Corecturd gi tehnoredactare: Corina Margineanu-Ta9c Coperta Lucian Andrei Casa Cari de Stings Director: Mircea Tria Fondator: dr. T. A. Codreanu © Autorii Notiuni de anestezie si terapie intensiva pentru asistentii medicali licentiati si moase Editor DANIELA IONESCU, PLD, DEAA Conferenjiaruniversitar, Medic primar ATT UME uliu Hafieganu” Cluj-Napoca Aw Rede Yave 4a/2 Casa Caryii de $tiinja 2010Noto denne trp intent petra weaned eet teeny ~Chy apace Each de Si 300 Woveenis.9—92 uss LSTA COLABORATORILOR LEONARD AZAMPIREI, PhD Profesor univest, Medic primar AT, UMP Taapu Mates CONSTANTIN BODOLEA, PAD, DEAA Seflucr, Medic primar ATI, UMP tla atiegam™ Cuj-Napoce DELIA BUCUR, doctorand Medic exiden ATI, Spitsil Clinic de Urgent .0. Fodor” Cluj Napoca Simowa cocu Mei primar AT, Spiail Clinic Judean Ch ELENA COPACIU, PaD Sefwean, Mecie pemar ATI, UNF ,Curot Devil" Bucuest DAN CORNECT, Pao Sefer, Medic primar ATI. UNF ,Carol evila" Bucuest FLOREA COSTEA, dacerand Medic primar Medicina de urgend, ‘Spall Cline de Urgent Miltar Central Bucuresti TUDOR CRISTEA Medi pear AT Spi! Musici! de Urgent Ch -Napoca DANIELA FILIPESCU, PhD, DEAA Confereniar univers, Mesie pamae AT), UNF Caro: Davila” Bucueg DANIEL FLOREA Medic ezdent Medici de urges, Spit Cline de Urgent Milas Central Beweet IOANA GRIGORAS. PAD CConferenar univers, Mei primar ATL UME fash GABRIEL GURMAN, PhD Profesor univers Universtaiea Ber Giron, sa ADINA HADADE, doctorand Medic reident ATi, Spit clinic de urpeat 0, Fodor Cluj Napoce NATALIA HAGAU, PAD Conferejar univers ‘Mee primar ATI, UME .tulia Hatieganu” Ciuj-Napoca DANIELA IONESCU, PhD, DEAA Conferenjarunveria, Medie primar AT UMP lula Haiegaru™ Cij-apoes GEORGETA RELY MANOLESCU, ectorund, Medic pinar AT, ! Spitaal Usiversitar de Urge Fis” ‘ Bheares SIMONA MARGARIT, PhD, DEAA Asisent univers, Medic primer ATI UME lula Haieganu Chii-Napoca ‘CALIN MITRE, PaD, DEAR 1 Confereniar univers, ‘Medi primar ATI, LUE Jule Hetegans Clu-NapoeaILEANA MITRE, PHD, DEA Asien eves, Medic ier ATI, UME tulis Haieganu” Cinj-Napoce \VIORICA NEDELCU Aaistent mada een ‘Asiatnt efl seta ATI Ih, Tost de user peat bi fndlovasculae Prof. d. C.C Wiseu Bucuresti [ANA OBLEZNIUC, doctorand Medic speciaist ATi pital Clinic Municipal Chy-Napoea [ADELA ONUTU, doctorerd Medic primar ATI . Spiel clinie de urgent .0. Fodor” Cluj-Nepoca DANIELA STUDNICSKA, dociorand ‘Medic pm AT Spill Cline iudeftan Chy-Napocn Cuvant inainte Noul context socio-profesional aparut dupa aderarea rit noastre ta Uniunea Europeané impune acordarea practicilor din domeniul activitiit de sistent medicalé cu rigorile impuse de standardele curopene in domeniu, Asistim astizi, pe plan international, la consfigires definitiva a notiuaii de echipt medicali, in care, alituri de medicii de diverse specializiri, iyi des- fagoard activitates asistentii medicali sau moagele, precum i alte categorii de personal medical. Este o echipa in care subordondilestricte fac locul unor eom- petente specifice, complementare in sensul asigurdrii unci ingrijiri corespun- zitoare omului suferind. fn spiritul celor mentionate anterior se incadreaza eforurile facute de centrele universitare medicale peniru asigurarea unui cadru de pregatire optim’ studentilor din specializirile de asistenti medicalilicentati si moase, pregatire de natura sii formeze pe acesti absolventi pentru provocirile profesionale ulte- Demersul editorial al colectivului coordonat de cétre Conf. dr. Daniela Tonescu este absolut meritoriu. El vine in continuarea nor preocupati constante anterioare menite s8 asigure o extrem de documentata informatie pentnu asiste {it medicali care isi desfigoard activitatea in secfile de anestezie si terapi tensiva, Lucrarea Noy! de anestezie $i ferapte intensivd pentru asistenti amedicali licemtiai si moase axe in plus merital de a fi rodul unei exemplare colaborari intre speciclisti eputai ei mai multor clinici de specialitate din Cluj- Napoca, Bucuresti, lagi si Térgu Mures, constituindu-se de pe acum inte-un ‘manval de referin& national tn domeniv ‘Alituri de felicitirle sincere pentru colectival de autori, adiugim convin- grea cd acest efort va fi continuat alét de dommniile lor edt si de alti colegi. Pentru a completa suportul educational necesar asistenyilor medieali gi moayelor Conf, dr. Dorin FARCAU Disciplina de Nursing UMP lia Hayieganu", Cluj-NapocaPrefata acd pind nu demu asistentul medical era privit ca un simplu executant See fects Indemdnare gi congtiny,astizi el apare tot mal mult ca un spe- aplicare in domeniul medical Ga reprezentant gi aplritor al profesiei de asistent medical, salut apariia aceste|lucrri si multumese colectivului care a contibuit la realizavea of O carte despre si pentru asistenti medicali care lucreaza in sectile de tera- pie itensiva, dar nu numsi, a devenit © nesesitate de strict actualitate, acer linind seama si de integrarea lor in marea familie europeani a asivenice ‘medicali (FEP)). Avtorii Iverdrii sunt preocupati gi de trisdturile morale care trebuie si ghiacterizeze un viitor asistent medical, trastturi evidentiate atit in atitidines {af de munca sa, cft si in relajite cu bolnavul sau cu echipa medicals, Lucrarea de fa{a Tsi propune un obieetiv concrei, acela de a elabora un ‘reread Uz practic