Isquemia Intestinal Aguda — Diagnéstico e Tratamento* Luiz Otavio Correa Llovd M. Taylor, dr. Gregory J. Landry Gregory L. Moneta DIAGNOSTICO E TRATAMENTO DA ISQUEMUA INTESTINAL AGUDA ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA CAUSADA POR OCLUSOES ARTERIAIS ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA CAUSADA POR TROMBOSE VENOSA, ISQUEMIA MESENTERICA NAQOCLUSIVA REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS “Traduzido do original em inglés Diagnosis and ‘Treatment of acute Intestinal Ischeria”™Seco Vil @ TISQUEMIA VISCERAL ~ CIRURGIA DA ARTERIA RENAL DIAGNOSTICO E TRATAMENTO DA ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA ‘A isquemia intestinal aguda é o resultado de uma sibita reducio no fluxo sanguine intestinal, sintomdtica e sufi- ciente para resultar em infarto intestinal a menos que seja revertida. A isquemia intestinal aguda é, geralmente, causada por embolia ou por trombose das artérias intesti- nais, previamente estenosadas por doenca ateroscleréti- ca ou por vasoespasmo arterial intestinal ou ainda por trombose venosa mesentérica. Uma lista completa destas causas e de outras ocasionalmente encontradas de isque- mia intestinal aguda é mostrada no Quadro 51-1. Neste capitulo, descreveremos © curso clinico dos casos mais, tipicos de isquemia intestinal aguda e 0 diagndstico e tra- tamento necessérios para cada um deles. ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA CAUSADA POR OCLUSOES ARTERIAIS QUADRO CLINICO O quadro clinico tipico da isquemia intestinal aguda é familiar para a maioria dos cirurgides. Uma pessoa idosa, reclamando de fortes dores abdominais, da entrada em um hospital. Inicialmente ha falta de sinais fisicos associa- dos, mas em poucas horas aparecem taquicardia, hipo- tensio ¢ abdome extremamente dolorido que levam a Japarotomia. A necrose extensa do intestino esta, quase sempre, presente ¢ é quase sempre fatal. Embora alguns pacientes sobrevivam ap6s uma extensa resseccao intest- (CEEEEESIED cousas da isqueria intestinal agua Obstrucio das grandes arterias + Embola da artria mesentérica + Trombose da artéria mesenterica + Diseco da artéria mesentérica Obstrugao das pequenas artérias + Polertrite nedosa + Lpusertematoso sistémico + Artie reumatside + Embola por colesterol + Lesdo po radiagdo Obstrugéo néo oclusiva + Vasoespasmo intestinal + Pacentes em estado de choque + Apés reparo de coarctagio de aorta + Intoxicacéo pelos dervados do Ergot « Ingestae de cocaina Trombose venoso-mesentérica + Distrbios de hipercoagulara0 + Hiperterséo porta Mortaidade da isquemia intestinal aguda odusive Nede Mortalidade Estudo padentes —(%) Ottinger e Austen, 1967" 51 43- (84) Slater e Blot, 1972? 4 4=(100) Singh et af, 1975? 32 26 - (81) ‘Smith e Patterson, 1976" 23 21-@1) Kairoluoma etal, 197 44 31-70) Herteretal, 1978 10 Sachs etal, 19827 [30 Len etal, 1990" 45 nal, a necessidade de uma nutricéo parenteral para o res- to da vida aponta para um prognéstico sombrio. Infelizmente, os avancos na cirurgia vascular, caracte- risticos das duas iiltimas décadas, nio tém melhorado 0 tratamento da isquemia intestinal aguda. Como podemos ver no Quadro 51-2, a taxa de mortalidade para 0 trata- mento da isquemia intestinal aguda mudou pouco desde (68 relatos dos anos 1960, ¢ est em torno de 75% a 80%, DIAGNOSTICO Curiosamente, cerca de dois tergos dos pacientes com is- quemia intestinal aguda sio mulheres. ‘A média da faisa etiria é de 70 anos. A dor abdominal ‘est presente em todos os casos, mas sua natureza, localize ‘ao ¢ duracio sto bem variadas. Pelo menos nos pacientes ‘que sobreviverm para serem avaliados, a duragao dos sinto- mas ndo esta diretamente cortelacionada a reversibilidade ‘do dano intestinal? © vomito ocorre na metade dos pacien- tes, ea diarréia transit6ria, em cerca de um tergo destes. O exame fisico demonstra algum grau de distensa0 abdominal na maioria dos pacientes. A ausculta intesti- nal é variada. Sinais de irritacao peritoneal estao fre- qientemente ausentes, e uma caracteristica da isquemia testinal aguda éa dor fora de proporcio em relacio aos, achados fisicos. Sangue oculto retal ou gistrico é encon- trado em 25% dos pacientes.® Virias caracteristicas do hist6rico e dos indicios fisicos sugerem que a isquemia in- testinal foi causada por uma trombose arterial ow por oclusio arterial embélica, ® Trombose das grandes artérias A maioria dos pacientes com oclusio de uma artéria me- sentérica superior previamente estenosada é de mulhe- res, ¢ cerca da metade tem uma hist6ria de dor abdomi: nal cronica e perda de peso, precedendo o episédio agu- do por meses ou anos, sugerindo isquemia visceral croni- ca. A maioria destes pacientes tem doencas vasculares sintomaticas em outros locais (coronaria, membros infe-__Gapitulo 51 ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA ~ DIAGNOSTICO E TRATAMENTO riores, carétida), € mais da metade foi submetida a cirur gia vascular prév * Embolia de artéria intestinal No passado, a maioria das embolias arterials era de origem cardiaca. Cerca de 54% dos émbolos cardfacos localizamse nos vasos viscerais. Um émbolo de origem cardfaca para os ‘vasos viscerais deve ser fortemente suspeitaclo quando pact centes com doencas cardiacas conhecidas (artitinias attiais, miocardiopatia, infarto agudo do miocirdio, doenga reu- miitica valvular) sentem dor abdominal aguda. Nos iiltimos anos, sitios arteriais proximais tém se tornado uma fonte de émbolos cada ver mais importante. (Os émbolos arterioarteriais podem se originar de placas aterosclerdticas ulceradas ou de aneurismas arteriais. ‘Uma fonte importante de embolismo arterioarterial € a manipulacio por cateter em procedimentos diagnésticos ‘ou terapéuticos. A embolia ocorre quando o material ate- rotrombético é deslocado durante a manipulagao dos, cateteres € fios guia dentro do himen arterial. A dor ab- dominal grave apés cateterizacao cardfaca ou por outros procedimentes arteriograficos deve levar & imediata sus peita de isquemia intestinal por embolismo.” » Avaliagao laboratorial A rotina laboratorial nao é especifica. Até agora nao ha qualquer estudo laboratorial que possa fazer 0 diagndsti- co de isquemia mesentérica aguda de forma efetiva, co- mo a causa dos sintomas do paciente. Noventa por cento dos pacientes tém leucocitose. Os niveis de amilase sérica sio cleyados em 50% dos pacientes. Radiografias abdo- :minais simples mostram apenas alcas intestinais distendi- das. Um grande ntimero de testes de laboratério tem sit do avaliado quanto & sua capacidade para o diagnéstico cespecifico de isquemia intestinal aguda, incluindo a desi- drogenase lictica, creatinofosfocinase, fosfatase alcalina, hexosaminidase, fosfato e diamina-oxidase. Infelizmente, nenhum deles € confiavel = Ultra-sonografia 0 eco-Doppler € teoricamente atrativo ¢ potencialmente mais rapido que a arteriografia para os pacientes suspet- tos de isquemia intestinal aguda. Infelizmente este exame tem uma limitagao técnica significativa pela distensio abdominal e pelo gis no intestino. Ambos esto freqiten- temente presentes em pacientes com sintomas intestinais, agudos, Por essa razio 0 diiplex € de pouca ajuda em pa- cientes com sintomas agudos em oposicao aqueles avaliae dos por dor abdominal crénica, ® Arteriografia O diagnéstico da isquemia intestinal aguda pode ser defi nitivamente confirmado pela arteriografia. Infelizmente como o tratamento da isquemia intestinal aguda é uma real emergéncia ciningica, e a feitura de uma arteriogratia vis ceral costuma levar varias horas em alguns hospitais ~ tem- po que pode ser crucial para 0 sucesso do tratamento de lum paciente gravemente doente, Os autores fazem arterio- .grafias para os pacientes com suspeita de isquemia intesti- nal, baseados na presenca apenas da dor, nos quadros cl nicos tipicos. Nestes pacientes, um diagndstico definitivo é necessério porque apenas a dor nao é, normalmente, uma indicagdo para cirurgia. Os autores nao indicam arteriogra- fias para pacientes com dores € achados fisicos tipicos, como descompressio dolorosa ou rigidez abdominal, cla ramente indicando a necessidade de uma operagao. ‘Uma arteriografia tipica de um paciente com trombose aguda da artéria mesentérica superior € vista na Figura 51-1. Em razio de a estenose arteriosclerstica que causa a trombose estar quase sempre no éstio da artéria mesentéri- ca superior ou préximo a ele, a artéria toda nao é visuali vada. A Figura 512 é uma arteriografia de um paciente com embolia da artéria mesentérica superior. O vaso esté obstruido além da origem de varios ramos proximais; ha ‘uma brusca transi¢o do vaso normal para a artéria de apa- réncia anormal eo trombo ¢ visivel no sitio de oclusio, sen- do todos esses sinais angiogrificos de embolia. 51, Aortograia em perf mostando ta pice ociso tombe proviral da arta mesenica super (oonts de feta) em paciente com queria rtestral aguda Fig, S12, fmbolo (pontas de seta) alojado na arta mesentéica supeor slém dos origens das miles ramitcages.o- TRATAMENTO DA ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA CAUSADA POR OCLUSAO ARTERIAL Tratamento percutaneo intervencionista A isquemia intestinal aguda, por obstrugio arterial, € normalmente causada pelo trombo arterial localizado, que ocorre no local da estenose aterosclerética ou por embolia arterial. Parece razoavel considerar 0 papel po- tencial do tratamento trombolitico ¢ da angioplastia por aldo €/ou uso de stent como tratamentos definitivos. Isso pode ser particularmente verdadeiro naqueles paci- entes que foram submetidos a arteriografia ¢ em que a lesio responsavel foi neste momento visualizada. A alta mortalidade, associada & cirurgia convencional, mostra que hi ainda muito campo para procurar melhores trata: mentos (Quadro 51-2). Outra visio, com relagao ao trata- mento percutineo, é que ele nio € a tinica modalidade de tratamento, mas faz parte de uma abordagem agressi- va para a isquemia mesentérica intestinal aguda, consti- tuida pelo diagnéstico imediato, restauragao percutdnea da perfusio de sangue arterial, resseccao do intestine nio vidvel, procedimentos de revisao cinirgica (second: look) ¢ suporte por cuidados intensivos. Varios wabalhos sobre tratamento intervencionista percutdneo da isquemia intestinal aguda causada pela obs: ‘tmucio da artéria mesentérica superior tém sido publica dos." Embora a terapéutica trombolitica e/ou terapia intervencionista por cateter possa restaurar a ittigagao ar- terial para o intestino isquemiado, a maioria dos pacicntes com isquemia intestinal aguda tem, pelo menos, alguma parte do intestino francamente necrosado por ocasitio do diagnéstico. Estes pacientes ainda requerem uma laparo- tomia, mesmo quando a circulacio arterial foi restaurada com sucesso por técnicas intervencionistas. A persisténcia de qualquer sintoma de dor abdomi- nal apés a revascularizacko é uma clara indicacio para laparotomia e resseccdo do intestino isquémico residual. Os autores tém tido experiéncias recentes bem-sucedidas com a conduta de arteriografia diagndstica a restaura: ao percutanea da paténcia da artéria mesentérica supe- rior (por angioplastia e uso de stent) seguida pela ressee- ao dos segmentos do intestino isquemiado. Ainda nao se sabe se a ampla aplicacio desta conduta resultaré em menor morbidade/mortalidade que a revascularizagaio cinirgica convencional. Até o presente, somente uma ex- periéncia limitada da terapia trombolitica est disponivel nos pacientes com tromboembolismo aguelo da artéria mesentérica superior (AMS). Com base em estudo publi cado em 2005, que reviu todos os estudos dlinicos escri- tos em inglés, espanhol, alemao, francés ¢ italiano, até janeiro de 2008, algumas conclusées podem ser tiradas. ‘Os candidatos & terapia trombolitica constituirao apenas uma pequena porcentagem do total de casos, sendo que o diagndstico precoce ¢ importante para selecionar esses _ Se¢ao Vil ISQUEMIA VISCERAL ~ CIRURGIA DA ARTERIA RENAL pacientes com auséncia de sinais peritoneais ao exame fisico e falta de indicacées de infarto intestinal no raios X de abdome ou na tomografia computadorizada (TC). A localizacio proximal € distal da oclusio, assim como oclusio parcial ou toral so fatores que deve mudar 0 prognéstico da terapia trombolitica, embora existam es tudos mostrando sucesso nos resultados em todas essas circumstincias. Oclusoes trombéticas da AMS mostram um prognéstico pior quando comparados as oclusées embélicas, devido, em primeiro lugar, a estenoses ateros leréticas preexistentes na origem da AMS. Mesmo assim a oclusdo aguda da AMS por trombose ou embolia po dem, ambas, ser consideradas para 0 tratamento trombo- litico percutineo."