50. Transtornos do Neurodesenvalvimento Transtorno do Espectro Autista Transtorno do Espectro Autista Critérios Diagnésticos 299.00 (F84.0) ‘A. Déficits persistentes na comunicagao social ena interagao social em miltilos contextos, con- forme manifestado pelo que segue, atualmente ou por historia prévia (os exemplos sdo apenas iustrativos, endo exaustivos; ver 0 text): 1. Défeits na reciprocidade socioemocional,variando, por exemplo, de abordagem social anor- mal e dificuldade para estabelecer uma conversa normal 2 comparthamento reduzido de Interesses, emogdes ou afeto, a difculdade para niciar ou responder a interagGes socials. 2. Dalicts nos comportamentos comunicativos nd verbais usados pata interagdo social, va~ Fiando, por exemplo, de comunicagao verbal e nao verbal pouco integrada a anormalidade no contato visual elinguagem corporal ou déficits na compreenso @ uso gestos, a auséncia total de expressdes facials ¢ comunicagio néo verbal 8. Deficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos, variando, por exemplo, de diiculdade em ajustar 0 comportamento para se adequar a contextos sociais diversos @ dificuldade em comparithar brincadeiras imaginativas ou em fazer amigos, a auséncia de interesse por pares. Especifcar a gravidade atuat: ‘A gravidade basela-se em prejuizos na comunicagao social tamento restritos e repetitivos (ver Tabela 2) B, Padrées restritos e repettivos de comportamento, interesses ou atividades, conforme manifes- tado por pelo menos dois dos seguintes, atualmente ou por historia prévia (os exemplos s0 apenas ilustrativos, © ndo exaustvos; ver o texto}: 1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos (p. ex. estereoti- pias motoras simples, alinnar brinquedos ou gira objetos, ecolalia, frases iciossinerticas) 2, Insist8ncia nas mesmas coisas, adesdo inflexvel a rotinas ou padrées rtualizados de com- portamento verbal ou no verbal (p. ex., sofrimento extremo em relago a pequenas mu- ‘dangas, dificuldades com transig6es, padrées rgidos de pensamento rituals de saudagdo, rnecessidade de fazer 0 mesmo caminno ou ingerr 0s mesmos alimentos diariamente). 3. Interesses fixos ¢ altamente restritos que s40 anormais em intensidade ou foco (p.ex., forte _apego a ou preocupacao com objetos incomuns, interesses excessivamente circunscritos ou perseverativos). 4, Hiper ou hiporreatividade a estimulos sensorais ou interesse Incomum por aspectos senso- fials Go ambiente (p. ex, indiferenga aparente a dor/temperatuta, reagao contréria a sons ou texturas espeelficas, cheira ou tocar abjetos de forma excessiva, fascinagao visual porluzes ‘ou movimento). Especifcar a gravidade atual: ‘A gravidade basela-se em prejulzos na comunicacéo soci repetitivos de comportamento (vor Tabela 2). C. Os sintomas devem estar presentes precocemente no periodo do desenvolvimento (mas podem no se tomar plenamente manifestos até que as cemandas sociais excedam as capacidades, limitadas ou podem ser mascarades por estratéglas aprendidas mals tarde na vida). D. Os sintomas causam prejuzo clinicamente significative no funcionamento social, profssional ou ‘em outras reas importantes da vida do inalviduo no presente. E. Essas perturbagdes nao sao mais bem explicadas por deficiéncia intelectual (transtorno do de~ ‘sonvolvimento intelectual) ou por atraso global do desenvolvimento. Deficiéncia inteloctual ou transtorno do espectto aulista costumam ser comérbidos; para fazer o diagndstica da comorbi= fem padrées de compor- © em padrées restritos ou‘Transtorno do Espectro Autista 51 {dade de transtorno do espectro autista e deficiéncia intelectual, a comunicagéo social deve estar abaixo do esperad para o nivel garal do desenvolvimento. Nota: Incivicuos com um diagnéstico do DSM-IV bem estabelecido de transtomo autsta,transtorno dde Asperger ou transtorno global do desenvolvimento sem outra especificagao devem receber 0 diagndstico de transtorno do espectro autista. Indlviduos com déficits acentuados na comunicagio social, culos sintomas, porém, néo atendam, de outra forma, crtérios de transtorno do espectro au- tista, devem ser avaliados em relagao a transtorne da comunicagdo social (pragmatica), Especiicar se! ‘Com ou sem comprometimento intelectual concomitante Com ou sem comprometimento da linguagem concomitante Associado a alguma condi¢ao médica ou genética conhecida ou a fator ambiental (Nota para codificagso: Usar cédige acicional para identiicar a condigio médica ou genética sassociada} ‘Associado a outro transtorno do neuradesenvolvimento, mental ou comportamental (Nota para codificagao: Usar cécigols) adic’onalis] para identficar ols] transtornofs] do neuro- desenvolvimento, mental ou comportamental associadols]}) Com catatonia (consultar os ortérios para detinigdo de catatonia associados a outro transtorno ‘mental, p. 119-120) (Nota para codificacao: usar 0 cécigo adicional 293.89 [F06.} de catatonia associada a transtorno do espectro autista para indicar a presenga de catatonia comérbida.) Procedimentos para Registro No caso de transtorno do espectro autista associado a alguma condigSo médica ou genética conhe- cida ou a fator ambiental ou a outro transtoro de neurodesenvolvimento, mental ou comporta- ‘mental, registrar o transtomno do espectro autista associado a (nome da eondigio, do transtorno ost do fator) (px, transtomo do espectro autista associado a sindrome de Rett). A gravidade deve ser rogistrada como nivel de apoio necessirio a cada um dos dois dominios psicopatol6gicos da Tabela 2(p.ex, “exigindo apoio muito substancial para déficits na comunicacio social e exigindo apoio substancial para comportamentos restritos e repetitives”). A especficagio de "com comprometi- ‘mento intelectual concomitante” ou "sem comprometimento intelectusl concomitante” deve ser rogisteada em seguida. A especificagso de comprometimento da linguagem deve ser registrada em seguida, Havendo comprometimento da linguagem concomitante, o nivel atual do funcionamento verbal deve ser registrado (p. ex, “com comprometimento da linguagem concomitante ~ sem fala inteligivel” ou “com comprometimento da linguagem concomitante - fala telegréfica”). Na pre senga de catatonia, registrar em separado “catatonia associada a transtomo do espectro autista” Especificadores Os especificadores de gravidade (Tabela 2) podem ser usados para descrever, de maneira sucinta, a sintomatologia atual (que pode situar-se aquém do nivel 1), com o reconhecimento de que a gravidade pode variar de acordo com o cantexto ou oscilar com o tempo. A gravidade de difi- Culdades de comunicacao social e de comportamentos restritos ¢ repetitivos deve ser classificada tem separado, As categorias descritivas de gravidade nao devem ser usadas para determinar 2 escola ea provisio de servigos; isso somente pode ser detfinido de forma individual e mediante a discussio de prioridades e metas pessoais. Em relacio a0 especificador “com ou sem comprometimento intelectual concomitante”, hé ne- cessidade de compreender o perfil intelectual (frequentemente irregular) de uma erianca ou um adulto com transtomo do especteo autista para inlerprelar as caracteristicas diagndsticas. S30 me- cessirias estimativas separadas das habilidades verbal e nio verbal (p. ex, uso de testes nao verbais sem cronometragem para avaliar potenciais pontos fortes em individuos com Iinguagem limitada) Para usar o especificador "com ou sem comprometimento da linguagem concomitante", 0 nivel atual de funcionamento verbal deve ser avaliado e descrito, Exemplos das descrigbes espec ficas de “com comprometimento da linguagem concomitante” podem incluir auséncia de fala in- teligivel (no verbal), apenas palavras isoladas ou fala telegrifica, O nivel linguistic em pessoas52. Transtornos do Neurodesenvolvimento ‘wouppusdopure sojromsgo o°s spray sagde se ne 030) 9 zepmut Sp apepinoytp no/s oywouryjos soy>}U0> 9p apepattes ewan wo uautevopuny ou sas: 2 funse> iopearoego ov soraqo waias ered 3093 ‘ns epugnbay woo waparede soany2dar/ 5032501 sojuauieyoduro sonino no e2uepmit © Wo>ZepM 9p apepinoyrp “owaurevodwe> op spepmtqreyt so9be s€ no 0294 0¢p nur exed apepinoyp /oquourujes apuess se2959 susuepemuse jaucyoduio | Soano no Sup o> ep UR IPEPIOG “Ip ew ‘ojuaureyodiao> ap apepIAPOST epi pennsyeu auuauin OD e sequenso ops sopezture 4226 9p seareiu} seln> 9 s021N0 $0 o> opSes124un> eu seype auasaide exoqui ogSequnute> Sane 2016 anazuo> nb wossad par aseoi0ut 2pog sa1ino sop sreos seim9qe & o1ep sqduioxo a 1d seapi0U sozsniaid 09 Bu S\Dy9p ‘o1ode 9p eDUISRE EN, ayuauepensvone jeqias opu opSeprunues rupsarde arb 2 soprenpor stepad soso as opseraurele> “sajdyssavey ej amb eoesad win ‘ojduzax9 10g s08n0 ap ‘wayred anb sebos seamyiage e feutioue no eplzmpat eysod ssi sjenos sagses3ju © om fut ep up orden ebuasord eu ousour sjuazede stepes sozinlai 9 1eaion 205 opbe2qunwsoo ap sopepiaey se Senedd PUR sean yn sos suaBepiogse ayuawios Beas 2 sepepissooau eazejqes zed seuade sunuio2ur suaBepioge ‘ua 7e} 0 opuenb 9 sooSermut se epqut ayuoweses anb sess -ayed sonod app 5 09 tossad wun ‘ojdox9 49g"sonin0 9p wa “949 se 08 SOSH} ep we opSeynay opus ‘ejanaessopiany ap roses soziand ween [eqian oF 2 eazea fepos opseonumuzoo ap sapepmaey seu S9ae8 APA .oiods oputoea,, aN _eoueysgns o1ode opuito, Z PAN _s1epwesgns oma oyode opuitoca, ean ‘Sonqnedar 9 sownse sowwoweyoduog e798 oxdeaqunwiog “Spepinea® ap oN eishne onsedse op ousoysuen exed apepinesb op SION Z VISEVL‘Transtorno do Espectro Autista 53 “sem comprometimento da linguagem concomitante” pode ser descrito adicionalmente por fala tem frases completas ou apresenta fala fluente. Uma vez que a linguagem receptiva pode se mos- trar mais atrasada do que o desenvolvimento da linguagem expressiva, no transtomno do espectro autista as habilidades de linguagem receptiva e expressiva devem ser consideradas em separado, (O especificador “associado a alguma condicéo médica ou genética conhecida ou a fator am- biental” deve ser usado quando a pessoa tem alguma doenca genética conhecida (p. ex, sindrome de Rett, sindrome do X-frégil sindrome de Down), condiso médica (p. ex, epilepsia) ov historia