2018-2021 Procédure d’Autorisation d’Exercice Annales corrigées des Epreuves de Vérification des Connaissances (EVC) Rémi EL CHEIKH TAHA Relu et préfacé par le Docteur Francois LECOMTERémi EL CHEIKH TAHA est interne en médecine générale affecté 4 luniversité de Paris et formé aux Hépitaux de Paris. ACHEVE D'IMPRIMER PAR GREGO PRINT SERVICES 74 BD DE LHOPITAL 75013 PARIS 01.44 24.70.46 FRANCE - MARS 2023 Maquette intérieur et couverture : 99 bd de Hopital 75013 PARIS - Tél. 01 44 24 13 61 wwwvg-editions Editions Vernazobres-Grego ‘Toute reproduction, méme partielle, de cet ouvrage est intedite. Uno copie ou reproduction par quelque procédé quo ce solt, photographie, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une controfacon passible des peines prévuos parla lol du 11 mars 1957 Sur la protection des droits d'autour. MARS 2023 - ISBN : 978-2-8183-2474-5PAE URGENCES : ANNALES 2018-2021 PREFACE La spécialite de Médecine d'urgence est tres particuliére. Elle nécessite dutiiser des connaissances théoriques, techniques, mais aussi des compétences non techniques comme le leadership, 'appel a l'aide, la capacité d'adaptation a des situations qui vont d'Urgences réguliérement en surcharge au management de Situations Sanitaires Exceptionnelles (SSE). Jai accepté avec plaisir la proposition de Rémi EL CHEIKH TAHA de participer a ce travail de correction des annales antérieures de votre examen, ainsi que la rédaction de nombreuses annales fictives corrigées. Notre objectif a ét8 d'essayer de rendre votre travail plus simple, avec de nombreux renvois vers des références validées, ou en insérant un nombre important de tableaux, de photos, de moyens mnémotechniques. On espére vous aider & bien réviser, a bien vous préparer a esprit de examen, mais aussi a pouvoir adapter vos compétences préexistantes en souhaitant vous voir bientOt & nos cétés dans la prise en charge de nos patients aux Urgences, en SMUR ou lors de SSE. Soyez assurés de notre présence a vos cétés lors de votre travail ! A bientét. Frangois LECOMTE Médecin Urgentiste Praticien Hospitalier CHU Cochin Hotel-Diew Assistance Publique Hépitaux de PARIS dion Vernazobre-Grogo?- 1PAE URGENCES : ANNALES 2048 - 2021 2 Edkions Verazobras.Grego®PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2024 REMERCIEMENTS Un grand merci mon ami le Dr Frangois LECOMTE, c’était un honneur et une pouvoir collaborer avec toi pour I'édition de cet ouvrage. ‘Ama mére dont Jal hérité énergie, & mon pére dont j'ai hérité ambition 1 ‘Ama femme et ma file, mes deux petites perles Armes fréres et sceurs, les prunelles de mes yeux. ‘Amon beau-frére Houzeyfa, je te souhaite patience, force et courage :-p ‘Ama belle-mére, merci pour tes conseils avisés et ton soutien ininterrompu. ealons Vernanobres-Giogo®-3PAE URGENCES : ANNALES 2048-2021 “4 =Eatons Vernazobes-Grego®PAE URGENCES ; ANNALES 2018 -2021 INTRODUCTION Les Epreuves de Vérification des Connaissances (EVC) de Médecine d'urgence sont un concours de Médecine trés sélectif adressées aux médecins étrangers qui souhaiteraient exeroer la Médecine d'urgence en France. Afin quils puissent obtenir féquivalence, its doivent entamer une Procédure d’Autorisation d'Exercice (PAE) auprés du Centre National de Gestion (CNG) des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la Fonction Publique hospitaliete. La 1°° étape de la PAE consiste en obtention du concours des EVC. Le concours se compose en 2 parties : les Epreuves de Vérification des Connaissances Fondamentales (EVCF) et les Epreuves de Vérification des Connaissances Pratiques (EveP). Les EVCF traitent un champ de connaissances vaste et concernent plusieurs items, elles consistent a verifier 'étendue de vos connaissances. Les EVCP sont plus axées sur des cas cliniques, elles consistent a vérifier vos connaissances pratiques face a une situation clinique (du diagnostic jusqu’au traitement). ‘Afin de vous préparer au mieux a ces épreuves, il faut vous entrainer a faire les épreuves elles-mémes dans les mémes conditions que 'examen. La correction proposée est assez exhaustive car, face a un concours, chaque mot compte. Les expériences de vos collegues titulaires des EVC montrent que les réponses doivent étre complétes et bien organisées. II ne faut pas écrire des romans, mais focalisez-vous plutot sur des mots-clés. Sept dossiers cliniques (années fictives) ont été créés dans cet ouvrage afin de vous permettre de vous entrainer au mieux pour les prochaines épreuves. Je vous conseille vivement de lire les compléments de réponse en ligne accessibies via le code diaccés sur la 1** page. Ils vous expliquent en détails chaque réponse et vous apportent des éléments de cours indispensables a comprendre. Pour toute question, contactez-moi par mail : remieicheikh.evc@yahoo.com VOUS N'ETES PAS SEUL !!! Suivez-nous sur le groupe Facebook ol! vous pourrez trouver des conseils de révision, la liste des items hypertombables, les sources sur lesquelles nous vous conseillons de réviser et un partage collégial et interactif de vos connaissances et experiences. ‘Tapez « PAE ANNALES CORRIGEES EVC » sur la barre de recherche Facebook. Bon courage a vous | Editions Vernazobres-Grago®5PAE URGENCES : ANNALES 2018-2021 {6 -Edilons Vernazobees-Grego®PAE URGENCES : ANNALES 2018-2021 PARTIE 2 — DOSSIERS FICTIFS PARTIE 2.1 — DOSSIERS - Epreuve de Vérification des Connaissances Fondamentales (EVCF) ENONCE EPREUVE FICTIVE N°. CORRIGE ANNEE FICTIVE N°1__ ENONCE EPREUVE FICTIVE N°2 CORRIGE ANNEE FICTIVE N°2, ENONCE EPREUVE FICTIVE N' CORRIGE ANNEE FICTIVE N°3 ENONCE EPREUVE FICTIVE N°4. CORRIGE ANNEE FICTIVE N°4. ENONCE EPREUVE FICTIVE N°5, CORRIGE ANNEE FICTIVE N°5. ENONCE EPREUVE FICTIVE N' CORRIGE ANNEE FICTIVE N°6_ ENONCE EPREUVE FICTIVE N°7, CORRIGE ANNEE FICTIVE N°7. ANT 18, _121 123 129 134 137, 139 5 147 153 ABS. 164 163 PARTIE 2.2 ~ DOSSIERS - Epreuve de Vérification des Connaissances Pratiques (EVCP) ENONCE EPREUVE FICTIVE N°. CORRIGE ANNEE FICTIVE N° ENONCE EPREUVE FICTIVE N°2_ CORRIGE ANNEE FICTIVE N°2, ENONCE EPREUVE FICTIVE N°3. CORRIGE ANNEE FICTIVE N°3. ENONCE EPREUVE FICTIVE N°4. CORRIGE ANNEE FICTIVE N°4_ ENONCE EPREUVE FICTIVE N’°5, CORRIGE ANNEE FICTIVE N°5, ENONCE EPREUVE FICTIVE N°6. CORRIGE ANNEE FICTIVE N°6, ENONCE EPREUVE FICTIVE N°7, CORRIGE ANNEE FICTIVE N°7, 8 -Eltlons Verazobres-Grego® 474 174 184 184 A 194 207 210 224 226 241 255 259MEDECINE D’URGENCE PARTIE 1 ANNALES 2018 - 2021 Editions Vernszobres-Grego®- 9PAE URGENCES : ANNALES 2018-2021 10 Edions Vernazobes-crego®PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2024 PARTIE 1.1 DOSSIERS Epreuve de Verification des Connaissances Fondamentales (EVCF) dione Vernanobres Grego 11PAE URGENCES : ANNALES 2048 - 2021 12 Batons Vernazobres-Grego®PAE URGENCES / ANNALES 2018-2021 ENONCE EVCF 2018 Epreuve de Vérification des Connaissances Fondamentales SUET Question n° : Devant une douleur abdominale aigué, quels sont les éléments cliniques a rechercher qui font évoquer un syndrome occlusif ? Question n°2 : Quels sont les critéres de gravité cliniques a rechercher en présence d'un syndrome occlusif ? Question n°3 : En présence d'une douleur thoracique, quels éléments cliniques et anamnestiques sont évocateurs d'une origine coronarienne ? Question n°4 En présence d'une céphalée fébrile, quels sont les éléments cliniques et anamnestiques devant faire réaliser une imagerie cérébrale avant la ponction lombaire ? Question n°5 : Vous recevez les résultats d'analyse du LCR suivant + Leucocytes 1 200 éléments/mm* dont 87% de polynucléaires neutrophiles 40 hématiesimm? + Protéinorachie 1,5 g/L ‘+ Glycorachie 1 mmol/L pour une glycémie a 5,8 mmol/L + Examen direct aprés coloration de GRAM : présence de cocci Gram+ ‘Comment interprétez-vous les résultats et quel(s) traitement(s) médicamenteux débutez- vous ? Question n°6 : Devant une douleur abdominale aigué, quels sont les éléments cliniques et anamnestiques évoquant une crise de colique néphrétique ? alton VernazobrosGrego® 13PAE URGENCES : ANNALES 2018 2024 Question n°7 Comment traitez-vous une crise de colique néphrétique non compliquée ? Question n°8 = Quelles sont les principales étiologies a rechercher dans un bilan de chute chez la personne agée ? Question n°9 : Citez les principales causes de syndrome confusionnel du sujet agé. Question n°10: Quels examens complémentaires devez-vous réaliser en présence d'un patient consultant aux Urgences pour un déficit neurologique transitoire ? Question n°11: Quels sont les critéres de gravité d'une pneumonie aigué communautaire ? Question n°12: Vous recevez aux Urgences un patient de 39 ans asthmatique connu qui présente une crise diasthme sévére typique. Comment évaluez-vous la gravité de cette crise ? Quel(s) traitement(s) introduisez-vous ? Comment évaluez-vous son efficacité 7 Question n°13: Vous recevez un patient qui se présente avec le bras droit dans latitude des traumatisés du membre supérieur. Vous suspectez fortement une luxation scapulo-humérale, Quel est le type de luxation le plus fréquent sur cette articulation ? Comment la suspectez- vous cliniquement ? Quelles complications recherchez-vous ? Quel(s) bilan(s) demandez- vous avant réduction ? 44 Edtons Vernazobres-Grego®PAE URGENCES : ANNALES 2018 +2021 CORRIGE EVCF 2018 AS aa A NSE NT Epreuve de Verification des Connaissances Fondamentales Question n° : Devant une douleur abdominale aigué, quels sont les éléments cliniques @ rechercher qui font évoquer un syndrome occlusif ? Devant une douleur abdominale, on recherchera : + Météorisme + Arrét des selles et des gaz + Nausées, vomissements + Palpation : rechercher un tympanisme en faveur d'une disten: orifice herniaire étranglé, rétention urinaire + TRAla recherche d'un fécalome + Diminution des bruits hydro-aériques a l'auscuttation Remarque + Larrét des gaz est le signe le plus spécifique du syndrome occlusif. + Les vomissements sont initialement alimentaires, bilieux, puis fécaloides. + Larecherche d'une cicatrice abdominale est également indispensable qui serait évocatrice d'une occlusion sur brides. Question n°2: Quels sont les critéres de gravité oliniques @ rechercher en présence d'un syndrome occlusif ? + Péritonite : douleur au toucher rectal, défense ou contracture a la palpation abdominale + Signes de déshydratation : hypovolémie sur 3*™* secteur, hypotension, anurie, soif, troubles neurologiques + Signes de dyskaliémie : douleurs musculaires, palpitations + Recherche de fiévre évocatrice de sepsis sur translocation bactérienne + Recherche de signes de choc (septique ou hypovolémique): paleur, pouls filant, obnubilation, oligurie, sueurs, tachycardie, extrémités marbrées, tension artérielle pincée, TRC > 3 secondes + Vomissements fécaloides Remarque : + Signes de choc « POSTE » + Paleur, pouls filant, obnubilation, oligurie, sueurs, tachycardie, tension artérielle pincée, TRC > 3 secondes, extrémités marbrées Eons Vernazobree-Gregot 15PAE URGENCE: NNALES 2018-2024 Question n° En présence d'une douleur thoracique, quels éléments cliniques et anamnestiques sont évocateurs d'une origine coronarienne ? + Douteur const type de poids ou d’étau + Diintensité forte + Médio-thoracique ou rétro-sternale + Irradiant vers le cou, la machoire et les bras + Généralement déclenchée par effort + Soulagée par la prise de trinitrine + Avec des signes associés : anxiété, nausées, vomissements + Facteurs de risque cardiovasculaires + Antécédent d’événement coronarien avec douleur actuelle similaire + Syncope Question n° En présence d'une céphalée fébrile, quels sont les éléments cliniques et anamnestiques devant faire réaliser une imagerie cérébrale avant [a ponction lombaire ? + Signe de localisation neurologique ou d’hypertension intracranienne lance (Glasgow < 11) * Crise convulsive récente ou en cours Remarque Les contre-indications a la PL sont : + Les troubles de I'hémostase ou de la coagulation (attention @ la prise d’anticoagulants) + Les signes d'engagement cérébral sur Vimagerie + Liinstabilité hémodynamique + Lésion locale au point de ponction + Trouble de la Question n°5 Vous recevez les résultats d’analyse du LCR suivant + Leucocytes 1 200 éléments/mm’ dont 87% de polynucléaires neutrophiles + 10 hématiesimm? + Protéinorachio 1,5 g/L + Glycorachie 1 mmol/L pour une glycémie 4 5,8 mmol/L + Examen direct apras coloration de GRAM : présence de cocci Gram+ Comment interprétez-vous les résultats et quels) traitement(s) médicamenteux débutez- vous ? + Hypoglycorachie car glycorachie < 40% de la glycémie + Hyperprotéinorachie car > 1 g/L. + Hypercytose car > 500 éléments/mm: avec prédominance des PNN + Probable infection méningée bactérienne a pneumocoque (cocci Gram+) + Traitement : = Antibiothérapie: céfotaxime 300 mg/kgljour IV en 4perfusions ou ceftriaxone 100 mg/kgljour en 1 ou 2 perfusions: 16 - Etions Vernazabres-Grego®PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2021 - Corticothérapie : dexaméthasone IV 10mg toutes les 6 heures, @ débuter 15 minutes avant ou pendant la 1°" injection d’antibiotique et & poursuivre pendant 4 jours - La durée totale du traitement antibiotique est de 14 jours + Autres traitements: antipyrétiques, antalgiques, hydratation, tr éventuel d'un état de choc (remplissage, drogues vasopressives) foment Question n°6 Devant une douleur abdominale aigué, quels sont les éléments cliniques et anamnestiques évoquant une crise de colique néphrétique ? + Eléments cliniques - Douleur unilatérale en fosse lombaire ¥ Irradiant en avant et aux organes génitaux externes Brutale et intense « la colique néphrétique est frénétique » Pas de position antalgique nes urinaires associés (hématurie, dysurie) Signes généraux liés a 'intensité de la douleur (paleur, sueurs, malaises, etc.) + Eléments anamnestiques = - Age, surtout entre 20 et 60 ans (un age > 60 ans devra faire évoquer en 1° intention une pathologie vasculaire) - Antécédents de colique néphrétique, goutte, hypercalcémie, cystinurie ? ~ Contexte de chaleur importante (climat, activité physique intense) - Apports hydriques insuffisants - immobilisation prolongée - Maladie de Cacchi et Ricci - Prise médicamenteuse favorisante (indinavir, anticancéreux, furosémide...) - BU présence de sang et/ou hématurie macroscopique Une anurie sur rein unique connu devra faire évoquer une colique néphrétique Question n°7 : Comment traitez-vous une crise de colique néphrétique non compliquée ? + Anti-inflammatoires non stéroidiens : kétoproféne 100 mg initialement en IV lente 30 minutes 3 fois par jour maximum, puis per os au décours pendant 7 jours maximum + Paracétamol 1 g IVL toutes les 6 heures + Les morphiniques peuvent étre proposés en 1" intention si besoin Remarque : + Les alphabloquants peuvent étre utilisés pour favoriser expulsion spontanée des calculs, mais ne font pas Vobjet d'une AMM Les antispasmodiques peuvent étre utilisés (selon la littérature, mais pas selon les recommandations) + Regles hygiéno-diététiques au décours de I’épisode : - Régime pauvre en protéines animales, oxalates, sucres, sel, calories ~ Limiter, sans interdire, les apports calciques - Régime riche en fibres (fruits et légumes) ~ Activité physique réguliére - Filtrer les urines Eons Vernazobres-Grego®- 17PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2024 Question n°10 : Quels examens complémentaires devez-vous réaliser en présence d'un patient consultant aux Urgences pour un déficit neurologique transitoire ? + IRM cérébrale avec séquence T1 T2 T2* FLAIR diffusion et écho de gradient * Bilan biologique: NFS, plaquettes, VS, CRP, glycémie, cholestérol, triglycérides, TP, TCA, fibrinogéne, troponine, ionogramme sanguin, urée, créatinine + ECG + Echographie cardiaque si suspicion d’endocardite, thrombus sur valve mécanique, dissection aortique ou autre pathologie cardiaque justifiant un traitement en urgence Question n°11 : Quels sont les critéres de gravité d'une pneumonie aigué communautaire ? + Signes de choc: paleur, pouls filant, obnubilation, oligurie, sueurs, tachycardie, extrémités marbrées, tension artérielle pincée, TRC > 3s + Signes de gravité pulmonaire + FR> 30/minute, cyanose, signes de lutte + Hypoxémie ou insuffisance respiratoire sévére (PaOz/FIO, < 250) ou nécessité d'une ventilation mécanique + Hypercapnie, HTA, sueurs, tremblements, trouble de la conscience + Complications locorégionales (empyéme pleural, abcédation, excavation) + Atteintes multi-viscérales etiou systémiques: insuffisance rénale ou hépatocellulaire, CIVD, leuconeutropénie + Terrain : immunodépression, conditions socioéconomiques défavorables + Contexte: échec d'un traitement ambulatoire bien conduit, pneumopathie d'inhalation ou obstructive, prise concomitante d’AINS, pathologie chronique sous-jacente a risque de décompensation (ex. : diabéte) + Biologique : hypoxémie, hypercapnie, acidose respiratoi troubles hydro-électrolytiques, hyperlactatém Remarque : + _ Signe de gravité du sepsis : SOFA Fréquence respiratoire = 22/minute Troubles des fonctions supérieures (confusion, désorientation, Glasgow < 15) Pression artérielle systolique = 100 mmHg - + Un score 22 permet d'identifier un patient ayant un risque de mortalité par sepsis = 10% + Le score SOFA permet de déterminer la présence d'un sepsis s'il y a + de 2 points , insuffisance rénale, Eons Verarobes-Grego®: 19PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2021 SOFA Score The European Society of Intensive Care Medicine EEE epee oo am] (AO,FO, or zis azo erat = ‘S20fFO, ang ‘Conpuaion >wo a t20 Brkt) Cantoveeniac No MAP-<70 Dopamine Dopamibe>8 Dopamine Hypoten Fapeaeion Bory ee itor remoche rocpreetene en) sy ‘one (o0s) eM ee e eval 121219 2094 4am 80000 Create (no!) <0" rar oped) Remarque : + Le CURB 65 peut étre utilisé + Critéres CURB 65: tableau c | Confusion U_ | Urée > 7 mmout. R_ | Respiration : FR > 30 B_ | Blood pressure : PAs < 90 ou PAd < 60 65. | Age > 65 ans Question n°42 : Vous recevez aux Urgences un patient de 39 ans asthmatique connu qui présente une crise diasthme sévére typique. Comment évaluez-vous Ia gravité de cette crise ? Quel(s) traitement(s) introduisez-vous ? Comment évaluez-vous son efficacité ? + Antécédents d'intubation/ventil + Signes de gravité = Chuchote quelques mots - Fréquence respiratoire > 30/minute - Fréquence cardiaque > 120 bpm + Sa0; < 90% ~ Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires ~ Patient penché en avant ~ Débit expiratoire de pointe < 50% de la meilleure valeur connue ou théorique - Signes hypercapnie : HTA, obnubilationiagitation tremblements, sueurs ion artificielle en Réanimation 20 Editions Vernazobres-Grego®PAE URGENCES : ANNALES 2018-2021 - Des signes de gravité extréme seront impérativement a rechercher lors de toute crise d’asthme : confusion, coma, épuisement respiratoire, silence auscultatoire, bradycardie, hypotension + Traitoments d’une crise d’asthme sévare : - Hospitalisation en surveillance continue ou Réa pour monitoring cardio- respiratoire = Oxygénothérapie avec objectif de saturation compris entre 93-95% ~ Nébulisation : v Aétosols B2-mimétique de courte durée action (5mg toutes les 20 minutes) ¥- Anticholinergiques (0,5 mg toutes les 20 minutes) - Pose d't 42 voies veineuses périphériques selon la gravité - Corticoides par voie systémique (1 mg/kgijour) - Sulfate de magnésium 3 grammes on 30 minutes en IVSE - Béta 2 injectables 1 mgfheure en IVSE, doses & augmenter en fonction de la tolérance (tremblements, palpitations) ot de lefficacité ~ Rechercher et traiter un facteur favorisant (allergne, infection pulmonaire, jatrogénie) - Si non améliorée ou signes de gravité extréme : ventilation mécanique, voire Intubation puis transfert en Réanimation - Lefficacité du traitement sera appréciée lors de la surveillance du patient par 'amélioration sur tous les critéres de sévérité de la crise : ¥ Normalisation de la FC et FR ¥ Disparition progressive des signes d’hypercapnie, puis des signes dhypoxie ¥ Patient moins agité, parle avec des phrases ‘Amélioration de la saturation en air ambiant Amélioration du débit expiratoire de pointe (> 50% de la meilleure valeur connue) Remarque : Plus le patient a été dyspnéique dans sa vie et moins il ressent les signes de gravité d'une dyspnée. Editions Vernazobres-Grago®. 2PAE URGENCES : ANNALES 2018-2021 Question n°13 : Vous recevez un patient qui se présente avec le bras droit dans Vattitude des traumatisés du ‘membre supérieur. Vous suspectez fortement une luxation scapulo-humérale. Quel est fe type de luxation le plus fréquent sur cette articulation ? Comment la suspectez- vous cliniquement ? Quelles complications recherchez-vous ? Quel(s) bilan(s) demandez- vous avant réduction ? + La luxation antéro-interne est la plus fréquente + Elle est suspectée devant : - Comblement du sillon delto-pectoral - Vide sous-acromial - Signe de Pépaulette + Coup de hache externe - Bras en abduction irréductible Les complications a rechercher : = Absence de pouls radial ou cubital + Absence de la sensibilité et la motricité distale du membre (\ésion neurologique plexique), absence de sensibilité en regard du moignon de Vépaule (atteinte du nerf axillaire) - Sur limagerie : fracture du trochiter, encoche de Malgaigne ou Hill-Sachs, fracture du col de I'humérus, fracture de la coracoide, Bankart osseux Faire une radio de face et de profil avant réduction pour éliminer une fracture 22 = Edllons Vernazobes-Grago?PAE URGENCES : ANNALES 2018-2021 ENONCE EVCF 2019 Epreuve de Verification des Connaissances Fondamentales SUJET Question n° Chez un homme de 60 ans, tabagique, hypertendu, quels sont les 4 principaux diagnostics (en excluant une origine ‘digestive) ‘4 évoquer devant une douleur médio-thoracique ‘augurale, brutale, survenant au repos ? Question n°2:: Quels sont les éléments de gravité lors d'une intoxication au monoxyde de carbone (CO) ? Question n°3, En cas de réaction anaphylactique aprés pigdre d'hyménoptére, quels éléments cliniques deéfinissent les grades Ill et IV de séverité ? Question n*4 Quelle est votre prise en charge thérapeutique initiale chez un adulte de 75 kg présentant une crise comitiale généralisée ? Quelle est votre prise en charge si la crise persiste dans heure qui suit, sans reprise de conscience ? Question n°5 : Quels sont les critéres cliniques d’hospitalisation d'une bronchiolite de l'enfant ? Question n°6 : nfirmier organisateur d'accueil (IOA) vous appelle pour un homme de 20 ans, diabétique connu, en rupture thérapeutique pour polypnée et douleurs abdominales. La fréquence respiratoire est 4 40/minute, la saturation de I'hemoglobine en O2 mesurée par oxymétrie de pouls est 98%, la température corporelle est @ 37,0°C, la fréquence cardiaque est a 420/minute, la tension artérielle est a 90/45 mmHg. Quel parametre fondamental aurait da vous étre transmis par lIOA ? Quel est le diagnostic le plus probable ? Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous ? Quelle sera votre prise en charge thérapeutique initiale si le diagnostic le plus probable est confirmé ? Eons Vernazobre.Grogo®-23PAE URGENCES : ANNALES 2018-2021 Question n’ Décrivez la séquence de prise en charge médicale spécialisée d'un arrét cardiaque réfractaire de 'adulte en fibrillation ventriculaire. Question n Quelles sont les indications d'un scanner cérébral en cas de traumatisme cranien mineur chez ladulte ? Question n°9 : Quel est le traitement spécifique d'une hémorragie symptomatique sous AVK ? Question n°10 = Décrivez la démarche diagnostique d’une céphalée brutale inhabituelle chez une migraineuse connue de 50 ans. 24: Batons Verezobres-Grego®PAE URGENCE: Remarque La classification citée dans cette question correspond a la Conférence de consensus dela SFAR: Grade ‘Symptomes Traitement Grade 1 | Signes cutanéo-muqueux ‘Suppression de I'allergane généralisés (érytheme, urticaire | Oxygénothérapie avec ou sans angicedéme) Pas d’adrénaline Antihistaminiques (Potaramine®) 10 mg PO ou IV Grade 2 | Atteinte multi-viscérale modérée | Suppression de Vallergene (22 fonctions atteintes) : signes | oxygénothérapie cutanéo-muqueux, hypotension, | polys adrénaline 10 & 20 ug tachycardie, hyperrsactivité | rempiissage vasculaire NaC! 0,0% a 10-25 mL/kg en 20 minutes Antihistaminiques (Polaramine®) 10 mg en relais de Vadrénaline Corticoides (Solumedrol®) : 1 mg/kg IVL Grade 3 | Atteinte multi-viscérale sévere | Suppression de Vallergéne menagant le pronostic vital : Oxygénothérapie collapsus, tachycardie ou Bolus adrénaline 100 4 200 yg bradyeardie, troubles du rthme, | rempiissage vasculare NaCl 0,9% ° pa 10-25 mL/kg en 20 minutes Ui Les signes cutanés peuvent 6172 | anuinistaminiques (Polaramine®) absents ou n’apparattre qu'aprés | 19 ma en relais de I'adrénaline a remontée tensionnelle Corticoldes (Solumedrof®) : 1 mg/kg IVI Grade 4 | ACR Traitement de ACR 1! Recommandations de la SFMU en 2016 : + Plus adaptées 4 la pratique des urgentistes et a la diffusion des stylos auto- injecteurs d’adrénaline (adrénaline en IM) + Limitant les doses IVD d'adrénaline qui entrainent des sensations désagréables pour le patient (tachycardie, voire des syndromes coronariens aigus) 26 - Editions Vora z0bres Grego?PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2021 CRITERES DE SAMPSON et al. 3,27 : Une anaphylaxie est probable quand l'une de ces 3 situations cliniques apparait brutalement : 1. Installation aigué (minutes 4 quelques heures) d'une atteinte cutanéo-muqueuse de type urticarienne* Et au moins 1 des éléments suivants : + Atteinte respiratoire™* + Hypotension artérielle ou signe de mauvaise perfusion d’organes*** 2. Au moins 2 des éléments suivants apparaissant rapidement aprés exposition a un probable allergéne pour ce patient (minutes @ quelques heures) : + Atteinte cutanéo-muqueuse* + Atteinte respiratoire** + Hypotension artérielle ou signe de mauvaise perfusion d'organes*** + Signes _gastro-intestinaux —_persistants*** (douleurs _abdominales, Vomissements, etc.) 3. Hypotension artérielle aprés exposition a un allergéne connu pour ce patient (minutes a quelques heures) : + Det mois a1 an, PAS <70 mmHg + De1410ans, PAS <70 + (2.x age) mmHg + De 11417 ans, PAS < 90 mmHg + Adulte, PAS <90 mmHg ou baisse de plus de 30% par rapport 4 sa valeur habituelle PAS pression artérielle systolique * Eruption généralisée, prurit, flush, cedéme des lévres, de la langue ou de la luette, etc. Dyspnée, bronchospasme, hypoxémie, stridor, diminution du débit expiratoire de pointe, etc. ‘Syncope, collapsus, hypotonie, incontinence Le groupe propose d’entendre par « persistant » une symptomatologie encore présente au moment du contact médical Eeitions Vernzobres-Greyo®:27PAE URGENCES : ANNALES 2018 2024 ET LA PRISE EN CHARGE : SELON LA SFMU 0,608) 0, 090,-08 "Teed cone | | Strum satbiotonique 2 mL ba? =a aa cai ‘earaens | "cance | | Se Se eee || eta stisnie | pamindtes fection Cee | esrauyener | ‘salon Wenn ema bina Appa Posie de a8 es pcopes dastane Apa ini heoainne WSE [ nowcoartsesgte Question n°4 : Quelle est votre prise en charge thérapeutique initiale chez un adulte de 76 kg présentant une crise comitiale généralisée ? Quelle est votre prise en charge si la crise persiste dans heure qui suit, sans reprise de conscience ? + Prévention des risques traumatiques lors d'une éventuelle chute et des éventuelles conséquences traumatiques post-chute (collier cervical) + Retrait des objets potentiellement dangereux autour du patient + Dans tous les cas : - Libération des voies aériennes, canule de Guedel - Mise en position latérale de sécurité - Pose d'une vole veineuse périphérique = Oxygénothérapie au masque + Devant la crise initiale - Pas de traitement antiépileptique + La présence d’une hypoglycémie au dextro devra faire réaliser la pose d’une perfusion et une injection d’ampoule de G30% + Chez I'alcoolique connu ou suspecté, il faudra injecter 100 mg de vitamine B1 + Devant une récidive de crise - Antiépileptique de courte durée d'action de type clonazépam 0,015 mg/kg (soit environ 1 mg en IVL) ou diazépam 0,15 mg/kg (soit environ’ 10 mg) en IVL ou midazolam 0,15 mg/kg (soit environ 1 mg) en IM 28 -Etlons Vernazobres-Greg0°Remarqui PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2021 Devant la crise persistant plus d’1 heure sans reprise de conscience (état de mal épileptique) - Fosphénytoine (Prodi ou + Valproate de sodium (Dépakine®) : 40 mg/kg IVSE en 15 minutes ou = Phénobarbital (Gardenal®) : 15 mg/kg IVSE 50-100 mgiminute chez un patient Intubé et ventilé ou ~ Lévétiracétam (Keppra®) : 30 & 60 mg/kg IVSE on 10 minutes Coma thérapeutique avec : ~ Propofol (Diprivan®) : 2 mg/kg bolus, & répéter jusqu’a arrét d 3-4 mg/kg/heure ou = Midazolam : 5mg en bolus, & répéter jusqu’a arrét des crises, puis 0,2- 0,5 mg/kg/heure ou ~ Thiopental : 1,5-2,5 mg/kg bolus en 20s, puis 60 mg/2-3 minutes jusqu’a arrét des crises, puls 2-5 mglkg/heure intin®) : 20 mg/kg IVSE crises, puis Ancienne définition : un état de mal épileptique se définit par la persistance de troubles de conscience et/ou Ia récidive de crises convulsives sans retour a la conscience pendant au moins 30 minutes, e/ou des crises continues se profongeant pendant plus de 5 minutes Nouvelle définition selon le SRLF (2018) « conférence d'experts » : 'état de mal épileptique tonico-clonique généralisé (EMETCG) est défini de facon opérationnelle par une crise généralisée dont les manifestations motrices se profongent au-dela de 5 minutes ou par des crises (2 2) qui se répetent a des intervailes brefs sans reprise de conscience inter-critique (non réponse @ des ordres simples) Argumentaire : - L'EME 6tait classiquement défini comme une crise épileptique se profongeant au-delé de 30 minutes ou se répétant sur 30 minutes 4 des intervailes brefs sans reprise de conscience entre les crises. Une définition opérationnelle réduisant le délai a 5minutes avait été proposée pour VEMETCG. En 2015, la Ligue internationale contre I'épilepsie (ILAE) a proposé une nouvelle définition des EME en s’axant sur la durée de la crise ¥ Une durée T1 @ partir de laquelle on définit 'EME et initie le traitement (variable selon le type de crises, mais toujours de 5 minutes pour les EMETCG) “Une durée T2 a partir de laquelle on peut redouter des séquelles a long terme sur la foi de modéles animaux et d'études de recherche clinique - A noter qu'un EMETCG peut étre généralisé d'emblée ou secondairement (cliniquement ou sur EEG), et donc précédé de divers types de crises, notamment focales motrices Eetlons Vernazobres-Grago?: 20Question n°5 Quels sont les critéres cliniques a’hospitalisation d'une bronchiolite de Venfant ? + Critdres liés au terrain sous-jacent : = Age <6 semaines ~ Prématurité < 36 SA, age corrigé <2 mois - Cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave + Critéres liés au milieu de vie : - Conditions de vie précaires icultés psychosociales, mauvaise observance tl + Critéres cliniques et radiologiques : - Géne respiratoire trainante ~ Altération de l'état général, favre élevée, FC > 180 ou < 80 - Apnées, cyanose (hypoxie), sueurs ou agitation (hypercapnie), malaise - FR>70iminute = SatO, < 92% - Mauvaise tolérance des signes de lutte - Mauvaise prise alimentaire avec prise <50% des rations habituelles, déshydratation avec perte de poids > 5% ~ Atélectasies a la radio thoracique Remarque + Cf. Nouvelles recommandations HAS novembre 2019 : + Bronchiolite, critére de gravité liés au terrain (en dehors de examen clinique) : - <2mois d’age corrigé ~ Prématurité < 36 SA ~ Comorbidités : cardiopathie congénitale avec shunt, pathologie pulmonaire chronique dont dysplasie bronchopulmonaire, déficit immunitaire, pathologie neuromusculaire, polyhandicap - Contexte social ou économique défavorable ~ Capacité de recours aux soins ne permettant pas un retour au domicile 30 - Editon Vernazobres-Grago®PAE URGENCES : ANNALES 2048 - 2021 Fiche pratique Sha lect MeN Tear oli cate tt Coma teE) ‘Re crag «2 mow romasuro <8 SA Sarsgpaio tongénale avoe shunt sinoiogle pumonale chronique dont ayeplasiebronche-pumensi, ity dotok muta, oharcieeD Cheek List Slgnow dette reopratoree ‘Rlimenteign <0 > 50% des ingests oom o-00nmin = Forni ou 00s sommet et ox | ope sro 8% arma et =04% 8 \ Slatfcuney atimertaies mentation | St aticutes smeraies: lmantation | seiner pa Tt | Sei roe a hos Question n°6 : Linfirmier organisateur d'accueil (IOA) vous appelle pour un homme de 20 ans, diabétique connu, en rupture thérapeutique pour polypnée et douleurs abdominales. La fréquence respiratoire est a 40/minute, la saturation de Ihémogiobine en Oz mesurée par oxymétnie de pouls est & 98%, la température comorelia est & 37,0°C, la fréquence cardiaque est 8 120/minute, la tension artérielle est 4 90/45 mmHg. Que! paramétre fondamental aureit dd vous étre transmis par 'IOA ? Quo! est le diagnostic e plus probable ? Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous ? Eetons Vernazobres-Grego®-31PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2021 Quelle sera votre prise en charge thérapeutique initiale si le diagnostic le plus probable est confirmé ? Glycémie capillaire Quel est le diagnostic le plus probable ? Tableau en faveur d'une acidocétose diabétique devant : - Un homme jeune - Un ATCD de diabéte et une rupture thérapeutique - Une polypnée lige & une tentative de limitation de acidose métabolique par une compensation respiratoire - Des signes de déshydratation extracellulaires : tachycardie, hypotension artérielle 90/45 Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous ? BU Dosage de la cétonémie capillaire/eétonurie Glycémie veineuse Gaz du sang NFS lonogramme sanguin Bilan rénal : urée, créatinine avec calcul du débit de filtration glomérulaire ECG Remarque : Les gaz du sang veineux sont recommandés Calcul de la natrémie corrigée selon la glycémie ECG @ Ia recherche de signes de dyskaliémie et arguments en faveur d’une pathologie coronarienne ECBU a la recherche d'un argument en faveur d'une infection Quelle sera votre prise en charge thérapeutique initiale si le diagnostic le plus probable est confirmé ? Hospitalisation en Unité de soins intensifs car présence de signos de gravité (instabilité tensionnelle) Mise en condition : - Monitoring : FC, FR, SpO2, PA ~ Position demi-assise - Oxygénothérapie si désaturation - 2vVP Rééquilibration hydro-lectrolytique : - Sérum salé isotonique NaCI 0,9%(1 L en 1 heure, puis 1 Len 2 heures) - Puis perfusion de G5% ou G10% dés que glycémie < 2,5 g/L - Apport en K+ par vole IV adapté a la kaliémie Insulinothérapie a la seringue électrique IV en débit constant, tant que dure la cétose (10 a 15 unitésihoure) Traitement du facteur déclenchant éventuel (infection sous-jacento, coronaropathie, arrét insuline ou dose inadaptée dans le cadre d'un diabéte de type 1) Surveillance scope dextro toutes les heures, ionogramme sanguin toutes les 4 heures 32 - Editions Vornazobres-Grago®Remarque : PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2021 Signes de gravité de l'acidocétose : + Sujet Agé (> 65 ans) + pH<7 + 4 3 heures + Vomissements incoercibles Question n°7 : Décrivez la séquence de prise en charge médicale spécialisée d'un arrét cardiaque réfractaire de I'adulte en fibrilation ventriculaire. + Au bout de 30minutes de RCP en normothermie, c'est un arrét cardiaque réfractaire. Le patient présente une FV qui est un trouble du rythme ayant un bon pronostic neurologique et nécessitant la poursuite de la RCP, il est nécessaire de mettre en place les mesures suivantes - Optimiser les geste Bien analyser le rythme cardiaque @ la recherche d’un Retour en Activité Cardiaque Spontanée (RACS) Limiter au minimum les interruptions de massage cardiaque externe Positionnement d'une autre paire de patchs a coté de la 1" (DSD : DUAL ‘SEQUENTIAL DEFIBRILLATION) ~ Optimiser les thérapeutiques : Remarque : Apras 3 doses d’adrénaline, il est nécessaire de baisser les doses Massage cardiaque automatisé Traitement des causes curables d’arrét cardiaque Mise en place d'une circulation extracorporelle thérapeutique (ECLS/ECMO) sur des patients sélectionnés Injection de bicarbonates L’arrét cardiaque réfractaire est défini par V'absence de reprise d’une activité circulatoire spontanée aprés au moins 30 minutes de réanimation spécialisée médicalisée en normothermie, en I'absence d'intoxication, signes cliniques de vie pendant la RCP (mouvements spontanés, absence de mydriase, réactivité pupillaire, voire gasps inspiratoires), certains types de troubles du rythme (TV, FV, torsades de pointes, a I'exclusion des rythmes agoniques). Remarque : Pour rappel, la prise en charge initiale de l'arrét cardiaque en rythme choquable : Massage 30 compressions + 2 insufflations au ballon auto remplisseur a valve unidirectionnelle (rythme de 100 par minute) e Choc électrique externe (CEE) 2 minutes de massage cardiaque Verification de la présence d'un pouls evou de signes de réveil Eetons Verazabres-Grago®- 33,PAE URGENCES : ANNALES 20/8 - 2021 a CEE 2 minutes de massage cardiaque Verification de la présence d’un pouls et/ou de signes de réveil 4 CEE 2 minutes de massage cardiaque + adrénaline 1 mg, puis amiodarone 300 mg Verification de la présence d'un pouls et/ou de signes de révell Question n° Quelles sont les indications d'un scanner cérébral en cas de traumatisme crénien mineur chez radulte ? + Perte de connaissance + Céphalées progressives + Intoxication (alcool ou drogue) + Comitialité + Vomissements + Amnésie post-traumatique + Polytraumatisé + Lésions faciales séveres + Signe de fracture basilaire + Fracture et dépression du scalp ou Iésion pénétrante + Contexte d’hémophile ou traitement par anticoagulants + Personne agée > 65 ans + Traumatisme sus-claviculaires + Signes neurologiques focaux Remarque : EVALUATION DE LA GRAVITE D'UN TRAUMATISE CRANIEN SELON LA CLASSIFICATION DE MASTERS Groupe 1 (risque faible) | Groupe 2 (risque modéré) | Groupe 3 (risque élevé) ~ Glasgow 15 = Perte de connaissance initiale ou | - Glasgow < 13 = Patient asymptomatique | a distance + Altération de conscience = Céphaiées - Céphalées progressives - Signes neurologiques - Sensation de vertige = Intoxication (alcool ou drogue) | focaux - Hématome, plaie non = Comitialité pos-TC - Plaie pénétrante pénétrante, contusion ou | - Vomissements + Embarrure probable abrasion du scalp = Amnésie post-TC ~ Absence de signes du —_| - Polytraumatisé groupe 2 ou 3 - Lésions faciales sévares + Signe do fracture basilaire - Fracture avec dépression ou Iésion pénétrante - Hémophile/anticoagulants = Enfants <2 ans ou suspicion de ‘maltraitance = Traumatisme sus-claviculaire TOM + transfert PAS DE TOM TDM +/- avis Neurochirurgie Neurochirurgie 34 = Eélons Vernazobres-Grago®PAE URGENCES : ANNALES 2018: 2021, 26 Ealions Vernazbr orega®PANNALES 2018-2021 ENONCE EVCF 2020 Epreuve de Verification des Connaissances Fondamentales SUJET Question n°4 = Donnez les grandes catégories du score de Glasgow. Quels sont les scores minimum et maximum ? Question n°2: Quel antidote donne-vous devant une intoxication aux oploides 7 Question n° Quelle est I'antibiothérapie de 1** intention face 4 un purpura fulminans (nom de la molécule en DCI)? ‘A quelle posologie débuter chez enfant et chez I'adulte ? Question n°4: Quel est le germe le plus fréquemment isolé au cours des pneumopathies franches lobaires aigués en France ? Question n° Quel est antidote d'une intoxication aux benzodiazépines ? Question n°6 : Comment interprétez-vous ce gaz du sang ? pH : 7,25, PO. : 50 mmHg, PCO, = 65 mmHg, HCO Question n°7 = Quels sont les critéres constituant le score quick SOFA ? A.quoi sert ce score ? Question n°t Quelle est la définition d'un choc septique selon les recommandations de 2016 de European Society of Intensive Care Medicine et la Society of Critical Care Medicine ? dons Vernazobroe Greyo®: 37PAE URGENCES : ANNALES 2018-2021 Question n°9: Quels sont les facteurs de risque d’infection & entérobactérie résistant aux C3G 7 Question n°10: Dans le cadre de la prise en charge des méningites bactériennes aigués communautaires, quelles sont les indications d'imagerie cérébrale avant la ponction lombaire ? ‘38 Estions Vemazobres-Grago®PAE URGENCES : ANNALES 2018-2021 CORRIGE EVCF 2020 Epreuve de Verification des Connaissances Fondamentales SUJET Question n°t : Domnez les grandes catégories du score de Glasgow. Quels sont les scores minimum et maximum ? + Réponse visuelle + Réponse motrice + Réponse verbale + Score minimum 3, maximum 15 Question n°2 : Quel antidote donne-vous devant une intoxication aux opioides ? + Naloxone Remarque : Devant un toxidrome opiacé (trouble de conscience, bradypnée, myosis serré, désaturation) et une mono-intoxication aux opiacés, la naloxone peut étre faite a la dose de 0,1 mg par 0,1 mg jusqu’a une fréquence respiratoire de 9 par minute. Le patient peut étre mis en méme temps sous oxygéne et la dose de titration de flumazénil sera utilisée pour un relais en mg par heure jusqu'au réveil du patient. , Remarque : West dangereux de réveiller complétement le patient qui peut s’énerver brusquement, d’od cet objectif a 9 de FR. Question n°3 : Quelle est I'antibiothérapie de 1°° intention face 4 un purpura fulminans (nom de la molécule en DCI) ? A quolle posologie débuter chez enfant et chez I'adulte ? * Ceftriaxone 1 g en IV chez I'adulte, 50 mg/kg en IV chez l'enfant en I'absence allergic Remarque : Linjection de cet antibiotique va sauver immédiatement la vie du patient. Il est donc nécessaire de réserver cette molécule a des infections supposées graves. Question n*. Quel est le germe |e plus fréquemment isolé au cours des pneumopathies franches lobaires aigués en France ? + Streptocoque pneumonise (pneumocoque) Editions Vernazobres-Grego® 38PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2021 Question n° Quel est antidote d'une intoxication aux benzodiazépines ? + Flumazénil Remarque : Attention 4 ne utiliser que lors des intoxications. En cas d'intoxication concomitante par des neuroleptiques par exemple, les benzodiazépines protégent le patient contre Ie risque de crise d'épilepsie. Question n°6 : Comment interprétez-vous ce gaz du sang ? PH: 7,25, POs : 60 mmig, PCO; = 65 mmHg, HCO; + Acidose respiratoire non compensée Remarque : ‘pH | Pao; | Paco; | HCO;- Résultats Etiologies Alcalose a N |Nou7 a métabolique Diurétiques/vomissements non compensée ‘Alcalose N oiow \ S| respiratoire Sport, anxiété non compensée ‘Alcalose Now Manque d'oxygene a N N respiratoire ‘| nomeompensée | (CAP. EP, pneumopathi ‘Acldose wv} XN | + | + | respiratoire | insuttisance respiratoire chronique compensée Nou | Aeidose Hypoventifation alvéolaire ~ | Net) respiratoire | (insuffisance respiratoire algué, non compensée | décompensation de BPCO) Acidose : i Now idocétose, acidose lactique, NV [om PINT] S| iitapotawe | yee conutaia:incutconce rene “ non compensée ys . Question n°7 : Quels sont les critéres constituant le score quick SOFA ? A quoi sert ce score ? + Fréquence respiratoire 2 22 + Trouble des fonctions supérieures (confu: + Pression artérielle systolique $100 mmHg + C'est un score pronostique, un score 2 2 permet d’identi risque de mortalité par sepsis > 10% ion, désorientation, GCS < 15) Fun patient ayant un “40 Editions Vernszobre:Crego®PAE URGENCES ; ANNALES 2018 2024 Question n°8 : Quelle est la définition d'un choc septique selon les recommandations de 2016 de European Society of Intensive Care Medicine et la Society of Critical Care Medicine ? + Le sepsis est défini par une dysfonction d’au moins un organe secondaire & un syndrome infectieux. Elle est objectivée par une augmentation du score SOFA de 2 points par rapport a l'état de base Remarque : La notion de SIRS et sepsis sévére n’existe plus dans les nouvelles définitions du sepsis (2016). Question n°: Quels sont les facteurs de risque d'infection entérobactérie résistant aux C3G ? + Antécédents de colonisation ou infection urinaire a EBLSE < 6 mois, + Prise d’antibiotiques: amoxicilline-acide clavulanique, C2G, C3G ou fluoroquinolone < 6 mois + Voyage en zone d’endémie d’EBLSE + Hospitalisation dans les 3 mois précédents + Vie en institution de long séjour Question n°10: Dans le cadre de la prise en charge des méningites bactériennes aigués communautaires, quelles sont les indications dimagerie cérébrale avant la ponction lombaire ? + Signe de localisation neurologique ou d’hypertension intracranienne + Trouble de la vigilance (Glasgow $ 11) + Crise convulsive récente ou en cours Editions Vernazobrer rego! 41PAE URGENCES s ANNALES 2018 +2021 “42 = Raions Vernarobros.rego®PAB URGENCES: ANNALES 2018 2021 ENONCE EVCF 2021 Epreuve de Verification des Connaissances Fondamentales _ SUJET Question n* Lors de la prise en charge d'une suspicion de méningite, vous recherchez des contre- indications a la réalisation de la ponction lombaire, quelles sont-elles ? Question n°2: Lors de la prise en charge d'une suspicion de méningite, quelle est votre conduite thérapeutique immédiate en cas de contre-indication a la réalisation d'une PL? Question n°3 : Lors de la prise en charge d'une suspicion de méningite, quelle est votre démarche diagnostique immédiate en cas de contre-indication a la réalisation d'une PL lige a la présence de signes neurologiques focalisés ? Question n°4 : Lors de la prise en charge d'une suspicion de méningite a liquide trouble la ponction lombaire, en absence de signes cliniques de thombencéphalite et diinstabilite hémodynamique, décrivez votre démarche thérapeutique. Question n°5 : ‘Quels sont les 7 critéres du score de CUSHMAN chez le patient en sevrage alcoolique ? Question n% Quels sont les traitements médicamenteux de 'hyperkaliémie menagante ? Question n°7: Quel est le seuil transfusionnel en cas d'anémie ? Dans quelies situations ce seuil doit étre plus élevé ? Question n% ‘Quels sont les sites de prédilection pour la pose d'un cathéter osseux chez I'adulte 7 Eaitons Vernazobres-Grago®: 43)PAE URGENCES : ANNALES 2048 2024 Question n°9 Quel est l'antidote des benzodiazépines 7 Question n°10 : Quel est le médicament de choix du choc anaphylactique, et quel mode d'administration et la posologie ? Question n°11 = Quels sont les médicaments utlisés pour une induction en séquence rapide avec les posologies ? Question n°12 M.L., 50 ans, se présente aux Urgences pour une douleur épigastrique, les paramétres mesurés par IIOA : Fe 100/minute, PA 110/65, sat 96%, FR 20/minute, douleur a 9/10. L'IOA a effectué un ECG, quel est votre diagnostic, quelle est Forientation du patient et votre traitement immédiat ? Question n°13 : Chez le patient victime de traumatisme sévére de membre(s), quels moyens thérapeutiques doivent étre implémentés en préhospitalier pour réduire le saignement en détaillant vos choix ? 