Capitulo XII TRASTORNOS DEL CARACTER (continuacién) ©) NEUROSIS DE CARACTER (continuacién) III. TOXICOMANIAS _—— Concepto y definiciones En este capitulo seguiré la tendencia del comité de expertos de la : OMS, que desde 1955 asimila el alcoholismo a las otras formas de dependencia fisica y psiquica a las drogas, pucsto que el alcohol es una droga que crea dependencia, aun cuando su uso se halle per- mitido ¢ inchuso estimulado por la sociedad a través de la publicidad, proteccionismo oficial, ete. Existe en la actualidad una indudable disparidad de criterios, visible consultando la literatura que se ocupa de esta cuestién, en cuanto al uso de los términos con que se designa la relacién abusi- va con las drogas y en cuanto al concepto que con ellos se quiere significar. El término més clisico, el de «toxicomanias»,¢s sustituido en muchas ocasiones por los de «adicciém», chabituacién» o «depen- dencia», Sin embargo, el empleo que se da a estos términos y el tido que a Jos mismos se atribuye no es homogéneo, y se observan diferencias notables en los distintos autores. Las repetidas publica~ ciones del comité de expertos de la OMS han intentado aclarar y unificar conceptos y denominaciones, pero el mismo hecho de que en dichas publicaciones se han presentado con cierta frecuencia cam- en- bios de criterios y de terminologia —cambios que no siempre han 269 eeeeeeeepennnsnneemeennemmmenceemmmnieeemmmeeeneceaanmeenaniees onesPsiquiatria dinémica sido seguidos de cerca por psiquiatras, socidlogos, psicdlogos, et ha producido un evidente retardo en la consecuci6n del propésito perseguido y atin no alcanzado. Por mi parte, creo que cs mejor seguir utilizando el término genérico de «toxicomanfas» para designar toda relacién patoldgica con las drogas, reservando los otros términos, como «dependen sos aspectos de esta relacién La dependencia de las drogas es, segtin el comité de expertos de la OMS (N.B. Eddy, H. Albach, H. Isbell y M.H. Seevers), «un esta~ do psiquico, y a veces fisico, resultante de la interaccién entre un organismo vivo y un medicamento. Esta interaccién se caracteriza por modificaciones del comportamiento y por otras reacciones que impulsan fuertemente al sujeto a tomar la droga de una forma con~ tinuada o periddica a fin de obtener los efectos psiquicos que ka mis- ma le produce, asi como, en algunos casos, para evitar el malestar que le ocasiona su privacién. Este estado puede acompaiiarse 0 no de tolerancia. Un mismo individuo puede ser dependiente de varios firmacos.» El comité de la OMS ha claborado varias subdefiniciones nece- sarias para la mejor comprensién de la definicién general que aca~ bo de transcribir: La dependencia psiquica se caracteriza por el impulso a tomar Ja droga, de una forma periddica o continua, a fin de obtener el pla- cer que la misma proporciona o de eliminar, a través de ella, un esta~ do de malestar. La dependencia psiquica es el factor mis importan- te en la intoxii por muchas drogas, en especial las psicotropas, y el tinico factor significativo en otros tipos de drogas La utilizacién crénica de ciertas drogas da lugar a la depen- dencia fisica (0 «adiccién», segin algunos autores), que el comité de la OMS define como eun estado de adaptacién que se manifiesta por cntan cuando se suspende Ja administracin de la droga, o cuando su accién es afectada por la administracién de un antagonista especifico». Ligado a la depen- dencia fisica se halla el sindrome de abstinencia, que es cl conjunto de sintomas desagradables © dolorosos que se presentan, en aquellos que han desarrollado una dependencia fisica, en el momento de la supresién de la droga que toman habitualmente. Este sindrome de abstinencia ofrece diferentes peculiaridades para cada tipo de droga. No todas las drogas ocasionan dependeneia fisica y, por tanto, sin » «adiccim y «tolerancia», para matizar los diver- ‘i6n cronica intensos trastornos fisicos que se pres 270XI Tiastornos del caricter, drome de abstinencia cuando se produce su supresién. Las drogas que dan lugar a dependencia fisica pertenecen a cuatro grupos bien definidos: a) opiiceos, naturales 0 sintéticos; b) anfetaminicos; ¢) bar- bitaricos; d) alcohol. La tolerancia es cl estado de progresiva adaptaci6n a la droga que se produce con la administracién prolongada de la misma, en virtud de la cual son necesarias dosis cada vez mayores para producir igua- estin de acuerdo en aceptar que la tolerancia tinicamente tiene Ingar con les efectos farmacodinamicos. La mayoria de los autores las drogas que originan dependencia fisica Como es de suponer, dadas las caracteristicas de este manual, me ocuparé ‘inicamente de los factores psicolégicos que conducen a la dependencia psiquica, remitiendo al lector interesado en los otros aspectos de la toxicomania a los tratados de psiquiatria general. Debi- do a que en la lengua castellana no existe un vocablo adecuado para designar al individuo que se halla sujeto a la dependencia de las dro- 2, utilizaré, en forma cquivalente, los términos de «adicci6n», «adic~ to» y «drogadicto». Psicodinamia Revisando la literatura psicoanalitica acerca de la dependencia de