FLUIDOTERAPIA

Como isso afeta meu doente?!

Prof. Lourenço Cotes

MV; Msc., UNISO, UNIVETI
ANESTESIOLOGIA, CARDIOLOGIA
MEDICINA VETERINÁRIA INTENSIVA

• Todos os doentes identificados e identificados

nesta apresentação tiveram o uso de suas imagens
autorizadas, consensualmente, pelos proprietários.
 Ponto de Partida: o Choque….

Alterações que impedem que o sistema

cardiovascular entreguem oxigênio e nutrientes
para um correto funcionamento celular

Volemia e Circulação
Volemia
8% peso

15%

80% 5%

quinta-feira, 24 de outubro de 13 10
MACROCIRCULAÇÃO

MICROCIRCULAÇÃO
LINHA CENTRAL

X
Principios Básicos
LINHA PERIFÉRICA

PRÉ CARGA PÓS CARGA BOMBA

Transporte
TRANSPORTE !
 FLUIDOTERAPIA
Como isso afeta meu doente?!

Prof. Lourenço Cotes

MV; Msc., UNISO, UNIVETI
ANESTESIOLOGIA, CARDIOLOGIA
MEDICINA VETERINÁRIA INTENSIVA
Pra Começar…….
O volume ideal
O fluido ideal
A velocidade ideal
O compartimento a restaurar
O potencial inflamatório de cada
classe de fluidos
Como monitorizar a resposta à terapia
volêmica ?

• Tipo de Fluido a ser

utilizado

• Objetivo da
Continuing Medical Education Article

Fluidoterapia Fluid challenge revisited

Jean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCM; Max Harry Weil, MD, PhD, ScD (Hon), FCCM

• Via e Velocidade de LEARNING OBJECTIVES

On completion of this article, the reader should be able to:
1. Explain the signs of hypovolemia.
2. Describe how to administer a fluid challenge.

Administração
3. Use this information in a clinical setting.
Both authors have disclosed that they have no financial relationships with or interests in any commercial companies
pertaining to this educational activity.
Lippincott CME Institute, Inc., has identified and resolved all faculty conflicts of interest regarding this educational activity.
Visit the Critical Care Medicine Web site (www.ccmjournal.org) for information on obtaining continuing medical education
credit.

Limite de Segurança
Objective: To discuss the rationale, technique, and clinical Conclusions: A protocol for routine fluid challenge is proposed

• application of the fluid challenge.

Data Source: Relevant literature from MEDLINE and authors’
personal databases.
Study Selection: Studies on fluid challenge in the acutely ill.
with defined rules and based on the patient’s response to the
volumes infused. The technique allows for prompt correction of
fluid deficits yet minimizes the risks of fluid overload. (Crit Care
Med 2006; 34:1333–1337)
Data Extraction: Based largely on clinical experience and as- KEY WORDS: fluid administration; central venous pressure;
sessment of the relevant published literature, we propose that the resuscitation
protocol should include four variables, namely 1) the type of fluid
administered, 2) the rate of fluid administration, 3) the critical end
points, and 4) the safety limits.

cutely ill patients frequently culatory failure, the intravascular volume drome (2), the end result of critically
require fluid repletion. Fluids may be normal, but the increases in the reduced organ perfusion (3). Moreover,
 QUAIS OBJETIVOS DA REPOSIÇÃO
VOLÊMICA?
MELHORAR PERFUSÃO MICROVASCULAR

RESTAURAR E OTIMIZAR O TRANSPORTE DE OXIGÊNIO

CORRIGIR DESEQUILIBRIOS HIDRO-ELETROLITÍCOS

Basicamente……
Transporte

DO2 = DC X CAO2
Pré-carga Pós-carga
Contratilidade
 A Reposição Volêmica permite….

RESTAURAR E MANTER O VOLUME DE FLUIDOS ESPECIALMENTE NO INTRAVASCULAR

MELHORAR A PERFUSÃO MICROVASCULAR E NORMALIZAR O METABOLISMO

OXIDATIVO

CORRIGIR OS DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS E HIDRO-ELETROLÍTICOS

RESTAURAR, OTIMIZAR E MANTER A CAPACIDADE DE TRANSPORTAR OXIGÊNIO

MAS NADA É LIVRE DE EFEITOS

INDESEJÁVEIS…..
•Hemodiluição

•Hipotermia

•Hipoglicemia

•Distúrbios eletrolíticos

•Edema & Sindrome Compartimental

 Como a Água se comporta?

