Asuhan Keperawatan pada Nn.

S dengan Gangguan Kebutuhan Dasar Aman

Nyaman (Nyeri) di Ruang Ar-Rahman
RS Ibnu Sina YW-UMI

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Dasar

Disusun oleh:

NUR ISRAWATI
14420232159

CI LAHAN CI INSTITUSI

(Sartina S.Kep.,Ns) (Nur Ilah Padhila, S.Kep.,Ns.,M.Kes)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2024
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama Mahasiswa yang mengkaji: Nur Israwati

NIM: 14420232159

No. RM : 196195
Tanggal : 12 Februari 2024
Tempat : Ibnu Sina
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S Umur : 26 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : Ujungpandang, 25/01/98 Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA Suku : Makassar
Pekerjaan : IRT Lama bekerja :-
Alamat : BTN Asabri
Telp. : 0895801244729
Tanggal masuk RS : 08 Februari 2024 Ruangan : Ar-Rahman 304
Golongan darah : O Sumber info : Anak Kandung

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Ny, S Umur : 25 Tahun
Pendidikan terakhir : SMA Pekerjaan :-
Hubungan dengan klien: Saudara
Alamat : BTN Asabri
Telp. : 0895801244729

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri pada persendian

2. Alasan masuk RS : Klien mengatakan nyeri di bagian persendian, mata berkunang-

kunang sampai penglihatannya gelap, sehingga pasien dibawah oleh keluarganya ke RS
Ibnu Sina. Klien masuk RS pada tanggal 08 Februari 2024 dan langsung ditangani di
UGD RS Ibnu Sina
3. Riwayat Penyakit : Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki diagnose penyakit lupus
dari umur 15 tahun dan sering keluar masuk rumah sakit ketika penyakitnya kambuh dan
pasien juga mengatakan bahwa pasien mengomsumsi obat.
Provocative/paliatif : Pasien mengatakan nyeri saat disentuh dan beraktivitas
Quality : nyeri seperti di tusuk-tusuk
Region : bagian persendian tangan dan kaki
Severity : skala nyeri 3/10 (ringan)
Timing : terus menerus, nyeri meningkat ketika di sentuh
4. Data Medik
√

1
 A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik System Lupus Erythematous Mex-
o Saat masuk : SLEDAI Score 5 (aktivitas ringan)

System Lupus Erythematous Mex-

o Saat pengkajian : SLEDAI Score 5 (aktivitas ringan)

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : Pasien pernah mengalami demam waktu kecil
Penyebab : Tidak diketahui
Riwayat perawatan : Pasien mengatakan hanya di rawat di rumah
Riwayat operasi : Pasien mengatakan pernah operasi caesar
Riwayat pengobatan : Pasien mengatakan hanya mengkonsumsi obat penyakit lupus
2. Riwayat alergi : Klien memiliki riwayat alergi udang
3. Riwayat immunisasi : Pasien tidak mengingat riwayat imunisasi waktu kecil

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

G1

G2

G3

G1: kedua orang tua pasien masih hidup dan tidak memiliki riwayat penyakit lupus
G2: Pasien anak pertama dari ketiga bersaudara dengan penyakit System Lupus Erythrmstous
G3: Anak pasien berumur 5 tahun tidak memiliki riwayat penyakit seperti pasien

Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar non
: Perempuan : Berpisah identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik : abortus
: Klien hidup bersama

2
 : lahir mati
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : Pasien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi
dengan keluarganya
2. Harapan klien thd keadaan peny.-nya : Pasien berharap dapat cepat sembuh dan dapat
kembali beraktivitas seperti biasanya
3. Faktor stressor : Pasien merasa cemas dengan penyakit yang
dialaminya
4. Konsep diri : Pasien berusaha mematuhi anjuran perawat dan
dokter terhadap pengobatannya
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya :Pasien mengetahui penyakit yang sedang
dialaminya
6. Adaptasi : Pasien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan
sekitarnya.
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Pasien mengatakan mempunyai hubungan yang
sangat baik dengan anggota keluarganya.
8. Hubungan dengan masyarakat : Pasien mengatakan mempunyai hubungan yang
baik dengan masyarakat di lingkungannya.
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara: Pasien merespon dengan baik orang yang berada
di lingkungan sekitarnya
10. Aktifitas sosial : Pasien sering berpartisipasi dalam kegiatan
masyarakat.
11. Bahasa yang sering digunakan : Pasien berkomunikasi dengan menggunakan
bahasa Indonesia
12. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan sekitar pasien nampak
bersih dan nyaman
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Pasien mengatakan tidak shalat 5 waktu
ketika sakit
14. Keyakinan tentang kesehatan : Pasien percaya bahwa segala penyakit
datangnya
dari Allah SWT

