Lampiran 1

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai : MOHD MUSTAFA B HJ AHMAD RAZALI

No. Kad Pengenalan : 790825-08-5029 Tarikh Terima Insurans** : 19.07.2023

Jawatan / Gred : PENOLONG KANAN KOKURIKULUM / DG44

Jabatan / Kementerian : SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPAR, KAMPAR PERAK

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan : 26.08.2023 hingga 27.08.2023

Negara Yang Dilawati : THAILAND

Tujuan Lawatan : LAWATAN PERSENDIRIAN

Alamat Semasa Bercuti : HOTEL GARDEN VIEW BETONG

NO 2, SOI 2 ROAD, DAERAH BETONG, YALA, 95110

:
THAILAND

No. Telefon : 0125946962 Emel Mustafarazali79@gmail.com

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT

(SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)

Tarikh Mula Cuti 25/8/2023 sehingga 25/8/2023

Jumlah Hari Bercuti 1 hari Tarikh Kembali Bertugas : 28/8/2023

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10
Surat Pekeliling Am Bilangan 3 Tahun 2012.

Tarikh : 20.07.2023 Tandatangan :

* Potong mana yang tidak berkenaan

** Tarikh Terima Insurans adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan pada tahun semasa

1
 Lampiran 2

BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai : MOHD MUSTAFA B HJ AHMAD RAZALI

No. Kad Pengenalan : 790825-08-5029

Jawatan / Gred : PENOLONG KANAN KOKURIKULUM / DG44

Jabatan / Kementerian : SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPAR, KAMPAR PERAK

MAKLUMAT PASANGAN/KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

Nama : NORUL HUDA BT RAZALI

Hubungan : ISTERI

Alamat : 2413 KG TERSUSUN MUHIBBAH

: 31700 MALIM NAWAR PERAK

No. Telefon : 0125946963 Emel (Jika Ada) : Eneshar79@gmail.com

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran):

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati
maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

Tarikh : 20.07.2023 Tandatangan :

2
PENGESAHAN KETUA BAHAGIAN

Permohonan pegawai di atas *disokong / tidak disokong.

Ulasan
:

Tandatangan :

Nama Ketua Bahagian :

Jawatan / Gred

Jabatan / Kementerian :

Tarikh Cap Rasmi Jabatan

* Potong mana yang tidak berkenaan

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas *diluluskan / tidak diluluskan.

Tandatangan :

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan / Gred :

Jabatan / Kementerian :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan

* Potong mana yang tidak berkenaan

3
 Lampiran 3

ANGGARAN PERBELANJAAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PERMOHONAN

Nama Pegawai : MOHD MUSTAFA B HJ AHMAD RAZALI

No. Kad Pengenalan : 790825-08-5029

Jawatan / Gred : PENOLONG KANAN KOKURIKULUM / DG44

No. Telefon : 0125945952

Negara Yang Dilawati : THAILAND

indonesia

Tarikh Perjalanan : 26.08.2023 hingga 27.08.2023

ANGGARAN PERBELANJAAN

Pengangkutan : RM

Penginapan : RM

Makan / Minum : RM

Lain-Lain : RM

JUMLAH : RM 1500.00

Sumber Kewangan : PERSENDIRIAN