Unimed | 4% TaRTEDO TOOTH | CARTA DE DECLARACAO AO BENEFICIARIO Prezado(a) Beneficiario(a), A Agencia Nacional de Satide Suplementar (ANS), instituicdo que regula as atividades das operadoras de planos privados de assisténcia a satide, e tem como missio defender o interesse pablico vem, por meio desta, prestar informacées para o preenchimento da DECLARAGAO DE SAUDE. O QUE £ A DECLARACAO DE SAUDE? E 0 formulario que acompanha o Contrato do Plano de Satide, onde o beneficiério ou seu representante legal deverd informar as doencas e lesbes preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratagio do plano. Para © seu preenchimento, o beneficidrio tem o direito de ser orientado, ‘gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profisional de sualivre escolha, assumird o custo desta opcao. Portanto, se o beneficidrio (vocé) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de satide do qual conhece o diagnéstico, fez qualquer exame que identificou alguma doenga ou lesdo, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENGA OU LESAO. AO DECLARAR AS DOENCAS E/OU LESOES QUE O BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATACAO: ~ A operadora NAO poder impedi-lo de contratar o plano de satide. Caso isto ocorra, encaminhe a dendincia a ANS. - A operadora deverd oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORARIA (CPT), podendo ainda oferecer 0 Agravo, que € um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assisténcia a satide, para que se possa utilizar a cobertura contratada, apés os prazos de caréncias contratuais. = No caso de CPT, havera restrigao de cobertura para cirurgias,leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade PAC (tomografia, ressonancia, endoscopia etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados a doenga ou lesdo declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Ap6s 0 periodo maximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passaré a ser integral de acordo com o plano contratado. - NAO haveré restricdo de cobertura para consultas médicas, internagdes nao cirGrgicas, exames e procedimentos que nao sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados a doenga ou lesio preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de caréncias estabelecidos no contrato. ~ Nao cabera alegacao posterior de omisso de informagées na Declaracao de Satide por parte da operadora para esta doenca ou lesdo. AO NAO DECLARAR AS DOENCAS E/OU LESOES QUE O BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR NO. MOMENTO DA CONTRATACAO: ~ A operadora poderd suspeitar de omissdo de informagao e, neste caso, deverd comunicar imediatamente ‘a0 beneficiério, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrative junto & ANS denunciando a omissdo da informacio. [EaComprovada a omissao de informacao pelo beneficidrio, a operadora poder4 RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizé-lo pelos procedimentos referentes a doenca ou lesdo nao declarada. ~ At6 0 julgamento final do processo pela ANS, NAO poderé ocorrer suspensao do atendimento nem resciso do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a dentincia & ANS. ‘ATENCAO! Se a operadora oferecer reducao ou isengao de caréncia, isto significa que dara cobertura assistencial para doengas ou lesbes que 0 beneficiério saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporétia - CPT - NAO 6 caréncia! Portanto, o beneficirio nao deve deixar de informar se possi alguma doenca ou lesao a0 preencher a Declaracao de Satide! * Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade = PAC, acesse'‘o Rol de Procedimentos e Eventos em Satide da ANS no endereco eletrénico: wwwans gov. - Perfil Beneficiério. Em caso de davidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 080-701-9656 ou consulte a pagina da ANS- wunxans govibr- Perfil Beneficistio. BENEFICIARIO Local Data, Nome: Assinatura: INTERMEDIARIO ENTRE A OPERADORA E O BENEFICIARIO Local Data. + cee Nome: CPF: Assinatura: