Q Hispana
de Seguros
FOR-IND-015 versién 25 feb 21
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Nombresy Apellidos: JUAN DE LA CRUZ PERAFIEL MACIAS.
C.de identidad / RUC; 0918587833,
Direccion: CDLA EL RECREO 3 ETAPA MZ 311.V 29
Ciudad: DURAN Felefono: 045098320
e-mail: jpenafielm11@unemi edu.ec
2. INFORMACION DEL SINIESTRO
Fecha. 28De Febrero Del 2024 Hora: 17:00
Lugar CDLAELRECREO 3 ETAPA MZ 311 V 29
iene: afectados: LOZADE LA CASA AL DESPRENDERSE CAUSO DANOS MATERIALES
Estimacién de la pérdida: $1.00
Explique detalles del siniestro
LOZA DE LA CASA EN EL LADO DE LOS DOS DORMITORIOS SE ESTAN CAYENDO A PEDAZOS POR PARTE DEBIDO A QUE
HUBO UN TEMBLOR FUERTE EN EL MES DE SEPTIEMBRE DEL 2023 PASADO CAUSANDO AGRIETAMIENTOS PERO A
(MEDIDA QUE IVA PASANDO LOS MESES SE EMPEZO A AGRIETAR MAS Y A DESMORONARSE LA LOZA AL. CAER PEDAZOS
DE LA LOzA DANO MATERIALES DE ESTUDIO.
|Autorito @ HISPANA DE SEGUROS S.A. a veifcar y solictar toda la documentacion que tenga relacién con este siniestro reportado
‘segun lo indicado en las condiciones generales, paticuares y especiales de la Poliza,
Declaro que la informacion antes expresada es exacta en todos sus detalles y que estoy listo a presentar a la Compafia todo la
asistencia y apoyo para laiquidacién de este siniesro, La falsedad en cualquier informacion proporcionada conllevard a la pérdhda
(de derecho a la indemnizacién seg las condiciones generales de la Poliza,
Lugery Fecha: DURAN, 29 DE FEBRERO DEL 2024
fue paiegeh P
I Asegurado poded solictar ala Superintendencia de Compafias, Valores y Seguros la verificacion de este texto,
‘Nota: La Superintendencia de Compafias, Valores y Seguros para efectos de control asigné al presente formula
registro 47858, el 20 de Noviembre de 2017.
el mimero de