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : Pola makan pasien kurang baik dengan frekuensi makan 1x
sehari dengan komposisi nasi, sayur, dan lauk pauk lainnya,
selebihnya hanya makan-makanan cemilan
Setelah MRS : Pola makan pasien teratur karena harus mengomsumsi obat
dengan frekuensi 3x sehari selama di RS.
2. Minum
Sebelum MRS : Pasien minum sebanyak 6-8 x sehari, sekitar 1500-2000 cc
Setelah MRS : Pola minum pasien stelah masuk RS sekitar 2-3 x sehari

3. Tidur
Sebelum MRS : Tidur malam pukul 21.00 s.d pukul 05.00 WITA. Pasien tidak
mengalami kesulitan tidur

3
 Setelah MRS : Selama sakit pasien mengalami susah tidur karena nyeri

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : Kebiasaan BAB pasien saat dirumah dengan frekuensi 1x
sehari, warna kuning kecoklatan, dan konsistensi lembek.
Setelah MRS : Selama sakit pasien BAB dengan frekuensi 1x sehari.

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : Kebiasaan BAK pasien saat dirumah dengan frekuensi 3-4 x/hari,
warna agak kekuning-kuningan
Setelah MRS : Frekuensi 1000 cc, warna kuning.

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : Jarang berolahraga dan aktivitas sehari-hari sebagai IRT
Setelah MRS : Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga

7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Kadang mandi 2x/hari memakai sabun mandi dan menggosok gigi
Setelah MRS : Selama sakit pasien dilap menggunakan handuk basah oleh
keluarga ditempat tidur.

VII.PEMERIKSAAN FISIK
Hari Senin, tanggal 12 Februari 2024, pukul : 15.00 WITA
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : BB : 68 kg
TB : 156 cm
Terdapat penurunan berat badan 1 kg
Kelemahan : Klien tampak lemah karena nyeri yang dirasakan
Perubahan mood : Mood pasien lumayan baik
Vital sign : TD = 120/93 mmHg, P = 26 x/ menit, N = 89x/ menit, S = 36
derajat celcius, SPO2 = 96 %
Tingkat kesadaran : Compos Mentis (15)

2. Head To Toe
o Kulit/integumen :
Inspeksi : kulit tampak sehat dan elastis dengan warna kuning langsat, bersih, tidak
ada lesi dan edema
Palpasi : kulit teraba hangat dan ada nyeri tekan.
o Kepala & rambut :
Inspeksi : bentuk kepala simetris warna rambut hitam serta kulit kepala bersih
Palpasi : tidak teraba, ada nyeri tekan
o Kuku :
Inspeksi : kuku tampak bersih
Palpasi : CRT> 3 detik
o Mata/penglihatan :

4
 Inspeksi : kelopak mata tampak simetris, konjungtiva tampak anemis, sklera putih dan
kedua pupil isokor
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan
o Hidung/penghiduan :
Inspeksi : hidung tampak bersih dan simetris
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan
o Telinga/pendengaran :
Inspeksi : simestris kiri dan kanan, fungsi pendengaran baik
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan
o Mulut dan gigi :
Inspeksi : mukosa bibir lembab dan warna lidah merah muda, tidak terdapat
peradangan dan perdarahan, tidak terdapat gigi berlobang,
o Leher :
Inspeksi : tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
o Dada :
Inspeksi : bentuk dada normal cest
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan dan apex jantung teraba dan tidak terdapat krepitasi
Perkusi : terdapat bunyi sonor di lapang paru
Auskultasi :bunyi jantung lup dup, & bunyi nafas terdengar vesikuler.
o Abdomen :
Inspeksi : tidak tampak adanya lesi, tidak terdapat benjolan
Palpasi : tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan
Perkusi : terdengar bunyi tympani di daerah abdomen
Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik usus
o Perineum & genitalia : anus tidak dilakukan pemeriksaan
o Extremitas atas & bawah :
Inspeksi : tampak pasien dapat menggerakkan tangan dan kaki ke segala arah.
Terpasang cairan RL 500cc pada tangan kanan.
Palpasi : pasien dapat merasakan rabaan dan suhu

3. Pengkajian Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

 Pasien mengatakan nyeri  Pasien tampak meringis sesekali
 Pasien mengatakan nyeri seperti di  Skala nyeri 3/10 (ringan)
tusuk-tusuk  Pasien tampak cemas
 Pasien mengatakan nyeri bagian otot TTV
persendian tangan dan kaki TD = 120/93 mmHg,
 Pasien mengatakan nyeri meningkat P = 26 x/ menit,
ketika disentuh N = 89x/ menit,
 Pasien mengatakan sulit tidur S = 36 derajat celcius,
 Pasien mengatakan kurangnya SPO2 = 96 %
aktivitas karena nyeri
 Pasien mengatakan stress karena