las, drogas, sorprende en un primer momento la diversidad de puntos de vista y de factores incriminados. Sin embargo, examinando la cues- tidn en profundidad podemos ver que no s¢ trata de la existencia de actitudes contradictorias o de inconciliable disparidad de criterios ante un mismo problema, sino de que los factores y mecanismos psi- quicos relacionados con el abuso de las drogas son tantos y tan com= plejos que, si bien por un lado pueden ser considerados desde dis. tintos planos y perspectivas, por otro puede centrarse la atencién Ginicamente en algunos de ellos, seg’in el interés predominante en los distintos investigadores. Intentaré resumir las mis importantes conclusiones formuladas por algunos de los autores que se han ocupado de los mecanismos psiquicos que conducen a la utilizacién patolégica de las drogas. Para realizar esta breve sintesis, me apoyaré en gran parte en la exposicién que acerca de esta cuestién ofrece H. Rosenfeld en varias de sus publicaciones. anPsiquiatria dinémica Aun cuando Freud no dedicé ningiin trabajo al alcoholismo 0 ala dependencia de las drogas, alo largo de sus escritos pueden encon- trarse mumerosas referencias a este problema, las cuales posterior mente han servido de punto de partida para ulteriores investigacio- nes psicoanaliticas. En conjunto, Freud opina que la adiccién es el resultado de fuertes fijaciones orales. Al mismo tiempo, considera que la adiccién primaria es la masturbacién, y que las otras adic ciones son tinicamente sustitutas de ésta. Piensa también que el alco- hélico siente el aleohol como un objeto ideal, lo cual explica por qué el etilico crénico Hega a presentar tal grado de vinculacién a la bebida. De suma importancia es la concxién establecida por Freud entre la patologia de la afectividad, especialmente la mania, y la adic ci6n, siendo ésta la direccién que mas asiduamente han seguido sus continuadores. Se refirié también Freud al papel desempefado por el alcohol en los dclirios cclotipicos, cucstién ésta de extraordi- nario interés por el hecho de que, en mi opinién, no hay ningiin alcohélico crénico que no presente, si se investiga con cuidado, algu- na idea delirante de celos. La explicacién que nos da Freud es la de que el alcohol suprime las inhibiciones y anula el trabajo de subli- macién de los instintos, lo cual da como resultado que la libido que- de en libertad, con lo que cl alcohélico cree que su mujer le es infiel, debido a que proyecta en ella sus propios deseos sexuales hacia los hombres. K. Abraham pone de relieve las relaciones entre el alcoholismo. y la sexualidad. El alcohol excita la sexualidad, por una parte, y anu la las inhibiciones y represiones sexuales, por otra. En realidad, no solamente suprime las represiones sexuales, sino que, de alguna for- ma, disminuye toda clase de inhibiciones de los impulsos instintivos, ya que tales inhibiciones se basan en la sublimacién de la primitiva energia sexual. Debido a la relacién entre alcoholismo y sexualidad, K. Abra ham compara el primero con los sintomas neuréticos, ya que cree que existe una equivalencia entre ambos y que la fuerza que impi- de dejar la bebida es la misma que no permite al neurético abando- nar sus sintomas. En el capitulo dedicado a las neurosis, ya hemos visto que los sintomas son la expresién de los impulsos libidinosos y sidicos pregenitales que se hallan reprimidos, siendo por tanto una forma de descarga de esta libido pregenital y una satisfaccién susti- tutiva de la misma, Jo cual es Jo que hace que el neurético no pue- 22XI 'Thastornos del carécter, da abandonar dichos sintomas hasta tanto sea posible una normal evolucién de la libido y una gratificacién de ella de acuerdo con la alcohélica realidad. Pues bien, para el bebedor crénico la inges representa la gratificacién de su sexualidad pregenil resulta imposible abandonarla. ‘También se refiere K. Abraham a la importancia de los impul- las adicciones. En la primera etapa del desarro- Ilo de a libido, también denominada fase «orab, la satisfaccién de los al, y por esto le sos orales en toda impulsos libidinosos se halla intimamente relacionada con los impul- sos nutritivos, siendo la finalidad de unos y otros lt misma, es decir, la incorporacién del objeto. La succién por el placer una vez. satis- fecho el apetito, tan ficilmente visible en muchos lactantes, es un buen ejemplo de esta intima unién. El beso, considerado parte inte- grante de la actividad sexual adulta, es el remanente de la fase oral, durante la cual la libido cra satisfecha por la estimulaci6n de la muco- sa bucal. En muchos individuos neurdticos puede observarse una persistencia de estas necesidades de satisfaccién oral, tanto en lo que se reficre a la estimulacion de la mucosa, que puede desplazarse a otras zonas cutineas, como en lo que concierne a la incorporacién del objeto. En la adicci6n a las drogas esta necesidad de satisfaccién oral desempefia un papel importante. E. Glover pone de relieve la relacién entre el sadismo precoz y las fases tempranas del complejo de Edipo, estudiadas por Melanie Klein, con la dependencia de las drogas y al alcohol. la adiccién