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    + FITINTEGRA CHEK LIST PARA TRAMITE DE REEMBOLSO ACCIDENTES PERSONALES: j 1. Informe Médico requisitado por el asegurado y médico tratante- 2, Formulario de reclamacién firmado por titular 0 tutor, completamente requisitado.* 3, Facturas originales de médico, farmacia, laboratorio y gabinete * 4, Receta médica que incluya los medicamentos requeridos 5, Estudios de laboratorio y RX (interpretaciones). 6. Una identificacién oficial del asegurado 7. Comprobante de domicilio. 2, Estado de cuenta bancario actualizado a nombre de titular o tutor con no més de 60 dias de vigencia. 9, Copia de credencial o documento que lo acredite como usuario de las instalaciones. La facturacion se tendré que realizar a nombre del usuario titular 0 en caso de menor de edad a nombre de tutor. En caso de que el afectado sea menor de edad el formulario seria firmado por tutor (Madre o Padre) e incluird copia de acta de nacimiento para validar la relacién familiar, La documentacién anterior teridré que ser enviada via correo electrénico en formato PDF ala siguiente direccién evelazquez@fitintegra.com con el asunto “reembolso” € incluir el nombre de la Unidad en la que ocurrié el accidente. Coordinador de Seguros Fit Integra. Ernesto Velazquez Colunga Corporativo Fit Integra Av evolucion 1877, piso 7 Ofna, 703, Col. San Angel. - | orm I EMEDICO Gasto Ext M od rterscAn MEMEO EDICOS - PRIVATE CLIENT Se wants nae! Este formato debe de Coenpatio miembro de Pan ae Ue nsrence OP stintos al tratante y por el médlcotratante, ast como por cada uno de fos médicos interconsultantes que S49 wn del Paciente, Llenar con letra de Molde. Favor de no dejar espacios sin contestar RAS NLENMENDADIE a ser completado y firmado que participen en la atens fe i x a Arecan Mb Compa de Seqoy SA dV. Paseo dela oa 2 sue 1501 Cloi ube, aaa Cunt, Ct de Mein 040 Te (5255) 5047254 Pg web pcan me sad Rosle ius ae ebe set lo que usualimente cobra io gue cara oe en de sna eps en a EL prenpuero es de aciero fs ae 2 Permian nptaspsn a MPa nibs Ce een ET ca a — FORMULARIO DE RECLAMO @hacan mexico O AVISO DE ACCIDENTE Denne enpennnienboéePahnecn ieee ‘Tipo de Cobertura: OEnfermedid © Accidente OEmbarazo INSTRUCCIONES: [ste custonrio debert ser completadoy firmado pore ateguo eon lta de mole en su ttalidad, 2. Pordl hecho de eerie rma Compaq cigar aie elma ‘ha renuncat alos derechos que ee eservaconfurme sh poi 3._Ente documento no ser vido con chad eomendaSe rl declado no ee "Nombre orazén socal del eonartantes plan cambios postetioes. PNimero de Polis ‘Apelido paterno, mat RECoCURP. [ [a pecan aac Ta we eee —— Rs = an ‘arenteso con el titular: ] Teléfono de Contacto: | Conse denaanice ‘Ocupaciéno profeion: gar donde taj ‘Giro dela empresa Céaigo poral Techs en que ocurid el accidents o aparicign de lox mea aoe [se br enfermedad. Dia/Mew/Ao, [ lndique tipo de alteraciones y7o sintomas que proscar DM at Por pine ver al meio por mental | SSS > [Benin P iente :Cémo y dénde fue | TIndique el diagndstico motivo de su tedamaaioa En ou cat, autordad que tnd connaimicnto da accident: zi STR ay Hospi "Nombre completo Tipo de Hospital Privado DPiblco “Especaidad del oe) doctore, Periodo de estancia (desde y hasta ‘Médicos que ha consltado en los limos Datos [= —— ‘ ‘Namero de dias de estanca: Fecha yeaa ee ‘Acualmente tiene oto seguro?

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