* Certamente a alta mortalidade associada ao procedi- ‘mento standard mostra que a procura por terapéuticas ak termativas ¢ justificavel. TRATAMENTO CIRURGICO Achados cirdrg A etiologia € 0 tratamento apropriado da isquemia intesti- nal aguda sio determinados pela aparéncia cos intestinos € © estado da circulagdo na artéria mesentérica superior. intestino com isquemia aguda, mesmo que ainda nio esteja necrosado, pode ser surpreendentemente nor ‘mal em sua aparéncia. A aparéncia fisica do intestino quémico indi perda de brilho normal, uma color: cinaa fosco (0 que € dificil de se detectar se generalizada) auséncia de peristalse. Estes sinais subjetivos podem passar despercebidos. Os sinais objetivos de isquemia ir- testinal incluem a falta de pulso palpavel da artéria me- sentérica superior proximal (no caso de trombose) ou em suas ramificagbes distais (no caso de embolismo), falta de pulsagao visivel no vaso da arcada mesentérica € au- sencia de pulsacao detectada pelo exame de Doppler des. tes vasos ¢/ou no proprio intestino. Fluido pode estar presente na cavidade peritoneal em casos avangados, € seu mau cheiro pode ser sentido mesmo na auséncia de perfuracao intestinal. A distribuicdo das alteragdes isquémicas proporcio- 1na uma pista importante sobre a causa da isquemia (Fig. 512). Na tombose da artéria mesentérica superior, 0 Intestino delgado encontrase, normalmente, isquémico em todo 0 seu comprimento, enquanto o estémago, 0 duodeno e a porcio distal do colo esto poupados. Nas oclusies embélicas da artéria mesentérica superior, © jejuno proximal, freqdentemente, mantém-se normal, te- fictindo a propensao para o émbolo cardiaco alojarse logo aps as primeiras ramificacbes da artéria. © émbolo arterioarterial pode produzir uma distribuicao desigual mnemia com areas de envolvimento, alternando com areas de aparéncia normal. os“renter A Teese Baseados nestas descobertas, um plano para um tra- tamenio eficaz pode ser escolhido. A forma escolhida pelos autores esté ilustrada nas Figuras 514.516, Qual quer que seja a etiologia da isquemia, as etapas nesta, rurgia sio: primeiro, restaurar a circulacio arterial ade- qquada ao intestino isquémico seguida de resseccao da parte do intestino nao vidvel. Revascularizacao do intestino isquémico Em pacientes com isquemia intestinal aguda avancada, a necrose do intestino pode ser extensa € dbvia. Os efeitos sistémicos desta situagao sio rapidamente fatais. Isto signi: fica que muitos dos pacientes submetidos & cirurgia para isquemia intestinal aguda esto em um primero estigio da evolucao da necrose, e, pelo menos, uma porcio dos intestinos € de viabilidade questiondvel, Isto é de grande importancia para o tratamento, Nao é possivel de forma répida ou acurada predizer o potencial da revasculariza- cio para recuperar um intestino com aparéncia isquémi- ca. Dessa forma, exceto nos casos mais avancados, a rruas cularizacio dew preceder a resseqao, A restauracao do fluxo arterial pode produsit uma importante mudanga nos intestinos que, a uma primeira inspecao, tém aparéncia de isquemia irreversivel. A revascularizacio € feita por embo- lectomia ou por um bypass, dependendo do que for encon- trado, apés a abertura da artéria mesentérica superior » Embolectomia da artéria mesentéric uperior Para se fazer embolectomia ou o bypass, aartéria mesen- térica superior é exposta por dentro da cavidade perito- Capitulo 51 ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA - DIAGNOSTICO E TRATAMENTO role deste Fig. 51, Aparéncia dos intestinos na isqueria aguda, (A) Com trombose da artéria mesentérica superior, todo 0 intestino delgado std afetado. (8) Com @mbolo da artéria ‘mesentétca superior, as primeiras porgoes do intestino delgado esto preservadas, por causa da tendéncia do &mbolo em se alojr além das primeiras ramificagbes artrias.(Reimpresso com a permissao de Bergan iJ, Recognition and ‘reatmant of intestinal ischemia. Surg Cin B_ North Am 1967:47:109.) neal na hase da juncio dos mesos do intestino delgado e do colo (Fig. 51-4). Os autores preferem abrir a artéria com uma incisao longitudinal para obter uma adequada ualizacao da luz. Muitos cirurgiGes preferem uma inci- sdo transversa que pode ser fechada sem a necessidade do uso de patch ou convertida para uma incisio longitu: dinal se um enxerto for necessério (Fig. 51-5). A embolec- tomia proximal é, entio, realizada com um cateter balio (tamanho 3 ou 4 French). A falha em extrair 0 materi ‘embolico bem caracterizado € restabelecer um fluxo pul- stil e abundante da aorta deve levar a um diagnéstico de trombose da artéria mesentérica. A realizagio de um bypass é entao necessitia. A embolectomia distal da artéria mesentérica supe rior e de seus ramos € dificil. Os vasos s4o pequenos ¢ fré- geis. Os autores usam um cateter bakio de tamanho 2 French técnica muito delicada. Logo que material embé- lico passivel de remocio for retirado, a arteriotomia é fe- chada com um patch de veia autéloga. Se o fluxo adequar do da artéria ndo puder ser restaurado, a arteriotomia pode ser usada para a anastomose distal de um bypass. Bypass da artéria mesentérica superior Para pacientes com trombose da artéria mesentérica vis tos precocemente, em que todo 0 intestino