Rev. Méd. Périnat.

(2012) 4:99-104
DOI 10.1007/s12611-012-0194-4

ARTICLE DE SYNTHÈSE / REVIEW ARTICLE DOSSIER

Reste-t-il des contre-indications à l’anesthésie locorégionale

en obstétrique ?
Does it remain any contraindication to regional anaesthesia in obstetrics?

P.-Y. Dewandre
Reçu le 4 juillet 2012 ; accepté le 19 juillet 2012
© Springer-Verlag France 2012

Résumé L’anesthésie locorégionale périmédullaire (péridu-
rale et rachianesthésie) représente la pierre angulaire de
l’anesthésie et de l’analgésie obstétricale. En ce début de XXIe
siècle, environ 80 % des parturientes bénéficient de ces tech-
niques pour le travail et l’accouchement. Néanmoins, quel-
ques rares situations représentent des contre-indications
absolues ou relatives à la réalisation de ces techniques. Il
convient de connaître ces situations afin non seulement de
ne pas exposer nos patientes à un risque accru de compli-
cations mais également de ne pas les priver des bénéfices
de ces techniques en élargissant indument le champ de ces
contre-indications. Cet article passe en revue les problèmes
liés au refus de la patiente, à l’infection localisée au site de
ponction, à l’hypertension intracrânienne, à l’hypovolémie,
aux troubles de l’hémostase héréditaires ou acquis, à l’aller-
gie aux anesthésiques locaux, à l’hyperthermie, aux cardio-
pathies, aux affections neurologiques, aux anomalies du
rachis, à la dilatation cervicale et aux tatouages lombaires.
Mots clés Contre-indication · Rachianesthésie · Péridurale ·
Anesthésie locorégionale
Abstract Regional anaesthesia (epidural and spinal) is the
cornerstone of obstetric anaesthesia and analgesia. In the
beginning of the 21st century, about 80% of the parturient
take benefits from these techniques during labour and deli-
very. However, very few situations represent absolute or
relative contraindications to regional anaesthesia. The ade-
quate knowledge of these contraindications prevents to
expose our patients to an increased risk of complications of
regional techniques but also avoid depriving them of their
benefits in the name of false contraindications. This paper
reviews the problems of patient refusal, site of puncture’s
P.-Y. Dewandre (*)
Service universitaire d’anesthésie-réanimation, CHU Liège, CHR
de la Citadelle Liège, 1, boulevard du Douzième de Ligne, 4000
Liège, Belgique
e-mail : pydewandre@chu.ulg.ac.be
infection, intracranial hypertension, hypovolemia, inherited
and acquired coagulopathy, allergy to local anaesthetics,
hyperthermia, cardiopathy, neurological diseases, spinal
abnormalities, cervical dilation and lumbar tattoo. All toge-
ther, it estimated that less than 0.5% of the parturient are
contraindicated to regional anaesthesia in obstetrics.
Keywords Contraindication · Spinal anaesthesia · Epidural
anaesthesia · Regional anaesthesia
Introduction
L’anesthésie locorégionale périmédullaire représente la
pierre angulaire de l’anesthésie obstétricale. En effet, tant
dans le domaine de l’analgésie pour le travail que dans celui
de l’anesthésie pour la césarienne, les techniques d’anesthé-
sie locorégionale périmédullaire (APM) représentées par la
péridurale, la rachi ou la rachipéri combinée se sont impo-
sées depuis plusieurs décennies comme les techniques de
référence en raison de leur rapport efficacité-sécurité large-
ment supérieur à toute technique alternative [1-5]. Néan-
moins, il convient de connaître les rares situations contre-
indiquant la réalisation de ces techniques afin non seulement
de ne pas exposer la parturiente à un risque accru de compli-
cations mais également et surtout afin de ne pas élargir indu-
ment le champ de ces contre-indications au nom du principe
de précaution et dans le but de se préserver d’un risque médi-
colégal, ce qui priverait nos patientes des bénéfices avérés de
l’APM tant en matière de confort que de sécurité.