60% peso Vivo - Água

730

40% Intracelular 20% Extracelular

interstitial space contains a low amount of proteins, stored
whereas the hydrostatic pressure there is also low edem
(fig. 3). The theoretical net result is a low filtration rate crease
per unit of time, assembling to: volum
Trans
Jv ! Kf!"Pc " Pi# " # "$c " $i#$, pool
where Jv ! net filtration; Kf ! filtration coefficient; Pc ! crease
capillary hydrostatic pressure; Pi ! interstitial hydrostatic increa
15% Intersticio 5% Intravascular pressure; # ! refection coefficient, $c ! capillary oncotic
pressure; and $i ! interstitial oncotic pressure.
gery-in
to cau
Accordingly, a sufficient plasma protein concentration reabso
should be necessary to provide a physiologically active the ly
inward directed force to successfully oppose the hydro- comp
static pressure gradient. Nevertheless, a small net fluid placem
and protein shift out of the blood vessels occurs all the emia
time, but is disposed in a timely manner from the inter- of thin
Anesthesiology 2008; 109:723– 40 stitial
Copyright © 2008, the American Society of Anesthesiologists, space
Inc. Lippincott Williamsvia the
& Wilkins, Inc. lymphatic system under physiologic And i
A Rational Approach to Perioperative Fluid Management conditions. 143 distin
Daniel Chappell, M.D.,* Matthias Jacob, M.D.,* Klaus Hofmann-Kiefer, M.D.,* Peter Conzen, M.D.,† According Markus Rehm, toM.D.‡this model, crystalloid overload should temat
only cause a moderate fluid shift toward the interstitial regard
Replacement of assumed preoperative deficits, in addition to
generous substitution of an unsubstantiated increased insensi-
iologic insights regarding the vascular barrier. This re-
view will explain and underline space.theThe resulting
importance, quan- increase in interstitial hydrostatic questi
ble perspiration and third space loss, plays an important role in
current perioperative fluid regimens. The consequence is a pressure,
tity, and destination of perioperative
related problems.
fluid together
shifting and its with a dilution of the interstitially
positive fluid balance and weight gain of up to 10 kg, which may

Intravascular :
be related to severe complications. Because the intravascular
blood volume remains unchanged and insensible perspiration
is negligible, the fluid must accumulate inside the body. This
Perioperative Fluid Optimization: Do All
Mech
concept brings into question common liberal infusion regi-
mens. Blood volume after fasting is normal, and a fluid-consum- Roads Lead to Rome?

mais proteína Peri

ing third space has never been reliably shown. Crystalloids
physiologically load the interstitial space, whereas colloidal
volume loading deteriorates a vital part of the vascular barrier.
The endothelial glycocalyx plays a key role and is destroyed not
only by ischemia and surgery, but also by acute hypervolemia.
que o interstício
Therefore, undifferentiated fluid handling may increase the
shift toward the interstitial space. Using the right kind of fluid
in appropriate amounts at the right time might improve patient
outcome.
PERIOPERATIVE fluid application has been a topic of
debate in past years. After the ongoing controversy on
colloids versus crystalloids1–3 and proposing the ideal
The attending anesthesiologist is faced daily with sev-
eral principal and practical problems when arranging two k
perioperative fluid handling. Under normal circum-
(main
stances, the individual patient’s hydration and volume
state before surgery is unknown. In addition, the exact
target remains unclear, and many theoretically possible
possib
targets cannot be measured in clinical routine. The prin- tions;
cipal goal is to optimize cardiac preload. An important
determinant, total body blood volume, should be opti- and su
mized to achieve this. Importantly, optimizing does not
necessarily mean maximizing, despite frequently being
affect

Sódio: tensão
composition of saline fluids,4 –7 the main focus is now on
the amount of applied fluids in general.8 –13 The discus-
sion is still dominated by the advocates of a more liberal
regimen.14 –20 Most perioperative fluid overload is re-
interpreted in this way,30 and blood volume cannot be
assessed routinely: Double-label blood volume measure-
ment, the current standard to assess total body blood
volume, is invasive, complex, and personnel inten-
lar plu
to a lo
space
osmolar para
garded as a minor problem, and studies showing in-
creased fluid accumulation in tissue have not changed
this attitude.21,22 Rather, preoperative volume loading is
considered indispensable by many,15,19,23–26 and fluid
sive.31–34 Alternative methods that do not use sampling
lack calibration and are, therefore, imprecise.35 Hemat-
ocrit dilution is often based on estimated basic values
and can only assess changes in the circulating part of the
travas
nents.
manutenção da
boluses are part of most recommendations for perioper-
ative care.11,27 This statement is mainly based on four
generally unquestioned pathophysiologic “fundamen-
blood volume,33,36,37 ignoring a considerable noncircu-
lating portion of the plasma (see section titled The En-
dothelial Glycocalyx: The Gateway to the Interstitial
space
comp