parece ser recuperavel pela revascularizacao o bypass da artéria me- sentérica superior com um enxerto de plistico € usado (Fig. 51-6A), Em alguns pacientes, esse estigio de isque- ‘mia intestinal ¢ acompanhado por um odor forte na ca dade abdominal, na auséncia de necrose intestinal ou perfuragio. Este achado mo € uma contraindicacto pa- ra 0 bypass protético.Segao Ml _ ISQUENIA VISCERAL ~ CIRURGIA DA ARTERIA RENAL as Sodom Fig. 51-41. Exposigéo da artéria mesentérica superior obtida pela retragSo superior do colo trarsverso einciséo do ligamento de Treitz ¢ base do rmesentério. (Reimpresso com a permissao de Kazmers A. Operative management of acute mesenteric ischemia. Ann. Vase Sura 1998;12"187.197) Fig. 515, Tatamento de ocusdo aguda da artéia mesentérica superior. (A) Exposigao da artéria mesenttica superior. (8) Inds80 longitudinal a aréra. (C-) Se a ocksdo for ‘rombética (0 eateter de embolecomnia nao estabolee um fluxoadequado), a arterotomia tomase o local de anastomose distal para um bypass. (F) Se um émbol for extraido,ent30, 2a arterotomia €fechad com um remendo de material sntético ou de veia autologa. {fcimpresso com a permiss3o de Kazmers A. ‘Operative management of acute mesenteric ischemia, Ann Vase Surg 1988;12:187-197,)Capitulo 51 ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA — DIAGNOSTICO E TRATAMENTO A maioria dos pacientes com isquemia intestinal aguda tem, pelo menos, uma parte do intestino necrosada €/ou perfurada, Para estes pacientes, os autores acreditam que tum bypass protético est4 contraindicado, Neste caso é usa do um bypass para a artéria mesentérica superior, usando a vyeia safena magna proximal em forma reversa (Fig: 5-6B). Se a artéria iliaca ¢/ou a aorta infrarenal estiverem muito doentes para serem usadas como origem do enxerto, a aor ta supraceliaca é uma alternativa razodvel. Para pacientes com embolismo arterioarterial, nem a embolectomia nem o bypass sao possiveis, em virtude do pequeno tamanho e da multiplicidade de vasos envolvi- dos, Para estes pacientes, a resseccao do intestino nao vi vel é a tinica operagdo possivel. DETERMINACAO DA VIABILIDADE INTESTINAL Apés a revascularizacio, na maioria dos casos, 0 i testino apresenta algumas areas obviamente necrosadas, algumas obviamente vidveis, ¢ algumas dreas de viabili- dade questiondvel. Multiplas técnicas existem para aju- dar a diferenciagio do intestino que permanecera viavel Fig. 51-6. Ponte para uma trombose da artéria mesentérica superior aguda. (A) Enxerto protético é preferivel em casos onde n3o ha rnecrose intestinal. (8) Enxerto de veia autdloga é usado quando ressecgao intestinal é necessaria. (C} Detalhe da anastomose do lenxerto protético na ifaca, (Reimpressa com a permissfo de Kazmers ‘A. Operative management of acute mesenteric ischemia, Ann Vasc ‘Surg’ 1998;12:187-197,) - @ daquele que se tornard necrotico, apesar da restauragio do fluxo. Estas técnicas incluem um julgamento clinico baseado na inspecio, ultra-sonografia Doppler,}> a inje- cao intravenosa de fluoresceina,!° fotoplestimografia infravermelha,"” oximetria de superficie" ¢ yelocimetria de laser Doppler. A inspecto clinica de intestino viivel mostra pulsar fo visivel nos arcos da artéria mesentérica, sangramento das superficies seccionadas, uma cor normal ¢ movimen: tos peristélticos, Nenhum desses critérios € absoluto e, todos sao, inerentemente, subjetivos. Apesar disso, 0 jul gamento clinico de cirungides experientes permite distin- guir o intestino vidvel do nao vidvel na maioria dos casos. Em um estudo prospectivo relatado por Bulkley et al, apenas o julgamento clinico teve uma sensibilidade de 82% e especificidade de 91%, na detecc%o do intestino no vidvel.2" Q uso de Doppler ultrasom de ondas continua este- relizado (8-10 MHz) para determinar a viabilidade intesti- nal foi, primeiramente, relatado em um modelo canino por Wright ¢ Hobson." Com este método, os sinais pul- séteis do Doppler sio pesquisados na superficie intes nal. Segmentos com auséncia de sinais stio considerados invidveis. Os autores usam uma combinacio de julgamento nico ¢ Doppler para determinar a viabilidade intestinal. Cada um dos outros métodos citados requer equipamento especial, nao encontrado na maioria das salas de cirurgias. Nada se mostrou mais acurado que o julgamento clinico combinado com 0 Doppler. Quando temos que decidir que parte do intestino deve ser ressecada, nossa escolhia é influenciada pelo comprimento do intestino obviamente viivel existente. Se este segmento do intestino é longo & claramente adequado para mantera nutrigae (> 1,80 m do intestino delgado), a resseccao do intestino questionivel deve ser bastante liberal. Entretanto, se 0 comprimento do intestino vidvel for limitado, a ressecedo dos segmentos questiondveis deve ser deixada para uma 2 operacio (secondtook operation). resseccdo de miiltiplos segmentos de intestino necrosado, separados por areas alternadas de viabilidade normal, é apropriada se 0 comprimento do Intestino, no todo, for limitado, ainda que miltiplas anas- tomoses sejam necessérias, Nossa preferéncia é fazer anastomoses para restau- rara continuidade do intestino, A razio de nossa condu- ta é que estes segmentos do intestino, usados para esto- mas, sio raramente funcionais na capacidade de absor- do, partes do intestino sao perdidas durante a reanasto- ose, € o segmento da anastomose € mais isquémico que o intestino adjacente, em virtude da separacio do mesen- {ério e a compressio pela parede do abdome.