El Sindrome de Hipertonia del vago gastrico en las aortitis silenciosas y lesiones cardio aérticas ‘AORTITIS ENMASCARADAS) Por EL Dr. CARLOS MONGE Miembro de la Academia de Medicina Profesor de Ja Facultad de Medicina CAPITULO I Es un hecho perfectamente demostrado que las enferme- dades del coraz6n y de la aorta dan lugar a perturbaciones gAstricas cuya patogenia se explica por las perturbaciones circulatorias que se producen a nivel del aparato digestivo. Con todo, creemos haber podido individualizar un tipo de trastornos gdstticos que, por sus caracteres, su relativa frecuencia y afin su tratamiento, merece ser considerado completamente aparte, puesto que responde a una patoge- nia diferente. . Efectivamente, como lo veremos por el andlisis de las observaciones de que daremos cuenta, la mAs antigua de las cuales se remonta a cerca de diez afios, en determinados casos de Aortitis, de Hipertrofia cardiaca por hipertensién arterial, y de Insuficiencia cardiaca, aparece un sindrome gastrico de dolor tardio o de fatiga ansiosa epigdstrica calmada por los alimentos o por los alcalinos; sindrome que algunas veces agrava el cuadro clinico, y otras, lo domina en forma tal, que la lesi6n fundamental queda enmascarada. Es asi como en este filtimo caso, hay lugar a que el clinico euponga una hiperclorhidria y, tal vez, una Glcera del est6- mago, en cuadros éstrictamente cardio-aérticos.DS LA FACULTAD DE MEDICINA 1 GRUPOI AORTITIS ENMASCARADAS EN UN SINDROME DE HIPERTON{A DEL VAGO GASTRICO Observaci6n primera.—En el aio de 1914 tuvimos oca- sién de observar con el Dr. kK. Palma un enfermo de 50 ajios de edad aproximadamente, sin antecedentes luéticos, y que se quejaba hacia algunos meses de dolor epigdstrico que sobrevenia tres horas después de la ingestion de ali- mentos, y que era calmado generalmente por el bicarbona- to; este dolor sobrevenia por crisis, que a veces se espacia- ban, y gue filtimamente habian dado lugar a verdaderos célicos epigdstricos, que necesitaron para ser calmados la administracién de inyecciones de morfina. Habianse pre- sentado ademas, vémitos, marcada sensibilidad en el epi- gastrio y, por filtimo, absoluta intolerancia por los ali- mentos. La impresin clinica que daba era la de un ulce- roso del estémago, con posible perforacién crénica. Sin embargo, un examen minucioso de los hechos revel poste- riormente, que se trataba de un caso de aortitis, pues aparte de los sintomds gastricos que el enfermo acusaba como de primera importaneia, pudo encontrarse en Ja historia del paciente, sintomas precisos de dolor producido por la marcha, y de crisis de angina de pecho, que determinaron la muerte del enfermo. Este caso, quedé profundamente grabado en nuestro espiritu y fué el punto de partida pa- ra desconfiar sistemAticamente de todos los sindromes gAstricos, por evidentes que nos parecieran. Ubservaci6n segunda.—Enfermo L. de 36 afios de edad, con antecedentes luéticos, nos es remitido por el Dr. Carva- LLO paraexamen, advirtiéndonos que la investigaci6n del re- flejo éculo-cardiaco, determiné un sincope que pas6 pronto. Se queja desde hace afios de dolor epigdstrico tardio cal- mado por los alimentos y por los alcalinos; en ocasiones elenfermo provoca el v6mito para calmar el dolor. Ulti- mamente las crisis se han hecho mas frecuentes, apareciendo eldolor varias veces al dia: y por tiltimo se ha producido con tal intensidad, que dA la impresi6n de un célico vesicu-12 ANALES lar. Blexdmen del enfermo, acusa finicamente manifiesta sensibilidad en el epigastrio. Por lo dems, no se encuen- tra nada de importancia en la revisién prolija que hacemos de sus 6rganos y aparatos. El examen del quimismo gas- trico fraccionado que hacemos, gracias ala facilidad con que elenfermo provoca a voluntad el vémito, revela una fuerte hiperclorbidria. La investigacién de sangre, en las materias fecales, es negativa. El reflejo 6culo-cardiaco deter mina la pardlisis del pulso y de la respiracién. El examen de Rayos X, acusa hipeperistalsis en un estSmago hiper- ténico; no hay signos de dlcera del est6mago o del duodeno. En cambio puede verse desde el primer momento una dila- tacion aneurismatica ligera pero evidente del cayado de la aorta (DR. Campopéxico) La institucién que lHevé a cabo el Dr. Carvattode un tratamiento especifico, pro- dujo los mas brillantes resultados. Este es un caso tipico desindrome gastrico con hiperclorhidria y piloro espasmo, enmascarando una aortitis aneurismatica, Es justo agre- gar que sélo despues del examen radiolégico pudo obte. nerse del enfermo, la informacion de que, en ciertas ocasio- nes, la marcha determivaba el dolor epigdstrico; pero no siempre. Observacién tercera.—Enfermo T. de 52 afios de edad con antecedentes luéticos. Bruscamente se vé atacado de un dolor constrictivo de la regién precordial con sensacién de muerte; es atendido de urgencia en un consultorio médico, despues de lo cual no experimenta trastorno alguno por afios. Posteriormente se present6 una crisis parecida, pero de menor intensidad. Se presenta a nuestro consultorio que- jAndose de fatiga ansiosa en el epigastrio que sobreviene diariamente una hora despnés de los alimentos. Va avisa- dos por casos semejantes, dirigimos nuestro interrogatorio dellado de la aorta, y efectivamente, podemos constatar que el paciente se ve obligado a detener su marcha, toda vez que ha caminado rapidamente, para calmar una sensacién de barra que le oprime el pecho en la regién supratoracica pero a lo cual no habja dado particular importancia: T. max, 