ANEXO 2 FORMULARIO DE AUTORIZACION PARA PARTICIPACION DE MENORES EN Informacién del participant Nombre: Apellido: Fecha de nacimiento: (DD/MM/A) Edad: afios ‘Sexo: Femenino( )Masculino(_ ) Nombre del Padre: Nombre de la Madre: Nombre del Tutor (si aplica) Teléfono de contacto de emergencia: Nombre del equipo: Responsable del equipo: Actividad: Futbol Tea cl ‘DEFIRMAR, En representacién de su hij (a) menor de edad o pupil, auorza a paticipar en las acvidades mencionadas més aria y por actividades relacionadas que pudieran ocur en el marco delo los mentsonades eventos, por la presente Used autorza ‘espuss oe ler culdagosamente este formulario 6 autarizacion y eximicion de responsabilidad, incluyendo losenunciadas ‘tados posterior a su frm, que recanoce que la paricipacién an el evento o acivided por parte de su hjo (@)0 pupio es enteramente voluntaria y que Usted entende y acverda lo siguiente: EXIMISION DE RESPONSABILIDAD: Por medio de la presente, manifesto mi confommidad en nombre de mi ij (a) 0 pupio, en renunclar y lberar todas las responseblldades, reclamos, accones, danos, costos o gastos de cualquler Raturaleza ("Reclamos) asociado a todos los riesgos inherentes a su partipacion en el evento y/o las actividades fespecticadas anterrmente u otras actividades realzadas conjuntamente con el mismo (El "Evento / Actividad) (owyos Fiesgos pueden inclu, entre ots cosas, lesiones musculares, problemas relacionados can el calor y el estés, cores, Taceraciones y rolura de hueeos), stale lesgos son obvios ono. Ademas, an nombre de mi mismo, por la presente Hero y acuerdo no demandar y lborar por tiempo indofindo a la CONFEDERACION SUDAMERIGANA DE FUTBOL (CONMEBOL), de cualquier reclam canoctade con la partcipacién del menor en el Evento Actividad. INDEMNIDAD / SEGURO: Estoy de acuorda en indomizary mantener indeme ala CONFERERACION SUDAMERICANA DE FUTBOL(CONMEBOL), Drocivos, funcionaries, Asistentes y voluntarios (En adelante las "ParlesExoneradas) de cualeuisr reclame que sua de o en cualquier forma relacionado con la partcpacin de mi hijo (a) menor en el Evento / Atividad, dondequiera que ocurra el Evento / Actividad, inclyyendo pero no imitado a Lodos los honoraris de abogados y ‘esemboisos a tfavés © incluyendo cualuler apelaién, Comprendo y acepto que esta Indemnizacion inciye cualquier Reclamacién basada en la nagligencia, accién o inaccién de cualquiera de las Partes exoneradas y cubre lesionas corparales (inchiyende muerte), dao ala propiedad, y pérdda porrabo ods ofra manera, ya sea sufndo por mi ami io (@)0 puplo antes, durante o después de ia parcipacién en el Evento / Actividad. Reconazco que las Paries Exoneradas no fslin obigadas a contatar nnn Yoo de seguro para mi o para mi hijo (a) menor pup en relacén con la parispacion 4 mij (a) en las actwaades y ol Everio, y que say ol Unico responsable de obtener cuRlquie seguro que considers perinente inckisve segures que cubran traslados, accidentes, sobre propeedad u alo 18seguro relacionado con la paticpacién de mi jo (a) menor en el Evento J Actividad, por mi exclusiva cuenta y responsabilidad. Declaro conocer y aceptar la exclusiva responsabilidad respecto de toda y cualquier clase de dao que ‘cura en oportunidad dl rasiado de m hijo (a) menoripuple desde el mamenta yluga de arriba on su respective tomo, Y hasta a sia de destino en el EventorActvidad, as! como en al trayecto de larva quo utile para el retomo asu temo, {quedanco, de este modo exonerads la CONFEDERACION SUDAMERICANA DE FUTBOL (CONMEBOL), por completo de toga responsabiléas por hechos que ocurran durante el raslado de mi hijo (a) menerpuplo, todo aio 'in peucio dl derecho