de exposigio ambiental (p. ex, dcido valproico, sindrome do élcool fetal, muito baixo peso ao nascer) Outras condigdes do neurodesenvolvimento, mentais ou comportamentais também devern ser observadas (p. ex, transtorno de deéficit de atenca0/hiperatividade; transtomno do desenvol- vimento da coordenagio; transtornos do comportamento disruptivo, do controle de impulsos ou da conduta; transtornos de ansiedade, depressivo ou bipolar; transtomo de tique ou de Tourette; autolesio; alimentares, da eliminacio ou do sono) Caracteristicas Diagndésticas As caracteristicas essenciais do transtorno do espectro autista sio prejuizo persistente na co: ‘municago social reciproca e na interasio social (Critério A) e padres restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades (Critério B). Esses sintomas estao presentes desde o inicio da infancia e limitam ou prejudicam o funcionamento disrio (Critérios C e D). O estigio fem que o prejuizo funcional fica evidente irs variar de acordo com caracteristicas do individuo fe seu ambiente, Caracteristicas diagndsticas nucleares estao evidentes no perfodo do desenvol- vimento, mas intervencdes, compensagdes ¢ apoio atual podem mascarar as dificuldades, pelo ‘menos em alguns contextos. ManifestacSes do transtomno também variam muito dependendo da gravidade da condicio autista, do nivel de desenvolvimento e da idade cronolégica, dai o uso do termo espectro, O transtorna do espectro autista engloba transtoros antes chamados de autismo infantil precoce, autismo infantil, autismo de Kanner, autismo de alto funcionamento, autismo atipico, transtorno global do desenvolvimento sem outea especificagio, transtorno desintegrati- vo da infincia e transtorno de Asperger. (Os prejuizos na comunicagao e na interagio social especificados no Critério A s3o pervasi- vos e sustentados, Os diagndsticos s8o mais vilidos e confiéveis quando baseados em miitiplas fontes de informagao, incluindo observacbes do clinico, histéria do cuidador e, quando possivel, autorrelato, Déficts Verbais e no verbais na comunicacio social tém manifestacoes variadas, dependendo da idade, do nivel intelectual e da capacidade linguistica do individuo, bem como de outros fatores, como histéria de tratamento e apoio atual. Muitos individuos tém deficits de Tinguagem, as quais variam de auséncia total da fala, passando por atrasos na linguagem, com- preensio reduzida da fala fala em eco até linguagem explicitamente literal ou afetada. Mesmo {quando habilidades linguisticas formais (p. ex., vacabulirio, gramstica) esti intactas, 0 uso d2 linguagem para comunicacto social reciproca esta prejudicado no transtorno do espectto autista. Déficits na reciprocidade socioemocional (i.e, capacidade de envolvimento com outros € compartilhamento de ideias e sentimentos) estio claramente evidentes em criancas pequenas com o transtorno, que podem apresentar pequena ou nenhuma capacidade de iniciar interagoes sociais e de compartilhar emocses, além de imitacao reduzida ou ausente do comportamento de outros. Havendo linguagem, costtima ser unilateral, sem reciprocidade social, usada mais para solicitar ou rotular do que para comentar, compartilhar sentimentos ou conversar. Nos adultos sem deficiéncia intelectual ou atrasos de linguagem, os déficits na reciprocidade sociemocional podem aparecer mais em dificuldades de processamento eresposta a pistas sociais complexas (p. x, quando e como entrar em uma conversa, o que no dizer). Adultos que desenvolveram es- ‘ratégias compensatérias para alguns desafios sociais ainda enfrentam dificuldades em situagies novas ou sem apoio, sofrendo com 0 esforco e a ansiedade para, de forma consciente, calcular 0 que é socialmente intuitivo para a maioria dos individuos, Deficits em comportamentos de comunicacio nio verbal usados para interages sociais sio expressos por uso reduzido, ausente ou atipico de eontato visual (relative a normas culturais), estos, expresses faciais, orientagdo corporal ou entonacio da fala. Um aspecto precoce do54. Transtornos do Neurodesenvalvimento transtorno do especteo autista éa atengio compartilhada prejudicada, conforme manifestado por falta do gesto de apontar, mostrar ox trazer objetos para compartilhar o interesse com outros ost dificuldade para seguir o gesto de apontar ou o olhar indicador de outras pessoas. Os individuos podem aprender alguns poucos gestos funcionais, mas seu repertério é menor do que o de outros fe costumam fracassar no uso de gestos expressivos com espontaneidade na comunicacio. Entre adultos com linguagem fluente, a difieuldade para coordenar a comunicagio nio verbal com a fala pode passar 2 impressio de “linguagem corporal” estranha, rigida ou exagerada durante as interagdes. O prejulzo pode ser relativamente sutil em sreas individuais (p. ex, alguém pode ter contato visual relativamente bom ao falar), mas perceptivel na integracio insatisfatéria entre contato visual, gestos, postura corporal, prosédia e expressio facial para 2 comunicagio social Déficits para desenvolver, manter e compreendet