24. T, min. 12. Presenta un reflejo 6culo-cardiaco positivo, hipertro- fia cardiaca, 2° ruido del coraz6n, metdlico; nada m4s importante que llame la atenci6n. Examen del jugo gAstri- co: hiperclorhidria. Investigacién coprolégica de sangre; ne~ gativa; Examen de rayos X: aortitis; no hay signos de filce-DE LA FACULTAD DE MEDICINA 13 ra del est6mago o duodeno. Reaccién de Wassermann; posi- tiva; Analisis de orina: negativo. Diagnéstico: ligera dilata- cién de la aorta por sifilis, con signos refleios de piloro es- pasmo; ligera insuficiencia cardiaca. Tratamiento mercurial que 4 excelentes resultados. Durante los primeros meses, es preciso asociarle una cura alcalina dietética, que modifica inmediatamente la hiperestesia del est6mago. AdemAs em- pleamos discreta mente la digitalina. Este enfermo al que seguimos hace ya varios afios, ha presentado después de abandono del tratamiento, unas veces, crisis anginosas, y otras, fendmenos de piloro espa: mo que casi siempre preceden a las anteriores, con la suges- tiva circunstancia de que ceden répidamente con la institu- cién de un régimen especifico y dietético adecuado. Se en- cuentra actualmente en magnificas condiciones. Observacién cuarta.—Elenfermo E. I., casado; de raza blanca; tiene 6 hijos. De 51 afiosde edad, artesano, sufrié deuna “llaguita’—segan su expresién—hace 20 afios. Su sefiora ha presentado tres abortos. Recientemente ha te- nido una gonorrea. No acusa otro trastorno de importan- cia en su historia patolégica. Hasta hace ocho meses se ha encontrado en perfectas condiciones de salud. Nos refiere que desde entonces sutre de un dolor epigdstrico que sobreviene generalmente tres horas después de los alimentos; que este dolor es calmado por los alimentos; y que en ocasiones, mas que un dolor, lo que experimenta es una sensaci6n de fatiga ansiosa o de peso, que sobreviene a las mismas horas y que él localiza enel epigastrio, Esta sensacién es calmada, igualmente, por los alimentos, o por la ingesti6n de bicarbonato de soda, del que hace uso frecuentemente y casia raiz de que se iniciaran estos trastornos. Simult4neamente el enfermo ha presentado una constipacién marcada, con la circuns- taucia precisa de que durante los perfodos de calma que su mal ha experimentado, Ia constipacién igualmente ha de- saparecido. Tiene buen apetito. Esta sumamente nervio- so. No ha perdido peso en forma notable. Como estos trastornos se han acentuado filtimamente, ha solicitado consejo de diferentes facultativos, y no ha- biendo encontrado alivio, se decidié a consultarse con nosotros con el objeto de que hiciésemos an exémen minu- cioso de sus trastornos morbosos. El ex4men somatico no14 ANALES acusa nada de importancia. Se trata de un individue de ro- busta constitucién; hasta hace poco muy activo para el trabajo, y en el que la revisién de sus diferentes érganes y aparatos no suministra mayor informacién, a no ser una hipertrofia ganglionar discreta, cervical, axilar y particu- larmente inguinocrural. En realidad, aparte de esta hiper- trofia ganglionar, no se encuentra vada de particular al exAmen de sus 6rganos y aparatos. Invitamos al enfermo para ser examinadoen ayunas y no descubrimos tampoco trastorno que acuse alguna perturbacién de lado del esté- mo. En una palabra, las perturbaciones de que el enfermo se queja son puramente subjetivas, pues habiéndolo exami- nado en el momento de estas crisis de fatiga ansiosa, que sobrevienen tres horas después de los alimentos, no nos ha sido dable constatar sensibilidad manifiesta en ninguno de Jos plexos del abdémen. Exdmen fraccionado de la digestién. Los datos im- portantes que se deducen de la interpretacién de este andlisis son los siguientes: digesti6n alargada, que se pro- longa hasta ahora y media después de la ingestién de los alimentos; aparicién de bilis una vez que ha terminado el proceso digestivo estomacal; ausencia de sangre y de glé- bulos rojos. Pero sobre todas estas cosas, lo que merece una mencién aparte, es la circunstancia de que la curva de acidez est4 representada poruna Ifnea quebrada que se mantiene dentro de los limites de una acidez normal, pero que cae en dos ocasiones para elevarse por Giltimo, a las dos horas de la ingestién de la comida de prueba, a una cifra nuevamente alta, al contrario de lo que ocurre en los proce- sos normales en que una hora, u horay media después, la cur- va cae definitivamente. De suerte que es preciso convenir que desde el punto de vista del quimismo gastrico se puede asegurar que este enfermo tiene una gastrosucorrea, que se prolonga mAs alld del ciclo digestivo. El exdmen radiosc6pico, practicado por el doctor Roda, revela un proceso evidente de aortitis, con una ligera dila~ taci6n en la porcién ascendente del cayado de la aorta; co- razon grande; enel est6mago un hiperperistaltismo evidente; su forma es ladel tipo hipert6nico; no seencuentra residuoa- limenticio bismutado después delas 6horas. No hayabsolu- tamente signos radiolégicos de filcera, de suerte que puede a- segurarse la integridad anatémica del est6mago y como per- turbaci6n funcional de éste un hiperperistaltismo mareado.DE LA FACULTAD DE MEDICINA 16 El exdinen He materins fecales ncnsa ta ausencia de san- gre. ‘En la oritra, no se encuéntra elemento alguno anormal. ‘La reacci6én de WASSERMANN es negativa. En estas condiciones, el problema que se nos plantea es elsiguiente: ;Se trata de perturbaciones puramente gAstri- cas? o ghay una relacié6n estrecha entre estas y las manifes- taciones patolégicas que este enfetmo presenta del