® es CIRURGIA DE SECOND LOOK Por ser, freqiientemente, aconselhvel evitarse a ressec- do de um intestino com viabilidade questionavel no mo- mento da primeira operacao, uma segunda operacéo de revisao second look é, freqitentemente, realizada ap6s a revascularizagao para isquemia intestinal aguda, A deci- sdo de se realizar tal cirurgia deve ser tomada no momen- to da operacio original, eo segundo procedimento deve ser realizado como planejado, desconsiderando-se qual- quer que seja a condicio do paciente. A condigao muito grave dos pacientes, com isquemia intestinal aguda, pode surpreender e dramaticamente melhorar apés a revasct- larizacdo e resseccdo da maioria do intestino isquémico remanescente. Apesar disso, um pequeno segmento de ntestino necrosado remanescente seré, no final, fatal, se no for detectado e removido. Obviamenie, se nenhuma parte questiondvel do intestino permanecer apés a rev, cularizacao ¢/ou resseccao, um procedimento de revisio no ser necessatio. A operacao de second look €, idealmente, realizada 1848 horas apés © primeiro procedimento. Qualquer parte remanescente de intestino invivel € ressecada, € a integridade dos reparos vasculares € das anastomoses in- testinais 6 checada. Em alguns casos, especialmente quan- do anastomoses precirias sao feitas em intestinos revas- cularizados, temas feito uma terceira cirurgia (Whit look) 46 dias apés a primeira, para que se possa detectar ¢ tra tar quaisquer vazamentos anastomticos antes da ocor~ réncia de peritonite e sepse. SQUEMIA INTESTINAL AGUDA CAUSA POR TROMBOSE VENOSA ETIOLO} A trombose venosa mesentérica (TVM) é caracterizada como primdria ou secundaria, dependendo se uma causa subjacente para a trombose for identificada on nao. dos os trés componentes da triade de Virchow esto re- presentados na lista de causas de TVM secundaria no Quadro 51-3. TVM acontece particularmente quando duas ou mais destas causas se combinam. Um exemplo € dado quando pacientes com disttir bios conhecidos como afetando o sistema de coagulacao, tais como metaplasia miel6ide, sofrem algum dano nas velas mesentéricas tronculares, como ocorre na explenec- tomia. A presenca de distirbios de hipercoagulacao é especialmente notada em muitos pacientes com TVM e, 6 razodvel admitirse, que uma parcela significativa de casos previamente chamados TVM “primérias” sio ou foram causados, na verdade, por distirbios de coagula- fo ainda desconhecidos. Com amelhora dos testes diag- nésticos para pesquisa de trombofilia, 0 ntimero de casos idiopaticos caiu para 20% 2! A inflamacao das veias Segio Vil ISQUEMIA VISCERAL ~ CIRURGIA DA ARTERIA RENAL Etiologis do trombose versa masentica secundsra” Estado de hipercoagulacao Defeiéncia de protena © Defeiénca de protena $ Defiéncia de srttrombina i Anticorpos anticrdotpina Fator V de Leiden Mutagao do gene da prowrombina Posen Tromboctose Metaplasa mile Malgnicace Teracia com estogénio Hipertensio porta Sree scoolicn Grose bar Lesdo/Inflamacao venosa mesentérica Esplenectoria Escleroterapa de varizes Shunt sistémico portal intra-hepatico transvenoso (TIPS) infecgo/febtemiraatdoranat Invesio venosa por malgridade Talore de Karratha ch ced ear roo Capleton 9) esr Surgery Sod, Pode WE Sounds 100. mesentéricas por infecco intra-abdominal, com ou sem flebite ¢ invasdo das veias mesentéricas por doengas ma- lignas sio menos freqiientes, mas consideradas causas bem conhecidas. A doenca hepatica, produzindo hiper- ensdo porta € estase venosa porta, € uma condligao fre- qiiente, associada especialmente quando procedimentos diagndsticos € terapeuticos invasivos, tais como porto- grafia transhepatica ou escleroterapia transesofigica de varizes, sto feitos, Além das causas reconhecidas de trombose das gran- des veias mesentérieas, um distirbio que produz, isque- mia intestinal, caracterizado por oclusio inflamatéria das pequenas veias e vénulas na parede intestinal, tem sido reconhecido. Esta variedade de TVM foi chamada de doenga inflamatéria mesentérica venodusiva, defini- da como flebite, afetando o intestino ou o mesentério, sem qualquer evidéncia de envolvimento arterial infla- matério coexistente ou uma causa predisponente db- via.222* Pelas veias envolvidas serem muito pequenas pa- ra serem vistalizadas por qualquer estudo de imagens, 0 diagnéstico 56 tem sido feito por exame histologico do intestino removido cirurgicamente ou na necropsia. Sua etiologia é desconhecida. Independente da etiologia, a TVM € rara. Em uma série, a TVM foi a causa responsavel por menos de 1 em 10 mil Iaparotomias feitas por dor abdominal aguda.® Esta rari- dade significa que a TVM ¢ dificilmente considerada co- mo um diagnéstico préoperatério, A variedade de etio-logias para TVM, listada no Quadro 51.3," significa que © transtorno pode ocorrer em qualquer pessoa € em qualquer idade. No passado, 0 diagndstico era, entretan- to, apenas realizado durante a cirurgia ou na necropsia, quando a doenga ja estava avancada ¢ 0 prognéstico era bastante reservado. A disponibilidade de métodos mo- dernos de imagem, incluindo eco-Doppler, arteriografia ¢, especialmente, a tomografia computadorizada (TC), tem mudado nossa compreensio da TVM. A maioria dos casos de TVM é detectada como um resultado dos estudos de imagens obtidos para investigar sintomas abdominais. Est evidente que muitos casos de TVM ocorrem com sintomas mfnimos ou, por veres, ine- xistentes, que o infarto intestinal no é conseqiténcia ine- vitavel da TVM € que muitos, se nio a maioria dos casos, podem ser tratados de forma nao cirtirgica. FISIOPATOLOGIA ~ QUADRO CLINICO Os sintomas clinicos, resultantes da obstrucao trombéti- ca das veias mesentéricas, obviamente, dependem da ex- tensio das oclusdes ¢ da rapidez com que elas ocorrem. ‘A maior sobrevida nos pacientes com trombose me- sentérica aguda por trombose venosa comparada a daque- les com oclustio mesentérica arterial pode ser explicada pelo segmento limitado de intestino infartado, usualmen- te presente e a necessidade de uma resseceao intestinal li mitada.