Parmi les contre-indications absolues, la plupart des
ouvrages traitant du sujet citent le refus de la parturiente ou
son incapacité à collaborer, l’infection cutanée au niveau du
site de ponction, l’hypertension intracrânienne secondaire à
un processus expansif intracrânien, l’hypovolémie non com-
pensée, une anomalie franche de la coagulation innée ou
acquise et une allergie aux anesthésiques locaux [1-3].
100
Parmi les contre-indications relatives et beaucoup moins
universellement reconnues on retrouve les états de bactérié-
mie et d’hyperthermie, certaines cardiopathies, certaines
affections neurologiques, certaines anomalies anatomiques
du rachis ainsi que les antécédents de chirurgie du rachis [
1-3]. Plus récemment enfin, certaines questions se sont
posées par rapport à l’APM chez les patientes porteuses de
tatouages lombaires.
Enfin certains considèrent encore à tort qu’une dilatation
cervicale minimale est nécessaire avant la réalisation d’une
APM chez une parturiente en début de travail.
L’objectif de cette revue est de préciser la place exacte de
ces contrindications.
Refus de la patiente
Si, en France et dans d’autres pays présentant une offre de
soins similaire, 80 % des parturientes bénéficient d’une
APM pour le travail et l’accouchement [6,7] certaines
patientes, pour diverses raisons, ne souhaitent pas bénéficier
de cette technique. Il convient néanmoins de s’assurer que ce
refus persiste après une information adéquate sur les avanta-
ges et inconvénients potentiels de ces techniques. En parti-
culier, pour certaines patientes, le bénéfice attendu de l’APM
dépasse largement la simple notion de confort mais recouvre
la notion d’indication médicale. Ces indications médicales
d’APM au cours du travail comprennent entre autre la pré-
éclampsie en l’absence de trouble de l’hémostase afin de
favoriser le contrôle hémodynamique, l’utérus cicatriciel
(césarienne antérieure), la grossesse multiple, la présentation
en siège, le diabète, la macrosomie, l’obésité morbide, la
plupart des cardiopathies, l’insuffisance respiratoire et la
notion de risque d’intubation difficile en cas de césarienne
[3]. Dans toutes ces situations, il conviendra de tenter de
convaincre la parturiente tout en respectant son refus éclairé
le cas échéant.
Infection cutanée du site de ponction
Il convient de s’abstenir de réaliser une APM dans cette
situation, sous peine de risquer des complications de type
méningite ou abcès périmédullaire. Néanmoins, le choix
d’un espace intervertébral adjacent doit permettre de solu-
tionner ce problème dans de nombreux cas.
Hypertension intracrânienne (HTIC)
secondaire à un processus expansif
Dans cette situation, c’est la crainte d’un engagement du
tronc cérébral secondaire à une brèche dure-mérienne acci-
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dentelle et à l’hypotension du LCR consécutive qui contre-
indique l’APM. Les efforts de poussées étant également
contre-indiqués, on s’orientera vers une césarienne sous
anesthésie générale avec contrôle optimal et agressif de la
pression artérielle maternelle et de la pression
intracrânienne.
On gardera cependant à l’esprit qu’en l’absence d’HTIC,
un accouchement instrumenté par voie basse sous couvert
d’une APM de qualité est envisageable [8].
Hypovolémie non compensée
À côté du bloc sensitif recherché et obtenu par l’APM, celui-
ci induit également un bloc sympathique responsable d’une
vasodilatation. Cette vasodilatation aboutit à une baisse de la
précharge du ventricule droit déjà limitée par l’hypovolémie.
S’y ajoute une baisse des résistances périphériques qui abolit
un mécanisme compensateur visant à éviter l’hypotension en
cas d’hypovolémie. Dès lors, l’hypovolémie et l’APM
conjuguent leurs effets et aboutissent à une hypotension
maternelle voire à un véritable collapsus cardiovasculaire.
Cette situation est le plus souvent rencontrée au cours des
hémorragies massives et persistantes. À l’inverse, si le sai-
gnement est tari et l’hypovolémie compensée par un remplis-
sage adéquat, la réalisation d’une APM reste possible.