tado de la aorta? Es justo advertir que, no obstante la circunstancia de haber encontrado caso~ semejantes e inclinado nuestro espi- ritu en el sentido de la desconfianza de los cuadros gAstri- cos que en muchas ocasiones pueden enmascarar una lesién de otras visceras u otros érganos, la historia del enfermo nos aparecié con tal fuerza sugestiva que no titubeamos en ordenar el examen radiolégico con el objeto preciso de bus- car lesiones de lado del est6mago 0 del duodeno. Fué, pues, una sorpresa que el examen radiolégico nos dijera que no habia trastorno alguno de ese lado y que mAs bien habian signos evidentes de aortitis. Un nuevo interrogatorio a que sometimos al enfermo nos hizo ver que,en ciertas ocasiones, cuando por razones de su oficio se veia obligado a llevar a caboesfuerzos violentos, ha suftido de un agudo dolor constrictivo tordcico que le obligaba a detenerse y a reposar, Pero el enfermo deja constancia de que estas manifestaciones dolorosas se han presentado solo excepcionalmente, y no establece relacion ninguna entre ellas y los trastornos gAstricos--que pre- senta. Sometido este enfermo a una dietética apropiada con el objeto de calmar los fenémenos de pfloroespasmo y de gas- trosucorrea que Acusa y a un régimen de atropina, se obtie- ne una sedaci6n marcada de los sintomas. Pero un mes des- pués regresa quejAndose, en esta ocasién, de un dolor en la espalda aproximadamente a la altura de la 7° vértebra dor- sal, del lado derecho, que se exacerba con el ejercicio y que atmenta igualmente luego que ha terminado de alimentarse. En esas condiciones, y no obstante que la reaccién de WasseRMANN esnegativa, lo sometemos a un régimen hidrar- girico y volvemos a verlo dos meses después, en que nos re- fiere que no sufre ya absolutamente de dolor alguno, pero que ha coritinuado enflaqueciéndose. Dejamos de ver al-en- fermo’'5 meses al cabo dle jos cuales se presenta nuevamente16 ANALES -en nuestro consultorio para manifestarnos que, después de un periodo de mejoria en que se alivié de todos los sintomas que presentaba, ha vuelto a iniciarse exactamente el mis- mo cuadro de antes. Practicamos vi nuevo exdmen radio- Jégico, que levé a cabo el doctor Campodénico, que confir- m6 el exAmen que hizo el doctor Roda, con la circunstancia de que es posible observar todavia una esclerosis manitiesta del tronco braquiocefalico. Aconsejamos que siga exacta~ mente la misma medicaci6n que le instituimos anteriormen- te y que dié buenos resultados. El enfermo experimenta al- guna mejoria y desde entonces hasta la fecha dejamos de observarlo, Creemos que este caso debe referirse exactamente ala misma causa que los anteriores. No hay duda alguna de que es la lesi6n aértica enmascarada en signos gastricos la responsable de todos los trastornos que presenta el enfer- mo. Como en los casos anteriores, también son perturba- ciones de piloroespasmo y de hipersecresi6n manifiesta de lado del est6mago, que hacen la impresién de que el enfer- mo sufre o de una hiperclorhidria ode una flcera del est6- mago. Pero mejor examinado, mejor interpretado el caso, puede Ilegarse a la conclusién cierta de que las perturbacio- nes gAstricas no son sino el exponente de una lesién que ra- dica en la aorta, y que se trasmite al est6mago simplemente por via refleja, o lo que es lo mismo, el enfermo presenta una aortitis silenciosa enmascarada en elcuadro de pilo— roespasmo Grupo 2° LESIONES CARDIOARTERIALES CON SIGNOS DE HIPERTONIA © DISFUNCION DEL VAGO GASTRICO Observacién cuarta.—Elenfermo J. C., de 39 afiosde edad, sufre de una enorme dilatacién aneurismatica de la aorta tordcica, con insuficiencia cardiaca avanzada y per- turbaciones dispépticas manifiestas. Entre estas queremos llamar la atencién sobre la circunstancia de que ciertos dias elenfermo se queja de una sensacién de fatiga ansiosa que sobreviene una hora y media o dos horas después de haber ingetido alimentos. Hay que anotar que este enfermo, no obstante sus precarias condiciones, contintia siendo un gas-DE LA FACULTAD DE MEDICINA 17 trénomo entysiasta, y que a él le llama profundamente la atencién el hecho de que una hora después de una buena co- mida siente esa fatiga de angustia mortal epig4strica que Je obliga en ocasiones a tomar alimentos para poderla cal- mar. La importancia de esta observacion esta en qge tanto los enfermos de la aorta como del corazén acusan trastor- nos a distancia que se producen por via refleja—en nuestro ¢aso—por crisis de piloroespasmo a las que seguramente obedece esa sensacion de fatiga. Para el practico el conocimtento de estus trastornos es de importancia porque un régimen dietético-tetapéutico apropiado, por lo menos mejora la infeliz condiciéu de estos desgraciados aliviando y aanhaciendo desaparecer un sinto- ma mortificante. Observacién quinta.