®® Hé uma abundancia de colaterais nas veias me- sentéricas de forma que oclusdes de veias mesentéricas in- dlviduais so bem toleradas. A oclusdo aguda e ou Tigadu- ra da veia mesentérica inferior & bem tolerada. A oclusio da veia esplénica pode produvzir varizes gistricas isoladas ¢, subseqientemente, hemorragia pelas varizes, 0 que pode ser o sintoma que denuncia a TVM, A oclusio isola da da veia esplénica ndo resulta em ascite ou em isquemia intestinal” A oclusto aguda ¢/ou ligadura das veias me- sentérica superior € porta pode ser fatal como resultado da hipertensio venosa mesentérica aguda/macica/edema intestinal /isquemia/ infarto hemorrigico ¢ ascite macica ¢, 8 vezes, sanguinolenta, Ao contratio, a obstrugao trom botica das veias porta e mesentérica superior, que ocor- rem lentamente, com tempo suficiente para o desenvolvi- mento de circulacdo colateral venosa, pode permanecer assintomidtica ou produzir sintomas minimos. Pacientes coma TVM podem ser assintomaticos, com as tromboses descobertas por acidente, durante estudos de imagens por outros motivos. O sintoma mais freqiiente € dor abdominal, que normalmente é generalizada ¢ de ‘comeco mais gradual (de dias até uma ou duas semanas) lo que € visto nos pacientes com isquemia intestinal causa da por oclusdes arteriais. A dor em pacientes com a TVM. varia de leve a catastréfica, A distensio abdominal esté ‘quase sempre presente e pode ser bastante significativa. Capitulo 51 ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA ~ DIAGNOSTICO E TRATAMENTO @ Sinais de peritonite, como descompressio dolorosa, podem, também, se fazer presentes. Sangue oculto nas fe- zes também é comum. Sangue em quantidade maior su- gere hemorragia de varizes.°8 A ascite de instalacio st bita, aparecencio em um paciente com cirrose conhecida, deve sugerir a TVM. DIAGNOSTICO Nenhum achado em teste de laboratsrio ow em Raios X de abdome € especifico quanto ao diagnéstico da TVM. Co- mo em todas as causas da isquemia intestinal, a leucocitose €comum. Gas no sistema venoso porta é um achado radio- 6gico tardio de infarto intestinal. Uma publicacao recente mostrou que a determinacio da mutacao do JAK2 VOLE, tum gene ligado a disnirbios mieloproliferativos (DMP), pode contribuir para a pesquisa de determinantes genéti- cos da TVM e pode ser titi para identificar pacientes que devem ser cuidadlosamente observados por um desenvolvi- mento subseqiiente de DMP.” A TVM pode ser diagnosti- cada, especificamente por eco-Doppler,” por arteriografia com visualizacao portal na fase venosa ou por TC: O eco Doppler é de dificil realizacao em pacientes com dor abdo- minal aguda tanto por causa do desconforto como € por causa ce distensao abdominal e fluido e/ou gés que podem, limitara capacidade de visualizacao dos vasos. A angiogra- fia seletiva mesemtérica é indicada quando a TC abdominal ndo esclarece 0 diagnéstico, ¢ a suspeita clinica ainda per- siste fortemente. Ela pode visualizar de forma bem espectti- caas oclusdes venosas mesentéricas ¢ tromboses intralumi- nals, mas grandes volumes de contraste € obtengio mais prolongada de imagem sio necessérios com relacio aos cs tudos arteriais padrao. Sem essas técnicas especificas, 0 diagnéstico pode nao ser feito.** ‘ATC abdominal, com contraste intravenoso, espe- cifico para o diagndstico e para avaliagio da gravidade da TVM, mostrando uma sensibilidade de 90%." As descobertas especificas da TC para a TVM inch em aumento do calibre das veias envolvicas, auséncia de contraste dentro do Iimen e realce pelo contraste da parede venosa espessada (Fig. 51-7) Fig. 517. TC mestrando odlusio trombética dda veia mesentérica superior (seta)eo Outros achados incluem espessamento da parede intestinal, fluido intraabdominal, gés intramural no intestino, giis no sistema venoso portal e com perfuracio, wis intraperitoneal, O fato de tanto a presenca da TVM ‘quanto da gravidade da isquemia intestinal poderem ser diagnosticadas pelo TC, fazem dele o método de escolha para a TVM.* TRATAMENTO A anticoagulacio sistémica, com heparina o suficiente para prolongar o tempo ce tromboplastina parcial em 2 a vezes 0 normal, é essencial em todos os casos de TVM. A anticoagulacio deve ser iniciada tio logo seja feito 0 diagndstico e continuada ininterruptamente es mo que scja necesséria a intervengao ciningica. A hepari nizacio imediata mostrou diminuir a recorréncia, preve- nira progressio do trombo e melhorar a sobrevida."® Em um estudo, a TVM foi fatal em 50% daqueles que nao receberam anticoagulantes e em nenhum dos que o fize- ram. Os autores preferem usar a infustio continua de heparina, Embora nao se saiba com certeza se 0 trata- mento intermitente com heparina de baixo peso molecu lar € também aceitavel, a comparagao com outras formas de tromboxe venosa sugere que seja A anticoagulacdo com heparina deve ser mantida até que o paciente se recupere de todos os sintomas e a causa subjacente da TVM seja identificada, Para causas transi- t6rias, a anticoagulacio pode ser interrompida quando a causa cessar (p. ex., trombocitose apés esplenectomia,, flebite apés abscesso por apendicite). Anticoagulacao a longo prazo, com varfarina, é indicada para pacientes com distirbios de hipercoagulacio identificades ¢ com TVM. Na opiniao dos autores, os pacientes com a cha- mada TVM “primaria” devem ser considerados como tendo um distirbio de coagulacio nio diagnosticado © devem continuar com uma anticoagulacéo a longo prazo ‘coma varfarina, Para os pacientes com a'T'VM que sejam, assintomaticos, ou tenham dor abdominal de leve a mo- derada, distensio abdominal estvel ou em melhora, sem, sinais de irritago peritoneal, sem febre ou leucocitose persistente e em que a TC no mostra sinais de infarto intestinal (fluido/ gas intraabdominal, gas intramural, ‘gis intravenoso), a observagao € anticoagulago so tra- tamentos suficientes. Algumas autoridades ainda aconse- Iham ministrar antibiticos de largo espectro.2* © uso de agentes liticos tem sido relatado para eliminar a TVM, com 0 uso de diversas drogas ¢ uma variedade de abordagens para o sistema venoso mesentérico. A estrep- toquinase, uroquinase e ativador tissular do plasminoge- Segio VII ISQUEMIA VISCERAL ~ CRURGIA DA ARTERIA RENAL nio (TPA) tém sido usados, e as alternativas tém incluido vias intrearteriais, transhepaticas € vias venosas trans jugulares, A resolucdo bemsucedida da TVM, usando ce da um destes métodos, tem sido realizada com suces so2*4! Se qualquer destes casos relatadlos teve uma evoltr cao diferente da histéria natural esperada, de dificil ava- \c20, dado ao amplo espectro de possibilidades que a TVM apresenta. O uso de agentes liticos deve ser reserva- do para aqueles pacientes com sintomas intensos, deteriori- zagio da condig&o clinica e/on sintomas persistenies apesar da antigoagulagao, uma ver que os riscos de complicagBes hemorrigicas € um potencial para infarto intestinal hemor- rrigico sio de alguma forma probleméticos.