fanciona un mecanismo mental segiin el cual los obje- tos peligrosos introyectados pueden ser convertidos en buenas sus- tancias, y estas bucnas sustancias pueden utilizarse para expulsar 0 neutralizar los malos objetos. Segiin la experiencia de este autor, las fantasias de los drogadictos representan una condensacin de dos sistemas primarios, en uno de los cuales el nifio ataca y, mis tarde, ‘ree que en restaura ¢l cuerpo de la madre, mientras que en el otro la madre ata~ ca y, mas tarde, restaura el cuerpo del nifio. Estas fantasias represen tan también sistemas masturbatorios. E. Glover destaca la particular fancidn defensiva de la adiccién a la droga, considerando que el obje- tivo de esta funci6n estriba en controlar los ataques sidicos de estos sujetos, ataques que, segtin él, se hallan, por su intensidad, en una zona intermedia entre los que se encuentran en la base de la para- noia y los que se relacionan con los sindromes obsesivos. Conside- ra que el sadismo juega también un papel muy importante en el m3Psiquiatria dindmica hecho de que el sujeto elija, para su adiccién, una droga muy daii- na u otra mas benigna. Desde este punto de vista, la droga es senti- da por el sujeto como una sustancia (objeto parcial) con propieda- des sidicas que puede existir a la vez cn el mundo externo y en el interior del cuerpo, pero que ejerce sus poderes sidicos tinicamen- te cuando se halla en el interior. Esta situacién representa una tran sicién entre el sadismo amenazador externalizado propio de los esta- dos paranoides y el sadismo actual internalizado de los estados melancélicos. También subraya E. Glover que la adiccién a las dro gas presenta una cstrecha similitud con los trastornos manfaco-depre- sivos. La adiccién es de naturaleza bifisica, correspondiendo la fase de abstinencia dolorosa a la fase depresiva de la psicosis manfaco- depresiva. Por otro lado, la intensidad de los mecanismos proyecti- vos que muestran algunos drogadictos sugiere una notable afinidad con los estados paranoides, lo cual explicarfa la frecuente aparicién de los delirios de celos y de persecucién en determinadas adiccio- nes, especialmente en el alcoholismo, K. Menninger considera que el principal factor en la etiologia del alcoholismo es un impulso autodestructivo. En este sentido, la adiccién al alcohol es el medio utilizado por aquellos individuos que poseen un fuerte ¢ inconsciente impulso a destruirse a si mismos como consecuencia de los sentimientos infantiles de haber sido trai- cionados por sus padres. El conflicto involucra, por un lado, la inten- sa rabia del nifio que desea destruir a sus padres y, por otro, el mic- do a perderlos. Mas tarde, en la vida adulta, el alcohol se convierte en el medio para obtener gratificacién y venganza, expresindose la hostilidad a través del comportamiento antisocial desplegado bajo la influencia de la intoxicacién etilica,a la vez que, por los efectos des- tructivos, tanto psiquicos como fisicos, que la misma produce en la personalidad, son aliviados los sentimientos de culpa. K. Menninger considera el ctilismo crénico como una forma de suicidio lenta, inconscientemente empleada para expresar la agresividad contra los padres y contra si mismo. R.P. Knight estudia la configuracién familiar del adicto, Ile- gando a la conclusién de que ha existido una madre sobreprotec~ tora ¢ indulgente que ha tratado de apaciguar al nifio con repetida gratificaciones orales, siendo la figura paterna sumamente desvaida y falta de firmeza. Como resultado de esta politica de sobregratifi- 6n, el nifio no aprende a desarrollar mecanismos de autocontrol, 274XII Trastornos del canicter reaccionando con destructiva rabia cuando se siente frustrado. Este proceso alternativo de rabia y de apaciguamiento oral es intensifi- cado por un padre inconsistente que, de forma imprevisible, gratifi- ca.a veces y frustra otras. Asi se forma una personalidad organizada fundamentalmente sobre una pauta de dependencia, temor al recha- zo ¢ insaciables sentimicntos de culpa c inferioridad. Estos sujetos reaccionan posteriormente ante cualquier frustracién con fuertes impulsos agresivos, lo cual origina sentimientos de culpa que preci san una reparacién masoquista que es proporcionada por los efectos de las drogas, reforzindose a través de ellas la necesidad de gratifica— cidn oral y la conducta irresponsable. $. Rado piensa que en la adiccién a las drogas es revivido el «orgasmo alimentario» que habia sido experimentado por el nifio exual perteneciente a las fases edipicas es descargada a través de dicho orgasmo alimentario cn lugar de serlo mediante la masturbaci6n. La funcién de la droga ¢s también proporcionar a estos individuos un estado placentero que varia grandemente en calidad ¢ intensidad y puede considerarse de naturaleza er6tica; de manera que, segiin S. Rad6, en la adicci6n a las drogas la intoxicacién se ha convertido en una meta de tipo sexual. Esto da lugar a que la totalidad del aparato sexual periférico quede marginado, desarrollandose un estado de «metacrotismo», lo cual coincide con la observacién de que la mayoria de los drogadictos van desinteresindose