Coagulopathies congénitales ou acquises
La complication majeure redoutée par les anesthésistes est la
formation d’un hématome périmédullaire consécutif à une
lésion traumatique d’un vaisseau sanguin dans l’espace péri-
dural. Cet hématome se formant dans un espace clos et inex-
tensible pourra aboutir à une compression médullaire dans
1 cas sur 150 000 péridurales obstétricales et 1 cas sur 200
000 rachianesthésies pour césarienne [9-12]. Pour cette rai-
son, l’anomalie avérée ou non de la coagulation est sans
doute le motif invoqué contre-indiquant le plus souvent
l’APM.
Il est essentiel de rappeler que si les anomalies de l’hé-
mostase peuvent contre-indiquer l’APM, aucune recomman-
dation d’aucune société savante n’a jamais suggéré ni
imposé de documenter systématiquement la normalité de
l’hémostase avant la réalisation de l’APM [13-15]. De plus,
on se souviendra que la grossesse d’évolution normale repré-
sente un état hypercoagulable réduisant la probabilité d’être
confronté à un déficit de l’hémostase.
C’est l’anamnèse, l’examen clinique et la situation obsté-
tricale particulière (pré-éclampsie, HRP, mort fœtale in
utero, sepsis, embolie amniotique, hémorragie) qui pourra
faire craindre une anomalie de l’hémostase et conduire à
son exploration. En aucun cas, l’absence de bilan
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d’hémostase en présence d’une anamnèse normale et d’un
contexte obstétrical normal ne peut justifier le refus de pra-
tiquer une APM. La limite inférieure de la numération pla-
quettaire compatible avec la réalisation de l’APM en toute
sécurité est égale à 75 000/ μl [2]. Cependant, plus qu’un
chiffre absolu, c’est l’étiologie responsable de la thrombo-
pénie qui pourra influencer la décision dans les situations
limites. La thrombopénie gestationnelle généralement supé-
rieure à 75 000 est présente chez 5 à 10 % des parturientes et
ne représente pas une contre-indication à l’APM. Il est donc
inutile de la rechercher systématiquement puisque sa décou-
verte fortuite ne modifiera pas la prise en charge anesthé-
sique. Le purpura thrombotique idiopathique (PTI) est une
pathologie immunitaire de la femme jeune. Chez les
patientes asymptomatiques présentant une numération pla-
quettaire > 50 000, l’APM est envisageable [16,17]. À l’in-
verse, une thrombopénie rapidement progressive dans un
contexte de HELLP syndrome pourra contre-indiquer la réa-
lisation de l’APM pour des valeurs similaires de numération
plaquettaire.
Parmi des déficits constitutionnels de l’hémostase, la
maladie de Von Willebrand est la moins rare puisqu’elle tou-
che environ 1 % de la population dans ses formes mineures.
Le déficit de type I en facteur de Von Willebrand est un
déficit quantitatif très souvent normalisé par la grossesse
qui induit une synthèse accrue de ce facteur. La normalisa-
tion documentée en fin de grossesse de ce déficit rend pos-
sible la réalisation de l’APM dans la plupart des cas [18].
L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS) ne contre-indiquent pas la réalisation de l’APM [19].
Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) adminis-
trées à dose prophylactique imposent un délai de 12 heures
entre la dernière injection et la pose de l’APM ou le retrait du
cathéter. Pour les doses intermédiaires ou curatives, le délai
sera porté à 24 heures [19].
Allergie aux anesthésiques locaux
Une allergie vraie aux anesthésiques locaux (AL) est extrê-
mement rare. Même en cas de réaction anaphylactique ou
anaphylactoïde avérée, celle-ci peut-être consécutives à des
agents conservateurs de type parabène ou métabisulfite et
non pas aux AL eux-mêmes. Les AL de type esters sont
moins rarement incriminés que les amides utilisés en anes-
thésie obstétricale.
