id Medicina ae 4 77 oe hm ieMedicina 2a. Edicién Ricardo Anzures Carro * Victor Chaver Aguilar Ma. del Carmen Garcia Pefia * Octavio Noel Pons Alvarez‘Mepreta Fawmar. 24. EDIcion Copyright © 2013, Sie Sxmerivn Intermétion 8. de OX sm a, Cda. 20 de Noviembre, Lt 1, Mz 8 1 Col. 12 de Diciembre C.2 09870, México, DE ‘Tel /Pax (52 55) 6607 1236, Tel. 5695 3661 wwrweorinter com.mx. e-mail: corinter @eorinter.om.nx Coediciin: Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social Calle San Ramién s/n, San Jerénimo Lidice XESS CK 10100, México, DE ‘Todos los derechos reservados. Este libro esti protegido por los derechos de autor, [Ninguna parte de esta publicacién puede ser reproducida, almacenada en un sist dle recuperacion, o transmitida en forma alguna y por ningiin medio clectrénico 0 _mecanico, incluyendo fotocopias, sin autorizacion previa del edlitor ‘Miembro de la Camara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Registro No. 2860 Primera ediién, 2008 ‘Segunda edicién, 2013 ISBN 978-607-76518-44-7 El contenido dt libro es responsabilidad exclusiva de los autores. Bl editor no se res ponsabiliza de ninguno de los coneeptos, recomendaciones, dosis, ee., veridos por los ausores y su aplicacién queda a criterio de los leetores. [ssrttet0N AL DMD Y EDICON DR LA OFA: Ravi, Coun Ines Coordinacién Baltoriat Matin oe 14 Laz Gea Consae0 Correecién D.C.G. Caw J. Vina Ronwlovr D.G, Lavra Boor Pisz Asuvosa Disco Gritleo Inpreso en México / Printed in Mexico Editores Ricardo Leén Anzures Carro ‘Mico Famior Jefe del Centro de Desaroio Humano y Proesona. SSSTE jefe de Area de Consulta Externa de Medicina Faria IMSS Ex Profesor Titular del Curso de Especiaizocién y de Forrnacisn de Profesores y Diretvas de Medicina Fam, IMSS ‘Be Presidente del Cansejo Mexzcana de Ceifcecién en Medina Famer y del Cojo Mexicano de Medicina Fri, A. Victor Chaver Aguilar ‘Médico Famitar Ex Profesor Titular de Curso ce Especizacion en Medicne Famitor UME 20, IMDS Ex Coordinador Médico de Programas, Coordinacién de Especiaidades Médicas, (MSS Ex Jefe de Area de Educacién Continua, IMSS Maria del Carmen Garcia Petia ‘Meco Fariior ‘Miembro Numerar dela cadena Nacenal de Medicina, A.C. Lixjefe de 1 Unided de Atenién Média, Direccén de Prestacones Médicas, IMSS ‘Miembro Nive del Stara Necona de Instigadores.Canaeyt, Jefe de la Uided de ivestisacion Epidemitgcay en Servicios de Sau, Area Emejecmiento, MSS Octavio Noel Pons Alvarez ‘Mécico Famior (fe del Area de Educacdn Formato, IMSS Vicepresidenté de a Coordnacié Iberaamericana de Mecicina Famiiar \WONCA-CIMF bereamérica x Presidente del Cansejo Mexcano de Cerificacén en Medina Family Colegio Mescana de Medicina FamiarAutores Dra. Maria del Carmen Aguirre Garcia ‘Méatica especialista en Medicina Familiar. Profesora titular del curso de ‘especializacién en Medicina Familiar, UMF No. 20 IMSS, D.F. Dra. Myriam M. Altamirano Bustamante Grupo Transfuncional en Etica Clinica, Centro Médico Nacional Siglo XX, IMSS Unidad de Invesigocin en Enfermedades Metabétas, Centro Médico Nacional Sito XXI, IMSS Dra, Nelly F. Atamirano Bustamante