5
 nyeri di bagian persendian
P: Nyeri saat disentuh dan
beraktivitas
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Bagian persendian dan otot
tangan dan kaki
S: 3/10 (Ringan)
T: Terus menerus, nyeri meningkat
ketika disentuh

4. Pemeriksaan diagnostik
1) Hasil pemeriksaan Laboratorium.
Nama : Ny. S Tanggal : 12-02-2024
Tanggal Lahir : 25-01-1998 Ruangan : Ar-Rahman
No. RM : 169195
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Hemoglobin 13.9 12.3-15.3 g/dL
Eritrosit 5.1 4.5-5.9 juta/uL
Hematokrit/PCV 42 36-45 %
MCV 81.9 80-96 fl
MCH 27* 28-33 pg
MCHC 33 33-36 g/dL
RDW 16 12.1-16.2 %
Leukosit 7.57 3.6-11.0 10^3/uL
Limfosit 24.62 18-44 %
Neutrofil 60.73 46-73 %
Monosit 13.04* 3-9 %
Eosinofil 1.20 0-4 %
Basofil 0.42 0-1 %
Trombosit 240 150-440 10^3/uL
LED (1 jam) 26 0-30 mm/jam
TSHs 1.201 0.27-4.7 ulU/mL
Free T4 (FT4) 1.25 0.9-1.7 ng/dL

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi

Terapi Dosis Lokasi

NACL 0,9% (20tpm) Intravena
Hydroxicloroavin 2x1/ 12 jam oral
Vitamin D3 2 gr/ 24 jam oral
Meloxicam 2x1 10 mg oral
metylprednision /12 jam oral

6
VIII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Gangguan Imunitas atau

Autoimun

Menyebabkan peradangan

Pasien tampak meringis

Pasien tampak sesak

Tidak mampu
menuntaskan aktivitas

Nyeri Kronis

………………., ……………………………
Yang mengkaji,

7
 Nur Israwati
NIM : 14420232159

PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA
Nama : Ny. S No.RM : 196195
Umur : 26 Tahun Dx.Medis : SLE
Ruang Rawat : Ar Rahman Alamat : BTN Asabri

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DS : Gangguan imunitas Nyeri kronis
 Pasien atau autoimun
12/02/2024 mengatakan
Pukul : 10.25 WITA nyeri di
persendian otot
Menyebabkan
kaki dan tangan peradangan
dari umur 15
tahun Pasien tampak
 Pasien meringis
mengatakan
nyeri seperti di Tidak mampu
tusuk-tusuk menuntaskan aktivitas
 Pasien
mengatakan
nyeri terus
Nyeri kronis
menerus, nyeri
meningkat
ketika di sentuh
 Pasien
mengatakan
sulit tidur
DO :
 Pasien tampak
meringis
sesekali
 Skala nyeri
3/10 (ringan)
 Pasien nampak
cemas
P: Nyeri saat
disentuh dan
beraktivitas
Q: Nyeri
seperti di
tusuk-tusuk
R: Bagian

8
 persendian
dan otot
tangan dan
kaki
S: 3/10
(Ringan)
T: Terus
menerus, nyeri
meningkat
ketika
disentuh

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri kronis berhubungan dengan gangguan imunitas ditandai dengan pasien mengeluh
nyeri dan tidak mampu menuntaskan aktivitas (0078)

INTERVENSI

9
Nama : Ny. S No.RM : 196195
Umur : 26 Tahun Dx.Medis : SLE
Ruang Rawat : Ar Rahman Alamat : BTN Asabri

TGL/JAM No. Diagnosa RENCANA TTD

Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional Nama
Hasil
12/02/2024 1. Nyeri kronis Setelah Manajemen nyeri 1. Mengetahui
Pukul : berhubungan dilakukan (I. 08238) kualitas dan
14.00 tindakan Observasi : intensitas
WITA dengan keperawatan 1. Identifikasi nyeri
gangguan selama 1x24 jam lokasi, 2. Mengetahui
imunitas maka tingkat karakteristik, tingkat nyeri
ditandai nyeri menurun durasi, 3. Mengurangi
dengan kriteria frekuensi, rasa nyeri
dengan hasil : kualitas, 4. Mempercepat
pasien  Keluhan intensitas proses
mengeluh nyeri nyeri. penyembuhan
nyeri dan menurun 2. Identifikasi 5. Agar dapat
 Meringis skala nyeri mengurangi
tidak mampu Terapeutik : rasa nyeri
menurun
menuntaskan  Gelisah 3. Berikan 6. Untuk
aktivitas menurun tehnik non membantu
(0078)  Kesulitan farmakologi proses
tidur s untuk penyembuhan
menurun mengurangi
 Pola napas rasa nyeri
membaik 4. Kontrol
 Nafsu lingkungan
makan yang
membaik memperberat
rasa nyeri
Edukasi :
5. Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
Kolaborasi :
6. Kolaborasi
pemberian
analgetik,
jika perlu