—El enfermo E. M., de 59 afios de edad, atacado de nefritis hipertensiva, albumintrica, con hipertensién arterial € hipertrofia cardiaca, nos lo envia el Doctor Damar’. En la historia de este enfermo, aparte los signos clinicos numerosos dehidos a las perturbaciones cardio-arteriales y renales que este enfermo sutre, pero que, por lo menos, se en- cuentran balanceadas puesto que le permiten hacer una _vi- da casi normal, hay un hecho que domina la historia pato- légica subjetivade este enfermo y que lo leva a consultarse con nosotros. Ef enfermo sufre de un dolor epigdstrico que sobreviene después de los alimentos, a veces mAs temprano a veces mas tarde, y en ocasiones de una fatiga de hambre— para emplear la expresi6n del enfermo--que es calmada por los alimentos. Hay que advertir que este enfermo dice que élexperimentaba dos clases de sensaciones; una, que se le ha presentado cuando marcha una distancia considerable y que setraduce por dolor epigdstrico que le obliga a de- tenerse al mismo tiempo que experimenta una gran dificul- tad en la respiracién; y, otra que, es una necesidad ausiosa de alimentos que experimenta particularmente en la noche, raz6n por la cual ha de guardar algdn alimento para po- derlo tomar durante ésta; y queen el trascurso del dia, en ciertas ocasiones, lo obliga a tomar alimentos cada 2 0 ca— da 3 horas. " A mi juicio se trata en este caso igualmente de fenéme- nos de piloroespasmo refiejas de una lesién cardioaértica.18 ANALES La instituci6n de un régimen dietético alcalino apropiado- pone al enfermo en excelentes condiciones. Este enfermo que observamos por primera vez el 23 de diciembre de 1919, ha sido visto nuevamente por nosotros en diferentes ocasiones unas veces aliviado, otras veces con los mismos sintomas. Responde a uno de los tipos de insu- ficiencia renal con hipertensi6n arterial e hipertrofia cardia- ca mds benignos, sin que en ningan momento haya presen- tado fenémenos urémicos. Hay una circunstancia sobre la que queremos lamar la atenciény es quelas manifestaciones dispépticas que este en- fermo ha presentado han sido solamente posteriores alas grandes crisis de hipertensién arterial, una de las cuales se tradujo por una hemorragia retiniaua que ha provocado una amaurosis; y que, por consiguiente, no son dos pertur- baciones de orden distinto injertadas una sobre otra, sino mas bien una perturbacién gdstrica refleja, dependiente de una lesi6n cardio-arterial. Observacién sexta.—La enferma R. de 58 afios de edad, sufre de hipertensién arterial con hipertrofia cardiaca e insuticiencia del corazén. Eu sus antecedentes no hay trastornos dispépticos. La enferma, que hemos visto desde 1915 en que se inicié su menopausa, ha presentado desde ese entonces la historia progresiva de la hipertensién arte- rial irreductible que ha ido a culminar en la insuficiencia car- diaca. Se presenta asistélica, con edema de las extremida- des inferiores, con intiltracién edematosa de los pulmones, con disnea que sobreviene al menor esfuerzo. T, mdx 28. T. minima 17. (PacHoNn). Sometida al tratamiento por la digitalina se obtiene brillantes resultados; la enferma se mejora, lo que le permite nuevamente dedicarse a la activa labor intelectual que lleva a cabo.—Pero nuevamente apa— recen signos de insuficiencia cardiaca marcada, con disnea de esfuerzo y edema de las extremidades.—Simulténeamen- te, acusa perturbaciones dispépticas que unas veces son de plenitud, demalestar después de las comidas, a ratos inapetencia y otras una angustiosa sensacién de fatiga epigdstrica que sobreviene adistancias variables después de los alimentos y que la obligan a ingerir leche para po- derla calmar.—Nuevamente la digitalina da cuenta del cua- dro morboso; pero las perturbaciones dispépticas se man- tienen, reducidas a la fatiga ansiosa epigdstrica que haceDR LA FACULTAD DE MEDICINA 19 necesaria la administracién de una dietética y terapéutica especiales que la alivian facilmente de la enorme incomodi- dad de estos trastornos. Hemos visto repetirse ese mismo cuadro, en veces nume- rosas, y, en todas ellas, hemos obtenido alivio mediante la administracién racional de la digital y de un régimen dieté- tico y alcalino apropiado.—Por desgracia los fenémenos de insuficiencia cardiaca se hicieron progresivos y la enferma murié a consecuencia de esa lesi6n irreductible del coraz6én. Queremos llamar Ja atencién sobre un sintoma que, por Jo menos, podemos aliviar o ateguar y que, no obstante no responder inmediatamente a los fenémenos de insuficiencia cardiaca, puede estimarse como la expresién de fenémenos de piloroespasmo refiejos de una lesion del coraz6n. Observacién séptima.—El enfermo H. sufre de miocar- ditis post-neuménica con insuficiencia cardiaca. Para no ocuparnos sino de los trastornos que tienen relacién con el punto de vista que tenemos en este trabajo, debemos decir que este enfermo se encontraba asistélico y que, en medio de los diferentes sintomas a que ésta daba lu- gar, resaltaba un signo al que el enfermo daba singular significacién: la sensacién de hambre que experimentaba luego que habian trascurrido unas 2 horas de su alimenta— cién, sensacién que el enfermo calmaba tomando alimentos y que nosotros pudimos igualmente calmar administrando alcalinos en esa oportunidad. En este enfermo, como en los anteriores, la explicacién patogénica no puede ser otra: cuando una viscera esta atectada por un proceso morboso hay un bombardeo de re— fiejos que vana traducir los sufrimientos de esa viscera a distancia por manifestaciones que parecen muchas veces pa- radéjicas. Son estos procesos de piloroespasmo, sobre los que los autores no han llamado la atenci6n suficientemente y que el médico puede por lo menos aliviar. Grupo 3° ANEURISMA CON FENOMENOS DE DISTON{A DEL VAGO GASTRICO Observaci6n octava.