progresivamente del ejercicio de las funcio- durante la Tactancia, y que la excitacin nes sexuales. ‘También subraya S. Radé la importancia de la disposicién nar cisista en los drogadictos. Los individuos que han permanecido fan- damentalmente narcisistas reaccionan a la frustracién con tensa y dolorosa depresin, asociada a su basica intolerancia al suftimiento, o cual sensibiliza al sujeto al efecto analgésico y productor de pla~ cer de la droga, a consecuencia de lo cual se origina una «farmaco- timia». La droga, por tanto, ejerce su funcién disminuyendo el sufti- miento moral y produciendo euforia, por lo que podemos decir que se halla al servicio del principio del placer. Durante la elacién far- macégena, el yo recupera su original estado narcisista, en el cual exis te una magica satisfaccién de todas las necesidades y un sentimien~ to de omnipotencia. Pero la elacién es transitoria, la depresién sobreviene a continuacién y, consecuentemente, se hace necesaria una nueva cuforizacién farmacol6gica, originindose un proceso cicli- 275Psiquiatria dinémnica co. La farmacotimia es, pues, un trastorno narcisistico en el cual se produce una ruptura, por medios artificiales, de la organizacién del yo. La droga ocasiona una inflacién del narcisismo e impide la toma de conciencia de la progresiva autodestruccién,a causa de que la ela cin farmacol6gica ha reactivado los sentimientos narcisistas de inmortalidad e invulnerabilidad, Es debido a este hecho que, en muchas ocasiones, los adictos ingieren drogas sobradamente letales, —de las que se recuperan tinicamente gracias a una pronta y eficaz sin pensar que pueden fallecer a consecuen~ cia de ellas, explicando después que realizaron la ingesta tinica- mente para asegurarse un buen sueiio. Este sentimiento narcisista de omnipotencia es de la maxima importancia en la organizacién per- sonal del drogadicto, quien busca en los efectos del Firmaco ~mu- chas veces impulsado por su depresion— el cumplimiento de su de- seo de una ayuda magica y responde a ellos con una vivencia de triunfo. S. Radé divide a los drogadictos en tres grupos: el de los neu roticos y maniaco-depresivos, el de los esquizofrénicos y el de los psicépatas. Un numeroso grupo de analistas han investigado las relaciones existentes entre la dependencia a las drogas y la adiccién a los ali~ mentos. Destacaremos, entre ellos, a O. Fenichel. Para Fenichcl, los drogadictos necesitan impulsivamente que se les proporcione un sentimiento de seguridad y autoafirmacién. Se encuentran fijados a una finalidad narcisista pasiva, y lo tinico que les interesa realmente es conseguir la gratificacién de su necesidad, algo que sientan como un afianzamiento de su existencia; por tan to, y fundamentalmente, alimento y calor. Se trata de individuos muy poco interesados en sus objetos y en la sexualidad genital, la cual, como sabemos, se halla intimamente vinculada con los objetos. Se produce en ellos una intensa regresién, con abandono casi com- pleto de la organizacién genital, quedando la libido reducida final- mente a una «energia amorfa de tensién erética», sin caracteristicas diferenciales 0 formas de estructuracién. La droga es sentida por estos, individuos como algo que satisface este deseo de alimento y calor. Desde el momento en que entran en contacto con ella y le atribu- yen este significado, sienten que su seguridad, su placer y su exis tencia misma dependen de la droga. La organizacién interna de estos sujetos, especialmente después de un tiempo de habituacién, es simi- intervencién médic: 276XII Tiastornos det candcter lar a las etapas mis tempranas del desarrollo libidinoso, en que el nifio Gnicamente exige satisfaccién, sin preocupacién de ninguna clase por el objeto ni por la realidad externa. Dicho de otro modo, el obje- to y la realidad externa s6lo importan en cuanto a suministradores de satisfacci6n para el sujeto, el cual depende de ellos,y de ellos tini- camente espera que satisfagan sus necesidades orales. Este es, segin O, Fenichel, el rasgo esencial que impulsa a la adiccién a las drogas. Esta organizacién oral-dependiente explica perfectamente el com- portamiento de los drogadictos, quienes, ademas de presentar des- de el inicio una débil libido genital, van desinteresindose progresi- vamente de todo, abandonando sus actividades, ocupaciones, pautas culturales, etc., ¢ incluso, en muchos casos, lo que podriamos con- siderar las normas mas clementales del vivir humano, como se refle- ja en la pérdida de cualquier cuidado higiénico, la falta de toda precaucion al administrarse las inyecciones, la insensibilidad ante el sufrimiento de los familiares, la entrega total a las personas que pue- den proporcionarles la droga, ete. Esta estrecha vinculacién entre la dependencia de las drogas y la oralidad es lo que ha Ilevado a Feni- chel a describir la existenci tos a los alimentos. En estos casos, dice Fenichel, ningtin desplaza- miento ha transformado el objeto primitivo, o sea el alimento, al que se dirigen las ansias de gratificacin simultinea de sexualidad y auto- estima. Sin embargo, en el curso del desarrollo se van agregando sig- nificados