IMPLEMENTASI

10
Nama : Ny. S No.RM : 196195
Umur : 26 Tahun Dx.Medis : SLE
Ruang Rawat : Ar Rahman Alamat : BTN Asabri

TGL Jam Diagnosa Implementasi TTD

Nama
12/02/2024 Pukul : Nyeri kronis 1. Melakukan obsevasi
15.10 berhubungan dengan pengkajian lokasi,
WITA gangguan imunitas karakteristik, durasi,
ditandai dengan pasien frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri.
mengeluh nyeri dan
Hasil : nyeri persendian otot
tidak mampu tangan dan kaki terus
menuntaskan aktivitas menerus dan meningkat
(0078) ketika di sentuh
15:20 2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 3
15: 35 3. Memberikan tehnik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : pasien mampu
menerapkan teknik relaksasi
ketika nyeri yang dirasakan
dan pasien merasa nyerinya
17:01 tak kunjung hilang
4. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Hasil : mengurangi
17:12 kebisingan dalam ruangan
5. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
Hasil : pasien mampu
memahami penjelasan
perawat dalam strategi
meredakan nyeri dengan
teknik relaksasi
13/02/2024 Pukul : Nyeri kronis 1. Melakukan obsevasi
10:00 berhubungan dengan pengkajian lokasi,
WITA gangguan imunitas karakteristik, durasi,
ditandai dengan pasien frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri.
mengeluh nyeri dan
Hasil : Nyeri terus menerus
tidak mampu dan meningkat ketika
menuntaskan aktivitas disentuh
10: 02 (0078) 2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 3
3. Memberikan tehnik non
farmakologis untuk
10: 17 mengurangi rasa nyeri
Hasil : pasien mampu

11
 menerapkan teknik relaksasi
ketika nyeri yang dirasakan
dan pasien merasa nyerinya
tetap sama
4. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
10: 20 Hasil : mengurangi
kebisingan dalam ruangan
5. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
10:45 Hasil : pasien mampu
memahami penjelasan
perawat dalam strategi
meredakan nyeri dengan
teknik relaksasi

EVALUASI

12
Nama : Ny. S No.RM : 196195
Umur : 26 Tahun Dx.Medis : SLE
Ruang Rawat : Ar Rahman Alamat : BTN Asabri

Tanggal / jam Jam Diagnosa Evaluasi TTD

Nama
12/02/2024 Pukul :12:10 Nyeri kronis S : pasien mengatakan masih
WITA berhubungan mengatakan nyei pada
dengan bagaian persendian otot
gangguan tangan dan kakinya
O:
imunitas
 Ku Sedang
ditandai dengan
 Pasien nampak
pasien mengeluh meringis sesekali
nyeri dan tidak  Pasien berespon
mampu dengan baik saat
menuntaskan diberikan tindakan
aktivitas (0078) keperawatan
 Pasien mampu
melakukan relaksasi
nafas dalam hanya
sekali
 Pengkajian nyeri
PQRST
P:klien mengatakan
nyeri meningkat saat
disentuh dan
beraktivitas
Q: seperti Terasa
tertusuk-tusuk
R: daerah persendian
otot tangan dan kaki
S: dengan skala nyeri 3
T: Nyeri di rasakan
terus menerus,
meningkat saat
disentuh dan
beraktivitas
 Ttv :
TD:120/91mmHg
RR : 20 x/mnt
N : 96 x/mnt
S : 36,3 0C
A : nyeri kronis belum
teratasi
P : pertahankan intervensi

13/02/2024 Pukul : 12:35 Nyeri kronis S : pasien mengatakan masih

WITA berhubungan mengatakan nyei pada
dengan bagaian persendian otot
gangguan tangan dan kakinya

13
imunitas O:
ditandai dengan  Ku Sedang
pasien mengeluh  Pasien nampak
nyeri dan tidak meringis sesekali
mampu  Pasien berespon
menuntaskan dengan baik saat
aktivitas (0078) diberikan tindakan
keperawatan
 Pasien mampu
melakukan relaksasi
nafas dalam hanya
sekali
 Pengkajian nyeri
PQRST
P:klien mengatakan
nyeri meningkat saat
disentuh dan
beraktivitas
Q: seperti Terasa
tertusuk-tusuk
R: daerah
persendian otot
tangan dan kaki
S: dengan skala
nyeri 3
T: Nyeri di rasakan
terus menerus,
meningkat saat
disentuh
 Ttv :
TD:122/95mmHg
RR : 20 x/mnt
N : 96 x/mnt
S : 36,2 0C
A : nyeri kronis teratasi
P : pertahankan intervensi

14