ett pentru assteng, ct si pentru studi, obicti pentra atlzarea Arua autor adue in prim-plan achizitile glinifice cele mai vecene, Raspunderea profesionala — concept etic eare, in acordarca tngrijirilor, are ‘a baz4 relatia asistent medical-pacient. Asistentul medical are réspun- dere fata de pacient, de profesia sa si de societate pentru ce a ficut sau nu a ficut in aetivitatea de ingrijire. > Responsabilitatea profesional — este 0 autoangajere constienta si voitl Intro actiune. A fi constient de fiecare atitudine $i acfiune inseamnt a Jjustfica gia lua asupra sa consecintele. Asistentul medical are responsabilititi individuale, de grup, precum gi responsabilitifi specifice locului de rmunc8. Acesta igi desfagoara activitatea In eadrul echipet de Ingriire bazandu-se pe relaji de parteneriat, complemen- teritate si solidaritate profesionala. In plus, trebuie s& respecte regulile etice corespunzBtoare activa sale (2, 3]: fe pro- ttebuie st dovedeases in relatiile profesionale compasiune si respect pentru demnitatea, valoarea si unicitatea fieednii individ, rd 38 fie 3sean mien pir assent medical tana 91 m956 influengat de considerente de ordin social, statut economic, ealitati per- sonale sau de alta natura decét cele de sanatate; + trebuie sa ingrijeasct pacientul indiferent din ce grup, familie sau comunitate face parte; + trebuie cu orice ocazie sa promoveze, s8 sprijine si s& protejeze sini- tatea, siguranfa si drepturile pacientulti; + trebuie si realizeze o ingrijre optima a pacientului; + este responsabil si poate fi tras la rispundere pentru rele practici de grijire acordate pacientulu . + are datoria de a-si menfine competenta profesionala, de a-si proteja integritates gi siguranie proprie gi de a-gi dezvolte continuy cunogtinjle si pregitirea profesionala; + trebuie s& perticipe la stabilirea si menfinerea unui mediu sindtos gi la bbune de muncé, prin actiuni individuale sau realizarea unor condi colective; + tebuie si participe efectiv la activititile de educatie, invatimant si administrative; + trebuie sf conluereze cu alte profesiuni si cu membrii comunitatii pen- {tu promovarea unui climat sanatos in comunitatea respectiva, precum sin acfiuni eu caracter national gi intemationzl Noi ini generale de etic in cadrul procesulut decizional, asistenul tebuie si-si punk gi st scascdrispunsul la umatoereleintcebari (5): + care sunt informailerelevante de care am nevoie si cum le interpretez? + aceste informatii sunt importante pentru ceea ce vreau sé obtin? ate informatie despre acest pacient (simptome, date de faborator, , stare mental, factori emotional ete.) pentru a putea lua o deci: zie corecta? + este ceva care trebvie raportat imediat? + are acest pacient riscuri pariculare si cum pot st le diminuez? + co-complicatii pot aparea gi cum pot sa le minimalizez? + care sunt cele mai importante probleme pe care le pot evidenyia? Paci- centul gi familia acestuia sunt Ia curent cu aceste probleme? | i oyun de tc pear aan n anes + care sunt reaultatele pe care le astept de Ia acest pacient? Care este ordinea acestora? + care este prioritatea numérul 1? + cum pot atinge aceste obiective? Sunt influenjate de varsta pacientului si necesita ele o abordare special? + cum poate influenfa pozitia familiei aceasta situajic sau starea pacien- tului? + existi factori culturali sau religiosi de care trebuie tinut cont? + existé un conflict etic? Dac existd, cum poate fi rezolvat? Pentru a putea dezvoita un sistem de gndire profesionalé fri teama unei conduite gresite, toate aceste intrebéri sunt normale in fafa oricirui pacient. Bineinfeles, in toate situatile tn care petsist& cel mai mic dubiu, 2 tentul trebuie 58 se sfétuiasca si s& ceard plrerea medicului care are in grija pacientul. Prin rolul sau in echipa si prin pozigia de langa pacient, asistentul medical trebuie s8 cunoascd cit mai complet cerinfele etice ale profesiunii gi ‘modul fo care poate lua cele mai bune deciaii etice penteu pacient. Din acest motiv, ined de la inceput, este poate utila © scurta incursiune in domeniul teoretic al etc ethos) este stiinta comportamentului si @ moravurilor 31 se ‘cup cu studiul problemelor de moralitate. Emite legi gi conduite de mora- litte care trebuie si conducd intreage activitate a persoanelor. Ltica luercara ‘cu teorii cum este, de exemplu, feoria consecvenfialismului, in care important este rezultatul final reprezentat prin nofiunca de ,bine”, modul de al objine find m mportant, sau ‘eoria deontologicd, diameital opust, care afirma c@ ac{iunile noastre trebuie si fie conduse de standarde morale indi- ferent de rezultatul final. CAteva dintre principiile de etic& cel mai feevent uillizate in practica sunt cele de autonomie, binefacerc, confidenjilitae, dublu efect, fidetitate, drepiate, respect pentru flinja umana gi pentru viel, sinceritate, protectivitate si non-maleficen(a (a nu face réu). Prin aplican tuturor acestora, asistentul va putea face fa majoritafi situafilor etice cu care se confrunta zilnic. Audonomia ~ este un principiu prin care trebuie s& se dea posibilicatea individului de a hotét singur asupra propriilor acfiuni Binefacerea ~ ceprerinta obligatia de a face bine gi de a evita produee- ta de prejudici ator persoane. A acjiona conform acesiui