inconscientes al alimento, el cual pasa a representar heces, nifios, penes, etc. Otros individuos pueden ser «adictos a la lectura, a una aficién determinada, al trabajo incesante, ete J. Merloo, que ha tratado psicoanaliticamente a varios drogadictos, intenta diferenciar la psicologia del alcohdlico de la del resto de los toxicémanos. Opina que la mayoria de los alcohélicos pertenecen al grupo maniaco-depresivo, con predominio de la oralidad, mien- tras que los adictos a las restantes drogas presentan una organizacién esquizoide de la personalidad, con tendencia a vivir en un mundo irreal, de tipo magico infantil. Considera que existen tres mecanis- mos mentales comunes a toda forma de dependencia: impulso a las experiencias de éxtasis, inconscientes impulsos autodestructivos y necesidad inconsciente de dependencia oral. Segiin este autor, el individuo, durante el estado de intoxieacién por la droga, experi- menta una unién con el pecho materno. De acuerdo con esto, el drogadicto puede ser comparado con el enfermo maniaco, aun cuan de «adictos sin drogas», es decir, adic~ 27Psiquiatria dindmica do cl adicto difiere en que precisa la droga para vivir plenamente sus fantasias canibalisticas y solamente con ella es capaz de regresar a su oral, pasivo y nirvinico estado. La botella de alcohol o la droga simbolizan no solamente la gratificacién infantil, sino también el objeto idealizado que al devorar al nifio lo transporta al nirvana. En mi opinién, es H. Rosenfeld quien logra el maximo escla~ recimiento de la cuestién que nos ocupa, al mostrar, en sus anilisis de drogadictos, la relacién entre la dependencia de las drogas y las, ansiedades basicas que se inician en los primeros meses de vida. H. Rosenfeld vincula la dependencia de las drogas con los mecanismos de defensa manfaca que tienen su origen en la temprana infancia, durante el predominio de la posicién esquizo-paranoide. Estas defen- sas manfacas son modificadas posteriormente cuando se aleanza la posicién depresiva, por lo cual se hallan ligadas a la vez.a las ansie~ dades paranoides y a las depresivas. En la posicién esquizo-para- noide se utilizan las defensas manjacas para hacer frente a las ansie~ dades de persecucién, empleando para cllo la idealizacién, la identificacién con un objeto ideal y el control omnipotente de los objetos. Las defensas maniacas se utilizan en la posicién depresiva para evitar la ansicdad que surge en cl bebé cuando descubre, por un lado, el valor que tiene su madre y su dependencia de ella, y, por otro, se da cuenta de que, en su fantasia, ha atacado y arruinado comple- tamente a la madre y al pecho. La organiza tiene por objeto huir de esta experiencia, caracterizéndose por una triada de sentimientos con relacién a los objetos: control, triunfo y desprecio. Bajo el dominio de las defensas maniacas, las cién defensiva maniaca ansiedades para noides son negadas, y las partes malas y agresivas del self disociadas. La droga, segiin H. Rosenfeld, simboliza un objeto ideal que pue- de ser incorporado, a la vez. que el efecto farmacotéxico es emplea do para reforzar la omnipotencia de los mecanismos de negacién y disociacién. En este caso, la droga es utilizada para anular y negar cualquier situacién u objeto persecutorios.Al mismo tiempo, la dro- ga puede ser relacionada directamente con las ansiedades persecu- torias y los impulsos sidicos, en cuyo caso es sentida como una mala sustancia, simbolizando su incorporacidn una identificacién con los objetos malos y destructivos que son sentidos como persecutorios, a la vez, para el self y para los buenos objetos. Cuando esto ocurre, la droga incrementa el sentimiento de omnipotencia referido a los 278XII 'Trastoruos del cardcter impulsos destructivos, lo cual puede dar lugar a un comportam to enormemente agresivo por parte del sujeto, agresividad que es dirigida, al mismo tiempo, contra el exterior, pero también contra el propio self y los objetos internalizados. En Jo que concierne a las relaciones de la dependencia de las drogas con la depresin, H. Rosenfeld cree que lo esencial es la ide tificacién con un objeto enfermo o muerto. La droga representa dicho objeto y drogarse implica una incorporacién del mismo. El efecto farmacotéxico refuucrza la realidad de la introyeccién del obje- to y de su identificacién con él También vincula H. Rosenfeld la adiccién a las drogas con el mecanismo de disociacién del yo, del que ya he hablado en ante- como el simbolo de riores capitulos. Considera que la droga aparece: Ia parte mala disociada del selfy que la toma de la droga ocurre prin cipalmente a través de la retroinyeccién de este mal self Finalmente, H. Rosenfeld considera de fundamental importan cia, para la comprensién de la dependencia de las drogas, tener en cuenta que el drogadicto se halla fijado a la posicién esquizo-para~ noide, pese a que ha alcanzado ya, parcialmente, la posicién depre- siva. Sin embargo, segiin este autor debe te inicamente el yo del enfermo y los mecanismos de defensa los que han regresado a tal posicién, mientras que, en lo que se refiere a las relaciones de objeto y los niveles libidinales, la