44 - Editions Vornszobres-Grego®PAE URGENCES : ANNALES 2018-2021 CORRIGE EVCF 2021 Epreuve de Verification des Connaissances Fondamentales SUJET Question n°t : Lors de la prise en charge d'une suspicion de méningite, vous recherchez des contre- indications a la réalisation de la ponction lombaire, quelles sont-elles ? + Les troubles de I'hémostase ou de la coagulation (attention a la prise d'anticoagulants). Thrombopénie marquée (< 50 000/mm’). La présence d’un purpura sera considérée comme un trouble de ’hémostase, jusqu’é preuve du contraire + Des signes d’hypertension intracranienne avec des troubles de conscience et/ou des signes d’engagement cérébral sur I'imagerie (si elle a été effectuée) + Lésion locale au point de ponction Remarque : La présence d'un purpura fait suspecter un purpura fulminans qui est une infection gravissime associant une méningite ou méningo-encéphalite et un choc septique avec des troubles de I’hémostase (Coagulation IntraVasculaire Disséminée). Ces troubles de 'hémostase expliquent le purpura. Question n°2: Lors de la prise en charge d'une suspicion de méningite, quelle est votre conduite thérapeutique immédiate en cas de contre-indication a la réalisation d'une PL ? + Clest une urgence thérapeutique Isolement respiratoire (dans le doute d'un méningocoque) Pose WP, oxygénothérapie, prélévement de 2 hémocultures. Antibiothérapie parentérale : C3G (Rocéphine® 70 mg/kg en 1 ou 2 injections ou Claforan® 200 mg/kg/jour en 4injections ou continue) en l'absence de suspicion de listériose Traitement antiviral : Zovirax” IV 10 mg/kg toutes les 8 heures 10 mg IV toutes 6 heures pendant 4 jours) Hospitalisation systématique et en urgence Si signes de gravité (instabilité hémodyna GCS <8), hospitalisation en Réanimation ue, convulsion, signes focaux, Editions Vernazobret-Grego®- 45PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2021 Question n°3 Lors de la prise en charge d'une suspicion de méningite, quelle est votre démarche diagnostique immédiate en cas de contre-indication a la réalisation d'une PL lige 4 la présence de signes neurologiques focalisés ? + 2hémocultures + TDM cérébrale a la recherche d’une HTIC ou d'un diagnostic différentiel (masse cérébrale) Question n°4 Lors de la prise en charge d'une suspicion de méningite a liquide trouble & la ponetion lombsire, en Vabsence de signes cliniques de rhombencéphalite et d'instabilité hémodynamique, décrivez votre démarche thérapeutique. + Antibiothérapie parentérale : C3G (Rocéphine® 70 mg/kg en 1 ou 2 injections ou Claforan” 200 mg/kgijour en 4 injections ou continue) + Corticothérapie IV (dexaméthasone : 10 mg IV toutes 6 heures pendant 4 jours) Remarque Si suspicion anamnestique de listériose (patient de plus de 50ans ou immunodépression ou alcoolisme ou comorbidités), rajouter_amoxicilline 200 mg/kgjour en 4 injections. Remarque : La rhombencéphalite est le signe clinique évoquant une atteinte par Listeria, elle se caractérise notamment par une atteinte d'une ou de plusieurs paires craniennes. Listeria monocytogenes est, naturellement, résistante aux céphalosporines et nécessite un traitement par amoxicilline. Remarque La corticothérapie réduit les complications des méningites purulentes et doit étre administrée, au plus t6t, aprés la constatation d'une méningite purulente macroscopique lors de la ponction. Question n°s : Quels sont les 7 critéres du score de CUSHMAN chez le patient en sevrage alcoolique ? + Pouls + Pression artérielle systolique + Fréquence réspiratoire + Tromblements + Sueurs + Agitation + Troubles sensoriels Remarque: Le score de CUSHMAN permet de dépister le sevrage et de suivre |'efficacit thérapeutiques mises en place pour lutter contre le sevrage en alcool. 46 -Eaitons Vernazobres-Grego®PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2021 Score de Cushman oi t z s Pouls <80 814100 101 a 120 > 120 PAS < 135 136-145 146-155 > 155 FR <16 16-25 26-35 >35 De la main Tout le membre snéralisé Tremblements | 0 Prone iieil ‘supérieur Généralisées Sueurs 0 Paumes Paumes et front | Généralisées 5 Généralisées/ | Généralisées/ eee @ Discrete contrélables | incontrélables Troubles o | Géneparte bruit, | Hallucinations | Hallucinations sensoriels Ja lumiére ou prurit critiquées non critiquées Question n°6 Quels sont fas traitements médicamenteux de rhyperkaliémie menagante ? + Aérosols de béta 2 mimétiques, 2 do: pendant 15 minutes + En cas d’acidose métabolique : ~ Bicarbonate de sodium 42 pour mille : 100 mL en 15 a 30 minutes = Gluconate de calcium 4 10%: 10 mL (1 ampoule) en IVD en 3 minutes (a répéter 1 fois) ~ Insuline 20 Ul + 500 mL G 10% a passer en 20 minutes + Puls Kayexalate® 30 g toutes les 4 heures per os + Furosémide : 1 mgikgljour Remarque: Le bicarbonate de sodium précipite avec les sels de calcium (attention au gluconate de calcium !), Remarque : II s‘agit du traitement médicamenteux demands ici. Le patient est scopé et le réanimateur est prévenu, surveillance glycémique et ionogramme 1 heure aprés traitement, puis contréles réguliers. Remarque : Les béta 2 mimétiques sont un des médicaments les plus rapides d'action (dans les 30 minutes) et ils sont trés rapides a préparer. Remarque : En cas de surcharge hydrosodée : le furosémide peut étre utilisé. La dose classique de 1 mg/kg est inefficace en cas d'insuffisance rénale. Remarque : Le gluconate de calcium est contre-indiqué en cas de rhabdomyolyse. ttes dans un masque a nébulisations Esltions Vernazobves-Grago®= 47PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2024 Question n°7 Quel est le seuil transfusionnel en cas d’anémie ? Dans quelles situations ce seuil doit étre plus élevé ? + En général, transfusion si Hb <7 gidL. + En cas d’antécédents d’'infarctus du myocarde, d’insuffisance cardiaque ou de mauvaise tolérance clinique (malaises, dyspnée, douleur thoracique...), transfusion si Hb < 10 g/dL Question n°8 : Quels sont les sites de prédilection pour la pose d'un cathéter osseux chez l'aduite ? + Tibia proximal ou distal + Humérus proximal + Créte iliaque Question n°9 Quel est I'antidote des benzodiazépines ? + Flumazénil (Anexate®) Remarque L’Anexate® n'est pas uti benzodiazépines, il faut : + Une mono-intoxication (par exemple, lors d'une co-intoxication avec des antidépresseurs tricycliques, les benzodiazépines protégent le patient contre le risque de convulsion. L'utilisation d'antidotes ferait risquer ces convulsions) 6 de facon systématique dans les intoxications aux + Uncoma + Ev/ou une insuffisance respiratoire aigué justifiant une intubation Remarque : La dose de flumazénil est de 0,2mg IVD a renouveler toutes les 60 secondes sans dépasser 2mg: aprés le réveil, un entretien est nécessaire, 0,2 a 0,8 mg/heure en IVSE. Question n°10 : Quel est le médicament de choix du choc anaphylactique, et quel mode d'administration et la posologie ? + Adrénaline IM + 0,01 mgikg (max 0,5 mg/kg) Remarque Si 'adrénaline a 6t6 administrée en pré-hospitalier, il faudra une surveillance quelques heures aux Urgences. 148. Eallons Vernazobros Grego®PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2021 ‘Araphylnscinguoment probable x Asan coeesesecupite |Tv ] a Ware a aM A [ai] at a symptomes | teat ‘aan a Iz im (001 mgig', masirum 05 mg eine etree tantonsaisa PD tna iE | ani sheen carat erate ieee ‘Aaannaere Déteeacatdiowaecuare | | Diease orplare 20590, 8) cose roe | Rica Sun SS Pastas VE nen as Tin coo | Views Aton dat er espe NEE) airencline || G2-mimétiques stounlese ie eile | tet ic ni* se ‘site vane" Ne ‘Pas davréponse: fe esrMau\cner Discuter oe ean owl srs plist t L-seener_] Pia a a 7 depres docae Ape rae “Homitrane NSE nico odor gee ‘erligne | [ Anihistaniniques, cortcoides aval ie hse argu ot ‘SUM! post-critique 128.24 heures si atlenle strbre ‘pendant ia consutiation allergologique) os) spate iabie ie Teen So snp dane Tia dese ae Sort des ugences | | + Soo srscrons Reve decor + Gans ae + Gane cn cts ‘Consutaionmlrpologique’cttren — Renlse din eonpterengu cab Question n°11 : Quels sont les médicaments utilisés pour une induction en séquence rapide avec les posologies ? + Etomidate (0,3 mg/kg) IVD ou Kétamine (2 mg/kg) IVD + Succinylcholine 1 mg/kg en IVD ations Vernazobres.rego®-49PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2021 Remarque : En cas de choc et/ou de détresse respiratoire, on privilégiera la kétamine pour son effet bronchodilatateur et son faible impact sur la tension. Question n°12 : M.L., 50 ans, se présente aux Urgences pour une douleur épigastrique, les paramétres mesurés par '!OA : Fc 100/minute, PA 110/65, sat 96%, FR 20/minute, douleur & 9/10. L'IOA a effectué un ECG, quel est votre diagnostic, quelle est orientation du patient et votre traitement immédiat ? + Syndrome coronarien aigu ST+ sur le territoire inférieur avec image en miroir sur les dérivations antérieures. La possible extension au ventricule droit n'est as objectivable on l'absence d'ECG 18 dérivations + Orientation en salle de coronarographie (patient scopé) + Perfusion par 2 voies d’abord veineuses périphériques + Aspirine 150 & 300mg per os ou 75-250mg en IVD (si ingestion orale impossible) + Thiénopyridin charge de 180 mg) Héparine non fractionnée 70 Ulikg en bolus sans dépasser 4 000 Ul Morphinique en titration intraveineuse (en moyenne 6 a 8 mg) Anxiolytique de type benzodiazépine (ex. : Tranxéne®) si angoisse persistante Idéalement, le protocole aura été validé en amont de l'intervention par I'équipe de Cardiologie qui recevra le patient prasugrel (dose de charge 60mg) ou ticagrélor (dose de £50 - Editions Vernazobres-Grego®PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2021 Question n°13: Chez le patient victime de traumatisme sévére de membre(s), quels moyens thérapeutiques doivent étre implémentés en préhospitalier pour réduire le saignement en détaillant vos choix ? 