principiw insearnna 5"ave oF mesiene eats rene pert aster maxea een moage ajuta pe pacienti si obfind ceca ce le este benefic cu riscuri reduse. Aceasta conduiti se materielizeazi tn efecte benefice pentru persoana ingrijitt sinatoasa sau bolnava Non-maleficenja — prin actiunile sale, asistentul nu trebuie s& facd rau persoanei ingrijite. Impartialitaiea ~ asistental medical trebuie si-i trateze cu acceasi res- ponsabiltate si profesionalism pe toti pacienfii, indiferent de varstd, condifie socialé, economicg, crteri rligioase, etnice et Sinceritaiea ~ obligatia de a spunc adevirul, de & nu mini pacientul Relayia dintre asistentul medical si pacient trebuie si se bazeze pe adevar. Sinceritatea este considerati o dovadi de respect datorat persoanei ingrijite Asistentul medical are obligatia si fie sincer si de bund-credin{a, s8 spund audevarul despre boalé, despre tratament, fit inst a-si depisi limitele de ‘competent. Acest concept este uncori dificil de respectat practic. Trebuie si Aiba prioritate starea pacientului si efectul pe care cuncasterea adevérului il Doate avea asupra acestuia. Dac ins& pacientul soliita explicit cunoasterea adevirului despre starea sa de sénatate, este corect si i se aducl la cunostinga De asemenea, este recomandabil ca din acest punct de vedere conduita asis- tentului medical si fie ia acord cu ces 9 medicului curant, cu care trebuie st s€ consult inainte de luarea unei deeizii Confidentiainatea ~ asistentul medical este obligat s& pastreze secretul ial. Nici o informatie referitoare Ia starea pacientului, diagnostic, » analize etc. nu va fi Implrtigté altel persoane din afara echipei de Tngrijire, decdt cu consimtiméntul pacientului. Confidentialitatea este impor- tanta mai ales in situatia in care divulgerea acestor secrete ar putea produce Prejudicii materiale, sociale sau morale acestuia. Rste interzist de asemenea Uutilizarea acestor informafii in presd sau orice alt canal media. Fac exceptie cazurile prevazute in mod expres de lege. Dublu efect ~ principiu care presupune o justifieare moral® pentru 0 Acliune care poate avea atii efecte pozitive edt gi negative pentru pacient Penira a alege aceasti modalitate de actiune, ea tebuie sB indeplineasc® patra criteri: |. etiunea in sine 88 fie corecté din punct de vedere etic; 2 prin ea sa se urmireasc& sincer objinerea unui efeet pozitiv, efectul negati find neintenfionat, Notun de ed pent assene fn anasiane eran 3. efectul pozitiv nu este atins prin mijlocirea efectului negatiy 4. existd 0 proportic rezonabill'de sans ca efectul bencfic si primeze ‘supra celui negati. ‘Un exemplu ar fi administrarea unuf tratament entialgic cu opioide, prin care efectul imediat este analgezia, iar posibilul efect negatiy este depresia respiratorie pe care acesta ar putea-o produce. de terapie intensiva este un pacient particular prin faptul e& prezinté o stare grav’, este supus unui permanent stres produs de mediul ineonjurator nefami| parent ostil, este inconjurat de apa- ratura complex de monitorizate sau de sustinere a functiilor vitale, este In Permanenti supus stimulilor durerogi, agresat de diverse manopere sange- inde si nu in ultimul rand este izolat de familie. De multe ori la acestea se adaup comentariile neavenite ale personalului medical in ceea ce priveste cvolutia $i prognosticul bolii sale, Recomandarile medicilor si discutile intre asistente pot duce le o accentuaté stare de depresie cu rezultateinfauste pentru psihicul pacientului, dacd se fac la patul acestuia Park a se fine seama de starea sa de constientS. De accea, aistentul de terapie intensiva trebuic si ait fad de pacient o comportarc atenta, discrett, protectiva, plina de solici- tudine 5 ireprogabilé profesional {in acest context, situaiile freevert inAlnite cate implicé notin comportament moral sunt impartite de Jameton [6] tn: 1. dileme morale: exist un confliet fntre doud sau mai multe princi morale, iar asistentul trebuie s@ aleagé dintre acestea varianta mai putin nefavorabili dileme de moralitate: exista un conflict intre mai multe principii ‘morale, dintre care unul este dominant. Accstea vor duce la incerti- fudine morala, in care gti ce trebuie Ricut, dar existé sentimentul Putemic e& nu e bine ce feci, sau la nemuljumire moral, in care asistemtul este ingrijorat cu privire la conduita sa, der constrangerile de la locul de munca fl obligé s8 actioneze intr-un anumit fel, Oricur, in primul rnd asistentul trebuie sa fle intotdeauna un avocat al Pacientului gi un apdrator al drepturilor acestuia [7].riun nese § wage ers perky anstenfiredeal oes # nea} Citeva dintre problemele etice intalnite frecvent in scctia de terapie inensiva sunt: omiterea sdevirului, refizal ingrjrilor medicale, problemele legate de moartea pacientului, dreptuiile pacientului. in continvare ne vor interpretate si ap referi la cdteva situayil in care aceste nojiuni web practi Omiterea adevirului ‘Adevicul, aga cum am vazut, reprezinta o cerinté obligatorie pe care se bazcazi intreaga activitate medicala. In practica, asistentul medical poate ‘wtlni edteva situai in care acest concept mu se aplica: ~ ratamentul placebo utilzat in ceretare; = pacient minor: = informarea pacientului asupra gravittii stiri sole atunei ednd familia si medieul au