regresion es mucho menos marcada. ‘rs cn cuenta que son La adiccién en la sociedad actual Creo fuera de toda duda que en el momento presente la adiccién a las drogas, por su cnorme extension, por su implantacién en amplios sectores de la poblacién y por las complicaciones legales, de segu- ridad ciudadana y de orden sanitario que comporta, ha pasado de ser un problema individual a un problema social. O, por lo menos, podemos decir que es un problema que el sujeto comparte con la sociedad en la que vive. Los padres de hijos adolescentes se hallan pendientes de si sus hijos consumen drogas, las autoridades depor- tivas de si los deportistas se drogan para aumentar su rendimiento, las autoridades civiles y policiales se esmeran en cortar el trifico de drogas, etc. La sociedad actual vive alerta y temerosa frente al cre~ 279Psiquiatria dindmica ciente aumento del consumo de drogas.Y es por todo esto por lo que si hasta ahora me he referido a la toxicomania o adiccién a las drogas desde un punto de vista psiquitrico y psicoanalitico, juzgo conveniente hacerlo ahora desde una perspectiva social, y hablar y reflexionar sobre ello como se habla y se reflexiona desde la socie- dad. Porque, ademis, esta sociedad en la que vivimos no dinicamen- te consume drogas, sino que este consumo de drogas forma parte del consumismo general en el que viven inmersos los seres humanos en este momento histérico. Todos formamos parte de una sociedad pato- logicamente adicta al consumo. Cuando escuchamos hablar de adiccién pensamos inmediata- mente en drogas, pero los seres humanos se hacen adictos a muchas cosas que no son lo que entendemos por drogas, como por ejemplo Ja comida, tal como mas adelante veremos, medicamentos innecesa~ rios, comprar objetos, ropas, instrumentos diversos, etc., sin necesi~ dad, etc. Ahora bien, el hecho de que en las sociedades tecnolégi- camente avanzadas o industrializadas se den fuertes tendencias adictivas, como mis adelante expondré, favorece el hecho de que la adicci6n a las drogas se desarrolle impetuosamente, tal como esta~ mos viendo desde hace cuatro o cinco décadas, de una manera mucho mis acelerada de lo que haya sucedido munca en la historia de la humanidad. Enfocaré la cuestién ahora desde una perspectiva social, dejando aparte la patologfa individual a la que me he referido has- ta el momento, pero teniendo en cuenta que tal patologia individual, en interrelaci6n con la trama social, puede Hevar a cada individuo a comportamientos adictivos de gran gravedad. Me referiré, primordialmente, a la adiccién que concicrne a las drogas, puesto que es la mas preocupante desde la perspectiva social, la que posee caracteristicas mis graves y la que puede servir de mode Io para entender otras adicciones. Por otra parte, hemos de tener en cuenta que se trata de una cuestién complicada en extremo, por- que existen drogas de muchas clases, y las que entran dentro del cam- po que podemos llamar drogas adictivas son una minorfa. Conviene precisar, ante todo, el concepto de dragas en general, y de drogas adictivas en particular. En un sentido ampli, droga es cl nombre genérico de determinados productos naturales que se emple- an en farmacia y medicina, o que se emplean como ingredientes en algunos productos industriales, Desde este punto de vista podemos decir que todo medicamento ¢s una droga. Ahora bien, en cl senti~ 280XIL,‘Tiastomos del caricter do estricto y en el lenguaje que se ha hecho habitual, cuando habla mos de drogas nos referimos a aquellas sustancias que muchas per- sonas consumen, no para alimentar su organismo con sus efectos nutritivos, ni para curar un enfermedad o desajuste corporal o men- tal, sino para alcanzar ciertos efectos psicodinimicos que desean y a los cuales se encuentran atados. En el momento actual, pues, al hablar de drogas, las personas que componen nuestra sociedad dan por sen= tado que se trata de drogas adictivas, aunque las otras drogas también pueden producir una adiccién de tipo psicolgico. Las drogas adictivas son unas sustancias que provocan unas sen- saciones somiticas y/o psiquicas que resultan agradables o descables para el sujeto: estimulantes, energéticas, excitantes 0 tranquilizado- ras, relajantes, ete, Esto ocasiona que los sujetos que las toman lo hagan siempre que desean obtener estos efectos. Entre estas drogas las hay que son naturales, es decir, que provienen directamente de determinadas plantas, y otras que son artificiales, ya que se obticnen en el laboratorio a partir de determinadas sustancias quimicas. Las drogas naturales adictivas que suelen consumirse no son muchas alcohol, tabaco, cafeina, cocaina, derivados del opio como la morfi- nay la heroina, y el cannabis (cifiamo indio, hachfs, marihuana, gri- fa). Las drogas artificiales, mas destructivas todavia que las natura les, son innumerables y salen nuevas de ellas todos los dias de los laboratorios clandestinos. El adjetivo adictivas que se da a estas drogas obedece al hecho de que provocan tales cambios en el organismo y cn la mente que, poco tiempo después de haber comenzado a consumirlas, el sujeto expe- rimenta una intensa