1) Compression manuelle (avec des gants) a. Directement sur la plaie en I'absence de corps étranger b. En amont de la plaie en cas de corps étranger, 2) Les plaies de membre sont garrotables a, Mise en place du garrot b. Noter ’heure de pose du garrot sur le garrot avec un feutre (ou sur la feuille de prise en charge du patient ou sur son front) + Désinfection rapide, pansement hémostatique + Immobilisation par attelle Antaigie adaptée (titration de morphine) (peut étre retardée) benéfique en cas de choc asso: + Llutilisation d'acide tranexamique ser Remarque : En cas de prise en charge d'un militaire ou de certains membres des forces de l’ordre, des garrots sont inclus dans les combinaisons, a la base des membres. Remarque L'acide tranexamique (Exacyl), réduit la mortalité en cas d'administration dés la premiere. ations Vernazobresrego®-51PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2021 £52 -Edlions Vernezobre-Srego®PAE URGENCES : ANNALES 2016 - 2024 PARTIE 1.2 DOSSIERS Epreuve de Verification des Connaissances Pratiques (EVCP) dione VernazobreeGrogo® 63PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2021 ‘54 = Edlions Vernazobres.-rego®PAE URGENCES : ANNALES 2018-2024 ENONCE EVCP 2018 Epreuve de Verification des Connaissances Pratiques SUJET N°1 Tous les sujets sont a traiter Un patient de §6 ans, diabétique, fumeur, appelle le centre 15 a 4h57 pour une douleur thoracique d’intensité sévére depuis 4h00 du matin, avec sensation de mort imminente, survenue sur une aire d’autoroute. Le centre 18 envoie sur place un véhicule non médicalisé des sapours-pompiers (VSAV). Question n"4 : Quels sont les éléments en faveur dun probleme coronarien identiiés lors de cette régulation ? Question n°2: Quelle aurait da étre la réponse Immédiate du médecin régulateur et pour quelle(s) raison(s) ? A 5h19, le bilan du VSAV retrouve: « une forte douleur thoracique gauche avec fourmillements au niveau du bras gaucho; le patient gémit; diabéte avec un traitement cardiaque » ; TAS : 121 mmHg. Question n°3 : Que doivent faire les sapeurs-pompiers lors de cette prise en charge en attente d'une équipe médicalisée ? A 5h46, un véhicule du SMUR rejoint le VSAV hors de I'autoroute et réalise un tracé Ecc. Question n*4: Décrivez ou dessinez le positionnement des électrodes pour réaliser cet examen ECG. Eons Vernzobres-Grep0°- $5PAE URGENCES : ANNALES 2048-2021 om: recent Feortpm som: frzaenva Fesatom itr ors ea aie: iets si a eat ic te is cua oe a in m pe 8 ues tania ste oe oR MSE Question n°5, Quelle est votre interprétation du tracé ECG 7 Question n°6 : Quels éléments complémentaires, nécessaires pour une prise en charge optimale, recherchez-vous & linterrogatoire ? Question n°7 : ‘Comment conditionnez-vous ce patient pour le transport ? Question n°8 : Quels sont les horaires importants a prendre en considération pour une démarche thérapeutique adaptée ? £56 - Edions Vernarobes-Grego®PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2021 ‘examen clinique réalisé sur place est le suivant : + Score de Glasgow : 15 = Y4IV5/M6 + Auscultation pulmonaire claire et symétrique + Bruits du cesur réguliers sans souffle + FC (fréquence cardiaque) : 67 bpm + PASIPAD (pression artérielle systolique/diastolique) : 162/95 mmHg symétrique aux 2 bras + SpO>(saturation périphérique en oxygéne) : 100% en air ambiant + EN (douleur) : 8/10 + Poids : 76 kg (IMC : 28.6) + Taille : 163 cm Question Le centre de cathétérisme cardiaque est 4 45 minutes de votre situation actuelle. Quelle est la démarche thérapeutique, en la justifiant 7 Question n°10 : Quels traitements mettez-vous en place dans I'ntervalle ? Question n°11: Quelle doit étre la surveillance clinique et paraclinique pendant le transport ? Question n°12: Pendant le transport, le patient présente une crise convulsive et le tracé ECG montre un aspect de fibrilation ventriculaire, Quel est votre 1* geste, en le détailiant 7 Eons Vriazobresrego®- 57PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2021, SUJET N°2 Une femme de 31 ans, sans antécédent particulier ni allergie connue, est amenée aux Urgences pour une hyperthermie avec frissons. Ses constantes prises par Vinfirmiére d'accueil sont les suivantes : tension artérielle 105/68 mmHg, fréquence cardiaque : 110 bpm, température 39,2°C, SpOz : 97% en air ambiant, score de Glasgow (GCS) : 15. Question n°: Quelle constante vitale aurait da étre mesurée ? Question n°2: A ce stade, que recherchez-vous comme critéres cliniques de gravité du syndrome infectioux ? Question n°3 = Quelles sont les infections bactériennes parenchymateuses les plus fréquentes observées aux Urgenees et comment les recherchez-vous a 'examen clinique ? L’examen clinique est le suivant: bruits du coour réguliers, sans souffle, pas de signes d'insuffisance cardiaque, auscultation pulmonaire symétrique sans bruits surajoutés, fosse lombaire gauche douloureuse avec contact lombaire, dysurie. Pas do Iésion cutanée. Nuque souple. Question n°4: Quelle est votre principale hypothése diagnostique ? Question n°5 : Quels examens paracliniques demandez-vous en 1** intention ? Liinfirmiére vous appelle car la situation clinique est évolutive : la patiente est agitée, un peu confuse, la tension artérielle est 4 76/43 mmHg, la fréquence cardiaque 132 bpm, la température a 40,1°C et la fréquence respirat 'Sp02 a 94% en air ambiant. 32 cycles par minute, la Question n°6: ‘Comment qualifiez-vous cet épisode infectieux 7 Question n°7 = Quels sont vos conditionnement et prise en charge thérapeutique 7 Question n°8 = Quel examen d'imagerie est nécessaire a ce stade et pour quelle raison 7 Malgré votre traitement, le score de GCS est a9 (Y:2V: 3M: 4), la tension artérielle est a 70/50 mmHg, la fréquence cardiaque 4 125 bpm, la SpO;: 91% sous 3L par lunettes. Question n°9: Quel est votre diagnostic 7 Question n°10 Décrivez la suite de votre prise en charge thérapeutique,PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2021 CORRIGE EVCP 2018 ST ST aN a a a eT Epreuve de Verification des Connaissances Pratiques SUJET N’1 Tous les sujets sont a traiter Un patient de 56 ans, diabétique, fumeur, appelle le centre 15 & 4h57 pour une douleur thoracique d'intensité sévére depuis 4h00 du matin, avec sensation de mort imminente, survenue sur une aire d'autoroute. Le centre 15 envole sur place un véhicule non médicalisé des sapeurs-pompiers (VSAV). Question n°t = Ques sont les éléments en faveur d'un probléme coronarien identifiés lors de cette régulation ? *+ Patient avec plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires (age > 50 ans, sexe masculin, diabéte, tabagisme) dont 2 facteurs de risque majeurs de maladie coronarienne (diabéte, tabagisme) + Type de douleur : localisation : thoracique, mode d’apparition d'emblée brutale, intensité sévére, facteur accompagnant : mort imminente + Iln'y a pas de signe évocatour d'un diagnostic différentiel (EP, péricardite ou pneumothorax) Question n°2 Quelle aurait dd étre la réponse immédiate du médecin régulateur et pour quelle(s) raison(s) ? + Le médecin aurait da envoyer un e du SAMU (véhicule de SMUR) pour : - Identifier la présence d'un syndrome coronarien aigu ST+ (douleur thoracique et sus-décalage du segment ST a 'ECG) - Débuter les traitements de 1*"intention si diagnostic _confirmé (anticoagulant, double antiagrégant plaquettaire, morphine, +/- anxiolytique), puis transfert au Centre de coronarographie le plus proche si délai < 120 minutes, sinon privilégier la fibrinolyse si délai > 120 minutes - Transport médicalisé optimal avec surveillance du patient scopé et défibrillateur a portée de main ¥ Pour orientation directe vers un Centre de coronarographie (douleur de moins d’1 heure) v Antalgie adaptée ¥ Eventuellement débuter le traitement si SCA ¥ Surveillance par scope Eutons Vernazabres. Grego. 59PAE URGENCES : ANNALES 2018-2024 + Le choix d'envoyer en 1" lieu des secouristes entr ~ Un transfert vers des Urgences secteur - Ou, dans le meilleur des cas, une intervention médicalisée retardée Remarque : Le SAMU est le service qui comprend 3 entités 1. Les véhicules de SMUR 2. Le Centre de Régulation des Appels (CRA) 3. Les CESU : Centre d’Enseignement des Soins d'Urgences (en charge, notamment de Ienseignement de attestation de formation aux gestes et aux soins d'urgences, enseignement d'urgence de base obligatoire pour tous les professionnels de santé) 7 A 5h19, le bilan du VSAV retrouve: «une forte douleur thoracique gauche avec fourmillements au niveau du bras gauche; le patient gémit; diabéte avec un traitement cardiaque » ; TAS : 121 mmHg. Question n°3 Que doivent faire les sapeurs-pompiers lors de cette prise en charge en attente d'une équipe médicalisée ? + Calmer et rassurer le patient + Prendre les constantes vitales dont une échelle numérique de la douleur, dextro + Récolter des informations avec interrogatoire complet (traitement, antécédents, autre FdR cardiovasculaires, notamment familiaux, allergie, date du dernier repas) + Réévaluation réguliére (évolution des symptémes des constantes grace a un scope) + Attente du SMUR dans le véhicule d’intervention des secouristes dans une position confortable pour le patient, sans faire d’effort (allongé ou demi-assis) + Il est & noter que les secouristes pourront effectuer une jonction avec une 4quipe médicalisée (SMUR) dans un lieu plus facilement accessible (hors de Pautoroute) ou plus proche de 'hépital de destination, le plus souvent sur une aire de repos ou un parking + Préparer la transmission du chef d’agréés (responsable des secouristes) a Péquipe médicalisée Remarque L'ECG n’est pas une compétence secouriste, la brigade des sapeurs-pompiers de Paris fait des ECG, mais dans des conditions bien particuliéres (avec télétransmission et sans impression papier). Remarque : La pose de voles veineuses périphériques reléve de la compétence IDE ou médicale. A 5h46, un véhicule du SMUR rejoint le VSAV hors de l'autoroute et réalise un tracé ECG. Question n°4 : Décrivez ou dessinez le positionnement des électrodes pour réaliser cet examen ECG, + Crest un ECG avec 18 dérivations + Les électrodes iques sont au nombre de 4: - La rouge est placée au membre supérieur droit 60 - dione Vernazobres-Grego®PAE URGENCE: - La noire est placée au membre inférieur droit - La jaune est placée au membre supérieur gauche - Laverte est placée au membre inférieur gauche + Les électrodes précordiales sont au nombre de 6 : ~ Dans le 1“ ECG : ~ Dans le 2™ ECG ec z tpt te a V1 est placé dans le 4*"* espace intercostal en para-sternal droit V2 est placé dans le 4°"* espace intercostal en para-sternal gaucho V3 est placé entre V2 et V4 V4 est placé dans le 5" espace intercostal gauche sur la ligne médio- claviculaire V5 est placé dans le 5™* espace intercostal gauche sur la ligne axillaire antérieure V6 dans le méme 5" espace intercostal gauche sur Ia ligne axillaire moyenne V1 est placé dans le 4*** espace intercostal en para-sternal dri VSR est placé entre V1 et VaR VAR est placé dans le 5" espace intercostal droit sur la ligne médio- claviculaire V7 est placé dans le 5 espace intercostal gauche sur la ligne axillaire antérioure V8 est placé sous la pointe de la scapula gauche sur la méme horizontale que V7 V9 est placé entre V8 et les épineuses postérieures gauches sur la méme horizontale que V7 et V8 aon re670pm aurora tt Sen ‘aoe ast oe ‘arie Asai) Son: es 8.1 ware 4 1 a Ww hw ' 1 ii i rs We Ws at ‘weariv's Fesaton ~ * ees oh ex a im tie saa Ses wee m me sso sense sine Editions Vernazobres-Grego®- 61 NNALES 2018 - 2021 |uivoausts tem ie asm temPAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2021 Question n°7 : ‘Comment conditionnez-vous ce patient pour le transport ? Question n° Patient a jeun, au repos strict au lit, allongée ou demi-assis (position confortable pour le patient) Monitoring cardio-tensionnel et scope ECG, tensions prise régullérement aux 2 bras Pose de patch du latour Oxygénothérapie (si Sat < 90% ou PaO, < 60 mmHg) Perfusion avec mise on place de 2 voles veineuses périphériques Quels sont les horaires importants & prendre en considération pour une démarche thérapeutique adaptée ? Prendre en compte les horaires suivants : Début de la douleur thoracique (dans notre cas, la douleur a débuté a 4 heures du matin) Début du diagnostic du SCA ST+ (dans notre cas, "ECG a été fait 2 5h46 du matin) Délai prévisionnel de transport entre le diagnostic et la salle de coronarographie Remarque : Revascularisation par angioplastie primaire si : ~ Douleur thoracique évoluant de < 2 heures a I’arrivée du SAMU ~ Délai de prise en charge en salle de coronarographie estimé 4 < 120 minutes Sinon thrombolyse en I'absence de contre-indication. L’examen clinique réalisé sur place est le suivant : - Score de Glasgow : 15 = Y4/V5/M6 - Auscultation pulmonaire claire et symétrique ~ Bruits du coeur réguliers sans souffle = FC (fréquence cardiaque) : 67 bom - PAS/PAD (pression artériolle_systolique/diastolique): 162/95 mmHg symétrique aux 2 bras - SpO; (saturation périphérique en oxygéne) : - EN (douleur) ; 8/10 ~ Poids : 76 kg (IMC : 28.6) ~ Taille : 163m 100% en air ambiant Question n°9 : Le centre de cathétérisme cardiaque est 4 45 minutes de votre situation actuelle. Quelle est la démarche thérapeutique, en la justifiant ? Revascularisation par angioplastie primaire car délai entre le diagnostic d'infarctus du myocarde et salle de coronarographie < 120 minutes Question n°10: Quels traitements mettez-vous en place dans I'intervalle ? Aspirine 150 & 300 mg per os ou 75-250 mg en IVD (si ingestion orale impossible) Thiénopyridines : prasugrel (dose de charge 60mg) ou ticagrélor (dose de charge de 180 mg) Héparine non fractionnée 70 Ulikg en bolus Editions Vernazobr-Grego®-63PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2021 + Morphinique en titration intraveineuse (4 48 mg) + Anxiolytique de type benzodiazépine (ex. : Tranxéne*) si angoisse persistante + Idéalement, le protocole aura été validé en amont de intervention par I'équipe de Cardiologie qui recevra le patient Question n°t Quelle doit étre la surveillance clinique et paractinique pendant le transport ? + Surveillance de 'intensité de la douleur thoracique (EVA ou EN) + Vérifier les signes cliniques de choc (marbrures, cyanose, extrémités froides, temps de recoloration cutanée >3secondes, troubles de la conscience, polypnée, sueurs) * Surveillance du monitoring cardio-tensionnel, de la saturation en oxygéne et du scope ECG. Question n°12 : Pendant le transport, le patient présente une crise convulsive et le tracé ECG montre un aspect de fibrilation ventriculaire. Quel est votre 1° geste, en le détaillant ? + 3chocs cardiogéniques externes (150 4 200 jours) con: scopé et patchs du défibrillateur déja posés Remarque : + Les salves de 3chocs cardiogéniques ne sont plus recommandées, sauf si ACR se déroule devant 'équipe médicale sur un patient scopé + est classique de penser qu’une crise convulsive tonico-clonique généralisée est révélatrice d’un probléme neurologique. Mais il faut bien se rappeler qu’un patient qui convulse est inconscient, donc il est nécessaire de vérifier la présence d'une ventilation. En absence de ventilation, le diagnostic d’ACR est posé + Les nouvelles recommandations de 2020 préconisent aussi une salve de 3 chocs lorsque le patient est COVID et que les intervenants n’ont pas encore revétu leur EPI (Equipement de Protection individuel) utifs car patient (64 = Editions Vernarobrs.Grego®PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2021 SUJET N'2 Une femme de 34 ans, sans antécédent particulier ni allergie connue, est amenée aux Urgences pour une hyperthermie avec frissons. Ses constantes prises par linfirmiére d'accueil sont les suivantes : tension artérielle 105/68 mmHg, fréquence cardiaque 110 bpm, température 39,2°C, SpO; : 97% en air ambiant, score de Glasgow (GCS) : 15. Question n° Quelle constante vitale aurait dd étre mesurée ? Fréquence respiratoire Remarque : + Une polypnée peut étre retrouvée dans les sepsis. La fréquence respiratoire est prise en compte dans le calcul du score qSOFA : ~ Fréquence respiratoire = 22 - Trouble des fonctions supérieures (confusion, désorientation, GCS < 15) - Pression artérielle systolique < 100 mmHg + Un score 22 pormet d'identifier un patient ayant un risque de mortalité par sepsis 2 10% Question n°2: Ace stado, que recherchez-vous comme critéres cliniques de gravité du syndrome infectieux ? + Recherche de signe de choc: paleur, pouls filant, obnubilation, oligui sueurs, tachycardie, extrémités marbrées, tension artérielle pincée, TRC <3 secondes + Localisation d'infection grave : ~ Neurologique : syndrome méningé/purpura - Pulmonaire: signes de détresse respiratoire dont hypoxie (cyanose, battement des alles du nez, balancement thoraco-abdominal...) et hypercapnie (sueurs, agitation, hypertension, trouble de conscience) - Digestive : défense ou contracture abdominal - Cutanée : signes cutanés évocateurs de dermo-hypodermite bacte nécrosante (plaques érythémateuses douloureuses, plages de nécrose, phlycténes...) Remarque : + Signes de choc, acronyme « POSTE » : - Paleur, Pouls filant, Obnubilation, Oligurie, Sueurs, Tachycardie, Tension artérielle pincée, TRC > 3 secondes, Extrémités marbrées Question n°3 : Quelies sont fes infections bactériennes parenchymateuses les plus fréquentes observées aux Urgences et comment les recherchez-vous @ examen clinique ? + Infections pulmonaires : = Auscultation (crépitants ou abolition du murmure vésiculaire en foyer systématisé ou diffus) - Percussion a la recherche d’une matité évocatrice de pleurésie - Recherche de signes de douleurs thoraciques, toux avec expectorations, dyspnée, signes de luttes respiratoires Editons Vernazobres.Grego®- 65PAE URGENCES : ANNALES 2018-2021 + Infections digestives + Troubles du transit intestinal, douleurs abdominales avec éventuello défense, voire contracture (signe de péritonite), nausées, vomissements + Infections urinaires : - Patient ou patiente présentant des antécédents d’'infection urinaire, brilures mictionnelles, dysurie, pollakiurie avec BU+ = ¥- Cystite : douleur hypogastrique ¥ Pyélonéphrite aigué, douleur spontanée et provoquée de fosse lombaire avec fiavre ¥ Infection urinaire masculine : toucher rectal douloureux + Infections cutanées : - Recherche de dermo-hypodermite bactérienne nécrosante ou non nécrosante, cedéme, porte d’entrée (intertrigo) + L’examen clinique ne devra pas passer a cété d'une atteinte du parenchyme cérébral, méme si elle est moins fréquente, mais graves : syndrome méningé (céphalées fébriles, raideur de nuque, photo-phonophobie, vomissements), signes neurologiques focaux (abcés cérébral), signes de méningo-encéphalite (troubles de conscience, convulsions, déficit neurologique central Liexamen clinique est fe suivant: bruits du coour réguliers, sans souffle, pas de signes d'insuffisance cardiaque, auscultation pulmonaire symétrique sans bruits surajoutés, fosse lombaire gauche douloureuse avec contact lombaire, dysurle, Pas de Iésion cutanée. Nuque souple. Question n°4 : Quelle est votre principale hypothése diagnostique ? + Pyélonéphrite aigué gauche devant douleur spontanée et provoquée de la fosse lombaire, fievre, signes fonctionnels urinaires. Question n° : Quels examens paractiniques demandez-vous en 1*° intention ? + BUIECBU Remarque * Pas d’autre examen complémentaire + La plupart des médecins urgentistes font d'embiée un bilan biologique aux pyélonéphrites (ex. : test de grossesse, créatininémie, dextro/glycémie) + Le collage des enseignants d’Urologie et la HAS préconisent de ne pas en faire + Hémoculture uniquement si doute diagnostique (5% des hémocuttures reviennent positives lors des pyélonéphrites) + Echographie rénale dans les 24 heures uniquement si patiente hyperalgique + SIPNA @ risque de complication non grave (uropathie sous-jacente, sujet agé fragile, grossesse, terrain d'immunodépression, sexe masculin): faire uroscanner d’emblée, bilan biologique systématique (NFS, ionogramme, urée, créatinine, CRP), BUECBU, hémocultures si doute diagnostique + Si_PNA grave (sepsis, choc septique, indication 4 un drainage chirurgical) mémes examens complémentaires que la PNA a risque de complication avec hémocultures systématiques 66 -Ections Vernazobres.Grego®PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2024 Linfirmiére vous appelle car Ia situation clinique est évolutive : la patiente est agitée, un peu confuse, /a tension artérielle est 4 76/43 mmHg, la fréquence cardiaque 4 132 bpm, la température a 40,1°C et la fréquence respiratoire 4 32 cycles par minute, la ‘Sp02 & 94% en air ambiant. Question n°6 Comment qualifiez-vous cet épisode infectioux ? + Sepsis sur pyélonéphrite aigué gauche grave car se rajoutent des signes de gravité : SOFA a 3 (qSOFA 2 2) (mortalité prévisible supérieure & 10% Remarque + La notion de SIRS et sepsis sévére n’existe plus dans les nouvelles définitions du sepsis (2016) + Le sepsis est défini par une dysfonction d’au moins un organe secondaire a un syndrome infectieux. Elle est objectivée par une augmentation du score SOFA de 2 points par rapport a l'état de base [ate duscore SOF | Opoint [toot Zpointe [Spats pote pour, 400 —| 304-00 201309 | 108200 etWa Exo etVA Paaverier 0’ Tarn” —[ vaso | —t08s0. ‘Sei0 | —_ 70 0 [robine, /t (mal | 2 (20) fizz 20-32]| 2039 sso] | pav9 (002-209) Sa pam Fivpotension PAM | PAM | Dopamine ou —Dopa> ou adrenaline Dopamine > $5 ou ae] izrommia| <70mmHG | dobutamine (toute dose| $0. ou noradeé <0 | OL ou nradre> 0 izre ae taszow 35 | ate 3042 a & atin, mel aa] a9 2034 359 30 imoyijovdureee _| (eaxo)_| 10470) 1471259) __|[s00-4a0) ou 96% (ou limité & 88-92% si BPCO) dione Vernazobres-Grogo®- 67PAE URGENCES : ANNALES 2018-2021 Question n°8 Quel examen d'imagorio est nécessaire a ce stade et pour quelle raison ? + Uroscanner car c’est une pyélonéphrite grave (présence de sepsis). II permettra de rechercher un obstacle avec les dilatations cavitaires, un foyer de néphrite, des abcés rénaux ou péri-rénaux et des éventuelles malformations Malgré votre traitement, le score de GCS est 4 9 (Y: 2 V: 3M : 4), la tension artérielle est @ 70/50 mmHg, la fréquence cardiaque @ 125 bpm, la SpO2: 91% sous 3L par lunettes. Question n°9 : Quel est votre diagnostic ? + Choc septique sur pyélonéphrite aigué gauche car qSOFA 22 et pas de réponse aux remplissages (2 remplissages ici) Question n°10 : Décrivez la suite de votre prise en charge thérapeutique, + Transfert en Réanimation avec décision collégiale + Poursuivre le remplissage : cristalloides (500 mL/15 minutes a répéter si nécessaire) tant que tas < 90 (pam < 60) + Vasopresseurs de type catécholamine : noradrénaline (0.6 a 5 ug/kgiminute ou 0,5 a 1 mg/heure en IVSE) + Augmentation de l'oxygénothérapie avec QSP 96% (ou limits a 88-92% si BPCO) Remarque : + L’intubation orotrachéale pourra se faire secondairement (avec de la kétamine préférentiellement, qui est peu hypotensive), mais pas en urgence car les drogues vasopressives ne sont pas encore faites. De plus, intubation en séquence rapide entrainant un gros risque d'hypotension, donc risque de désamoreage, il faut stabiliser la tension avant tout + Uhémisuccinate d'hydrocortisone (HSHC), en prévention de I'insuffisance surrénalienne aigué, sera discuté en Réa (68 - Eaton