hotrdt sé nv-l informeze; ~ starea grav a pacientului care poate fi afectaté negativ de aflarea adevarului. in aceasta ultima situajie asistentul are tei opfiuni: = s4 nusi spuna pacientului adevirul; ~ 58 spuna pacientulu inregul adevar; comunice familie} dorinja pacientului de a afla adevarul. De multe ori nu ceea ce spui, ci mai sles modul cum este spus un Iver poate acta sterea pacientului. In eazul pacienilor din terapie intensiva, sunt fiecverte situaiile ta care nu se poate preciza cu exactitale nivelul de constien(S si de injelegere al acestora, Din acest motiv, fit sf fie nevoit si mint, este recomandebil ca asistentul sé nu informeze pacientul asupra unci cevolufi sau a unui prognostic nefavorabil si si nu exprime opinii negative in prezenia acestuia Refuzul aplicariitratamentutut in general, aceasta atiudine nu este justiicatd si nu defineste conduita tnedicala corecta. Totus sunt efteva situatii practice care trebuie explicate din punet de vedere etic. Un exemplu este tratamentul cu opivide, fopl de care asistentul are o refinsce si chiar o stare de ingrijorare referitoare le posibiltatea de a produce un du pacientului, cum ar fi un stop respirator, cu implicait grave asupra acestuia In acest caz, ca $i in altele, trebuie ca asistentul 3 infeleagl cd orice tcatament adi plc vis- cri care se pot insE inlitura print bund pregatire profesionala sio suprave~ 8 shere atenté, De ascmenea, trebuie cunoscut 3 prin neadministrares trata- mentului, cum este cazul tratamentului analgetic major, consecinyele asupra pacientului pot fi si mai grave. © alté situatie fiecvent intéinita o reprezinta paciengii contagiosi sau ccare prezintd asociat afecjiuni transmisibile grave, cum este cazul virusului HIV-SIDA sau al epidemiei de infecjie respiratorie severi — SARS (severe ‘cule respiratory syndrome) care, datorits virulenjei sale, « impus in seciile de terapie intensiva luarea de masuri extreme, menite pe de o parte si opr cf transmiterea virusului, iar pe de alté parte si protejeze personalul medical Misurile au ajuns pénd la a izola complet pacienjii in camere separate. ct sistem de monitorizare si observare electronic si eu permis de intrare pentru un numfr extrem de limitat de personal medical. Acesie msuri, precum §i sravitatea bolii au creat un stres enorm asupra personalului medical, asupra pacientilor si familiilor acestora (8), ca gi din punct de vedere etic, comportamentul asi tentului medical este dificil de ales. Pe de o parte este prudenta gi {rica propria contaminare, iar pe de alts parte sta datoria de a trata pacientul. [n primul rind tebuie acceptate toate misurile de protecjie personalé ia paci- ‘entului, apoi este necesard stabiliree unui grad de comunicare eu pacicnual care, chiar si in aceste conditit, s8-i dea acestuia sigurana si linistea ci este bine ingrijit, iar boala sa, desi gravd, se poate trata. La fe fail este vitala, asistentul trebuind s& convingA familia c& prin aetivitat sa asigurl protectic si tratament adecvat pacientului. Dar, in primul rénd, asistentul trebuic s& accept riscul propriei contaminari gi, chiar in sceste condi, s8 fie de acord si trateze pacientul. Degi sunt de injeles retinerile pe care oricine le are atunci c&nd este implicat in asemenes situaii, nu este ‘moral si legal ca asistentul sau oricine altcineva din personalul medical impli- cat si refuze tratarea unui pacient pentru e& boala acestuia este molipsitoure ‘au potential periculoas& pentru personal. Pentru e evita toate accste situa este recomandabil ca ined de la angejere asistentul si fic informat asupra posibilitatii de a avea in tratament asemenea pacienti, s i se prezinte riscurile si modul cum pot fi evitate. Asistental trebuie s& se implice liber consimtit in acest sistem de le. Dact existé anumiti pacienti pe eare nu este de acord s& fi trateze, atunci la angajare trebuie si informeze asupra acestui bstun orate slain pent assent rea era) 9 moage Probleme legate de sfarsitul vieyi pacientulut Conduite eticd in prezenta unui pacient aflat la sfarsitul vieyii sau tn azul unei afeetiuni grave si ireversibile @ fost in ultimii ani subiectal a ‘numeroase discufii si interpretéri. Mai mult, complexitatea nogiunii de morte biologica si a celei de stare terminala a crescut prin dezvoltarea tehnicilor de resuscitare, a aparaturii de terapie intensiva care poate menfine in mod arti- ficial functiile vitale (activitatea cardiacd gi respiratorie) timp indelungat. Nu in ultimul rind, deavolteres tehnicilor de transplant a dus la necesitatea redefiniri gi reconsiderarii pozitiei medicului fai de pecient. In acest sens, a Irebuil in primul rind s& se defineascd notiunea de moerte biologicS. Prima efinitie moderna a fost dat in anul 1963 de chirurgul belgian Guy Alexander, care considera moartea ca fiind moartea creierului [9]. in timp, participanti la numeroast conferinje de prestigiu au tncercat si dezvolte accasté definitie, dar, datorita complexitati nofiunii de moarte in general, este foarte dificil de rezolvat toate implicaile sale. in prezent existh dud teorii care definese moanea cerebral: 1. Moartea cerebrald reprezint& opritea ireversibila 2 funetiilor intregului creier, inclusiv a trunchiului cerebral — cea mai raspaindita a ora actuala [10]; 2. Moartea