Instituto Nacional de Pediata, 85 Grupo Transfuncional en Etica Clinica, Centro Médico Nacianal Siglo XXI, IMSS Dra. Araceli Angeles Juan ‘Milo Fomilr en fermacién UMF 94, D.F. Norte IMSS Dr. Jorge Arellano Lopez Médico Familiar Profesor Titular del Curso de Especialzacén en Medicina Fornilar UM 33, IMSS Ex Jefe de Area de Educacién Continua IMSS Dra. Maria Teresa Avalos Carranza Jefe del Area de Programas Especiales. nisin de Ecucacin Continua CCoorinacin de Educaciéin en Solu. IMSS Dra, Ligia Bautista Samperio ‘Méclico Familiar, IMSS Profesor Titulor Curso de Especialzacian en Medicina Familiar, UMF 94 D.F. Norte IMSS ‘Mra, Adminstracin en Sistema de SaudDr. Gilberto Borrego Verdin ‘Médico Farr Subdirector de lmovacién y Calelad de! Hospital General de Gad Obregén,Sonoro, Secretana de Salud Lic. Francisco Castro Garcia ‘Abogado. Ex Asesor de la Coordinacién de investigacién en Salud. IMSS Dra. Judith Magdalena Corona Lara ‘Médico Fomor en frmacién UME 94. DF, Nore IMSS Dra. Katia Gabriela Cruz Niihez Méhico farniar, MSS Dr. Homero de los Santos Reséndiz ‘Médico Famior. Maestro en Cencias, Sisters de Sol! Viceprescente del Colegio Mexicano de Medicina Family, AC. Ex Presidente del Consejo Mexicano de Certficacién en Mecicina Familie, A.C Dr. Javier Dominguez del Olmo ‘Asesor para América Latina y el Cave en Calidad de fs Servicios de Salud ‘Repnacucina, Fone de Pobiacicn de Nacienes Uniiod (UNFPA) Dra. Ménica Enriquez Neti Médico Fame x Profesora Titular Curso de Especialzacién en Medicina Fomilcr, UME 33 O.F, Profesora del Centro de Investigacién Educctva y Formacién Docente. Delegacién Nee. IMSS Dr. Victor Manuel Escobedo Sosa ‘Médico Familiar, Coordinacién de Educacién e Investigaciin en Salud: Hospita! Genera! de Zona, Medicina Famior No, 76 México Ote IMSS Excprofesor del Centro de Formacién de Pofesoves y Gerentes, La Raza, IMSS M. en C. Maria Claudia Espinel Bermudez Técnico en Investigacién. United de Invescigocién en Epicemiolgio Circa, Guadalajara, Jasco. IMSS Dra. Sonia Fernindez Cantén Direcciin de infarmacién Epidemialigca, Secretaria de Salud | va Dra. Albina Flores Martinez ‘Méelico Femiiar x Coordinedor Cinico de Educacién lovestigacién en Salud. UME 64 IMSS, Edomex Dr, Juan Garela Cortés Uc. en Filosofia, por la Benernérta Universidad Auténoma de Publa ‘Masstia en Enseranza Superior, par lo ENEP-Avogén, UNAM, CCandidata a doctor en Pedogngia, por UNAM, poserado unica en Pedagosio Dr. Luis Rey Garcia Cortés ‘Médico Familiar, Profesor tiular curso de especiaizacn en ‘Medlicina Fomnlar. UMF No, 64. IMSS, Estado de México Dr. José Juan Garcia Gonzélez ‘Médico Geriatra. Hospital General Regional |. Querétaro, MSS Dr. Eduardo Gayén Vera Servicio de ginecologo del nfnciay la adolescenca, sttuto Nacional de Peat, $8 Dra, Fatima Korina Gaytén Nohez ‘Miko Forni, IMSS Dr. Israel Nayensei Gil Velézquez Médico Especiaita en Medicina Intema, Hospital General de Zana No. 25, Delegacién Norte del Distito Federal, MSS Dra. Luisa Estela Gil Velazquez ‘Médkco Especialsta en Medicina Famiior Jefe del Area de Programas Expecales y Urgencios CCoortinacién ce Ares