LEVIDENZA SCIENTIFICA SUL TRATTAMENTO DELLA CUFFIA DEI ROTATORI . Previa, 6. Flardo, F Napoll, 66. Di Laura Fattura, F Marbach, C. Candtian Introduzione Le lesioni della cuffia dei rotatori rap- presentano un frequente motivo di disabilta essendo la causa pity comu- ne di dolore alla spalla nell'adulto. La prevalenza di questa patologia cresce con leta fino ad essere presente nel 40% dei soggetti tra i 70 e gli 80 an- ni. E stata inoltre documentata la pre~ senza di lesioni controlaterali asinto- matiche nel 50% dei soggetti affetti da una rottura sintomatica della cuf- fia dei rotatori. Sebbene alcune di ueste lesioni siano asintomatiche o ppaucisintornatiche, non é infrequente luna progressione delle stesse sia in termini di sintomatologia clinica che in termini di degenerazione anatori- @ dela spalla. Diversi studi si sono concentrati sul rischio di progressione di questa condizione, valutandone la gestione terapeutica ottimale in ter- mini di necessita e tempistiche del'in- tervento chirurgico. La buona effica- cia dei trattamenti conservativi nella risoluzione della sintomatologia clini- ‘a rende necessaria una comprensio- ine completa dei processi che interes- sano la cuffia dei rotatori danneggia- tae non operata al fine di porre un‘indicazione chirurgica correta. Lo scopo di questo lavoro @ riassume- re levidenza scientifica riguardo la gestione terapeutica dei pazienti con lesioni della cuffia dei rotatori Anatomia e funzione della cuffia dei rotator La cuffia dei rotatori @ composta da 4 muscoli che originano a livello della scapola e si inseriscono sull’omero prossimale. La loro funzione consiste nel garantire alla spalla movimenti di rotazione, di coadiuvare il deltoide nelelevazione della stessa e di stabi- lizzare Varticolazione durante tutti i suoi movimenti centrando la. testa dellomero sulla glena (Figura 1), Nello specifco, linfraspinato e il pic- colo rotondo originano a livello della fossa infraspinata della scapola e si in- seriscono sulla grossa tuberosita ome- rale; hanno azione sinergica nella ro- tazione esterna della spalla a diversi gradi di elevazione. Linfraspinato & coinvolto nella stabilzzazione dellar- ticolazione sul piano sagittale insierie al sottoscapolare, il muscolo respon- sabile della rotazione interna della spalla. II sottoscapolare origina dalla fossa sottoscapolare della scapola e si inserisce sulla piccola tuberosita ome- rale. Meno chiara @ rimportanza del sovraspinato che origina dalla fossa sopraspinata della scapola e si inseri- sce sulla grossa tuberosit’ omerale; ad ess0 & tradizionalmente attribuito tun tuolo di sostegno antigravitario della spalla e di supporto al deltoide nell'abduzione ai gradi estremi. Studi biomeccanici hanno dimostrato come lesioni al sovraspinato incidano poco sulla forza e sulla stabiita della spalla mentre pid. gravi sono le conseguen- ze di lesioni di sottoscapolare e infra- spinato. Sebbene tutti i muscoli possano esse- re coinvolti, i! muscolo danneggiato pit frequentemente é il sovraspinato, il quale & coinvolto nel'80-90% dei casi. Considerando lo spessore, cia~ scun muscolo pud subire una lesione parziale 0 completa che, in larghezza, Bud coinvolgere una porzione o la to- talita dell'inserzione tendinea. Lesioni di un singolo muscolo vengono defi- nite isolate, mentre, quando pit di un muscolo é coinvolto, si parla di lesioni massive. Evolutivita delle lesioni Le lesion’ della cutfia dei rotatori han- no dimostrato in diversi studi una Sovraspinato ‘Sottoscapolare Vista anteriore Infraspinato Vista posteriore Fig. 1: Anatomia dela cua dei rotator 14 FEBERAO 2019tendenza ad evoivere con sviuppo di atrofia, inftrazione