as relagies devem ser julgados em relagao aos padrées relativos a idade, género e cultura. Pode haver interesse social ausente, redurido ox atipico, manifestado por rejeigdo de outros, passividade ou abordagens inadequadas que paregam agressivas ou disruptivas. Essas dificuldades sio particularmente evidentes em criancas pequenas, tem quem costuma exist uma falta de jogo sociale imaginagao compartilhados (p. ex, brincar de fingir de forma flexivel e adequada a idade) e, posteriormente, insisténcia em brincar seguindo regras muito fixas, Individuos mais velhos podem relutar para entender qual o comportamento considerado apropriado em uma situagio e ndo em outra (p. ex, comportamento casual durante tuma entrevista de emprego) ou as diversas formas de uso da linguagem para a comunicacio (P. , lronia, mentirinhas). Pode existir aparente preferéncia por atividades solitérias ou por inte- rages com pessoas muito mais jovens ou mais velhas. Com frequéncia, hé desejo de estabelecer amizades sem uma ideia completa ou realista do que isso significa (p. ex , amizades unilaterais ou ‘baseadas unicamente em interesses especiais compartilhados). Também é importante considerar 0 relacionamento com irmaos, colegas de trabalho ¢ cuidadores (em termos de reciprocidade). ‘O transtorno do espectro autista também é definido por padres restritos e repetitives de comportamento, interesses ou atividades (conforme especificado no Critério B) que mostram uma gama de manifestagGes de acordo com a idade e a capacidade, intervengées ¢ apoios atuais. Com ‘portamentos estereotipados ou repetitivos incluem estereotipias motoras simples (p. ex, abanar as maos, estalar os dedos), uso repetitivo de objetos (p. ex, girar moedas, enfileirar abjetos) fala repetitiva (p. ex, ecolalia, repetigdo atrasada ou imediata de palavras ouvidas, uso de “tu” ao referir-se asi mesmo, uso estereotipado de palavras, frases ou padrdes de prosédia). Adesio excessiva a rotinas e padroes restritos de comportamento podem ser manifestados por resisténcia a mudangas (p. ex, sofrimento relativo a mudancas aparentemente pequenas, como embalagem de umm alimento favorito; insisténcia em aderie a regras;rigidez de pensamento) ou por padres ritualizados de comportamento verbal ou nao verbal (p. ex, perguntas repetitivas, percorrer um perimetro). Interesses altamente limitados e fixos, no transtorno do espectro autista, tendem a ser anormais em intensidade ou foo (p. ex, crianga pequena muito apegada a uma panela; crianca ‘preocupada com aspiradores de po; adulto que gasta horas escrevendo tabelas com horitio). Al guns encantamentos e rotinas podem estar relacionados a uma aparente hiper ou hiporreativida- de a estimulos sensoriais, manifestada por meio de respostas extremadias a sons e texturas especi- ficos, cheirar ou tocar objetos de forma excessiva, encantamento por luzes ou objetos giratérios e, algumas vezes, aparente indiferenca a dor, calor ou frio. ReagSes extremas ou rituais envolvendo gosto, cheiro, textura ou aparéncia da comida ou excesso de restries alimentares sio comuns, podendo constituir a forma de apresentacao do transtomno do espectro autista, ‘Muitos adultos com transtorno do espectro autista sem deficiéncia intelectual ou linguistica aprendem a suprimir comportamentos repetitivos em piblico. Interesses especiais podem cons- tituir fonte de prazer e motivacio, propiciando vias de educagso e emprego mais tarde na vida Os eritérios diagnésticos podem ser satisfeitos quando padres limitados e repettives de com portamento, interesses ou atividades estiverem claramente presentes na infancia ou em algum ‘momento do passado mesmo que os sintomas nao estejam mais presentes. ‘O Critério D exige que as caracteristicas devam ocasionar prejuiza clinicamente significative no funcionamento social, profissional ou em outras areas importantes da vida do individuo no presente. O Critério E especifica que os défcits de comunicagso social, ainda que algumas vezes acompanhados por deficiéncia intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual), nfo esto‘Transtorno do Espectro Autista 55 alinhados com o nivel de desenvolvimento individual e que os prejuizos excedem as dificulda- des esperadas com base no nivel do desenvolvimento. Instrumentos padronizados de diagnéstico do comportamento, com boas propriedades psico- étricas, incluindo entrevistas com cuidadores, questionarios e medidas de observagio clinica, est80 disponiveis e podem aumentar a confabilidade do diagnéstico ao longo do tempo e entre clinicos. Caracteristicas Associadas que Apoiam o Diagnéstico “Muitesindividuos com transtorno do espectro auista também apresentam comprometimento inte- lectuale/ou da linguagem (p.ex, aras0 a fala, compreensao da inguagem aquém da producao) Mesmo aqueles com inteligencia média ou alta apresentam um peril iregular de capacidades. A discrepancia entre habilidades funcionais adaplativas c inteleetuais costuma ser grande. Délicits ‘motores esto frequentemente presentes, ncluindo marcha atipica, falta de coordenacdo e outros Sinais motores anormais(p. ex, caminhar na ponta dos pés) Pode ocorrer autolesio (p. x, ba- ter a cabesa, morder o punho), ¢ comportamentos disruptivos /desafiadores s80 mais comuns em criangas eadolescentes com transtome do espectr autista do que em outros transtomes,ineluindo deficiénca intelectual. Adolescentes adultos com transtorno do espectro autistas80 propensos a ansiedade e depressio, Alguns individuos desenvolvem comportamento motor semelhante & catatonia (lentifcagao ¢ “congelamento” em meig 2 acio), embora isso tipcamente nao costume Sleangar a magnitude de um episédio catatonico.