cerebraia este incetarea ectivitafii trunchiului cerebral — acceptat in Marea Britanie (11, 12]. Toate aceste discuyfi au ridieat mumeroase probleme etice. Printre acestea, cele mai freevente sunt: + ordinul de a nu resuscita; + indieatia de a nu initia un tratament complex; + reducerea tratamentului la persoanele cu o evolutie definitiv nefavor robili + oprirea tratamentului si chiar a alimentatiei si administebii de lichide; + in ce situati trebuie acceptaté dorina pacientului de a fi Wsat sk moar? Pentru a face o bund analizd a acestor situatii si pentru a clabora un protocol de comportament etic, trebuie intotdeauna pomit de la scopul princi- pal al activiayii medicale, care este acela de a asigura pacienjilor tratamentul nnecesar. Aceasta reprezinta prima regula a activititii medicale ce nu poate fi contestatl. 1Dar, de asemenea, este important principiul hipoeratic de a trata eee ce se poate trata gi de a refuza tratamentul in cazurile In care se consi- 10 se tithertchotmesnatane cm Najunide etc pentu acs in aretene giezane neert der ed pacientul este deasupra resurselorterapeutice. Ase se punca problema in urma eu 3000 de ani, la fel se pune gi astizi, chiar dac& posibilitivile de investigere 3icalitateatratamentului s-au ameliorat foarte mult. Concepiul de moarte in general si mAsurile care trebuie luate in terapia intensiva nu sunt complet Wimurite nici acum si nu existé un consens in acest sens. in plus, multe dintre protocoalele de ingrijre in cazul pacienilor gravi din seetile de terapie intensiva sunt inadeevate [13], iar © bund parte dintre acestea depind de tipul de terapie, experients mediculuiterapeut, gradul de culturs ete Momentul gi conditile exacte in care Ia un pacient eu o afectiune erava ireversibila, in ultima faz, tratementul trebuie oprit este un moment extrem de important gi de multe ori inaccepiabil pentru rudele acestuia. Din acest motiv sunt necesare argumente medicele foarte solide pentru» convinge Decizia trebuie 28 fie luatd de un colectiv multidisciplinar care si aiba 0 conduit comund, Din acest colecti este obligatori sé fac& parte $i asistentl medical. In nici un caz nu este indicat s& se mearga pe principal cd asistentl hu este indreptajit s& injeleags ce se intémpld $i nici s& intrebe. Parerea profesional a asistentului medical nu trebuie considera ca find lipsita de important asemenen momente. Acest tip de comportament nu face decal st conduca Ia deaorientare, la confuzie profesionala din partes asistentului, care nu va gti s8 abordeze un pacient grav in stare terminala. De asemenea, se Pot nage situatii delicate, cauzate de conflicul dintre datoria profesionala, devotamentul pentru pacient si indicajile medicale, Un asistent clruia i s-a argumentat decizia de a renunfa la tratament gi care inelege motivele acestei fenunfirii in cazul unui pacient muribund sau aflat deasupre resurselor tera- Peutice va ingriji bine pacientl, iar apoi va acorda compasiunea necesara si Suportul emotional familici acestuia. Cu toate acestea, in sectile de terapic intensiva inc& mor pacienfi in dureri sau cu un tratament inadecvat. Se citeaza tn literatura de specialitate numeroase studii care demon- streaei cA tn asemenea situatii, din cauza lipsei de informare, dar si datori unui subiectiv luneori accentuat, de multe ori punctul de vedere al apa pacient critic cu posibilitate de vindecare exclusi este diferit de cel al personaluiui medical. Atunci cénd se pune problema de a nu efectue un act medical (de ex., 0 operatic care se considera cA nu aduce nici un beneficiu Pacientului), apartintorii in general doresc si se tncerce imposibilul, eontrar Parerii medicale. In schimb, atunci cénd starea pacientului este deosebit de gravi gi end acesta este menfinut artfieial prin aparstura de terapie inten 1"1 oc avesicie erie end pons anh mesic Wen 9 TOKE sivd, atit apartindtocii cit si medicii sunt de acord s& se'intrerupa tratamentul, pentru a nu prefungi suferinja pacicntului, Mai mult, toat lumea este de acord ca pacientul s& sufere cit mai putin, prin administrare de opioide, chiar docd aceasta presupune deprimarea respiralici pacientului [14], ‘Ordinul de neresuscitare se refer la acei pacienfi cu boli grave in stadit terminal care sunt in afara resurselor terapeutice si cere prezint& stop cardio- respirator. Astizi, in sectile de terapie intensiva dotate cu aparate de venti latic mecanicB, oxigenator extracorporal, stimulator ventricular gi alte metode de menjinere artificiala a activitaii cardiace si respiratori, este posibilé tale 0 perioada lungt de timp. Problema este c¢ se le inentinerea funetiilor Tntdmpla alunci ednd nu mai exista ganse de tnstinatosire sau efnd func cerebrale sunt complet si ireversibil distruse. ‘in eceste circumstan(e, susfinerea artificiala a respirajei gi hemodina~ miei! nu face decat sé prelungeased suferinja pacientului care, in majoritatea canurilor, esie inconstient. Pentru a reduce aceasta suferin{a gi pentru 2 da pacientului sansa unei morfi demne se foloseste ordinul de neresuscitae ‘Acest ordin este oportun daca este in conformitate eu doringa pacientului cexprimialé in stare de constienja deplind, dar se poate aplica gi in lipsa con- sim{émintului pacientului, dacd acesta nu a avut posiblitates