adiposa, retrazio ine muscolare e aumento di dimensio- ni, Questi processi possono essere va lutatie stadiati tramite ecografia e r- sonanza magnetica (Figure 2-5). Latrofia @ intesa come una riduzione delle dimensioni del ventre del mu- scolo interessato. nfitrazione adi- pposa consiste nella degenerazione del muscolo con sostituzione progressiva delle cellule contrattili con adipocit Atrofia ed inftrazione adiposa sono strettamente correlate ed il loro svi- luppo si associa alla retrazione del muscolo stesso. Tale processo dege- nerativo comporta una diminuzione fino alla totale perdita della funziona- lta del muscolo e rende inottre Iinter- vento chirurgico pili complesso. Lo- perazione pud essere resa impossbi ie, per via di una perdita ci elastcita del muscolo ed una maagiore friabil- {8 dello stesso, che limitano la possi bila di sottoporlo a trazione. Linvo- luzione del muscolo leso ha una pre- nza documentata in circa il 50% dei pazienti a 8 anni dalla comparsa dei sintomi, con studi che riportano Un tempo medio ai sviluppo ai dege- nerazioni di grado elevato di circa 6 anni(7, 8) aumento dimensionale delle lesioni della cuffia dei rotatori @ un evento frequente correlato al continuo so- vraccarico dei tendini lesi ed indebo- it.I tentativo di quantificare la velo- ita diingrandimento della lesione ha prodotto risultati differenti, con alcu- ni studi che documentano la progres sione del 47% delle lesioni in un an- no e altri che hanno ilevato un au- mento di dimensioni di solo il 25% delle lesioni in due anni. Diagnosi differenziale in caso di dolore alla spall, le lesioni della cuffia_dei rotatori rappresenta- no la patologia sottostante pit fre- quente, ma numerose altre condizio- ri possono dare una sintomatologia clinica simile, Ta queste hanno part- colare rilevanza epidemiologica pato- logie locali come la capsulite adesiva, Muscolo sovraspinato Fig. 2: Studio delinfitrazione adipasatramitersonarva magnetica. Sezione sagittal, 12 pesata Fartrosi gleno-omerale e la discinesia scapolo-toracica ma anche proble- matiche del rachide cervicale che provocano irradiazione del dolore alla spalla e malattie pluridistrettuali co- me la fibromialgia e la polimiosite reumatica. Un corretto inquadramen- to del paziente che tenga in conside- razione tutte le possibili eziologie & fondamentale per assicurare al mala- to le cure adeguate. Per indirizzare correttamente il proce- dere clinico-chirurgico & necessaria un’attenta presa in carico del pazien- te con accurata visita clinica compo- sta da anamnesi ed esame obiettivo, completo e della spalia. La valutazio- ne del paziente pud completarsi, quando ritenuto necessario, con l'uti- lizzo di tecniche di imaging come l'e- Studio delfatioia muscoare alla so ranza magnetica, ricerca del “tangent sign: un muscoio atvotico alla proie Zone sagitale on interseca a linea tra ‘2cromion e spina dla scapola con i suo ventre muscolare (8) Fig. 3: “RIBUNA MEDICA TIINESE 24 FeBPRAD 2019,cografia (Figura 4) e la risonanza magnetica (Figura 5) che, se il so- spetto clinico é fondato e ben formu- lato, rappresentano utili ausili dia- gnostic Fig. 4: Lesione parcial del vesanteartiolare del somaspinato alfesame acogratico utto spessore Fi. Indicazioni terapeutiche Nella gestione di una problematica complessa come le lesioni della cuffia dei rotatori @ possibile individuare al- cune categorie per le quali lindica- ione terapeutica é sicura ed altre per le quali la questione @ ancora dibat- tuta; per queste ultime @ comunque possibile suggerire un atteggiamento terapeutico in grado di portare nella gran parte dei casi a risultati ottimal. Lesioni nel paziente anziano