£ possivel, porém, que individwos com transtor- no do espectro autsta apresentem deterioracio acentuada em sintomas motores ¢ urn episédio CatatSnico completo com sintomas como mutism, postures atipicas trejetosfacais e lexbilidade cérea, O period de risco de catatonia comérbida parece ser maior nos anos de adaleseéncia Prevaléncia Em anos recentes, as frequéncias relatadas de transtorno do espectro autista, nos Estados Unidos fe em outros paises, alcangaram 1% da populacio, com estimativas similares em amostras de criangas e adultos. Ainda nao esté claro se taxas mais altasrefletem expansdo dos critérios diag- nésticos do DSM-IV de modo a incluir casos sublimiares, maior conscientizacio, diferencas na _metodologia dos estudos ou aumento real na frequéncia do transtorno. Desenvolvimento e Curso Aidade e o padrio de inicio também devem ser abservados para o transtome do espectro autista (Os sintomas costumam ser reconhecidos durante o segundo ano de vida (12 224 meses), embora possam ser vistos antes dos 12 meses de idade, se 0s atrasos do desenvolvimento forem graves, ou percebidos apés os 24 meses, se 0s sintomas forem mais sutis. A descrico do padrio de inicio pode incluir informagses sobre atrasos precoces do desenvolvimento ou quaisquer perdas de ha- bilidades sociais ow linguisticas. Nos casos em que houve perda de habilidades, pais ou cuidado- res podem relatar historia de deterioracio gradual ou relativamente répida em comportamentos sociais ou nas habilidades linguisticas. Em geral, isso ocorre entre 12 ¢ 24 meses de idade, sendo distinguivel dos raros casos de regressio do desenvolvimento que ocorrem aps pelo menos 2 anos de desenvolvimento normal (anteriormente descrito como transtorno desintegrativo da infancia) ‘As caracteristicas comportamentais do transtorno do espectro autista tornam-se iniialmente evidentes na primeira infancia, com alguns casos apresentando falta de interesse em interages sociais no primeiro ano de vida. Algumas criangas com transtorno do espectro autista apresentam plats ou regressio no desenvolvimento, com uma deterioracao gradual ou relativamente répida fem comportamentos sociais ou uso da linguagem, frequentemente durante os dois primeiros anos de vida, Tais perdas sio raras em outros transtornos, podendo ser um sinal de alerta til para © transtomo do espectro autista, Muito mais incomuns e merecedoras de investigagao médica ampla sio perdas de habilidades além da comunicacio social (p. ex, perda do autocuidado, do controle de esfincteres, de habilidades motoras) ou as que ocorrem apés o segundo aniversario (ver também sindrome de Rett, na sesio "Diagnéstico Diferencial” para esse transtorno)56 Transtornos do Neurodesenvalvimento (Os primeiros sintomas do transtorno do espectro autista frequentemente envolvem atraso no desenvolvimento da linguagem, em geral acompanhado por auséncia de interesse social ou inte- rages sociais incomuns (p. ex., puxat as pessoas pela mao sem nenhuma tentativa de olhar para clas) padrdes estranhos de brincadeiras (p. ex, carzegar bringuedos, mas nunca brincar com eles), « padres incomuns de comunicacio (p. ex., conhecer 0 alfabeto, mas néo responder ao proprio nome). Um diagnéstico de surdez é geralmente considerado, mas costuma ser descartado. Dux rante 0 segundo ano, comportamentos estranhos e repetitivos e auséncia de brincadeiras tipicas tornam-se mais evidentes, Uma vez que muitas eriangas pequenas com desenvelvimento normal tém fortes preferéncias e gostam de repeticdo (p. ex, ingerir os mesmos alimentos, assstir muitas ‘vezes a0 mesmo filme), em pré-escolares pode ser dificil distinguir padrdes restritos e repetitivos de comportamentos diagnésticos do transtorno do espectro auitsta, A distincio elinica baseia-se no tipo, na frequéncia ena intensidade do comportamento (p. ex,, uma crianca que diariamente alinha os objetos durante horas e sofre bastante quando algum deles é movimentado) ‘O transtomno do espectzo autista nao 6 um transtorno degenerative, sendo comum que apren- dizagem e compensagao continuem ao longo da vida. Os sinlomas sio frequentemente mais acen- tuados na primeira infancia e nos primeiros anos da vida escolar, com ganhos no desenvolvimento sendo frequentes no fim da infancia pelo menos em certas éreas (p. ex, aumento no interesse por interagies sociais). Uma pequena proporgio de individuos apresenta deterioragdo comportamen tal na adolescéncia, enquanto a maioria dos outros