de repaticién que le asista contra quien sea responsable personal. CONDICION FISICA | AUTORIZAGION MEDICA: Por la presonto ceriico que mi hijo (a) menor o pupilo est isicamento apto para participa’ en ol Evento /Aclvidad, que implica una actividad daporiva de alto rendimvanto y que tions al rivel do habiléad requerdo en relacion can ol Evento / Acividad, que no poses ringuna alergi, que posee todas las vacunas ‘eblgatrias por ol régimen do salud de mi pais de organ y quo no he sido notiicado de lo contri. Estoy de acuerdo que antes de que mi hyo (a) menor /puplo partepe en cualquier Evento 1 Actividad, yoo mi hijo (a) menor o puplo inspeccionaremas [as instalacones y equipas a ser uilizades, En rlacion con cualquier lesién sutida 0 enfermedad 0 enfermedad experimentada durante la asistencia de mi hijo (a) menor / puplo durante el Evento J Actividad, autoizo ‘cualquier asistencia da emergencia de primeros auxiios, mecicamentos, tratamiento médica o eiugia quel personal rmédico asistente considere necesaria sino puedo acluarpersonalmente en nombre de mi hj (a) menor 0 pupil. Adomds, autorzo el tratamiento médice para mi hijo (a) merer 9 pupil, a mi cost, si suge la nacesiad, sin embargo, reconezo0 que las Partes Exoneradas no lendrén ringin deber, oblgacién o responsabilidad dervada do la provision © do proporcionar, watamiento médkco AUTORIZACION DE USO DE IMAGENIDERECHO DE PUBLICIDAD: Por medio de Ia presente, autorzo @ a ‘CONFEDERACION SUDAMERIGANA DE FUTBOL (CONMEBOL) al derecho de ‘etografiar, grabary 1 flmarme a mio {2 mi hij (e) manor o puple, ademas autorzo a CONMEBOL @ exhib, edtar usar y mencionar al nombres mi Mio (2) ‘menor 0 pupil, su rose, su voz y su aperincia, los resultados del evanto deportve aqul descito y las actividades Complementarias que se desarrlien en el marco del programa del evento, en todos los medios,incluyendo entre ellos a ‘aplicaciones informiticas v otras aplcaciones de digpositvos mévies, webcasts en linea, programacion de televissén de ‘ato, televisién de tranemsién por cable, transmision via sistemas de pay per view, vansmision via tedes. sociales, transmisién via plataformas digtales, peliculas Insttucionales, perédios, revistas, material eda, redes sociales, sitos web institucional, lustracin de pubicaciones, manuales y textos que CONMEBOL considere opartuns y en todas las formas. Cado 2 CONMEBOL ol derecho de utlzar las imagenes de mi menor hjo © pupl, capladas durante al evento y us actividades complementarias, en todo el mundo, por ‘lem limita, ya sea para ies publictaros opromocionales, as! coma a ctr, publica o utiizar sin imitacén alguna los siguientes datos: nombres, nimera de indumentara, edad, género, ‘huded natal, resultados derivados del Event y sus actividades complomertarias, datos sobre as clasicaciones dentro dal evento y ros datos relevantes al evento y sus actividades complementaras, sin exgr a cambio compensacién alguna, de ualquierUpo 0 especie y acopioindemnizary eximit de responsabilidad a las Paries Exoneradas por cualquier reclamo Aasociade con dicha coneesiony derecho do us, Las Parts Exoneradas, sin embargo, no estan oblgadas a ejoreer ningin Gerecho ctorgado en este documento AVISO_A LOS PADRES AUTORIZANTES 0 TUTORES DEL MENOR POR FAVOR LEA ESTE FORMULARIO COMPLETAMENTE Y CON CUIDADO. USTED ESTA ACEPTANDO DE DEJAR A SU HIJO (A) MENOR REALIZAR EN UNA ACTIVIDAD POTENCIALMENTE RIESGOSA. USTED ACEPTA QUE, LA CONMEBOL, ORGANIZADOR DEL EVENTO 0 ASOCIACIONES MIEMBRO, TODOS LOS PATROGINADORES DEL EVENTO Y PERSONAS QUE TIENEN PRESENCIA EN EL EVENTO Y SUS RESPECTIVAS SUBSIDIARIAS Y OTRAS SOCIEDADES AFILIADAS © RELACIONADAS (COLECTIVAMENTE, EL