badan
lebih dari periode, beberapa hari/minggu,haus
- Tanda :Kulit kering, turgao kulit jelek, kekakuan/distensi
7) Nyeri/kenyamanan
- Gejala :Abdomen yang tegang/nyri (sedang danberat)
- Tanda :Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
8) Pernapasan
- Gejala :Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan dan tanpa
- sputum purulen (tergantung adanya infeksi atautidak)
- Tanda:Batuk, dengan dan tanpa sputum purulen (infeksi),
9) frekuensi pernapasan
- Insulin darah : mungkin menurun sampai tidak ada (pada tipe I), normal
sampai meningkat pada tipe II yang mengindikasikan insufisiensi insulin.
1) Urine : gula dan aseton positif, BJ dan osmolaritas mungkin meningkat.
2) Kultur dan sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada saluran
kemih, infeksi pada luka.
B. Diagnose keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri (akut/Kronis) berhubungan dengan

peningkatan tekanan intracranial, stress dan ketegangan,
iritasi/tekanan saraf, vasopressor.
 2. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan ketidak/adekuatan
relaksasi, metode koping tidak adekuat.

3. Defisiensi pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan

pengobatan berhuhungandengan keterbatasan kognitif, tidak
mengenal sumber informasi, kurang kemampuan mengingat.

C. Intervensi
Diagnosa NOC NIC Rasional
keperawatan
Setelah dilakukan Rencana intervensi 1) mengidentifikasi
1. Gangguan
tindakan keperawatan yang akan dilakukan: perkembangan
rasa nyaman :
1x24 jam diharapkan Environment atau
nyeri
nyeri hilang atau Management penyimpangan
(akut/Kronis)
berkurang. (manajemen hasil diharapkan.
berhubungan
- Kontrol risiko Kriteria lingkungan) 2) mengurangi
dengan
Hasil: 1. Pantau status terjadinya cedera
peningkatan
-K neurologis setiap 8 seperti akibat
tekanan
jam aktivitas kejang
intracranial,
2. Jauhkan benda- tidak terkontrol
stress dan
benda yang dapat 3) penjagaan untuk
ketegangan,
mengakibatkan keamanan, untuk
iritasi/tekanan
terjadinya cedera mencegah cidera
saraf,
pasien saat terjadi atau jatuh
vasopressor.
kejang 4) area yang rendah
3. Pasang penghalang dan datar dapat
tempat tidur pasien mencegah
4. Letakkan pasien di terjadinya cedera
tempat yang rendah pasien
dan datar 5) lidah berpotensi
5. Menyiapkan kain tergigit saat
lunak untuk kejang karena
mencegah menjulur keluar
terjadinya sebagai informasi
 tergigitnya saat pada perawat
terjadi kejang. untuk segera
6. Anjurkan pasien melakukan tind
untuk memberi tahu sebelum
jika merasa ada terjadinya kejang
sesuatu tidak berkelanjutan
nyaman, atau 6) mengurangi
mengalami sesuatu aktivitas kejang
yang tidak biasa yang
sebab permulaan berkepanjangan,
terjadinya kejang. yang d
7. Berikan obat anti mengurangi suplai
konvulsan sesuai oksigen ke otak
advice dokter 7) melibatkan
8. Berikan informasi keluarga untuk
pada keluarga mengurangi resiko
tentang tindakan cedera