melhora. Apenas uma minoria de individuos com transtorno do espectro autista vive e trabalha de forma independente na fase adulta; aqueles que o fazem tendem a ter linguagem e capacidades intelectuais superiores, conseguindo encontrar lum nicho que combine com seus interesses ¢ habilidades especiais. Em geral individuos com ni- veis de prejuizo menores podem ser mais capazes de funcionar com independéncia. Mesmo esses individuos, no entanto, podem continuar socialmente ingénuos e vulneriveis, com dificuldades para organizar as demandas priticas sem ajuda, mais propensos a ansiedade e depressio, Muitos adultos informam usar estratégias compensatérias e mecanismos de enfrentamento para mascarar sas dificuldades em pablico, mas softem com o estresse e os esforgos para manter uma fachada socialmente aceitavel. Quase nada se sabe sobre a fase da velhice no transtorno do espectro autista, “Alguns individuos aparecem pela primeira vez para o diagnéstico na idade adult, talvez levados pelo diagnéstico de autismo em alguma crianca da familia ou pelo rompimento de re- lag6es profissionais ou familiares, Pode ser dificil, nesses casos, obter uma histéria detalhada do desenvolvimento, sendo importante levar em conta as dificuldades autorrelatadas. Quando 2 observacio clinica sugerir que os critérios sio preenchidos no presente, pode ser diagnosticado o transtorno do espectro autista, desde que nao haja evidéncias de boas habilidades sociais e de comunicacio na infancia. Por exemplo, o relato (de pais ou outro familiar) de que a pessoa teve amizades reciprocas normais e permanentes e boas habilidades nao verbais durante a infancia descartaria um diagnéstico de transtomo do espectro autista; a auséncia de informagies sobre o desenvolvimento, por sis6, porém, nao deve cumprir esse papel. “Manifestagdes de prejuizos sociais e de comunicagio e comportamentos restritos/repetitivos gue definam o transtomo do espectro autista sio claras no periodo do desenvolvimento. Mais tar- de, intervengdo e compensacio, além dos apoios atuais, podem mascarar essas dificuldades pelo menos em alguns contextos. Os sintomas, entretanto, permanecem suficientes para causar preju atual no funcionamento social, profissional ou em outras dreas importantes da vida do individuo Fatores de Risco e Prognéstico (Os melhores fatores prognésticos estabelecidos para as evolugées individuais no transtorne do espectro autista sio presenca ou auséncia de deficiéncia intelectual e comprometimento da lin- sguagem associados (p. ex, linguagem funcional por volta dos 5 anos de idade é um sinal de bom [prognéstico), bem como outros problemas de satide mental. Epilepsia, como um diagnéstico de comorbidade, esté associada a maior deficiéncia intelectual e menor capacidade verbal. Ambientais, Uma gama de fatores de rico inespecificos, como idade parental avangada, babxo peso ao nascer ou exposisio fetal a dcido valproico, pode contribuir para o risco de transtorno do espectro autista,‘Transtorno do Espectro Autista 57 Genéticos e fisiolégicos. Estimativas de herdabilidade para o transtorno do espectto autista variam de 37% até mais de 90%, com base em taxas de concordincia entre gémeos. Atualmente, até 15% dos casos de transtomno do espectro autista parecem estar associados a uma mutacio ge- nética conhecida, com diferentes variagies no niimero de cépias de novo ou mutagdes de nov0 em genes especificos associados ao transtorno em diferentes familias. No entanto, mesmo quando lum transtorno do espectro autista esté associado a uma mutagio genética conhecida, nso parece haver penetrincia completa. O risco para o restante dos casos parece ser poligénico, possivel- mente com centenas de loci genéticos fazendo contribuigées relativamente pequenas. Questées Diagnésticas Relativas a Cultura Havers diferengas culturais nas normas de interagSo social, comunicagéo no verbal e relacionamen- tos; individuos com transtorno do espectro autista, entretanto, apresentam prejuizos marcados em relacfo aos padrées de seu contexto cultural. Fatores culturais ¢ socicecondmicos podem influenciar a idade de identificacio ou de diagnéstico; por exemplo, nos Estados Unidos, pode ocorrer diag- nésticotardio ou subdiagnéstico de transtorno do espectro autista entre criangas afro-americanas. Questées Diagnésticas Relativas ao Género CO transtorno do especteo autista é diagnosticado quatro vezes mais frequentemente no sexo mas colina do que no ferninino. Em amostras clinicas, pessoas do sexo feminino tém mais propensio a apresentar deficiéncia intelectual concomitante, sugerindo que meninas sem comprometimen- to intelectual concomitante ou atrasos da linguagem podem no ter o transtorno identificado, {alvez devido & manifestacgo mais sutil das dificuldades sociais e de comunicagio, Consequéncias Funcionais do Transtorno do Espectro Autista Em criangas pequenas com transtomno do spectro autist, a auséncia de capacidades socnis ¢co- tunicacionals pode ser um impedimento A aprendizagem, especialmente A aprendizagem por meio da interago socal ou em contextos