Varnazobees. Grego?PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2021 Question n°2 Vous voulez écarter le diagnostic. Quel examen pratiquez-vous ? La probabilté étant jugée modérée et le résultat de l'examen normal, est-ce suffisant pour écarter le diagnostic ? Question n°3 : Vous voulez confirmez le diagnostic. Quel examen pratiquez-vous ? La probabilité étant jugée modérée et le résultat de 'examen positif, est-ce suffisant pour débuter le traitement ? Question n°4: Le diagnostic étant confirmé, vous devez évaluer le risque chez cette patiente. Quels criteres aliniques retenez-vous pour évaluer ce risque ? Question n°5 : ‘Quels examens biologiques sont nécessaires pour évaluer ce risque ? Question n°6 = Quel critére dimagerie est nécessaire pour évaluer ce risque ? Question n°7 : Quel traitement de 1°" intention proposez-vous ? Question n°8 : La patiente s'aggrave brutalement. Quels critéres font décider d'une fibrinolyse ? Question n°9: Quelles contre-indications devez-vous rechercher ? La patiente continue de s'aggraver. Son score de Glasgow est 4 14, sa pression artérielle a 85/45 mmHg, sa fréquence cardiaque a 115/minute, sa saturation veineuse (pO) a 92% a l'air ambiant, sa fréquence respiratoire & 24/minute... Question n°10: Fautsil envisager un remplissage vasculaire ? Justifiez, "70 Ealtions Vernazobres-Grego®PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2021 SUJET N°2 Vous recevez un appel au SAMU pour un patient de 27 ans qui a fait une chute de 3 étages d’un échafaudage. I! parle, Il bouge les 4 membres, il n’a pas de saignement ble. Question n°t : Faut-il envoyer un SMUR d’embiée ? Justifiez Le chef d’agrés vous donne Ie bilan suivant: score de Glasgow a 15, pression artérielle 105/45 mmHg, fréquence cardiaque 4 110/minute, saturation (SpO-) & 94% a Vair ambiant, fréquence respiratoire & 18/minute, probables fractures du fémur et du bras et douleur vive du rachis et du bassin. Question n°2 Parmi ces informations, lesquelles vous mettent en alerte sur la gravité du patient ? Votre examen initial fait apparaitre: score de Glasgow a 13, pression artérielle & 95/45 mmHg, fréquence cardiaque 4 115/minute, saturation (SpO;) & 94% a lair ambiant, fréquence respiratoire & 20/minute ; vous confirmez les fractures (fermées) du fémur et du bras et suspectez fortement des fractures du rachis lombaire ot du bassin Question n°3 : Que recherchez-vous a l'examen neurologique 7 Question n°: Voici image que vous obtenez a |'échographie d'urgence. Quelle information apporte-t-elie ? Esitions VernazobresGrego®-74PAE URGENCES : ANNALES 2048-2021 Question n°5: Quels objectifs de pression artérielle (systolique) vous fixez-vous ? Question n°6 : Comment gérez-vous le remplissage vasculaire (produit et volume) ? Question n°7: En cas diinefficacité du remplissage vasculaire, quelle stratégle thérapeutique proposez- vous ? Question n°8 = Quel traitement pharmacologique spécifique de hémorragie doit étre introduit au plus vite 7 Question n°9: Pourquoi le contréle de la température doit. étre débuté d'emblée ? Question n°10 : En quoi le traumatisme du bassin influence-til orientation hospitaliére du patient ? 72 = Batons Vernaobres. rege ®PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2021 CORRIGE EVCP 2019 naan) Epreuve de Vérification des Connaissances Pratiques SUJET N°1 Tous les sujets sont a traiter Une patiente de 37 ans se présente aux Urgences pour « malaise ». Elle n'a aucun antécédent médical, Elle a eu une césarienne pour sa seconde grossesse (naissances en 2002 et 2008). Elle ne prend aucun médicament en dehors d'une contraception orale. Elle n’a pas de facteur de risque cardiovasculaire connu. A son arrivée, 'infirmiére d'accueil note un score de Glasgow a 15, une pression artérielle 4 115/75 mmHg, une fréquence cardiaque 4 90/minute, une saturation artérielle (Sp02) a 96% a l’air ambiant, une fréquence respiratoire a 18/minute. Liinterrogatoire fait apparaitre une douleur du mollet depuis plusieurs jours, une dyspnée 4 I’effort et une « géne » basi-thoracique droite. Vous suspectez une embolie pulmonaire. Question n°4 Quels signes en faveur du diagnostic sont présents sur cet ECG ? Quels autres signes avez- vous recherchés ? Nt al ANAL ANU ia hn Sli Ba A A Se ei eet LULL RUE + Les signes présents sur I'ECG en faveur d'une EP sont : - Aspect $103 = Ondes T négatives en Dill ~ Axe droit - Bloc de branche droit incomplet - Tachycardie sinusale Edions Vernazobres-Grego®-73PAE URGENCES : ANNALES 2018-2021 + Les autres signes recherchés sont : = Une fibrillation atriale ~ Ondes T négatives en V1 a V3 - Ondes P amples en Dil (> 2,5 mm) Remarque : Les signes présents sur ECG en faveur d'une EP sont : + Aspect $193 (onde S plus ample que onde R) + Axe droit (onde $ plus ample en D1) + Bloc de branche droit incomplet ou complet (aspect rSr’ en V1-V2) + La tachycardie sinusale (FC au repos > 100 bpm) + Présence de tachycardie sinusale ou fibrillation auriculaire + Ondes T négatives en V1 @ V3 et en Dill (ischémie du ventricule droit sur EP massive) Question n°2 : Vous voulez écarter le diagnostic. Quel examen pratiquez-vous ? + Dediméres Remarqu ‘Score de Genéve intermédiaire ici, Remarqu + Le score PERC permet d’écarter les EP de trés faible probabllité. II vise a identifier les patients avec une probabilité d’EP si faible que le dosage de D- diméres est superflu pour écarter ce diagnostic de maniére aussi sire. I! peut done étre utilisé lorsquun dosage est positif sans raison évidente + Le patient doit remplir les 8 critéres (cf. ci-dessous) pour étre considéré comme trés faible risque d’EP (cf. Yonathan Freund) ‘Néanmoins, nous ne connaissons pas les antécédents de cette patiente, ni sa contraception, ni I'absence d'une hémoptysie, donc nous n‘utiliserons pas ce score dans ce cas la ‘Age < 50 ans Pouls < 100/minute ‘Saturation > 94% : ‘Absence d’cedéme unilatéral d'un membre inférieur ‘Absence d’hémoptysie ‘Absence de traumatisme ou de chirurgie dans les 4 semaines précédentes ‘Absence d’ATCD d’EP ou de thrombose veineuse profonde Absence de traitement costrogénique per os 74 Editions Vernazobes-Grego®PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2024 SCORE DE GENEVE PARAMETRE CLINIQUE SCORE Original | Simplifié ‘ATOD de maladie thrombo-embolique 3 1 Fréquence cardiaque = 75 8 94 3 7 | > 94 5 2 Chirurgie ou fracture dans le dernier mois: 2 1 [Hémopiysie ee ‘Néoplasie active ou traitée dans les 6 derniers mois | 2 | 4 Douleur unilatérale 4 un membre 3 1 Douleur a la palpation du réseau veineux et cedéme unilatéral 4 1 ‘Age > 65 ans 1 1 Probabilté clinique Elevée _ - >10 >6 Modérée 4a10 2a4 Faible 0a3 0-4 Probabiité clinique simpiiige EP plus probable Ba EP peu probable 22 Parandivealinique [Beare Orainal co anictdonk de raredio [3 7 rombocmosicne ress i B 2 Bowler unitatérate Bon | 3 7 Douleur & ta palpation du [4 7 feoeau velneun ot Sedome unilateral Age>65 ane 1 1 Probabillté clinique Eloves 10 Es |Modérée 4a%0 I Faibie vas Probabilité clinique simpline [EP plus probable 23 [EP pou probable 22 Editions Verszobres-Grogo® 75PAE URGENCES : ANNALES 2018-2021 Examen Sass Pas de choc PAS 90 mmHg Hypotension PAS 90 mmiig ‘SPESI21 Che sPESI=0 i Mortalté 1 3a25% > 26% ‘Age > 80 ans Tall duvo | $20;<90% | Tale du vo Dilatation u VO Pas < 400 mmHg FC> 110pm Bio (BNP Cancer ANP etiropo | BNP ou tropo ettropo) —_|insuf. cardiaque ou normaux augment respirators Stratification —— Fraibe Intemédiae fable intermedi for’ | Eleve Prise en charge) AMBUIBION® yaa, conentann usic Initiale UHCD_ Hospitalisat wiennelle usc Réanimation: Traitement | Anicoagulant Anticoagulant anticoagulant | hromboiyse Question n°5 : Quels examens biologiques sont nécessaires pour évaluer ce risque ? + Dosage des enzymes cardiaques : BNP ou Nt proBNP et troponine Question n°6 : Quel critére dimagerie est nécessaire pour évaluer ce risque ? + Le critére d'imagerie nécessaire pour évaluer ce risque est Ia dilatation du ventricule droit grace a la réalisation d’une échographie trans-thoracique Remarque : + Une insuffisance cardiaque droite peut se manifester par ~ Rapport ventricule droit/ventricule gauche > 0,9 - Hypokinésie du ventricule droit - Elévation de la pression artérielle pulmonaire systolique + L'ETT permettra également d’éliminer une tamponade Question n°7 : Quel traitement de 1*” intention proposez-vous ? + Le traitement de 1“ intention est l'anticoagulation a do: plus rapidement possible + Exemple : = Anticoagulant oraux directs (rivaroxaban [Xarelto"] 15mg 2cpljour ou apixaban [Eliquis®] 10 mg 2 cpijour) - Héparine de bas poids moléculaire (tinzapar 1 injection SC ou enox. x2 injections/jour) - Fondaparinux (5mg 1 injection/jour SC si poids 40 mmHg par rapport a I'état de base pendant > 15 minutes Remarque Sympt6mes d'un état de choc : paleur, pouls filant, obnubilation, oligurie, sueurs, tachycardie, extrémités marbrées, tension artérielle pincée, TRC < 3 s (« POSTE »). ant décider d’une fibrinolyse est I’état de Question n°9 : Quelles contre-indications devez-vous rechercher ? + La présence d'une hémorragie active en cours, d'une hémorragie cérébrale récente, d’une chirurgie ou accouchement récent, une grossesse en cours, d'un AVC ischémique datant de moins de 2mois, d'une thrombopénie ou troubles de I’hémostase, un traumatisme cranien grave dans les 15 jours précédents, une hypertension artérielle sévére non contrélée, une endocardite bactérienne, une rétinopathie diabétique Remarque : + Contre-indications absolues - Hémorragie active = Hémorragie intracranienne récente + Contre-indications relatives - Chirurgie ou accouchement dans les 10 jours précédents + Biopsie ou ponction d'un vaisseau non comprimable dans les 10 jours précédents = Neurochirurgie ou chirurgie ophtalmique dans le mois précédent - Hémorragie digestive datant de moins de 10 jours = Traumatisme grave datant de moins de 15 jours 78 Eliions Verazobres-Grego®PAE URGENCES : ANNALES 2018 - 2021 - Accident vasculaire cérébral ischémique datant de moins de 2 mois - Hypertension artérielle sévére non controlée (PAS > 180mmHg ou PAD > 110 mmHg) - Realisation récente d'un massage cardiaque externe - Thrombopénie < 100 000/mm: ou taux de prothrombine < 50% - Grossesse - Endocardite bactérienne ~ Rétinopathie diabétique hémorragique La patiente continue de s’aggraver. Son score de Glasgow est 4 14, sa pression artérielle 4 85/45 mmHg, sa fréquence cardiaque 4 115/minute, sa saturation veineuse (Sp02) 4 92% a I’air ambiant, sa fréquence respiratoire @ 24/minut Question n°10 : Faut-il envisager un remplissage vasculaire ? Justifiez. + Oui, cependant il doit étre prudent car risque de majorer une distension du ventricule droit et donc augmenter le trouble hémodynamique Remarque : L'expansion volémique doit donc étre limitée 4 500mL de cristalloides. Si hypotension ou les signes cliniques de choc persistent, il faut recourir un inotrope positif tel que la dobutamine (5 & 20 yg/kg/minute). SUJET N’2 Vous recevez un appel au SAMU pour un patient de 27 ans qui a fait une chute de 3 étages d'un échafaudage. I! parle, il bouge les 4 membres, il n'a pas de saignement visible. Question n°4 : Fautil envoyer un SMUR a'emblée ? Justifiez. + Oui, car il s'agit d'un traumatisme violent : chute > 6 matres Remarque : + 1 étage correspond & 2 a3 métres + Une chute de plus de 6 métres correspond a 1 des critéres de gravité définit par les criteres de Vittel Eeitions Vernarobres.Grego®-79