Nei soggetti con pit di 70 anni le le- sioni della cuffia dei rotatori hanno una prevalenza di oltre il 40%. In tali soggetti 'eziologia é nella quasi tota- lita dei casi_cronico-degenerativa, correlata a microtraumi ripetuti, alla presenza di aree ipovascolari ea meccanismi di impingement faclitati dallo sviluppo di artrosi a livello delle articolazioni scapolo-omerale e acto- mio-clavicolare. In questa sottocategoria di pazienti Vintervento conservativo @ fortemen- te consigliato, trattandosi di soggetti Lesione a tutto spessore del sowraspinato in arttoMAlT2 pesata che non richiedono performance im- pegnative alla propria spalla. La fisio: terapia, associata 0 meno a tratta- mento infiltrativo, consente di otte- rere buoni outcomes clinic Lesioni traumatiche nel paziente giovane Le lesioni della cutfia dei rotatori de! paziente con eta inferiore a 40 anni sono nella maggior parte dei casi di eziologia acuta traumatica e rappre- sentano soltanto il 5-10% della tota lita delle lesioni. | rsultati della terapia chirurgica sono migliri nei pazienti giovani con eziologia traumatica ri- Spetto ai pazienti anziani con lesioni ad eziologia cronico-degenerativa Nei giovani lintervento chirurgico & fortemente consigliato. Sono stati in- fatti documentati risultati eccellenti con un ritorno rapido alle ativita pre- infortunio, speciaimente nel paziente che svolge attivitd sportiva amatoria- le. Lintervento conservativo potreb- be portare ad un recupero funzionale pill lento e, vista la lunga aspettativa divita, ad Un rischio elevato di evolu- zione della lesione. Lesioni coinvolgenti il sottoscapolare e I'infraspinato (pazienti sotto i 70 anni) Il coinvolgimento del sottoscapolare @ dell'infraspinato @ nella maggior parte dei casi associato a danno del sovraspinato comportando la presen: za di una lesione massiva. Circa il 3- 6% delle lesioni della cuffia dei rot tori consistono in un interessamento ‘solato del sottoscapolare. Il sottosca- polare é il muscolo della cuffia dei ro tatori che svolge la funzione pit im: portante nella stabiizzazione gleno- omerale. Per questo motivo, una sua lesione comporta una grave altera- Zione biomeccanica con sviluppo ra- pido di artrosi e, conseguentemente, di dolore. La lesione del sottoscapola- re pud provocare inoltre una disioca- Zione mediale del tendine del capo lungo del bicipite con uiteriore altera- TRIBUNA MEDICA TICINESEBsa eral laa zZione funzionale della spalla dovuta al peggioramento della sintomatolo- Gia algica, Per questo tipo di rotture & quindi consiliato Iintervento chirur- gico in prima linea, Lesioni massive (pazienti sotto 170 anni) Lesion’ interessant almeno due tendi- ni sono presenti alla diagnosi in circa il 40% dei soggetti. Le rotture massi- ve comportano una totale alterazione della funzione della cuffia dei rotator! con conseguente peggioramento del- la mobilté articolare della spalla, de- generazione artrosica del’articolazio- ne e rapido sviluppo di atrofia, infil ‘razione adiposa e retrazione. II i schio di evoluzione a lesioni irrepara-~ bili @ piuttosto elevato a 4 anni non- ‘ostante il quadro clinico sia accettabi- le. In virtu di queste considerazioni Vintervento chirurgico in prima linea & altamente consigiato nei pazienti con lesioni massive. Lesioni del sovraspinato nel paziente di mezza eta Le lesioni isolate del sovraspinato nel paziente di et compresa tra i 40-70 anni, seppur frequenti, rappresentano tun ambito nel quale l'evidenza scien- tifica non @ consolidata. Allefficacia @ medio termine del trattamento con- servativo delle lesioni senza retrazio- ne, si contrappone il rischio di evolu- ione a lesioni inoperabili con