necesidad, fisica y mental, de volverlas a consu- mir, y experimenta fuertes malestares hasta que de nuevo vuelve a consumirse una nueva dosis. Este grave ¢ imperioso malestar, a veces acompafiado de trastornos somiaticos intensos como vémitos, dia- rreas, temblores, hipotensién, etc.,¢s lo que se denomina sindrome de abstinencia, Pero el problema mas grave es el hecho de que las suce- para calmar este sindrome, y el sujeto se ve obligado a incrementar la dosis sin cesar. Pienso que, sivas dosis son cada vez mis ineficac en este punto, merece que nos detengamos en un término muy ut lizado por los medios de comunicacién y, casi siempre, mal com- prendido: el de sobredosis. El uso de este término erréneo, a veces incluso por parte de la medicina, es contraproducente. Son frecuentes las noticias de que tal 0 cual persona, adicta a las drogas, ha fallecido 281Psiquiatrla dindmica a causa de una «sobredosis», lo cual induce a muchos a pensar que el motivo del fallecimiento ha sido el de tomar una dosis mas clevada de lo acostumbrado y que nada le hubiera ocurrido si hubiera con~ sumido su dosis habitual. Esto es un completo error que convendria desterrar. Todas las drogas adicitivas poseen un enorme poder des~ tructivo que va debilitando el organismo, de manera que en un momento determinado una nueva dosis, incluso menor que las habi tuales, puede producir la muerte. Por lo que respecta a las drogas adictivas, por tanto, hemos de considerar que toda dosis es una «sobre~ dosis». También desco subrayar que es una falta de informacién creer que existen drogas «duras» (opio, heroina, cocaina, por un lado, y todas las drogas artificiales, por otro) y drogas «blandas» (céfiamo indio, cannabis, marihuana), y que estas drogas blandas no conllevan grandes problemas. En realidad, la tinica diferencia entre las drogas que son consideradas «duras» y las eblandas» es una cuestién de dos con la misma dosis, los efectos nocivos de las drogas «duras» son mis intensos que cl de las blands mismos. Desde una perspectiva histérica, podemos afirmar que la utili- zacion de drogas productoras de excitaci6n, estimulacién, etc., ha sido siempre una constante en la humanidad. Parece que los seres huma~ nos han tenido siempre la experiencia de que la realidad que les cenvuelve cs éspera y dura, y con demasiada frecuencia la vida se sien te pesada y desagradable. Esto da lugar a que siempre los seres huma nos hayan buscado la manera de hacer su existencia més ligera y agra~ dable. También han sido empleadas las drogas para alcanzar un estado mental determinado cn situaciones especificas: rituales sociales 0 reli~ giosos, preparacién para la batalla o en orgias, supuesta adquisicion de poderes sobrenaturales, comunicacién con el mAs alld, etc. Llevar a cabo una revisién completa acerca de esta relacién entre las drogas, y la humanidad requeriria mas de un volumen, Pero no fue hasta mediados del pasado siglo cuando se inicié este incremento espec- tacuar del consumo de drogas que atenaza ala sociedad actual.Y por esto podemos decir que no se trata sélo de un problema médico o psiquitrico, sino de una cuestién social, un fenémeno que surge de las entrafias de la sociedad que llamamos eindustrializada» 0 «tec nolégica», del que podemos pensar que persistird mientras no se pro duzcan cambios sociales muy sustanciales. De todas . Pero, con el tiempo, los efectos son los maneras, no put 282XIL Tiastomos del caricter de dejar de considerarse que no todos los seres humanos que viven en esta sociedad consumen drogas, lo cual significa que mis alli de la atmésfera social favorecedora, existe la ecuacién personal de cada individuo que es la que, finalmente, es la responsable de que el suje- to se convierta 0 no en un adicto a las drogas. No podemos olvidar que en el seno de la sociedad también se consumien drogas egales» el tabaco y el alcohol ademis de las drogas ilegales a las que me he referido hasta el momento, lo cual es motivo de confusién. Bien cierto es que socialmente es muy distin to consumir tabaco y alcohol, que hacerlo con las drogas ilegales, pero el efecto adictivo y las consecuencias devastadoras para el orga- nismo cs el mismo, por mis aceptacién social que estas dos drogas hayan alcanzado. Esto podemos verlo muy claramente en el caso del alcohol, cuyo empleo no es tan sélo socialmente aceptado sino inclu so juzgado como algo indispensable y sefial de buen gusto en algu- has situaciones especiales, como es cl caso de celebraciones sociales y reuniones de compafierismo. Pero esta aceptaci6n social no impi- de para nada los efectos devastadores del alcoholismo. Incluso, en los {iltimos afios se ha hablado mucho de los efectos beneficiosos del vino y la cerveza, por el hecho de contener una sustancia astringente denominada tanino que proviene de la fruta, como pueden ser la reducci6n de la tasa de colesterol y los efectos de la dilatacién de las. pequefias arterias. Pero es necesario no olvidar que la medicina nun- ca aconseja a los sujetos que no tienen costumbre de beber alcohol que lo hagan por este motivo, ya que existen otros procedimientos para conseguir estos supuestos efectos