De nombreux malaises consécutifs à l’injection d’AL
dans diverses situations sont le résultat d’hyperventilation,
de syncope vasovagale, de résorption systémique d’adréna-
line voire d’injection intravasculaire directe. Devant l’évoca-
tion d’une allergie aux AL, un interrogatoire spécifique
recherchant les signes cliniques d’hypersensibilité survenus
lors d’un accident antérieur lié à l’injection d’AL est capital.
101
On recherchera la notion d’urticaire, de bronchospasme,
d’œdème facial et d’instabilité hémodynamique de même
que les moyens thérapeutiques mis en œuvre pour contrôler
la réaction allergique supposée. Ces signes évocateurs sont
présents dans moins de 15 % des cas. Dans la mesure du
possible, les cas suspects seront orientés en consultation
d’allergologie bien avant la date prévue pour l’accouche-
ment [20].
Hyperthermie chez la parturiente
Trop souvent, un état fébrile ou subfébrile chez la parturiente
est à l’origine d’un refus de réaliser une APM. Ce problème
a fait l’objet de nombreux débats. Cette fièvre peut être satel-
lite d’un processus infectieux, par exemple en cas de
chorioamniotite.
La crainte est liée au risque théorique de complication de
type méningite ou abcès périmédullaire. Néanmoins, ce
risque est extrêmement faible et il est actuellement admis
que l’APM est réalisable dans ces conditions moyennant la
mise en œuvre d’une antibiothérapie adéquate avant la réa-
lisation du geste [2]. L’existence d’une hyperleucocytose ou
d’un syndrome inflammatoire ne représente pas non plus une
contre-indication à l’APM.
Par contre, en situation de sepsis franc avec hypotension,
on se méfiera des effets vasodilatateurs surajoutés de l’APM.
Cardiopathies
L’incidence des cardiopathies concerne 0,1 à 4 % des gros-
sesses. Les étiologies les plus fréquentes sont les cardiopa-
thies congénitales, le plus souvent opérées, les valvulopa-
thies rhumatismales, les cardiopathies arythmogènes et les
cardiopathies ischémiques. Dans de très nombreux cas, l’ac-
couchement par voie basse est possible et même recom-
mandé, la césarienne étant réservée le plus souvent aux indi-
cations obstétricales. Afin de limiter les répercussions
hémodynamiques du travail et de l’accouchement et de per-
mettre une extraction instrumentale de principe évitant les
efforts de poussée, l’APM posée précocement est ici d’indi-
cation médicale. Il conviendra de minimiser les répercus-
sions en termes de bloc sympathique en recourant aux solu-
tions diluées, aux injections fractionnées et à l’utilisation
appropriée des vasopresseurs [21-24]. Pour les mêmes rai-
sons de stabilité hémodynamique, le rachipéridurale com-
biné représentera une technique de choix pour la réalisation
d’une césarienne. On gardera à l’esprit les contraintes impo-
sées par la prise éventuelle de médications interférant avec
l’hémostase [19]. Pour ces raisons, l’accouchement devra
être programmé.
102
Affections neurologiques
Épilepsie
Même si l’intoxication aux AL secondaire à une injection
intravasculaire à dose suffisante peut générer une crise
convulsive généralisée et même si le seuil convulsivant des
AL est abaissé chez la femme enceinte, il n’y a aucun argu-
ment pour refuser une APM à une patiente épileptique [25].
Anévrisme et malformation artérioveineuse
intracérébrale
Les patientes ayant bénéficié d’un traitement neurochirurgi-
cal ou endovasculaire ayant exclu ces malformations béné-
ficieront d’une prise en charge anesthésique similaire à n’im-
porte quelle autre patiente. Pour les parturientes n’ayant pas
bénéficié d’un tel traitement, il est essentiel de préserver une
stabilité hémodynamique et d’éviter toute hypertension. Par
ailleurs les efforts de valsalva (efforts expulsifs) sont relati-
vement contre-indiqués.
Dès lors l’APM trouvera ici plutôt une indication médi-
cale qu’une contre-indication et permettra un accouchement
par voie basse instrumenté indolore et sans efforts expulsifs
ou une césarienne sans les risques de poussées hypertensives
liés à l’intubation [25].