exprimarii con- stiente a voinjei sale, in cazul paciengilor care si-au exprimat clar dorinta de a Fi resuscitafi, acest ordin nu se va aplica, chiar daci starea lor este deosebit de pra in astfel cuzuri si pentru a aves un punct de vedere corect, asistentul tncdical rebuie s& ecunoascd bine principiile etice, drepturile pacientului, boala, precum si voinja acestuia. Daca se poate, asisientul trebuic sa discute cu pacientul si familia lui si s8-gi formeze propriul punct de vedere. Prin atitudinea sa, el trebuie s& apere interesele pacientului gi In acelagi timp st cerce sk dea incredere apertindtorilor acestuia in corectitudines $i pro- fesionalismul decizici medicilor. Atitudines asistentului tebuie sé fie una informata gi sincera, s4 nu fie poluatk de sentimente de teams pentru siguranja postului stu sau de eventuale consecinfe negative ulterioare, Problema mori cerebrale si 2 transplantului de orpane este 0 alti preocupere extrem de actuald care a suscitat si continud sé suscite discuti lice complexe. Problema donorului de organe este aproape in totalitate o problema de terapie intensiva. Asistentul care se confrunt& cu un asemenea eax este de multe ori pus in fafa unei probleme etice majore, care vizeara pe 2 Nona ce eed rent assur n es de o parte drepturle pacientlu, iar pe de ahd parte importanfa vitala a transplant pentru afi pacienj. Bineingeles ch aceasta nu justified opie intempestva a tatamentuhi penta pacienfii tn vid. Tratamentul pentra erice pacient trebuie efectuatobligatori pn in momentulepatii ce roerts cerebral, cand orice inereare ese sort eeculu Une dintre cele mai freevent ftilnite situa elinice ese opritea veni- lated mecanice si a misurilor de mentnere artificial m foncfilor vitae Ia pacietii considera in moare cerebral. Justejeaacestor misuri, precum si rmomentul aplicirii fr reprexinié tuck subiecte de disciie in literatar {15} Asistentul, pin pozfia pe care 0 ocupd léngs pacient, tebuie st apereinte- resele acstua sis lngteasc alia of tot ceea ce se face ese In interesl pacientuli, ir se afectaniiunul dine dreptrile acestuia. Pentru aeeasa Inst, asistentul rebuie sti formeae propia plrere despre juste celor ce se itdmpla si sd aida incredere in corectitudnea si competenia profesional & echipei medicale care ingrjeste pacentul. El tebuie si alba convingerea cf protocolul aplica: pacientulit est cel cores, aprobat de conducerea sei cf este in eoncordanjé eu drepturile gi demnitatea pacientului, cd nu a fost mmodifieat sau apicat incomple. In eazul in cre asistntul considera cd una inte etapeleprotocolulu a fost mist sau céaplcares la ea” nu este in spt tuldrepti i etic i itd in confit cu creptrite sau dorinele pacientli acesta are obligaia si anunjc imediat geal de seiie sau colegiul de etic al asistetilor medical. Aceast aejiune nu va fi consideraiéolipsa de loilitae sau ineAlare a conduitei profesional gnu va fisanciona in ici un fel de citreconducerea sett sau a spitalulu, De asemenea, asistenul true Autonomia presupune © informare completa a pacientului, care trebuie si ‘nfeleagd nofiunile care i se expun gi s& ia o hotdrire in eunostin{a de cauzi $1 informats, > Protectia subjectului presupune gerantarea dreptului pacientului aflat in studiu de a nu pati nimic rau pe durata studiului > Jusiefea cercetarii se refer la criterile de includere tn studiu a pacientilor, Este indicat ca pacientii si fac& parte din grupuri diferite din punet de vedere educational, cultural, socioeconomic etc. Asistentul implicat in cercetare are un rol major. Stind aproepe tot timpul lang’ pacient, poate observa rispunsul acestuia la tratament si le Protocolul studiului, Astfl, dacd observa un raspuns nefavorabil temporar sau Permanent, acesta poate si recomande investigatonului principal, cate poartt intreaga rispundere a studiului, schimbarea sau chiar oprirea acestuia dact se consider c& aduce prejudicii pacientului. Asistentul nu este responsabil pentru studiu, dar rispunde pentru drepturile pacientului, pe care trebuie sé le apere. Totodaté asistentul trebuie st decida care este problema care poate afecta pacientul, s& identifice riscurile gi beneficiile studiului asupra paci tului si si discute cu investigatorul principal toate aspectele care ar putea influenta evotuyia pacientului Asistentului i se d& dreptul de a refuza participarea la un studiu asupra caruia are anumite Indoieli sau care nu i se pare sigur pentru pacient. Mai ‘mult, el trebuie 88 prezinte asistentei sefe si colegiului asistenjilor toate ‘emerile sale asupra studiului aflet in discutie. Pe de alté parte, este corect ea ssistentul si fie informat inci de la angajare cA va trebui s& participe gi la activitati de cercetare 18apie rien pov aon mci tote 9 6 Probleme de etici tn sectiile de anestezie Activilatea de anestezie este o parte importanté a specialitjit de aneste- zie si terapic intensiv8. Asistentul anestezist este responsabil pentry atiunile sale, cate trebuie si fie in corelatie cu cele ale restului echipei. In general, istenjii care luereazA in terapie intensivé sau anestezic au o supraspecie: Tizare speciala in domeniul respectiv data fie de swudii specifice, fie de experienta. Din acest motiv, cele dou locuri de munca in cadrul aceleiasi seefi sunt stabile si nu se pot