beneficiosos sin los efectos perjudiciales del alcohol, como por ejemplo comer fruta en abun- dancia y realizar ¢jercicio fisico. Sin embargo, creo que cn el momen- to actual debemos diferenciar claramente entre el uso que podemos Hamar socialmente «razonable» del alcohol, totalmente integrado en la cultura de la sociedad occidental, del uso del alcohol como dro- ga, y es este iiltimo el que da lugar a que podamos hablar de alcoho lismo que, en tanto que adicci6n a la droga alcohol no se diferen- cia para nada de la adiccién a las drogas ilegales, excepto en que su adquisicién es incomparablemente mis facil. Desafortunadamente, esta adiccién al alcohol como droga va extendiéndose con rapidez, especialmente entre los adolescentes y primera juventud, propician- do movimientos sociales bien conocidos, como son las fiestas mul- titudinarias fuera de todo control, en las cuales el alcohol se mezcla 283Psiquiatria dindmica con toda cl: de drogas, o también el llamado turismo de borra- chera. Debe tenerse en cucnta, como es natural, la clase de bebida alcohélica, ya que no son lo mismo el vino y la cerveza que otras bebidas que contienen componentes quimicos altamente téxicos, como los aldehidos. También debe recordarse que el consumo del alcohol como droga est muy extendido entre grupos de pobla~ cién que viven en condiciones muy miserables, como paliativo a sus sufrimientos, En cuanto a la otra clase de droga legal, el tabaco, la situaci6n es bien distinta. Aqui no puede hablarse de un consumo razonable por mis legal que sea su uso. En el momento actual, la medicina no deja lugar a dudas: la nicotina contenida en el tabaco es una de las dro- gas conocidas con mayor potencial adictivo y sus efectos nocivos son intensos, sea cual sea la cantidad consumida, tanto para el fumador activo como para los fumadores pasivos. Debido a ello, los gobier- nos de todos los paises intentan, mediante medidas de todo tipo como informacion, restriccién de su uso en los espacios piblicos, educa nnitaria, ete., restringir este habito todo lo posible, ya que,ade~ mis de las consecuencias individuales, el tabaquismo, a causa de su. incidencia en miltiples enfermedades, provoca graves perjuicios en la economia pablica. La causa de que estas medidas tengan un éxi to limitado reside en que todo fumador es un drogadicto a la nico- tina, lo cual hace que, pese a los mortales peligros de los que se le informa, les es extremadamente dificil abandonar su habito.A dife- rencia del alcohol, el tabaco no provoca trastornos mentales. La cafei- na y la teina también producen adicci6n, pero sin consecuencias sig- nificativas fisicas 0 mentales. Antes he dicho que el consumo de drogas es un fendmeno que se extiende a consecuencia de las caracteristicas de las sociedades industrializadas. Ocuparia un espacio excesivo el detenerme en des- cribir, ni tan s6lo minimamente, estas caracteristicas, pero remito al lector al apartado sobre la cultura posmoderna, en cl capitulo XVI, en el que trazo un esbozo de los rasgos principales de la cultura pos- moderna propia de las sociedades occidentales. Aqui me limito a subrayar que, en mi opinién, no sc trata de uno o dos factores con cretos que faciliten o induzcan el consumo de drogas sino que creo que es mis bien aquello que podemos llamar la configuracién gene- ral de la sociedad actual lo que posee esta cualidad favorecedora de la drogadiccién. cién s 284XILTiastornos del caricter Un tipo de adiccién cada vez mis frecuente en las sociedades, industrializadas cs la adiccién a los medicamentos. Existe en estas sociedades una gran admiracién por la ciencia, de la que se esperan toda clase de prodigios y maravillas, y los medicamentos que offre cen las ciencias médicas y farmacéuticas simbolizan este poder casi sobrenatural. Los medicamentos representan, a los ojos de la soci dad, la ciencia en forma tangible, visible y consumible, y por esto, al margen de la verdadera necesidad de los medicamentos prescritos por los médicos, muchas personas desarrollan un anhelo insaciable de ingerir esta poderosa y fascinante ciencia que, en su de hacer desaparecer todos los males y penalidades que la vida pro- porciona a manos Ilenas, y esto les Heva a reclamar a los 1 prescripcién y, en caso de no lograrlo, los compran por su cuenta Esta adiccién cobra especial importancia por lo que respecta a los medicamentos para combatir la depresién, asi como los tranquil zantes en general. Gran ndimero de personas consumen estos medi camentos en un intento de aliviar las tristezas, frustraciones, insatis~ facciones, desesperanzas, ctc., que la dureza de la vida acarrean, segiin la suerte, o més bien la mala suerte, de cada uno, de manera que para estos sujetos tales medicamentos no obran por su efecto «farmaco- dinmico» sino que acttian por via sugestiva, como efecto placebo. Para muchas personas, también la comida acta como una dro- ga adictiva, en el sentido psicoldgico del término, tal como trataré en el capitulo XV. El consumismo desenfrenado es, asi mismo, otra adiccién propia de las sociedades avanzadas, de lo cual volveré a hablar en el capitulo XVI ntasia, ha licos su 285