No Dok :

FRM04/K3/SNT/000
Terbit: 30 Oktober
FORM KETIDAKSESUAIAN 2021
No Rev: 0
Tgl Update: -
Hal : 1/2
Tindakan Korektif & Pencegahan (Diisi Oleh Auditee)
Tindakan Korektif :

Tindakan Pencegahan :

Nama Tanda Tangan Tanggal Penyelesaian

Sevth Nofandy

Verifikasi Tindakan Korektif (Diisi Oleh Auditor)

Auditor Nama Tanda Tangan Tanggal

Tanggal Pemeriksaan 30 Oktober 2021

Lokasi Site SNT Jayapura

Bagian / Lokasi Spesifik Pembangunan Site

Standar / Referensi PPRI Nomor 50 Tahun 2012 Klausul:

Uraian Ketidaksesuaian (diisi oleh auditor)

Pengamatan / Observasi

Signage Lengkap

Pelanggaran

Tidak ditemukan pelanggaran.

Bukti

Terlampir.

Auditor Hendry Prasetyo Tanda Tangan

PT. Satelit Nusantara Tiga

Tanda Tangan
Auditee Sevth Nofandy

PT. Diratama

Tanggal Target Perbaikan (Diisi Oleh Auditee)

*Dokumen terkendali jika disimpan di tempat penyimpanan dokumen yang ditentukan dan divalidasi oleh P2K3.
 No Dok :
FRM04/K3/SNT/000
Terbit: 30 Oktober
FORM KETIDAKSESUAIAN 2021
No Rev: 0
Tgl Update: -
Hal : 2/2

LAMPIRAN DOKUMENTASI

Keterangan Dokumentasi

*Dokumen terkendali jika disimpan di tempat penyimpanan dokumen yang ditentukan dan divalidasi oleh P2K3.
 No Dok :
FRM04/K3/SNT/000
Terbit: 30 Oktober
FORM KETIDAKSESUAIAN 2021
No Rev: 0
Tgl Update: -
Hal : 3/2

*Dokumen terkendali jika disimpan di tempat penyimpanan dokumen yang ditentukan dan divalidasi oleh P2K3.