interschimba. : pele din anestezie fac parte din personalul blocului operator si webuie si faci fay zilnic unor confi deosebite de stres si s# acorde tn permanenfa stenjia necesara siguranfei pecientului supus anesteziei. Din acest motiv, personalul este mult mai unit, simfind aproape instinetiv e& aceast unitate este benefick pacientului, Din momentul in care este introdus in sala gi pind end iese din blocul operator, pacientul va fi supravegheat gi tratat de rmedieii si asistentele blocului operator. Pacientul ajuns aici este de obicei Sedat sau proaspat revenit din anestezie, este confuz de multe ori, cu dureri $i sare yenecaldalteratd, ceea ce-l face exirem ce vulnerabil. Viola sa, dar si asigurarea drepturilor sale etice stau in mainile asistenjilor yi ale mediciior. ‘Acestia trebuie sh aibi o conduild etick adaptata, meniti si realizeze 0 protecjie completa. Inca de la inceput trebuie s& se stabileasc’ dac& pacientul a fost informat asupra ciseurilor si tehnicilor anesteaice gi dact si-2 dat con- simjaméntul pentru toate manoperele, de multe ori invazive, la care va fi supus. “Tot eeea ce pacientul va vorbi sau comportamentul sau in timpul insta- litii sau reversiei stiri de constienfé va fi considerat secret de serviciu gi nu via putea fi folosit sub nici un motiv in afera blocului operator. De asemenea, este imperios necesar s& existe un interes aparte pentru protejerea intimitati pudorii pacientului, care trebuie s& pardseasca sala de operatic acoperit eu un cearsaf sterl, iar in salonul de tezire s% fie de asemenca imbricat sau aco~ perit eu un ceargaf, Personalul medical trebuie si fic discret si sé aibé un ‘comportament care $4 prolejeze principiile morale si demnitatea pacientului Jn numeroase {&ri, asistenfii de anestezie sunt organizati In socictati profesionale specifice, in cadrul cdrora se elaboreaza legi care st guverneze conduite ffs de pacientul aflat intro ascmenea situaie. In Romdnia, scest lucru s-a facut prin elaborarea unui cod special de misuri gi reguli care st 16 teu pean naresion ype es protejeze pacientul. Este foarte important ca esistentul anestezst si consimti Is protecta pacientuluifafé de actiunea persoanclor incompetente,si-l apece de geatui neavenite si bratale eare pot si-lafecteze fic sau psbic i 3 mentind starea de echitate si echidistana fire pacieni sf asigure access presiaic medicalé far& si inf scama de starea socialé, varsti, gen, fad conduité morald sau convingeri religioase ale pacientului — __ Practice ilegale, imorale sau lipsite de etcd ar trebui excluse. Din fericive, sunt destul de rarfndlnite in practic8. Pentru a putea indeplini toate cerinjele, asistentul anestezist trebuie t4 fie prevenit gi educat in sensul res- pectului st apararii drepturilor pacientuui. Toate aceste mAsuri fac pate din profesionalismul meseri si trebuie 68 alba in vedere demnitates si personalitatee acestuia. Dacd dup’ ce a fost insruit in domeniu asstentl consider cl i se cere ceva ce est in cone comet de ie vin, esa ae ipl sree prone Bibliografie ee peepee eae Pomel re a Mestinges DCi 270) * “ See . lunarea General Nationala a OAMMR, in sedinja clin data de 03.03 29/01!2003 a drepturilor pacientului. . _— 2003: 25-46. 6. Jameton A. Nursing practice: The ethical issu cl ee Ae thical issues. Englewood Clils, Ni 7. Trammetteo AD. Protecting patients" end-of life choices. RN 2000; 63(8): 75 ine. 8 Derteln M, Hawyhick 1 Chat alenging beefs and esa conceps ‘collateral damage of SARS, Crit Care 2003, 7: 269-271. es Me16. onesie lerapeseansvt pet asstanp mecca ean 9 mage owner DJ, Ackerman BM, Grenvik A. Medical digpois of death in us Rata conibutone to cirent controversies, Lane 995, 38° 1218-1223, ‘The 35 World Medical Assembly; Venice, Italy, Oct. 1983. Palle C, Harley DH. ABC of trate cet, 2. Landon’ BMI Publishing Group; 1996: 8 Cetera forthe diagnosis of brain stem death Review by & working soup convened ty te Royel Cole of Pysiians end endorse by the Conference of Medial Royal Colleges and bei Facates in the United Kingdom. 3 R Cll Physicians Lond 195; 295381382 _ Rubenfeld GD, Corts 3R Beyond eee lemmas: proving the culiy of tnd ife cre ino nese cae wnt Crit Cre 2005 70).1-13. Syévall A, Lynde N. Withholding and withering life-staiing wean: 2 pare sey of teeth! esaing of pilin andthe gener pbc rare 20,12 (1) RIB. de 10118665765 Darker M, Seni SD. Profcon ee oa hone mechani vention be Continue tallow for progression to bain death 3 tht ogens ean be donated? Gr Care 2002; 68) 399-202. Sin SA. Contoeris in yang the teminly il patent. Inver Nuss 1997, 2 193-200 " ncn Nurses Asociaton. Stnards of clic! muring practice (2 a (Whstingon Be, 1998 i Capitolul 2 de comunicare JOANA GRIGORAS Importanta comunicirii Sunter cu tofii fiinfe sociale si trdim fntr-un mediu care ne obliga in permanent le comunicare. Inv8jim comunicarea din copilatie si o dezvaltam continu pentru a rispunde nevoilor noastre de inter-relaionare cu cei din jur. Aceasti dezvoltare se face, cel mai adesee, intuit si conduce la abilitati mai mati sau mai mici de comunicare, Dezvoltarca societijii moceme « impus recunoasterea comunicérii ea uunul din elementele de baz& ale mecanismului social gi ale progresului. De accea apare asezarca ei pe baze stiinifice, ca parte a