# Obviamente, a desobstrucio dos trombos, usando agentes liticos, nfo sig fica que‘ laparotomia pode ser cvitaca em pacientes com, sinais/sintomas sugestivos de infarto intestinal, aumento de dor/distensdo abdominal, febre/leucoci- tose persistente, os sinais fisicos de peritonite € os sinais de infarto intestinal na TC, incluindo fluido/ gs intra- abdominal, gas intramural e gés intravenoso, sio todos uma indicacdo para uma laparotomia em. pacientes com TVM. Durante a cirurgia, o intestino obviamente necto~ sado deve ser ressecado, Resseccdes amplas do intestine envolvido, para inchuir a area mesentérica afetada, a qual, freqiientemente, se estende além do comprimento do Intestino infartado, é razosvel se 0 comprimento do in- testino afetado for limitado. Se a trombectomia yenosa mesentérica € ou nao efetivamente indicada, é desconhe- cido. Embora 0 acesso ciningico da veia mesentérica st perior seja facil, a TVM suficientemente grave para pro- ‘duzir infarto intestinal € tipicamente extensa, € envolve tanto as veias grandes como as pequenas, Se a remocio dos trombos das veias mesentérica superior e porta resul- tarnuma paténcia durdvel e/ou melhora do prognéstico € desconhecido. Apesar desse desconhecimento, parece justificdvel tentar a trombectomia, especialmente nos ca sos de envolvimento generalizado do intestino que ainda esta vidvel e com trombose localizada das grandes veias. A operacio é realizada como mostram as Figuras BIB a 51-10, As veias porta © mesentérica superior po- dem ser abordadas com um cateter balio através de uma venotomia na veia mesentérica superior, logo abaixo da borda inferior do pancreas. Inahara descreveu a remo- cho de pequenos eoxigulos das muitas ramificacGes me- sentéricas por uma delicada “ordenha” do intestino e da vein mesentérica, fazendo com que estes coaguilos sejam, expulsos pela venotomia da mesentérica superior. Obviamente a anticoagulacio plena intra e pésoperats- ria é essencial. Cirurgias de second look para determinar a viabilidade de segmentos do intestino que se encontra: vam sob suspeita podem ser necessarias na TVM.@ duos intoxicados com os derivados do Ergot € cocaina, ambas produzindo vasoespasmo anormal. A isquemia mesentérica nao-oclusiva é mais freqiien- temente vista em pacientes com situacdes graves de xo fluxo, comumente de origem cardfaca. A dor abdomi- nal esta presente em 75% dos pacientes, ¢ outros achaclos incluem distensdo abdominal, sangramento gastrintesti- nal, febre ¢ leucocitose. Curiosamente, a isquemia mesentérica ndo-oclusiva ocorre apés 0 reparo de coarctagdes aérticas. A sindro- me € supostamente causada pela hipertenséo paradoxal, que por vezes ocorre no pés-operatério ~ vasculites ne- crosantes tém sido mostradas em vasos mesentéricos. A arteriografia em criangas afetadas pela sindrome mostra vasoespasmo arterial intestinal grave, que é reverstvel pelo ratamento com infusio intraarterial local de papa- verina ou pelo tratamento sistémico da hipertensao."” Gewurtz etal. relataram pacientes com vasoespasmos s prolongadlos e graves, que se seguiam 2 revas- cularizacio para isquemia intestinal cronica, A etiologia desta complicacio pésoperatéria & desconhecida, Os pacientes relatacos melhoraram com a administracao de vasodilatadores.*? DIAGNOSTICO ‘A isquemia mesentérica ndo-oclusiva deve ser suspeitada sempre que pacientes criticamente doentes, com funcao cardiaca comprometida, desenvolverem dor ou distensio abdominal. A dor que se resolve com 0 tratamento do choque pode, seguramente, ser atribuida & isquemia nao-oclusiva. Se os sintomas desaparecerem completa: mente, nenhum tratamento/investigacao adicional sera necessério. Dor abdominal persistente, distensao, febre € Ieucocitose requerem continuagao da investigacao. Por- que outras causas de dor abdominal aguda ocorrem mais freqiientemente em pacientes criticamente doentes (cole cistite gangrenosa, tilcera perfurada, distensio do colo com perfuracio), estudos iniciais devem ser direciona- dos para o diagnéstico destas entidades (radiografias ab- dominais, ultrasonografia, e TC), Uma ver. que outras causas tenham sido afastadas, a isquemia mesentérica nao-oclusiva deve ser considerada, Arteriografia, mostrando um vasoespasmo arterial intestinal tipico, caracterizada por estreitamentos seg- mentares dos troncos principais da artéria mesentérica ¢ seus ramos e a falta de enchimento dos vasos da parede intestinal € snficiente para o diagndstico de uma isque- mia mesentérica ndo-oclusiva em um paciente sintomti- oem um quadro tipico de doenca grave (Fig. 51-11). A arteriografia no é necesséria em todos os pacientes. Pacientes com dor abdominal persistente ¢ sinais fisicos de peritonite, tais como descompressio dolorosa ou rigi- __Sesio vi _ ISQUEMIA VISCERAL ~ CIRURGIA DA ARTERIA RENAL Fig. 51-11 Arteriografiaseetiva da artéria rmesentérica superior ‘mostrando espasmo dfuso de ramos da artéria mesentévica (setas) dez e/ou raios X ou TC com sinais de necrose/perfurae 4o intestinal (pneumoperitOnio, fluido intra-abdominal eie.), necessitarao de cirurgia, e a realizacio da arterio- grafia apenas leva & perda de tempo. TRATAMENTO DE ISQUEMIA MESENTERICA NAO-OCLUSIVA Obviamente, o tratamento da doenca sistémica de base € a reversio do choque circulat6rio so 0s elementos mais importantes no tratamento ca isquemia mesentérica nio-oclusiva, Boley foi o primeiro a demonstrar