Q Hispana de Seguros FOR-IND-015 versién 25 feb 21 US Css Nombresy Apellidos: JUAN DE LA CRUZ PERAFIEL MACIAS. C.de identidad / RUC; 0918587833, Direccion: CDLA EL RECREO 3 ETAPA MZ 311.V 29 Ciudad: DURAN Felefono: 045098320 e-mail: jpenafielm11@unemi edu.ec 2. INFORMACION DEL SINIESTRO Fecha. 28De Febrero Del 2024 Hora: 17:00 Lugar CDLAELRECREO 3 ETAPA MZ 311 V 29 iene: afectados: LOZADE LA CASA AL DESPRENDERSE CAUSO DANOS MATERIALES Estimacién de la pérdida: $1.00 Explique detalles del siniestro LOZA DE LA CASA EN EL LADO DE LOS DOS DORMITORIOS SE ESTAN CAYENDO A PEDAZOS POR PARTE DEBIDO A QUE HUBO UN TEMBLOR FUERTE EN EL MES DE SEPTIEMBRE DEL 2023 PASADO CAUSANDO AGRIETAMIENTOS PERO A (MEDIDA QUE IVA PASANDO LOS MESES SE EMPEZO A AGRIETAR MAS Y A DESMORONARSE LA LOZA AL. CAER PEDAZOS DE LA LOzA DANO MATERIALES DE ESTUDIO. |Autorito @ HISPANA DE SEGUROS S.A. a veifcar y solictar toda la documentacion que tenga relacién con este siniestro reportado ‘segun lo indicado en las condiciones generales, paticuares y especiales de la Poliza, Declaro que la informacion antes expresada es exacta en todos sus detalles y que estoy listo a presentar a la Compafia todo la asistencia y apoyo para laiquidacién de este siniesro, La falsedad en cualquier informacion proporcionada conllevard a la pérdhda (de derecho a la indemnizacién seg las condiciones generales de la Poliza, Lugery Fecha: DURAN, 29 DE FEBRERO DEL 2024 fue paiegeh P I Asegurado poded solictar ala Superintendencia de Compafias, Valores y Seguros la verificacion de este texto, ‘Nota: La Superintendencia de Compafias, Valores y Seguros para efectos de control asigné al presente formula registro 47858, el 20 de Noviembre de 2017. el mimero de