—La enferma B. L.,de 63 afios de edad, viuda;-tiene una hija sana, Dice que toda su vida ha20 ANALES: sido profundamente nerviosa y que con trecuencia ha pade- cide de dispepsia. Refieré €] comiienzo de su malestar actual a seis meses atrds, malestar que se inicié por ardor“al Agebindl, fee shtibn ae nay “y cbhistipa @jattea."Ha perdido el apetito y su iMdelgazdndicnto és'con= siderable: Otias veces, cuando tomia alittiento, sienté en el viéntre—segain Id expresién de la enférmatui gran desasot si¢go ‘que'sé traduce' por borhorismos y expulsi6ri de gases, Dice ademAs, que cada vez que Camina'con cierta precipita- Gi6fi 6 cuando se‘agacha o, en general, hace ‘algtin esfuerzo, Sienite que el malestar al est6mago se acentéa ‘y se traduce entonces por un dolor épigdstrico. Expresa, asi mismo, qué en ocasiones noes tanto eldolor nicl ardorlo que la mo- lesta, cuanto una sensacién dé fatiga al estémago que Ja enferma calma’ sistenidticamerite tomando té con leche. El exAmen del jugo gastrico, Nevadé a cabo por él doe- tor Almenard, acusa la falta de Acido clorhidrico libre, fuer: te proporciéit de Acido lactico, presencia de hacilos ‘laeticos argos, presencia de Aditlo acético, trazas de sangre y algu Bids Jeucocitos. . ‘Bllexd men somatico, que practicamos después de haber tenido conocimiento de ‘este andlisis y del diagnéstico que trafa, hecho for un colega, de cancer al est6mago, nos hizo Wet una persona enflaquecida, marchita, revelando en su semblante una mayor cdad de la que én realidad tenia. Co- fio dato de itnportancia sefialamos una piorrea avanzadisi- ma,’ un segtindo ruido clangoroso de Ia aorta, signos cli- nicos évidentes de hipertrofia cardiaca y arterias con signos élaros de esclerosis. La tensién maxima es de 16; su ten- Sién minima, 9. (Pa'c'don): Desde luego, desconfiamos del diagndstico que trafa la enfermia de cAncer del estémigo, porque no obstante sus profundos suftimientos y su enflaquecimiento, la enferma io est4 anémica. Efectivamente tiene 4.800.000 glébulos ro— jos. De otro lado, no hay signos evidentes que el exAmen pueda encontrar de tumorer la cavidad abdominal: y con el objeto de aclarar el cuadro procedemos a hacer un exd- men por los rayos X, que lleva a cabo el doctor Campod6- nico. El nos revela que hay atonia del estémago; y residuo alas 6 horas de IA comida bismutada. No hay signos de fil-DE LA FACULTAD DE MEDICINA 21 cera 0 cAucer. Pero en cambio se encuentra un aneurisma de la gorta.torécica del tamafio del pufio. Este esun cuadra su- gestivo de perturbaciones dispépticas en que la lesién de la aorta permanece silenciosa, y una de dos:o las manifestacio- nes que la enferma presenta no son sino la prolongacién de aquellas perturbaciones dispépticas que la enferma ha acusado haber padecido toda su vida, o se trata-—-como es nuestra opinién—de perturbaciones gastricas que se han acentuado por la lesién de la aorta, gracias a ese bom— bardeo de reflejos a que hemos hecho alusién en algu- na oportunidad, que, en estas lesiones silenciosas de la aor- ta y del coraz6n, van a traducirse de lado del est6mago por perturbaciones que, en los casos anteriores, simulan la Glce- ra del estémago y que, en este caso, llegan a sugestionar al clinico.a punto tal] de hacer un diagnéstico de cancer. Este cuadro que encuentra otros muchos semejantes en la literatura médica, lo repetimos finicamente para robus- tecer la opinién de que las manifestaciones patolégicas de la aorta pueden traducirse a distancia, por perturbaciones digestivas. Observacién, riovend.—El enfermo J. 0. de 72 afios de edad; dice haber sufrido del est6mago durante 50 aiios, pero no puede dar datos exactos respecto de sus padeci- mientos. Lo que si asegura es que Gltimamente, desde hace un afio, preserita dolor epigdstrico 3 horas después de los alimentos, dolor trasfixante, calmado por el alimento y, acompafiado de salivacién; dolor que sobreviene por crisis, que llevan un cardcter de periodicidad perfectamente nianifiesta; durante estas crisis ef enfermo sufre una, consti- pacién tharcada. Ha perdido el apetito; pero, cosa curio- sa, finicamente su peso se hia reducido de 170 libras a 165, én el espacio de un afio. El examen del jugo gastico revela una fuerte hiperclor- hidija; no hay sangre; no hay pus, El exAmen del corazén acusa uh anéurisma del cayada de la aorta, Hay ademds una deformacién marcada de} bulbo duodenal con retencién de la, comida bismutada a las 6 horas e hiperperistaltismo que jevelan evidentemente Ja existenicia de una Glcera del duodeno. Esta observacion és interesante, porque se trata de yg ciiso en giiéel enfermo acusa_ambas lesiones, y qie hemos cheido de nuestro deber dar cabida én este estudio para dejar22 ANALES expresa constancia de que,en el exAmen minucioso que hemos hecho de los enfermos, materia de este trabajo, hemos tenido también en consideracié6n Ja circunstancia de que, en algunos casos, ambas lesiones pueden coexistir. DISCUSION Hemos reunido nuestras historias clinicas en tres gru- pos. En el primero consideramos los casos de aortitis Silenciosas enmascaradas en un sindrome de hipertonia del vago del lado del estémago. En dos de ellos, la historia de hipertonia del vago gdstricodomina, en forma tal, el cuadro morboso que el sujeto d4 la impresién o de lo que clinicamente se llama la hiperclorbidria o tal vez de una fil- cera pil6rica 0 duodenal. En otro caso, ¢l enfermo inicia sus trastornos por un accidente dramAtico de angina de pecho y solo después de un afio acusa perturbaciones gAstricas de la misma filiaci6n, que un ex4men detenido hace referir asuverdadera causa. En el proceso evolutivo de su cua- dro morboso se presentan alternadamente crisis de angina de pecho y crisis de hipertonia gAstrica, con la circunstancia precisa de que este enfermo—que es un siGlitico—-cuando abandona su tratamiento ofrece el cuadro de la dispepsia hipervagot6nica que precedea los ataques de angina de pecho, Estas manifestaciones premonitorias del ataque anginoso, en el caso a que