com seus colegas. Emm casa insisténcin em rotinas© {versio mudanga, bem como sensibilidades sensoriis, podem interferir a alimentagto eno sono ¢ tomar os cuidads de rotinaextremamente diffs. ex, cortes de cabelocuidados denis), ‘Ascapacidades adaptativas costumam estar abaino dQ] medio. Dficuldades extremas para pla zejar organiza eenfrentar a mudanea causam impacto negative no sucesso académico, mesmo para alunos com inteligenciaacima da média, Na vida adult esses individuos podem ter dificul Andes de estabelocer stu independineta dave &rigides ed dficuldade continuns como novo. ‘Muitosindividuos com transtonno do especto autista, mesmo sem deficéncia intelectual, tm funcionamento pecoasocialinsalisfatirio na idade adult conforme avaliado por indicader res como vida independentee emprego remunerado. As consequéncas funcionais no envelhe- Cimento sio desconhecidas, solamente social e problemas de comunicagio (p. «x, redugto da ‘busca por ajuda) provavelmente tem consequéncias para a saide na velhice. Diagnéstico Diferencial Sindrome de Rett, Uma ruptrs da interasto socal pode ser observada durante a fase regres- siva da sindrome de Ret (em geal, entre 14 ance de dade) assim, uma proporgio substancial dias meninasafetadas pace ter uma apresentacao que preenche criterias dgnesticos pars trans tomo do espectro auttsta, Depois desse perfodo, no enfanto, a maioria dos individuas com sin- drome de Rett melhora as heblidades de comunicarae social, eas caracterstieas mists no s40 mais grande foco de preocupacio. Consequentement,o tranatorno do especro autista somente dleve sr considerade quarvdo preenchidos todos os critics diagnéatices. Mutismo seletivo. No mutismo seletivo, 0 desenvolvimento precoce no costuma ser acome- tido, A crianga afetada normalmente exibehabilidades comunicacionals apropriadas em alguns contextos ¢ locals. Mesmo nos contextos em que a crianga & muda, a reciprocdade social nao ae nostra prejudicada, nem estao presents padres de comportamento restritivos 0 repetitvos58. Transtornos do Neurodesenvalvimento ‘Transtornos da linguagem e transtorno da comunicagao social (pragmatica). Em algu- ras formas de transtorno da linguagem, pode haver problemas de comunicagio e algumas di ficuldades sociais secundarias. 0 transtomo especifco da linguagem, porém, nao costuma estar associado a comunicagso nio verbal anormal nem & presenca de padres restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou aividades ‘Quando um individuo apresenta prejuizo na comunicagéo social € nas interagdes sociais ‘mas nio exbe comportamentos ou inteestesrestritos ou repetitivos, podem ser preenchidos cr {érios para transtorno da comunicagio social (pragmatic) em vez de transtome do especto au- lista. O diagndstico de transtorno do espectro autista se sobrepse a0 de transtorno da comunica- 0 Social (pragmatica) sempre que preenchidos os ritérios para transtorno do espectro autista, devendo-se indagar cuidadosamente sobre comportamento restrito/repetitiva anterior ou ata Deficiéncia intelectual (ranstorno do desenvolvimento intelectual) sem transtorno do es- Pectro autista. Pode ser dificil diferenciar deficiéncia intelectual sem transtomo do espectro autista de transtorno do espectro autista em criancas muito jovens. Individuos com defiiéneia intelectual que nfo desenvolveram habilidades linguisticas ou simbélicas também representam tum desafio para o diagnéstico diferencal, uma vez que comportamentos repetitivos frequente- ‘mente fambém ocorrem em tais individuos. Um diagndstice de transtorna do espectro autista em uma pessoa com deficiencia intelectual é adequado quando a comunicagio € a interagio sociaisestio significativamente prejudicadas em relagSo ao nivel de desenvolvimento de suas habilidades néo verbais (p. ex, habilidades motoras finas,solucio de problemas nio verbais) Diferentemente, a defciéncia intelectual 60 diagndstico apropriado quando nso ha discrepsncia aparente entre 0 nivel das hablidades de comunicagao socal e outras habilidades intelectuas. ‘Transtorno do movimento estereotipado. Estereotipias motoras estio entre as caracteristicas diagnésticas do transtorno do espectro autista, de modo que um diagnéstico adicional de trans tomo do movimento estereotipado nao é feito quando tais comportamentos repetitivos s80 mais bem explicados pela presenca do transtorno do espectro autista, Quando as estereotipias causam autolesio e se tornam tum foco do tratamento, os dois diagnésticas podem ser apropriados. ‘Transtorno de déficit de atencdo/hiperatividade. Anormalidades de atengio (foro exagera- do ou distraao fécil) sto comuns em pessoas com transtorno do espectro autista, assim como 0 6 a hiperatividade. Um diagnéstico de transtorno de défict de atencio /hiperatividade deve ser considerado quando dificuldades atencionais ou hiperatividade excedem o lipicamente encon- trado em individuos de idade mental comparsvel. Esquizofrenia, Esquizofrenia com inicio na infancia costuma desenvolver-se aps um perfodo de desenvolvimento normal ou quase normal. Hé descrigio de