SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap 2 TOM Tempat/Tangegal tahir —_: Separtg (09 08 - Os Pekerjaan 2 Bucuh tladan beRag Alamat AR’ Kebonraw. 05 keboncaw Telepon/HP * ebsg 6Ec19125 Adalah Orang tua/wali dari Nama Lengkap TAGE AL AMAL: Tempat/Tangggal Lahir SEaarta ( at -06 - 201A NN 84033, 6800 NPSN + 20604gu Nama sekolah 2) Teged FHArt Alamat rk eGo 9S Kee Goan menyatakan; 1. Secara sadar member izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku. 2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab. 3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun. 4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. 22. un, Magee 2024 Orang tua/Wali of ou! (“Fou )