1. Ketidakefektifan -Respiratory status : 1. Obsevasi adanya 1. untuk mengetahui

bersihan jalan Ventilation tanda tanda keadaan
nafas - Respiratory status : hipoventilasi hipoventilasi pasien
berhubungan 2. Atur peralatan 2. untuk
Airway patency
dengan spasme oksigen memudahkan
- Aspiration Control
jalan nafas 3. Pertahankan posisi pemasangan dan
Kriteria Hasil :
pasien kemudahan dalam
- Mendemonstrasik
4. Pertahankan jalan melakukan tindakan
an batuk efektif
nafas yang paten pemasangan
dan suara nafas
5. Kolaborasi oksigen
yang bersih, tidak
pemberian oksigen. 3. untuk
ada sianosis dan
memaksimalkan
dyspneu (mampu
ventilasi
mengeluarkan
4. membantu dan
sputum, mampu
mempertahankan
 bernafas dengan pola napas pasien
mudah, tidak ada 5 .memudahkan
pursed lips) pasien bernapas
- Menunjukkan jala mencegah terjadinya
n nafas yang sesak.
paten (klien tidak
merasa tercekik,
irama nafas,
frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
- Mampu mengident
ifikasikan dan
mencegah factor
yang dapat
menghambat jalan
nafas
2. Ketidakefektifan 1. Circulation status Peripheral Sensation 1. mengetahui
perfusi jaringan 2. Tissue Prefusion : Management keadaan umum kulit
cerebral cerebral (Manajemen sensasi dan keadaaan klien
berhubungan Kriteria Hasil : perifer) 2.mmengetahui
dengan hipoksia 1. mendemonstrasik 1. Monitor adanya keadaan kulit klie
jaringan an status sirkulasi daerah tertentu 3. mencegah
yang ditandai yang hanya peka terjadinya
dengan : terhadap lesi,lecet ,luka dll.
a. Tekanan panas/dingin/tajam/t 4.mengetahui
systole umpul kemampuan bab klien
dandiastole 2. Instruksikan 5. mengurangi
dalam rentang keluarga untuk ketegangan saat
yang mengobservasi kulit kejang
diharapkan jika ada lsi atau 1.
b. Tidak ada g
 ortostatikhipert laserasi
ensi 3. Batasi gerakan
pada kepala, leher
dan punggung
4. Monitor
kemampuan BAB
5. Kolaborasi
pemberian
analgetik
6. Monitor adanya
tromboplebitis
7. Diskusikan
menganai
penyebab
perubahan sensasi
3. Ansiatas NOC 1. Kaji tingkat 1. mengetahui tingkat
berhubungan Setelah dilakukan kecemasan klien kecemasan klien
dengan tindakan keperawatan dan reaksi fisik 2. depat
perubahan 1x24 jam diharapkan terhadap menurunkan gejala
status kesehatan tingkat kecemasan kecemasan dan masalah te
klien/keluarga dapat 2. . Berikan dukungan kecemasan.
berkurang. sosial dan psikologi 3. komunikasi efektif
-Kontrol kecemasan 3. Jelaskan semua dari perawat
diri aktivitas, prosedur, kepada klien atau
-Tingkat kecemasan dan isu tentang keluarganya di
Dengan Kriteria Hasil: klien; gunakan gunakan
-Klien/keluarga nonmedis, membantu dalam
mampu ketenangan, dan menurunkan
mengidentifikasi dan bicara lembut. tingkat kecemasan
mengungkapkan g 4. Berikan pilihan 4. penggunaan
kecemasan tentang harapan music, story-
-Mengidentifikasi, sebelum dan telling, dan
mengungkapkan dan selama prosedur distraksi dapat
menunjukkan teknik u membantu
 mengontrol medis berbahaya menurunkan
kecemasan 5. Berikan sentuhan kecemasan.
-Tanda-tanda vital terapeutik dan 5. sentuhan
dalam batas normal tehnik sentuhan penyembuhan
-Postur tubuh, penyembuhan. (healing touch)
ekspresi wajah, 6. Berikan pijatan mungkin dapat
bahasa tubuh dan untuk menurunkan digunakan seb
tingkat akti kecemasan intervensi
menunjukkan keperawatan
berkurangnya dalam
kecemasan. menurunkan
tingkat kecemasan

D. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap kelima dari proses keperawatan. Pada tahap
ini perawat membandingkan hasil tindakan yang telah dilakukan dengan
kriteria hasil yang sudah ditetapkan serta menilai apakah masalah yang
untuk mengukur dan memonitor kondisi klien untuk mengetahui :
(1). kesesuaian tindakan keperawatan,
(2) .perbaikan tindakan keperawatan,
(3) .kebutuhan klien saat ini,
(4) .perlunya dirujuk pada tempat kesehatan lain, dan
(5). apakah perlu menyusun ulang priorotas diagnose supaya kebutuhan
klienbisa terpenuhi. Selain digunakan untuk mengevaluasi tindakan
keperawatan yang sudah dilakukan, evaluasi juga digunakan untuk
memeriksa sumua proses keperawatan (Debora, 2017).
Daftar pustaka