um estado prodrémico no qual ocorrem prejuizo social, interesses e crencas atfpicos que podem ser confundidos com os défi cits sociais encontrados no transtorno do espectro autista. Alucinasies e delirios, caracteristicas definidoras da esquizofrenia, néo sio elementos do transtorno do espectro autista. Os clinics, entretanto, devem levar em conta que individuos com transtorno do espectro autista podem ser concretos na interpretacdo de perguntas sobre aspectos-chave da esquizofrenia (p. ex,, "Voce fouve vozes quando nio ha ninguém por perto?” "Sim [no rédioJ”) Comorbidade O transtorna do espectro autista¢ frequentemente associado com comprometimento intelectual e twanstorno estrutural da linguagem (ie, ineapacidade de compreender e construir frases grama- ticalmente corretas), que devem ser registrados conforme os especificadores relevantes quando aplicdveis. Muitos individuos com transtome do espectro autista apresentam sintomas psiquis- tricos que nao fazem parte dos crtGrios diagnésticos para o transtorno (cerca de 70% das pessoas com transtorno do espectro autista podem ter um transtoro mental comérbido, ¢ 40% podem ter dois ou mais transtornos mentals comérbidos). Quando critérios tanto para TDAH quanto para transtorno do espectro autista sao preenchidos, ambos os diagndsticas devem ser dados. (© mesmo principio aplica-se a diagnésticos concomitantes de transtorno do espectro autista transtorno do desenvolvimento da coordenagio, transtornos de ansiedade, transtornos depres-‘Transtorno de Déficit de Atenc&o/Hiperatividade 59 sivos e outros diagnésticos de comorbidade. Entre individuos que nao falam ou tém déficits de linguagem, sinais observaveis, como mudangas no sono ou na alimentagao e aumento no comportamento desafiante, devem desencadear uma avaliacio para ansiedade ou depressio. Dificuldades especificas de aprendizagem (leitura, escrita ¢ aritmética) sio eomuns, assim como 9 transtorno do desenvolvimento da coordenacio. As condiges médicas normalmente associa- das ao transtorno do espectro autista devem ser registradas no especificador “condicio médica ‘ou genética conhecida ou a fator ambiental”. Tais condicdes médicas inciuem epilepsia, distir- bios do sono e constipacio. Transtorno alimentar restritivo/evitativo é uma caracteristica que se presenta com bastante frequéncia no transtorno do espectro autista,e preferéncias alimentares extremas e reduzidas podem persist Transtorno de Déficit de Atengao/Hiperatividade Transtorno de Déficit de Atengao/Hiperatividade Critérios Diagndsticos 'A. Um padko persistonte de desatencao e/ou hiperatividade-impulsvidade que interfere no funcio- namento @ no desenvolvimento, conforme caracterizado por (1) e/0u 2): 1. Desatengéo: Seis (ou mais) dos seguintes sintornas persistem por pelo menos seis meses fem um grau que é inconsistente com o nivel do desenvolvimento e tém impacto negative diratamente nas atividades socials e académicas/profssionais: Nota: Os sintomas néo s&o apenas uma manifestagao de comportamento opositor, desafio, hostlidade ou dficuldade para compreender tarefas ou instrugdes. Para adolescentes mais, velhos @ adultos (17 anos ou mais), pelo menos cinco sintomas so necessarios. 2, Frequentemente nao presta atengao em detalhes ou comete erros por descuido em ta- rolas escolares, no trabalho ou durante outras atividades (p. ex., negligencia ou deixa ppassar detalhes, 0 trabalho ¢ impreciso) ®. Frequentemente tom difculdade de manter a atengo em tarefas ou atividades lidicas (p. x, dificuldade de manter o foco durante aulas, conversas ou leturas prolongadas). ¢. Frequentemente parece nao escutar quando alguém ihe drige a palavra diretamente (p fx, parece estar com a cabega longe, mesmo na auséncia de qualquer distragao dbvia) 4. Frequentemente nao seave instrugGes até ofim e ndo consegue terminar trabalhios esco- lares, taretas ou deveres no|local de trabalho (p. ex, comeca as tarefas, mas rapidamente pperde 0 foco e faciImente perce o rumo) ©. Frequentemente tom cificuldade para organizar tarefas e atividades (p. ex. diflculdade fem gerenciartarefas sequenciais; dificuldade em manter materiais @ objetos pessoais em ordem; trabalho desorganizado e desleixado; mau gerenciamento do tempo; dificuldade fem cumprir prazos) Frequentemente evita, no gosta ou reluta em se envolver em tarefas que exjam estorga men- tal prolongado(p. ex, trabalhos escolares ou lgSes de casa; para adolescentes mais velhos © ‘duttos, preparo de relatrios, preenchimento de formularos,revisio de trabalnos ongos). @. Frequentemente perde coisas necessérias para tarefas ou avidades (p. ex., materiais cescolares, lips, livros, instrumentos, carteras, chaves, documentos, 6culos, celular) h. Com frequéncia 6 faciimente distraido por estimulos extornos (para adolescentes mais velhos e adultos, pode incluir pensamentos nao relacionados) ‘Com frequéncia ¢ esquecido em relacao a atividades cotidianas (o. ex, realizar tarefas, obrigagées; para adolescentes mais velhos @ adultos, retornar ligagées, pagar contas, ‘manter horérios agendados).