Paraplégie et tétraplégie
Les patientes avec un niveau lésionnel supérieur à T10 ne
perçoivent pas la douleur liées aux contractions utérines. Si
le niveau est inférieur à T12, les contractions sont perçues
comme douloureuses. Le recours au forceps est plus fréquent
en raison d’efforts expulsifs inefficaces.
Un syndrome d’hyperréactivité du système nerveux auto-
nome (SHA) existe chez une majorité des patientes présen-
tant un niveau lésionnel situé en T6 ou au dessus et est carac-
térisé par une hyperactivité sympathique déclenchée par des
stimuli viscéraux ou cutanés divers. Cela entraîne des phé-
nomènes d’hypertension artérielle paroxystique, de brady-
cardie, de flush ou de pâleur, de céphalées et pouvant générer
des accidents vasculaires cérébraux. Ce SHA doit être pré-
venu par la réalisation précoce d’une analgésie péridurale
dès le début du travail [25-27]. Les déformations rachidien-
nes et les phénomènes de spasticité compliquent également
fréquemment ces lésions médullaires [27]. La présence de
matériel chirurgical au niveau du rachis lombaire peut poser
un problème technique mais ne contre-indique en rien une
tentative d’anesthésie locorégionale (ALR). L’APM permet-
tra de prévenir le SHA et lèvera les phénomènes de spasti-
cité. Les techniques d’anesthésie périmédullaires représen-
tent également le premier choix en cas de césarienne [28].
On retiendra également que l’APM n’aggrave en rien les
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lésions médullaires fixées et non évolutives à distance du
traumatisme causal [27].
Sclérose en plaques (SEP)
La crainte théorique de l’exposition de zones médullaires
démyélinisées aux potentiels effets neurotoxiques des anes-
thésiques locaux administrés par voie intrathécale ou péridu-
rale a longtemps représenté un frein à l’utilisation des tech-
niques d’ALR périmédullaires chez les patientes atteintes de
SEP [29,30]. Néanmoins, il n’existe pas d’argument formel
clinique ou paraclinique pour contre-indiquer une APM en
cas de SEP. Il n’existe pas de démonstration d’une neuroto-
xicité accrue des anesthésiques locaux en cas de SEP et tant
l’anesthésie que l’analgésie péridurale ont été réalisées avec
succès pour le travail et l’accouchement des patientes attein-
tes de SEP [26].
Dans un principe de précaution, on privilégiera les solu-
tions diluées d’AL avec les concentrations les plus faibles
permettant d’atteindre l’effet recherché. Les opiacés liposo-
lubles comme le sufentanil associés à de faibles concentra-
tions d’AL permettront d’atteindre cet objectif. De même, en
présence de poussées de la maladie, en présence de lésions
médullaires objectivées à l’IRM, on évitera la rachianesthé-
sie et les fortes concentrations d’AL. En cas de déficit neuro-
logique en postpartum, il sera primordial en concertation
avec le neurologue de faire le diagnostic différentiel entre
une poussée de SEP et une complication de l’ALR [27].
En résumé, l’ALR périmédullaire pour l’analgésie obstétri-
cale, l’accouchement et la césarienne n’est pas contre-
indiquée chez les patientes atteintes de SEP. Il sera cepen-
dant important d’informer les patientes d’une augmentation
de l’incidence des poussées de la maladie en postpartum et
ceci, sans lien avec l’ALR pratiquée.
Spina bifida
Le spina bifida occulta est présent chez 10 % de la popula-
tion, le plus souvent asymptomatique, caractérisé par une
absence de fusion de l’arc vertébral postérieur sans hernie
de tissus nerveux et le plus souvent limité à une vertèbre,
typiquement L5 ou S1.
Il s’agit la plupart du temps d’une découverte radiolo-
gique fortuite [ 31]. Cette forme mineure complique donc
rarement l’administration de l’APM, le défect étant situé
plus bas que le site de ponction habituel (L3-L4) et ce défect
osseux n’influençant pas la diffusion de l’anesthésie spinale
ou péridurale. En cas de spina bifida occulta intéressant plus
de deux lames vertébrales la réalisation d’une IRM semble
judicieuse [27].