stiintelor sociale, si se contureazi ca un domeniu extrem de dinamic eu aplicafii tot mai diverse. Co- municarea devine obiect de studiu in diverse forme de invatamant sau cursuri de formare profesionala tn variate domenii. in practica medical, comunicarea ‘apiti un rol crucial. Ea este recunoscuta ca elementul central al relatiei per- sonal medical-pacient, elatie eare trebuie si se bazeze pe vespect si inoredere. Respectul si tnerederea pot fi construte printr-o comunicare adecvaté Asistenta medicala este prima linie de comunicare cu pacientul si, in acelagi timp, este intermediar intre doctor si pacient. Asistenta medical nu ‘humai executd ceea ce i se cere si facd, ci trebuie si ingrijease& pacientul in 19aun ce anes eee lensvt pty estan med Kanha 9 035 mod adecvat. Asistenta medicalé trebuie si considere pacientul ca element ccentcal al activitaii sale. Obiectivul séu major este ajutarea pacientului prin toate mijloacele. Indeplinirea sarcinilor profesionale (anelize, manevre tera- peutice, consemnarea in documente etc.) sunt si cle obiective importante. ‘Asistenta medicalé trebuie si stie cum sa comunice cu pacientul, cu familia acestuia sau cu alte persoane din echipa medicald, dar trebuie si stic si & inteleagd mesajele transmise explicit sau implicit de acestia. De aceea, asistenta medicala are nevoie de abilittt psihologice si de comunicare, abi~ liti care fac parte din ,bagajul” profesional al acesteia.” Medicina moderna ‘are cerinfe tot mai mari de la asistenta medicala. Dinir-un simplu executant al ispozitiilor medicului, asistenta medicala devine un pilon esenyial al actului medical, cu multé independenta gi responsabilitate gi, de aceea, i se cer tor mai multe abilitfi si competente (competente telmice in ménuirea aparaturi competenfe informatice, lingvistice etc.). Abilitile de comunicare trebuie evaluate si dezvoltate ce orice capitol de performanta profesionalé, Ficdnd o ierarhie a importanjei relative a componentelor actului medi cal, p itueazi pe primu! loc abilitiile de comunicare interpersonal ale corpului medical [1]. Nojiuni generale de comunicare Comunicarea este procesul prin eare se face schimb de informati si prin care se genereaza gi se transmit mesaje ine dou’ sau mei multe persoane, Deci, in comunicare exist@ un emijitor, un mesaj si un receptor. Asistenta medicala este atdt ,emifstor”, ct gi yteceptor”. Comunicarea este generat de un stimul sau de o nevoie @ unei persoane. Pentru pacient aceasta nevoie poate fi determinaté de o suferin{i, de o incertitudine sau de lipsa de informati. In alegerea modalitajilor de transmisie a mesajulut rebuie sinut cont de abilitdyile ,.receptorului” (pacient, familie, personal medical) gi de particularitajile socio-culturale ale acestuia, Mesajul poate fi verbal sau non: verbal. Este importanté evaluerea receptionarii si intelegerii mesajului. Factorit care impicdica recepyionarea mesajului pat fi multipli: defieienle senaoriale (v8z, auz) sau factori de sites (durere, anxietate, agitate). [nele- gerea mesajului fine de adaptarea formuldii lui la capecitijile ,receptorului”. 20 Formele de comunicare Comunicarea este verbalé sau non-verbala. Comunicarea verbala in seamni utilizarea euvintelor vorbite sau scrise. Mesajul oral sau scris trebuic sf fie clar, simplu, concis si s& nu lase loc la neinjelegeri. Comunicarea non- vyorbala se mai numeste ,.imbajul trupului” si ajuta la completarea mesajului trensmis verbal prin adiugerea unor injelesuri nespuse. Asistenta medicala trebuie 88 fie foarte atenté la limbajul trupului” pentru cf adesea acesta poate sugera alte injelesuri decat mesajul verbal (dezaprobare, nerabdare, nervo- zitate etc). Formele comunicarii non-verbale [2-6]: + atingerea ~ a fine mina pacientuh su atingeres usoard pe antebray bbraumar este cea mai eficienta metoda pentru exprimarea non-verbal a semtimentelor de compasiune, atenjie, inelegere, disponibilitate si incurajare; + contactul vigual ~ sugereaza respect, dorinja de a asculta si doringa de a ‘mentine eomunicarea. Absenta contactului vizval sugereaz’ ipsa do- rinjei de comunicare sau anxictete; * postura ~ pozitia corpului transmite foarte multe mesaje non-verbale (respect, compasiune, indiferenjé etc.). Pozijia ,inchisi” a corpului (méinile incrucigete pe piept, picioarele inerucisate) pot sugera apirare, retragere, lipsa dorinjei de comunicare (3}; + mersul ~ poate sugera incredere, stare de bine, hotérdre sau anxietate, lipsa increderii, nehottrire; gesturile ~ migcarile diverselor parti ale corpului pot transmite multe mesaje. A face pagi pe loc” poate transmite nerabdarea, ,a-si f ‘méinile” neincredere, anxietate [3]; expresia faciall ~ fata este partes cea mai expresiva a corpului. Asis- tenta medicala trebuie si invete sf igi controleze expresia feyei. in cursul comunicdrii cu pacientul aceasta trebuie si exprime atenjie, com- pasiune, optimism moderat, ineurajare; aspoctul general —asisienia medical® tavafi sa identifice aspectul gene- ral al pacientului, care wideaz4 suferinfl (starea generalé alteraté). Dar lwebuie s& constientizeze 8 $i aspectul su general transite un mesa} i, de accea, trebuie si-| controleze. Persoancle cu respect de sine acorda atentie modului cum sunt imbracate, finutei si elementelor de a