volemia
tals”: (1) The preoperatively fasted patient is hypovole- Space). Therefore, direct blood volume measurements
mic because of ongoing insensible perspiration and uri- are possible in principle and are frequently used to Extr
nary output10; (2) the insensible perspiration increases answer scientific questions. Unfortunately, they remain
dramatically when the surgeon starts cutting the skin impractical in everyday routine. persp
barrier27; (3) an unpredictable fluid shift toward the Measuring volume responsiveness, occasionally re-
of col
third space requires generous substitution28; and (4) ferred to as a “goal-directed” approach,30,38,39 seems at
hypervolemia is harmless because the kidneys regulate first to be an interesting alternative to directly measuring tinal
the overload.29 blood volume, but it has several limitations. First, there is
The purpose of this review is to promote a rational no proof that this circulatory surrogate, enabling the mech
clinician to maximize stroke volume, really achieves the
perioperative fluid management, combining common
knowledge with clinical research results and new phys- optimum. Second, the two still3.
most applied measures in
anesth
Fig. The classic description of vascular barrier functioning in
this context, i.e., pulmonary capillary wedge pressure
arterioles and capillaries, according to Ernest Starling (sche- applic
and central venous pressure, do not at all predict volume
* Staff Anesthesiologist, † Professor of Anesthesiology, ‡ Associate Professor of
Anesthesiology. matic):
responsiveness, in clear contrast Ancommon
to the inward-directed
assump- colloid-osmotic (! oncotic) pres- not to
DESIDRATAÇÃO VS. HIPOVOLEMIA
Alterações basicamente extracelulares no início

O intracelular está afetado só na fase terminal

Conhecer o potencial de passagem entre os espaços (permeabilidade vascular)

FLUIDOS QUE PODEM SER

EMPREGADOS

Cristalóides Colóides
Isotônicos Proteicos
Hipotônicos Não Proteicos
Hipertônicos
 SALINA HIPERTÔNICA
AUMENTO RÁPIDO DA VOLEMIA
EFEITO IMEDIATO SOBRE O IC E A
RVS MELHORA FUNÇÃO CARDÍACA (INOTROPISMO
POSITIVO)
DIMINUI A PIC
ANTI-RADICAL LIVRE RESTAURA A PA, DC E OFERTA DE O2 ↑ FLUXO
SANGUÍNEO MICROVASCULAR
BAIXO CUSTO E FÁCIL AQUISIÇÃO
MODULAÇÃO IMUNE (↓RESPOSTA INFLAMATÓRIA
SEM RISCO DE INFECÇÃO AO TRAUMA/ CHOQUE,
↓ EXPRESSÃO DE MOLÉCULAS DE ADESÃO)

↓ LESÃO ISQUEMIA-REPERFUSÃO
↑ DA SOBREVIDA EM ANIMAIS E TRAUMA

(INOTROPISMO POSITIVO)

TA DE O2

ASCULAR
Composição dos Cristalóides
STA INFLAMATÓRIA AO TRAUMA/
LÉCULAS DE ADESÃO)

SÃO

E TRAUMA

segunda-feira, 16 de agosto de 2010 20

 CRISTALÓIDES ISOTÔNICOS
Mais seguros
Atóxicos
Não provocam reações
Fácil de comprar
Custo muito mais baixo
Equilibram muito rapidamente com a AEC
Temporários no espaço IV
Déficit perfusional por uma reanimação incompleta
Grandes quantidades são necessárias para repor o volume
quarta-feira, 12 de fevereiro de 14 24

quarta-feira, 12 de fevereiro de 14 24

CONTROL HES NaCl 0,9% Gelatinas

E-selectina
COX-2

EDEMA, CONGESTIÓN Y COLAPSO

IMPORTANTE INFILTRADO DE CÉLULAS
MONONUCLEARES

ForteIntenso
Fuerte infiltrado
expressão
expresión de de neutrófilos,
deCOX-2 no en la
E-selectina
citoplasmamastócitos
membrana dos y eosinófilos
leucócitos
de las células endoteliales

HISTOPATOLÓGICO e IMUNOISTOQUÍMICA PULMONAR

Poster Awards: COX-2 and E-selectin expression evaluation after acute normovolemic hemodilution.
29th International Symposium on Intensive Care and Emergency (Kaveghian, M. et al.)

quarta-feira, 12 de fevereiro de 14 22
 COLÓIDES
MAIOR PESO MOLECULAR
MAIS TEMPO NO INTRAVASCULAR
MAIOR EXPANSÃO VOLÊMICA , COM MAIOR VELOCIDADE

CUIDADO COM OS DESIDRATADOS

MELHORA DA PRESSÃO ONCÓTICA

MELHOR SUPORTE PRÉ TRANSFUSÃO

E como estimamos a Hipovolemia?
E COMO MEDIR HIPOVOLEMIA?
Frequência Cardíaca ?
Frequência Cardiaca?
Presão arterial ?
Pressão arterial?
Débito Urinário ?
Débito Urinário?
PVC ? PVC?
PAPO ? TEJ?