Le spina bifida aperta est la forme sévère où la malforma-
tion entraîne une hernie de tissus médullaire et nerveux
appelé myéloméningocèle. Le niveau et l’importance de
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cette malformation, le plus souvent lombaire ou sacrée,
détermine la symptomatologie consistant en une paralysie
de gravité variable, en l’existence de troubles sensitifs et
sphinctériens ainsi qu’en une hydrocéphalie nécessitant le
plus souvent une dérivation du LCR.
La réalisation d’une analgésie obstétricale chez ces
patientes reste un challenge. La littérature à ce sujet est fort
pauvre et repose sur quelques petites séries de cas. Aucune
recommandation spécifique en la matière n’est disponible. Il
existe chez ces patientes un risque accru de traumatisme
direct des structures nerveuses et méningées. La diffusion
peut être imprévisible. Par ailleurs le cône terminal est sou-
vent situé plus bas [31-33].
Anomalies et chirurgie antérieure du rachis
Aucun argument ne suggère une contrindication à l’APM en
cas de lombalgies ni même de sciatalgie. L’anesthésiste
prendra soins de préciser la symptomatologie préexistante.
Les solutions diluées évitant le bloc moteur seront préfé-
rées et le plus grand soin sera apporté au positionnement de
la parturiente au cours du travail et de l’accouchement [31].
En cas d’antécédent de chirurgie de type cure de hernie
discale ou laminectomie, l’APM reste possible et efficace
pour une majorité de patientes moyennant un abord situé
1 ou 2 espaces intervertébraux plus haut que le niveau opéré.
Néanmoins, des remaniements de l’espace péridural peuvent
entraver une diffusion homogène de la solution analgésique
et aboutir à un taux de succès plus faible [31].
En cas de scoliose importante, il faut considérer une pro-
babilité accrue de difficultés techniques et d’échec plutôt que
parler de contrindication. Même en cas de présence de maté-
riel chirurgical de type tige de Harrington, il est possible
dans certains cas de réaliser une APM. L’échorepérage voire
l’échoguidage dans des mains expérimentées doivent pou-
voir améliorer le taux de succès dans ces conditions difficiles
[31,34].
Dilatation cervicale
Trop longtemps, certains obstétriciens et anesthésistes ont
cru qu’une analgésie péridurale instaurée précocement était
à l’origine d’une prolongation du travail et d’une augmen-
tation de taux de césariennes. Une étude récente prospective
et randomisée sur plus de 12 000 parturientes a démontré
qu’une APM placée dès 1 cm de dilatation cervicale n’alté-
rait en rien la cinétique du travail et le mode d’accouchement
par rapport au placement à une dilatation supérieure à 4 cm.
Il convient donc de considérer que quel que soit le stade de
dilatation, et pourvu que le travail soit avéré, la simple
103
requête de la parturiente de voir ses douleurs soulagées est
un critère suffisant pour accéder à cette demande [35,36].
Tatouages
De nombreux anesthésistes restent réticents à la pratique de
l’APM en présence d’un tatouage dans la région lombaire
[37]. Cette attitude est liée à la crainte théorique et jamais
décrite en pratique clinique de conséquences potentielles
liées à l’introduction de pigments colorés dans l’espace péri-
dural ou le LCR. Dès lors il faut considérer que l’APM n’est
pas contre-indiquée dans cette situation. Dans un principe de
précaution, on évitera, dans la mesure du possible, de ponc-
tionner une zone pigmentée. En cas d’impossibilité il a été
suggéré par certains auteurs de pratiquer une incision cuta-
née centimétrique dans la zone pigmentée afin d’éviter d’in-
troduire des pigments en profondeur [38].
Conclusions
Les contre-indications à l’ALR périmédullaire sont rencon-
trées chez moins de 0,5 % des parturientes [2]. La connais-
sance précise de ces contre-indications doit permettre d’une
part de ne pas exposer ces rares patientes à un risque majoré
de complication mais également de ne pas priver de très
nombreuses parturientes des bénéfices de ces techniques au
nom de contre-indications non fondées.
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