hacemos referencia, hemos tenido ocasién de observarlas con todo cuidado y la instituci6n de un severo régimen dietético-terapéutico ha permitido al paciente encontrarse en la actualidad en bue~ nas condiciones, no obstante de que su proceso se remonta amAs de tres afios. Los casos de este grupo son los que nos han dado tema para el trabajo que hemos querido ex- poner a la consideracién dela Facultad de Medicina por- que pone evidentemente de manifiesto la posibilidad de un trastorno g&strico parasimpAtico, reflejo, cuyas vias afe- rentes han partido de la aorta. (hipermotilidad, hiperse- crecién, dolor tardio). Enel segundo grupo de casos, hemos considerado fos de insuficiencia cardiaca o de procesos cardio-arteriales, en que, complicando el cuadro morboso o sobreagregAndo- se a él, se encuentran trastornos digestivos de la misma in-DE LA FACULTAD DE MEDICINA 23 dole, En todos ellos,en medio de la complejidad de sintomas de origen cardiaco o hipertensivo, aparece una perturbaci6n gAstrica caracterizada por uno de los equivalentes de la hi- pertonia del vago gistrico: sensaci6a angustiosa, fatiga ansiosa, necesidad imperiosa de alimento y, afin, dolor epi- .gstrico que, individualmente 0 asociados, sobrevienen casi siempre dentro de la hora que sigue a la ingestinde alimen- tos como-dicen los enfermos—‘‘si el est6mago estuviera va- cio”, Esta sensaciénes calmada por los alimentos, pero muy imperfectamente, cuando se trata de enfermos en un avanzado estado de insuficiencia cardiaca. Mejor resulta- do hemos obtenido mediante la ingestién de alcalinos que sedan la irritabilidad del vago. No cabe, para explicar es- tos fenémenos, sino admitirla existencia de un reflejo gastrico hipervagoténico cuyoestimulo de origen est4 en un proceso morboso cardio arterial. En el tercer grupo, consideramos dos casos: uno, de una doble lesi6n aneurismatica y ulcerosa que lo exponemos a titulo de control de las dem&s observaciones, y otro, el de la enferma S. L. cuya historia eminentemente gastrica, corresponde a trastornos que, a juzgar por el examen clini- 0, quimico y radiolégico, deben referirse mas bien a fen6- menos de hipotonia del vago gAstrico; porque efectivamente el andlisis que practicé el Dr. ALMENARA revela una ana- clorhidria manifiesta, y el exdmen radiolégico permitié demostrar ligera dilatacién del estémago y residuo después de las seis horas de ingestién de la comida bismutada. Nos parece que estos casos son trecuentes como los anterio- res, y de ellos se encuentra en los tratados clasicos, no pre- cisamente un cuerpo de doctrina, como deben merecer, sino finicamente referencias a un hecho aislado sin que se insista debidamente en la verdadera naturaleza de estas perturba- ciones gAstricas que en estos casos enmascaran un aneuris- ama dela aorta. (disfuncién del vago gAstrico). CAPITULO II La literatura médica que hemos consultado, dentro de dos limites de nuestro medio, sefiala como wna cosa perfec- tamente averiguada que es frecuente encontrar en los casos de aortitis perturbaciones digestivas; e igualmente que laS24 ANSLES Miocatditis pueden acisaise por trastornos de esta misma indole. Efectivamente, Botner (1) dice que en muchas ocasio- nes, aparte de los signds conocidos de Hottitis, se éricuen- tran petturbacidries dispépticas tales totic balonamiiento, plenitud epigastrica y timpdnismo. Igual constatacion se encuentra revisando él tratado de Sik Cuifrord ALLBURT. Es un hecho perfectainente avériguado qiie como manifes- taciones agudas de la aortitis puede preseritarse un cua- dro que simula Io que los ameticanos lamait impropia. mente abdémen agudo y que muchas veces Se parece a una perforacién del esté6mago o a un célico vesicular, Dejando a un lado esta ctestién, qué nO afecta a nues- tro trabajo que se refieré a los procesos mas bien crénicos osilentiosos deta aorta, y réfiriéndonos inicamente a las manitestaciones que puedéii enmaséarar 1a$ aortitis, vale la pena citar la opinién dé Parpée (2) quien dice gue entre los sfatomas menores de la énfermedad de lds coronarids é& dificil Ustablecer el diagndstico diferéncial.con Ia indigestién- gstrica crénica, por cuanto ésta puede parecérsele, STEVENs (3) dice qué el dolor dé la angina dé pecho no. Solamerite puede sér referido al epigagtrio, sino que [68 sintomas gastricos pueden ser tan importantes que puedétr Mevar facilmente al error de diagnéstico; frecuentementé elatique se weompatia de riduséas, flatulencia e hipo, y én ocasionés ocarren vémitos; al findel paroxismo se presenta éractos itarcados a los cuales él] éenfermo atribuye su mejo> tia. Qué, comio s¢ vé, es la Afirmaciénde que Jas grandes crisis pueden traducirse pot manifestaciones gastricas. Pé- x60 to dice nada respecto dé la evolucién silenciosa de 1a$ aortitis manifest4ndose con signos gAstricos. Unicamente, como informacién que d4 valor al trabajo que estaiios Nevando a cabo, hemos énconitrado en la lite ratuta médica tranceda, el dato sigiiiénte debido a Lecom- » (4) “Es asi como uno de sus enfermos estaba atacado. desde hacia dos afios de dolores epigastricos cuya repercu- sin dorsal habia hecd plantear el diagnéstico de Glcera del estémago, hasta que el exdmen radioscépico demostré que este 6rgano estaba absolutamente sano.” (1) ortites croniques». Maladies des artéres et de 1’ Aorte. 1907. (2) The Medical Clinics of North America, marzo. 