a rever sdo do vasoespasmo arterial intestinal ¢ a resolucao dos sintomas da isquemia intestinal com o uso de papaverina intra-arterial, administrada dentro da artéria mesentérica superior, através de cateterismo seletivo (Fig. 51-12). Apesar da nitida eficiéncia deste método, nao se sabe se os vasodilatadores, administrados.intraarterialmente, foram eficazes por causa de seus efeitos locais ou sistémi cos, ou ento se a administracao de papaverina intraarte- rial acrescenton algum beneficio ao tratamento intensivo do colapso circulatorio dos pacientes, situacdes que esto ‘ocorrendo simultaneamente. A dose preconizada na maio- Fig. 51-12, Melhora no vesoespasmo dos ramos arteriais rmesentricos que se seguiu a infuséo continua de ppapaverina na artéria rmesenterica superiosCapitulo 51 ria dos trabalhos publicados tem sido de 30-60 mg/ hora de papaverina, por infusio continua, em cateterizacio seletiva, com repeticao de arteriografia em 24 horas para se avaliar os resultados., caso nao haja contra-indicacio pela fungZo renal. A heparina deve ser administrada em, veia periférica porque ela precipita quando misturada & papaverina: Para se evitar a cirurgia na isquemia mesentérica nio-oclusiva, devese confirmar, por arteriografia, a insu- ficiéncia arterial de natureza ndo-oclusiva ¢ que os sinto- mas do paciente desaparegam completamente em r posta ao tratamento, com a infusio sistémica ou sist camais local de vasodilatadores. Se os sintomas nio desa- parecerem, desconsiderando-se a presenca de melhora arteriografica, fase necessario uma laparotomia. O tra tamento cinirgico limita-se confirmagio da natureza ndo-odlusiva da isquemia e resseccdo do intestino necro- sadlo. Cirurgias de second ook sao indicadas em alguns casos. O iloprost um derivado sintético do epoproste- nol, andlogo A prostaciclina, que mostra, em modelos animais, uma aco vasodilatadora arterial, com inibicao das atividades fibrinotitica e plaquetaria. A infusdo intra venosa periférica de iloprost, num modelo nao-oclusivo de isquemia mesentérica em porco, mostrou um aumen- to de 60% no fluxo da AMS, sem queda significativa na pressio arterial média. Definitivamente deveros aguar- dar por futuros trials clinicos, para saber se isso sera um tratamento titil para a isquemia mesentérica ndo-ochist- va2051 A taxa de mortalidade relatada para pacientes com isquemia mesentérica nio-oclusiva tem sido bem alta, variando de 50-100%.##2*% Isto é um reflexo da gravida de , freqitentemente, irreversibilidade da doenga subja cente, especialmente doenca cardiaca, mais até que a gra vidade da isquemia intestinal. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Ottinger L, Austen WS, A study of 136 patients with mesenteric infarction. Surg Gynecot Obstet 1967;124:1251 2. Slater H, Eliott PW, Primary mesenteric infarction. Am J Surg 1972;123:309 3, Singh RP, Shah RC, Lee ST. Acute mesenteric vascular ‘occlusion: a review of 32 patients, Surgery 1975,78:613. 4, Smith JS Jf, Patterson LT. Acute mesenteric infarction. Am Surg 1976;44-744 5. Kairaluoma Wl, Karkola P, Heikkinen E, etal, Mesenteric infarction. Am J Surg 1977;133:188, 6. 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Fig. 51-9, Veia mesentérica superior isolada para trombectomia, (Reimpresso com a permissia de Kazmers A. Intestinal ischemia, caused by venous thrombosis. in: Rutherford RB (Ed.) Vascular surgery 5 ed. Philadelphia: WB Saunders, p, 2000;1524-1531 ISQUEMIA MESENTERICA NAO-OCLUSIVA _ Em alguns pacientes, a isquemia intestinal aguda ocorre na auséncia de oclusdo yenosa ou arterial. Mais freqiien- temente, esta sindrome clinica corre em pacientes que esto seriamente doentes com insuficiéncia circulatéria e choque.# A causa da isquemia intestinal que ocorre nes. te quadro tem sido apresentada como vasoespasmo intes- tinal prolongado e grave. O vasoespasmo intestinal anor- mal também ocorre em resposta a intoxicagao por dro- ‘gas (cocaina e derivados do Ergot sio as mais freqitentes) Fig. 51-10. Tiombectomia da veia mesentética superior. (Reimpresso com a permiss30 de Kazmers A, Intestinal ischemia caused by venous thrombosis, In: Rutherford RB (Ed). Vascular Surgery Sed, Philadephia. WB Saunders 2000. p. 15241531.) © apés revascularizacio mesentérica, A incidéncia de isquemia mesentérica no oclusiva tem decafdo nos tilti- mos anos. Por exemplo, Ottinger ¢ Austen, em 1967, en- contraram isquemia mesentérica nio-oclusiva em mais da metade dos pacientes com infarto intestinal. Rivers descobriu apenas 20% de infartos intestinais causados por isquemia nio-oclusiva na década de 1980." Desde 1990, a incidéncia de isquemia intestinal nao-oclusiva tem decaido cada vex mais. Na experiéncia do autor, tais casos (én sido raros. APRESENTAGAO FISIOPATOLOGICA/CLINICA (0 vasoespasmo arterial mesentérico é uma resposta no1 mal ao choque ¢ pode persistir por horas, mesmo apés todos os outros sinais de colapso circulatorio tenham de- saparecido, Em individuos normais, © aumento de isque- ‘mia intestinal, resultante deste vasoespasmo, eventual. mente leva a uma vasodilatagio ¢ restauragéo do fluxo, nutricional. O porqué desta seqiiéncia normal de ever- tos no ocorrer em alguns indivfduos com choque circu- latério é desconhecido. A sindrome era muito mais co- mum de ser encontrada quando 0 choque circulatério era freqiientemente tratado com drogas vasoconstrito- 1a, tais como digital, norepinefrina etc. Em unidades, modernas de tratamento intensive, onde os pacientes com choque circulatério séo tratados com monitoramen- to hemodinamico excelente e o choque cardiogénico, em particular, ¢ freqiientemente tratado com agentes vasodi- latadores, a isquemia intestinal nao-oclusiva é muito rare E dificil nao concluir que esta sindrome, outrora comum, cra 0 resultado de um vasoespasmo intestinal tornan- dose anormalmente acentuado e prolongado pela admi- nistracio de substincias vasoativas. Esta conclusio é apoiada pela ocorréncia de sindrome idéntica em indivi.