possibi- le ticomparsa dei sintomi in questi pazienti la prima linea tera~ peutica, in caso di lesioni parziali 0 a tutto spessore ma non retratte, é soli- tamente rappresentata dal trattamen- to fisioterapico associato a terapia in- fitrativa con l'obiettivo di ridurre il dolore e limitare la progressione della lesione. Seppur rari (4-5%), nelle le- sioni parzial, sono documentati casi di regressione fino a scomparsa delle lesioni. Nei pazienti sottoposti a fisio- terapia, nonostante i risultati clnici spesso soddisfacenti, si documenta progressione dimensionale della lesio- ne nel 25-50% dei casi. A questo si associa involuzione anatomica con comparsa di atrofia, infitrazione adi pposa e retrazione nel 20% dei pazien- tiad un anno e nel 50% dei pazienti a8 anni. Uelevato tasso di progressione ha por- tato a studi mirati ad identificare fat- tori predittiv’ che aiutassero a preve- dere o diagnosticare precocemente tale evento. Nonostante alcuni studi abbiano evidenziato la presenza di fat- tori predittivi de rischio di involuzione anatomica, trai quali etd del pazien- te, la presenza di lesioni a tutto spes- sore 0 di dimensioni camprese tra 1 & 3 centimetri, non si ha evidenza scien- tifica sufficiente per trarre considera- zioni conclusive al riguardo. Lo studio della correlazione tra la progressione della lesione e la sintomatologia ha portato risultati contrastanti, sebbene ali studi pil recenti suggeriscano 'as- senza di una chiara associazione. Que- st'ultima considerazione sottolinea Fimportanza del follow-up ecografico per evitare che le lesioni diventino ino- perabili dando sintomi quando rope- razione chirurgica & ormai molto im- pegnativa 0 addirttura non eseguibi- le. Appare infatti evidente come la sin- tomatologia clinica non sia sufficiente- mente sensibile nel predire i rischio di evoluzione di una lesione e come, vi- sta F'equivalente sensibilta di risonan- za magnetica e ecografia nella dia {gnosi delle lesioni della cuffia dei rota- tori, questultima possa essere propo- sta come tecnica d'elezione per un follow-up annuele. La presenza di retrazione alla diagnosi © lo suiluppo di retrazione durante il follow-up, rende necessario, in questa fascia di eta, proporre lintervento chi- rurgico, in quanto correlano con un ‘aumentato rischio e maggiore velocita di evoluzione a lesioni irreparabli che costringerebbe a trattamenti comples- si e spesso con risuitati meno soddi- sfacenti. Allo stesso modo, anche in caso di mancati miglioramenti clinici on la fisioterapia, @ consiglabile pro- 4 FeBeRAD 2019, porre l'intervento chirurgico per mi= Gliorare la qualita di vita del paziente. Messaggi per i medici curanti = Le lesioni della cuffia dei rotatori sono frequenti e spesso asinto- rmatiche ~ Tal lesioni tendono ad evolvere ppotendo divenire anche inopera- bil = Un corretto inquadramento del paziente tramite anamnesi ed esarne obiettivo @ fondamentale ~ Liintervento conservativo @ con- sigliato nel paziente sopra i 70 anni = Lintervento chirurgico in prima linea € consigliato nel paziente sotto 40 anni nell lesioni coin- volgenti il sottoscapolare e nelle lesioni massive. Nelle lesion isolate del sovraspi- rato (paziente <70 anni) € con- sigliabile la fsioterapia per 6 me- si con follow-up ecografico an- ruale, in caso di remissione dei sintorni, e chirurgia, in caso di falimento del trattamento con- servativo o progressione della le- sione al follow-up. r. med, Davide Previa 1. med. Giuseppe Fardo ssa med. Francesca Napol med, Giorgio Di Laura Frattura Dr. med. Chrstian Candtian Cntopediae traumatologia ‘Ospedale Regionale di Lugano 16300 Lugano Bibliografia a richiesta ‘vsti candrian@eoc ch