1921. ical Clinics of North America, 1917. sé Médicalé, 23 Mai, 1923:DE LA FACULTAD DE MEDICINA 25 igualsiente, se débe a Laupry y Roumek (1) la historia de “un enférmo de 51 atios, que destle hace dos afios acusa dolores muy vivos, sobreviniendo cada dia 6 horas después: de las comidas; dolores que se sittan én el épigastrio y se acompaiian a veces de vémitos dé liquido clato y Acido, janis alimenticios, Se itrédian a menudo a. todo él abdd- men; duran. varias horas y sé éalman poco a poco. La se~ duciod Se obtiene algunas veces por la ingestion de alimen— tos ola postcién acostadd. Coind antededenté patologico Seeficuentra una fiebre tifoidea a los 18 anos. El Wasser- man es negativo......B] exdmen miaestta un tumor epigast €0.....” S@ trata en fealidad de un caso de aneuitisma de la aorta torAcicd descendenté, de forma alargada. Ea un révierite frabijo de MALtory (2) sé dA cuenta, en una mag- nifica bibliogtafia, de wid Serie de éaSos de Aneurisina dé la aofta én que la coiifusién ha sido posible con lésidnes di- gestivas y particularmienté con 1a Glcera dé estémago- Insiste adéwhds én lis difieultades de llegar oportunainente A tin exdcto diagnésticd én corisiderable auimero de casdé. Cita particuldimerite las publicaciones dé Démrrkescu, Ma. KINLAY y WRECKS de anetirismas confundidos con Gleeras delést6inago. VY hace un laitamiento sobre Ja necesidad de dedicar a este capitulo de la Nosologia particular aten- cién. Crown (3) en un concienzudo trabajo sobre signos: abdominales en casos de insuficiencia miocdrdica, llama la atencién sobre fendémenos intestivales o gAstricos, que eo muchas ocasiones se presentan como una aura en la en- fermedad de las arterias coronarias, y que constantemente las acompafian cuando est4 totalmente desarrollada. En un caso primcro la enfermedad se encontraba enmascara- da dentro de un cuadro de indigesti6n, En un segua! caso él enfermo se quejaba de sintomas de opresién al pe- cho y al abdémen, que sobrevenian, como ataques, mientras caminaba en. la caile, al subir las escaleras, etc; pero a gs cuales el enfermo no habia dado ninguna importancia, EF paciente 1 maba Ja atencién sobre la sensaci6n: de. llenura que experimentaba en el abdémen, de plenitud tal, que le (Q) La Presse Médicale, 2 Mai, 1923. (2) Mallory. The Journal of the American Medical Association. Mayo" 12, 1923, (3 The Medical Clinis of North America. Junio 1920.26 ANALES obligaba a soltar los tirantesde su vestido; presentaba eruc- tos y el paso por el rectode cantidades considerables de gas. Blenfermo insistia sobre la relaci6n futima entre los exce- sos de alimentaci6n y la indigesti6n que, a su juicio, era la causa de su enfermedad. Sin embargo, profundizando en la historia patolégica del cuadro pudo comprobarse que se trataba de un caso de aortitis. FiessincER insiste también en las perturbaciones dis pépticas que acompafian las enfermedades del coraz6n; y, en general, todos los tratadistas modernos reservan uu ca- Pitulo a estas manifestaciones, Pero entre todas las referencias que encontramos en la Jiteratura médica no nos ha sido posible hallar casos preci- sos en los que las perturbaciones sean de tal naturaleza que dominen el cuadro morboso a punto tal de enmascarar absolutamente la lesién. Siempre se ha tratado de mani- festaciones cardiacas o aérticas a las cuales se ha sobre- agregudo manifestaciones tuncionales del lado del est6ma- go. Convenimos en que los autores dejan constancia de que existen algunas perturbaciones dispépticas, un tanto impre- cisas, que eseonden la lesi6n. Pero con excepcién de los da~ tosde Lecomte y MaLLory no hemos encontrado nada parecido. Todos los autores estan de acuerdo en que Jas aortitis son de una frecuencia inusitada. Efectivamente, ya desde hace mucho tiempo los exAmenes aut6psicos permitian en- contrar esta lesién en casos insospechados. La introduc- cién de la reacci6n de WasserMann ha permitido filiar la naturaleza especifica de la mayor|parte de esos casos. Los estudios de GRUBER, a quien cita ALLBURT, demues- tran que de 6,000 autopsias practicadas, un 40 % presenta~ ‘ban lesiones de aortitis sifilitica. MARCHAND, citado por CROHN, dice que de 256 autopsias de individuos con sifi- dis adquirida, ha encontrado aortitis sifilitica en un 82 % de Jos casos. Como lo afirma? Crown las estadisticas sobre Ja frecuencia de las aortitis sifiliticas son escasas, pero las -investigaciones modernas demuestran, que este tipo de aor- titis es el mAs frecuente en la mesa de autopsias; desgracia- damente raras en la investigaci6n clinica. Esta discrepan-DE LA FACULTAD DE MEDICINA 27 cia puede ser debida a varias causas: y, a que la aortitis es a menudo una manifestacién latente de la siflis 0 a que los signos o sintomas que acusan su presencia son tan insigni- ficantes que pasanenteramente desapercibidos, oa quela pro- fesi6n médica no ha dado a esta condicion patolégica aten- ci6n suficiente y cuidadoso exdmen. Aste respecto BARKER (1) dice que la aertitis sifilt- tica no se descubre clinicamente sino cuando sus complica- ciones la manifiestan. Estas complicaciodes son: 0 1a inva~ sion de las vélvulas sigmoideas aérticas, produciéndose una insuficiencia cardiaca; ola formacién de aneurismas; o la extensi6n de la lesi6n 4 las arterias coronarias, producién- dose crisis de angina de pecho. He ahi porqué—agrega el citado protesor de Medicina de la Universidad de John Hop- kins—debe hacerse todo esfuerzo para reconocerla precoz~ mente, debiéndose buscar en todos los casos de sifilis que tengan ya unos pocos meses de duracién, Si esto es asi, se comprende facilmente la dificultad que experimenta el clinico para haeer el diagnéstico precoz de la aortitis y de alli la enorme ventaja