ORGANIZADOR! SPONSORS / CARIDAD"), Y LOS OFICIALES, DIRECTORES, EMPLEADOS, AGENTES, CONTRATISTAS, SUBCONTRATADORES, REPRESENTANTES, SUCESORES, ASIGNADOS Y VOLUNTARIOS DE CADA UNA DE LAS ENTIDADES ANTERIORES) PRESTAN SU MAYOR DILIGENCIA Y CUIDADO EN EL SUMINISTRO DE ESTA ACTIVIDAD, USTED ACEPTA A SU HUJO (A) MENOR PUEDE SER LESIONADO GRAVEMENTE © SUFRIR UN DESCESO POR PARTICIPAR EN ESTA ACTIVIDAD PORQUE HAY CIERTOS RIESGOS INHERENTES EN LA ACTIVIDAD QUE NO PUEDEN SER EVITADOS © ELIMINADOS. AL FIRMAR ESTE FORMULARIO ESTA RENUNCIANDO A SU DERECHO Y EL DERECHO DE SU HiJO (A) MENOR A DESCONOCER EL CONTENIDO DE ESTE DOCUMENTO Y SUS TERMINOS Y ALA EVENTUAL DEMANDA QUE PUDIERA PRESENTAR POR CUALQUIER RIESGO ASUMIDO NATURALMENTE COMO PARTE DE ESTA ACTIVIDAD DEPORTIVA. USTED TIENE DERECHO A NEGARSEA FIRMAR EL PRESENTE FORMULARIO DE AUTORIZACION PARA PARTICIPACION DE MENORES EN ACTIVIDADES DEPORTIVAS (17 ANOS Y MENORES A 17) y EXIMISION DE RESPONSABILIDAD Y LA CONMEBOL, ORGANIZADOR DEL EVENTO, TODOS LOS 19PATROCINADORES DEL EVENTO Y PERSONAS QUE TIENEN PRESENCIA ENEL EVENTO Y SUS RESPECTIVAS SUBSIDIARIAS Y OTRAS SOCIEDADES AFILIADAS O RELACIONADAS (COLECTIVAMENTE, EL ORGANIZADOR/ SPONSORS / CARIDAD"), Y LOS OFICIALES, DIRECTORES, EMPLEADOS, AGENTES, CONTRATISTAS, SUBCONTRATADORES, REPRESENTANTES, SUCESORES, ASIGNADOS Y VOLUNTARIOS DE CADA UNA DE LAS ENTIDADES ANTERIORES A SU VEZ TIENEN EL DERECHO A RECHAZAR LA PARTICIPACION DE SU HIJO (A) MENOR SI USTED SE NIEGA A FIRMAR EL PRESETE FORMULARIO. TODO LO MANIFESTADO EN LOS PARRAFOS PRECEDENTES, TAMBIEN ES APLICABLE SI USTED ES EL GUARDIAN LEGAL O TUTOR DE UN MENOR USTED ESTA ACEPTANDO DEJAR A SU HIJO (A) MENOR REALIZAR EN UNA ACTIVIDAD POTENCIALMENTE PELIGROSA., USTED ACEPTA A SU HIJO (A) MENOR PUEDE SER LESIONADO GRAVEMENTE © SUFRIR UN DECESO POR PARTICIPAR EN ESTA ACTIVIDAD PORQUE HAY CIERTOS PELIGROS INHERENTES EN LA ACTIVIDAD QUE NO PUEDEN SER EVITADOS 0 ELIMINADOS. AL FIRMAR ESTE FORMULARIO ESTA RENUNCIANDO A SU DERECHO Y EL DERECHO DE SU HIJO (A) MENOR A DESCONOCEREL ‘CONTENIDO DE ESTE DOCUMENTO Y SUS TERMINOS Y A LA EVENTUAL DEMANDAQUE PUDIERA PRESENTAR POR CUALQUIER RIESGO ASUMIDO NATURALMENTECOMO PARTE DE ESTA ACTIVIDAD DEPORTIVA. USTED TIENE DERECHO A NEGARSE AFIRMAR EL PRESENTE FORMULARIO DE AUTORIZAGION PARA PARTICIPAGION DEMENORES EN ACTIVIDADES DEPORTIVAS (17 ANOS Y MENORES A 17) y EXIMISION DE RESPONSABILIDAD Y LA CONMEBOL, ORGANIZADOR DEL EVENTO, TODOS LOS. PATROCINADORES DEL EVENTO Y PERSONAS QUE TIENEN PRESENCIA EN EL EVENTOY ‘SUS RESPECTIVAS SUBSIDIARIAS Y OTRAS SOCIEDADES AFILIADAS O RELAGIONADAS (COLECTIVAMENTE, EL ORGANIZADOR) SPONSORS / CARIDAD"), Y LOS OFICIALES, DIRECTORES, EMPLEADOS, AGENTES, _CONTRATISTAS, SUBCONTRATADORES, REPRESENTANTES, SUCESORES, ASIGNADOS Y VOLUNTARIOS DE CADA UNA DE LAS ENTIDADES ANTERIORES A SU VEZ TIENEN ELDERECHO A RECHAZAR LA PARTICIPACION DE SU HMO (A) MENOR SI USTED SE NIEGA A FIRMAR EL PRESETE FORMULARIO, TAL COMO FUE EXPLICADO Y DETALLADO EN LOS PARRAFOS ANTERIORES, ESTA ENTENDIDO, ACEPTADO Y AGORDADO QUE, EL TERMINO “HIJO (A) MENOR” INCLUYE TAMBIEN AL MENOR BAJO TUTELA. A frmar abso, declare bal fe jurament qs (1) He lid yenendo compltamente este Formato de atozacién pars pacipacion de moras en acividades depatvas (17 anos y merores de 17) exmién derespoeated: 2) Tango 10 aos de ‘edad 0 més) Soy el fr legal dol menor Woteado arty (ea sfomecon ama cada perenecenta ami ho (a) © pple veréadera y compei;y (5) Yo conser y ace edolo artar en nombre de i Fre y demi hj (0) menor pp dertfice ata Fecha FimadelospadresoTulowesLegales -—«_Adaradlbnde ma Gelos padres o lores Document de identidad 20