w GESTION DE LA FORUAON PROFESIONAL WTEGRAL APOYOS SOCIOECONOMICOS FORMATO DE REGISTRO SOCIOECONOMICO" IMPORTANTE: Lea las instruesiones para el dligenciamionto de oste formato y reports solamente inforinacién verdadora, Reportar informacion falsa os un delito y ls resuitados ‘obtenidos pueden ser anulados (At, 296 Codigo Penal y art. 9 Ley 1324 de 2009). La informacion quo esta en las bases de datos do la entidad sera consultada directamente or el equipo de epoyos socioecondmicos del centro de formacién ‘AVISO DE PRIVACIDAD Y AUTORIZACION EXPRESA PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES. I Sorvcio Nacional de Aprendizaje = SENA, en cumplimiento do lo dofinido en la Ley 1581 de 2012 y on ol Decroto 1377 de 2013; se permite informarte que los datos personales que usted suministre en atencién als tramites de ‘Apoyos de socioeconémicos del SENA, serdn manejacos con las medidas técnica, humanas y administativas que sean necesaras para olorgar su segutidad, evitando su adulteracion, pérdida, consulta, uso 0 acceso no autorizad o fraudulent. Con el registro de datos biisicos y la aceplacién de la politica de seguridad y confidencialidad, el usuario 0 aspirante autoriza y da el consentimiento para el tratamiento de datos personales para que de manera libre, previa, clara, expresa, Voluntaria y debidamente informada permita a la Entidad recolectar, recaudar, ‘almacenar, usar, procesar, compilar, intercamblar con otras Eniidades Pablicas, dar Itrtamiento, actuaizar y dlsponer de los dates que serén suministados y que se incorporen en nuestras bases de datos. Esta informacion es y sera utiizada en desarrollo de las funciones propias dela Entidad. ‘As| mismo, usted como titular dela informacion tno dorecho a conocer, actualizar y rectficar sus datos personales y, solo en los casos en que sea procedente, a ‘suprimirlos © revocar la autorizacién ctorgada para su tvatamiento y los demas derechos establocdos on ol aricuo 8° de la Ley 1581 de 2012. ZAutoriza a Ia institucién la ontroga de su Informacién con Ia finalidad de Verificar la informacién presentada on este formato (Pe Juridieas, entidades publicas o privadas)? si_X_No__IN [Gon ot envio de sv informacion personal a través de ext formula, se eniende que ‘est manifestando expresamente su autoizacin al SENA para proceder al tratamiento de sus datos personales en loa términos ariba expuests. Fecha: 01/06/2023 cenTRO DE FORMACION Cornercro YSevuscro> REGIONAL E:Scuco| cha APOYO SOCIOECONOMICO PARA EL QUE SE POSTULA: (sefiale con una X) poayedevonerininorc: ooy de sosurimint ropa aches se ravepare ‘pope co eretacn Cntos de Conve ‘Medios tecnoldgicos ~ Pian de Datos: [—_] 4, DATOS DEL APRENDIZ ASPIRANTE AL APOYO SOCIOECONOMIGO TNomibres, F-t2W8iro5 1 SQurvahy, Apolidos Bebin 1a P.e Tipo de_ documento T1__C.C. CE. 1038140 6e de: Cosearix Anborin ean Género:F_M_X Edad: 23 Nivel de SISBEN grupo: BN" _G__ Departamento de resdencia: Anbw%\xca Municipio do rsidenca Gavtaasen Dircctin.Cattera AB calle O6 Gene fimee de rave Cehiar: 149679325 Teléfono jo: RBORD Correo electronico KS bedwn GG Soy. Serres dar Cao Nombre 6 porsona de Contac Kelly Wert, Bekwe Tefona de contacto 344 BEIASOR2. DATOS DE FORMACION: Prografia de Formacién: Dexnerolly de_ roca» Gmbess Vuverler No. de Ficha: 2.121334, “Tipo de Formacién: Presencial Virual_X A Distancia 3. DATOS DE CONTACTO DEL REPRESENTANTE LEGAL 0 TUTOR: (En caso de sor menor de edad) Nomoras y Apelidos: ccm co__W ae Departamento: Municip: Diroocin: Calle “Teletono fo: Correo electénico: Parentesco: 4, VIVIENDA (marque con una X) Ubicacton de la vivionda: Rural urbana _x Estrato dagese mimeo): 5, SERVICIO MEDICO DEL APRENDIZ 2, REGIMEN CONTRISUTIVO: eps: x Cus: Cosalud Tipo Vinculacién: Cotizante: Benefidario X_ b, REGIMEN SUBSIDIADO: IPs: __ cust ‘Tipo Vinculacin: Cabeza de Familia: BenesRESPONDA Discapacdad fsica — movildad Sordo coguera ‘= Trastomo permanente de la voz y l habla xx] fl * Ore “E._{Se Tecon0ce Gome madre cabaza de fanaa o aprendiz padre cabaza fara? 5 GES mupr emibarazada 0 en periode de laclanda hasta sels (6) 6._ Es aprendiz mujer vita de viclencia género? 7. Se reconocs como aprendiz pertenecionie a comunidades NARP (Wogrtudes, Afrocolombianos, Raizales, Palanqueros), Pueblo ROM, ¢Poblaciin Indigena’? B {Se reconose como Aprendiz en siuacion de desplazamiento por fenomenoe naturales ocuridos on los uitmos dos (2) aos? 3. ZES aprendiz representante o vocoro elogido sogun normatividad institucional? TO. Discapacidad audlive” usvario do lenguas de sefias colombiana a > _Discapacidad viual baja viién ireversible * + Discapacidad visual - ceguera * *_Discapacidad intelectual * = _Discapacidad mental psicosocial 7 ‘Trastorno del espectro autsta| re ‘= _Trastomno del especiro autista -asperger x *Discapacidad sistomica *FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL © TUTOR DEL APRENDIZ Documento identificacin