de la debida interpre- taci6n de las manitestaciones reflejas a que una aorta enfer- ma puede dar lugar. Como hemos visto en el capitulo primero, tanto las aor- titis como las lesiones cardio arteriales, pueden enmasca- rarse en uua actividad refleja de disfuncién del vago gastri- co, que se expresa por sindromes gastropaticos que ofrecen los enfermos materia de este trabajo. Cabe preguntarse ahora, ¢cudles la explicaci6n patogé. nica de estos trastornos? Creemos encontrarla en la orien- taci6n que el estudio de la Medicida moderna, con un crite- rio fisiopatolégico, ha dado 4 la interpretaciéu de los cua- dros clinicos" Etectivamente, todo el organismo visceral est& bajo la dependencia de un sistema nervioso que le es propio: el sis~ tema nervioso vegetativo. Todo él ofrece un ajustado me- canismo de correlaciones funcionales, y si bien noes verdad, como lo pretendieron EPPINGER ¥ Hess, que la hipertouiade (1) Monographie, Medecine 1920.—Apletton.2B ANALES uno de los elementos que lo constituyen, produce manifes- taciones patoiégicas de determinada naturdleza, mientras que la hipertonfa del otro elemento las produce de natura- leza contiaria; o mejor dicho, si no es posible ya,en ei esta- dé actual de los conocimientos, admitir qué Vagoy Simpa- tico son en todo caso formaciones nerviosas antitési aS, én cambio puede asegurarse, como Jo afirma CANNON, y la experiencia clinica lo démuestia éida dia mas y mAs, que la vida visceral Es FUNCION DE LA ACTIVIDAD ORDENADORA ¥ REGULADORA DE AMNOS SISTEMAS NERVIOSOS; que, del equili-” brio de esas actividades nerviosas, depende la normalidad de Ja vida fisiolégica y que su desequilibrio produce cua~ dros fisiopatolégicos que unas veces se manifiestan por fe- iiémenos dé hipertonia de uno de los sistemas; otras, por fendmenos de hipertonia del otro, y otras, por filtimo por fénédmenos complejos en que al mismo tiempo vibran hiper- ténicamente ambos sistemas, preseritdndose a veces cua- dros intrincados de apreciacién diftcil. Por nuestra parte, podemes diseguiiar que en €l mismo enfermo heifios encontrado cuadios de inestabilidad yagor simpAtica, particularmente freciientes en las, dispepsias ner- viosas; el estudio del quimismo gastricd lo pone aside ma- nifiesto; y en la tesis de uno de nuestros alumnos, el doctor GuzMAn Barr6n, sefialamos casos de gastropatias que pre- sentaban esta particularidad. De otro lado, cuando el organismo visceral ést4 afecta- do en uno de sus tractus, puesto que al fin y alcabo todos ésos érganos tienen la misma inervacién, con vias aferentes y eferentes, se comprende que las perturbaciones patolégi- cas puedan producirse 0 a nivel mismo de la lesién o en pun- tos alejados.. A diario la clinica nos demuestra este modo de pensar. Todo el mundo sabe como la apendicitis se en- mascara en cuadros de hiperclorhidria; como las colecisti- tis crénicas se disimulan en un cuadro de piloroespasmo; como las tuberculosis pulmonares, particularmente en sus periodos de latencid, se mauifiestan por perturbaciones di- gestivas; la retroflexion del ftero por andlogas perturba- ciones, ete. ete. De suerte, qué es preciso estar preparados para admitir que ura lesién de un punto deterthinado del organismo visceral es el origen de un «bombardeo de refiejos», que van a traducir su sufriniénto sobié brgands alejadds. Tal esDE LA FACULTAD DE MEDICINA 29 lo que ocurre, por ejemplo, con las perturbacioaes dispépti- cas que sobrevienen toda vez que hay un obstaculo ala li- bre evacuacién del ciego. Lo mismo pasa cuando un ata- que de colecistitis calculosa o infecciosa coincide con fend: menos de fibtilaci6n auricular, en que el enfermo se nos pre- senta aparentemente como un catdiaco, La vida normal de las visceras esté’dada por la corre- laci6n sinérgica dé los réflejos. La vida patolégica, por la falta de esa correlaci6n y Ja proditecién de reflejos desviados de su'actidad normal, de réflejos patoldgicos que'el sensorio ha Ge percibir y acusar por medio de signos clinicos distin- tos, Todos sabemos que el corazén recibe doble inervacién simpAtica y parasimpética. Bl vago da al coraz4n tres troncos nerviosos, el primerode los cuales arranca del larin- geo superior; el segundo, que es el mAs importante, del la- ringeo recurrente y el tercero directamente de la porcién to- r4cica del vago. La inervacién simpAtica arranca de los segmentos 1°, 2°, 8°, 4°, 5° y 6° torécicos de la médula. Y¥ ahora bien: como el vago tiene elementos centrifugos y elementos centripetos, a través de los cuales caminan los re- flejos, se concibe que, toda vez que se encuentre una lesi6n del coraz6n, el estimuld patolégico se recoja por las vias afé- rentes de este nervio para devolverse a través de las vias eferentes, no solamente en el mismo 6rgano como pudiera creerse a primera vista, sino igualmente en todos aquellos Srganos que se encuentran bajo la dependencia del mismo nervio. Por lo tanto. es perfectamente admisible, y confor- me a las doctrinas de Mackenziz, Hes, POTTENGER, &, que un proceso patolégico del corazén pueda expresar su sufri- miento a través del vago por manifestaciones gastro-pati- cas. Y cabe, dentro de la légica, médica admitir que, asi co- ino Ja mayor parte de Jos autores aceptan ‘lds signos im- precisos de dispepsia de las cardiopatias, puede en determi- nladas ocasiones opérarse un proceso electivo én virtud del éual se altéran'susbtancialmelite aquellas actividades ner: viosas que tienen bajo sa dependencia los fendmeno’s moto. res y Secretorids del estémago, He alli’ por qué en ciertos