1. Renner J, Broch O, Gruenewald M, et al. Non-invasive prediction of fluid responsiveness in infants using
pleth variability index. Anaesthesia. 2011;66(7):582-589.

2. Mora B, Ince I, Birkenberg B, et al. Validation of cardiac output measurement with the LiDCO(TM) pulse
contour system in patients with impaired left ventricular function after cardiac surgery*. Anaesthesia. 2011.

a, 12 de fevereiro de 14 37

E A DESIDRATAÇÃO?!?!
ELASTICIDADE DA PELE ?
HIDRATAÇÃO DA MUCOSA ?
PROFUNDIDADE DO GLOBO
OCULAR ?
 E A % DE DESIDRATAÇÃO…..
• 5 % : baseado somente na história do doente….

• 7% : presença de vasoconstrição periférica? Choque Oculto?

• 10% : Choque Clássico?

Principios
SEMPRE AVALIAR EBásicos
RESPEITAR…..

Transporte
TRANSPORTE !

quarta-feira, 12 de fevereiro de 14 42
 Desafio de volume

CHOQUE MICRO 10 ml/kg em pelo menos

10-20 minutos (depende do
subgrupo)

Opção de 4 ml/kg em bolus

de hipertônica + amido
Choque Cardiogênico
NÃO TEJ < 2 s, Lactato diminui, SvO2 sobe,
PA atingida, PVC ajusta, há evolução
clínica desejável ?
Deltas normalizados ? Delta T

Sim Melhora na consciência, DU, mm

rosadas, TPC < 2 s, pulso e periferia
ajustados, FC estável

SIM
Possível ajuste da Volemia ; Reavaliar continuamente
 Valores de Pressões Arteriais
Criticas…
Cães PAS < 90 mmHg;
Gatos PAS < 100 mmHg ou PAM < 65
mmHg
Correção imediata - Choque MACRO

Bolus de solução hipertônica a 7,5% ou tetramidos (4 ml/kg

entre 5-10 minutos)

Se não há resposta, associar vasopressores IC até que a

fluido faça efeito (cargas cristalóides/colóides)
 Provas de Volume
Correção rápida (entre 10 a 20 minutos)

Alíquotas pré-determinadas

Depois de cada infusão, avaliar a resposta

Não há dose fixa !!

Esquecer 60 - 90 mL/kg !!!!

APÓS PROVA DE CARGA

•Fluidoterapia
Fluidoterapiapara
parareposição
reposiçãoemem2424 hh
•4040mL/kg/dia – Perdas
- 80ml/kg/dia diárias
– Perdas *
diárias
•% %desidratação
desidratação xx peso
peso (g)
(g)
• 50ml/kg/dia – Diarréia
•40ml/kg/dia
50ml/kg/dia––Diarréia
Vômito
40ml/kg/dia – Vômito

Subtrair o Volume das Provas

de Carga…
quarta-feira, 12 de fevereiro de 14 55
ATENÇÃO NA JUGULAR…..
Cuidado com a Resistência e com a Bomba

E GARANTIR QUE O
PLANEJAMENTO SEJA CUMPRIDO…..
• Nenhum
• Nenhum trabalho
trabalhopôde
pôdedemonstrar
demonstrarbenefícios
benefíciosem
utilizar um tipoum
em utilizar único
tipode fluido
único de fluido
• Repor a volemia de forma eficiente e baseado
• Repor a volemia
em metas clarasde forma
são eficiente e de
as ferramentas baseado em metas
benefício
mais
claras sãoclaro e objetivo de benefício mais claro e
as ferramentas
objetivo
• A composição dos dois pode ser a melhor opção,
mas faltam bons desenhos de estudos...
•quarta-feira,
A composição
12 de fevereiro de 14
dos dois pode ser a melhor opção, mas
56

faltam bons desenhos de estudos...

Muito
Obrigado
Até a
Próxima
lourenco.cotes@prof.uniso.br