Médicas, Direccién de Prestacones Médicas, IMSS Dr. Alberto Javier Gutiérrez Castillo Especialsta en Meclcina Fomiar. Profesor de Medicina Famiar IMSS-UNAM, Colegio Jasciense de Medicina Femiiar, AC. Dr. Jestis Armando Haro Encinas ‘Médico Famiir. Doctor en Antropol, Profsor-Investigador del Caleyjo de Sonora Psic. Karla lzquierdo Avalos Licencioda en Psicologia. Metra en Terapia Psicoanaltca. Universidad intercontinental Dra, Marfa Valeria jiménez Béez Médtico FarniarDra, en C, Teresa Juirez Cedillo Investjgador. Unidad de investigacin Epidemiolisca y en Servicios de Salud. Area Emjecimento, Méico DE, IMSS Dr. Sergio Arturo Juirez Marquez ‘Méalico Famiter, Ex Coordinador Delegacional de investigacin. Delegacién Morelos. IMSS Dra, Agustina Susana Limén y Sandoval Lic. en Psicologia por a BUAP ‘Mira. en Ensefiarea Superior Dr en Pedagogia parla UNAM Dr. Geoffrey Meads Centro de Estudios de Atencién Primaria a la Salud. Escuela cde Medicina, Universidad de Warwick, Reino Unico Dr. Apolinar Membrillo Luna ‘Mécico Fomitar, Profesar. Departamento ce Medicina Famitor, Facuitad de Medicina, UNAM Dr. Jestis Méndez Ramirez Resicdente de Segundo Afo curso de especiaiizacién en ‘Medicina Famibar. UME No. 64 IMSS Dr. Onofre Murioz Hernandez ‘Médico Pediawa, Director de Investigacién. Hospital Infantil de México Federico Gémez Dr. Roberto Antonio Olivares Sinchez ‘Médico Especialita en Medicina Famiior Hospital de Psiquiatria con Medicina Famiior No, 10, Delegacién Sur del D.F., MSS Dr. José Francisco Parodi Garcia ‘Méckco Geriatr, Bamboo Seniors Health Services. Centro de Investigacién del Envejecimiento ~ CIEN. Facultad de Medicina ‘Humana, Universidad Son Martin de Pores — Pert Dr. Sergio Mario Pastrana Gonzdlez ‘Médico Femi. ; Centro Médica Coyoaccin Dr. Ricardo Pérez Cuevas ‘Médico Fariiar, Banco Interamericane de Descrrlla Dr. Agustin Pérez Lopez Residente de segundo aio, curso de Especalzocin en Medicina Familia. UME 64. IMSS Psic. Ernmanuel Poblete Trujillo ic. en Paicologla. Centro de Inestigacién en Sistemas de Salud. Institute Nacional de Salud Pubiea Dra, Hortensia Reyes Morales ‘Médico Femiicr. Drectora de Determinantes y Retos de fs Sistemas de Salud. Geno de investigacin en Sistemas de Salud Instituto Nacional de Salud Pibica Dr. Juan Sergio Rivera Escarnitla ‘Médico filer Dra, Lila Rivera Jiménez ‘Méckco Familia. Maestla en Pedagopja, UNAM, Ex Coordinadore Clinica de Educocin @tnvestigacién en Sotud del IMSS y Ex-profeser del Centro de Fermacién de Profesores y Gevetes. La Razo, IMSS Dr. Rodolfo Rivera Zumaya ‘Médico Faria. Jefe del Servicio de Medicina Familiar de fa UMF No, 64. IMSS, Edamex Dra, Marla de Lourdes Rojas Armadillo ‘Méhico Familiar, Coardinadora de Planeaeisn y Enlace institucional Jefatura de Servicios Médicos, Quintana Roo, IMSS Dr. Miguel 8. Romero Téllez ‘Médico Familie Jubild IMSS, Ensenada BCN Dr. Femando Runzer Colmenares Médico Geriatr, Centro Méeica Naval del Pei Centro de Investiacién del Envejecimiento ~ CIEN Dra. Ménica Sénchez Corona ‘Mécico Fomilr. Encargada de ta Coordinacin Cinica de Educacion e Investigacion en Salud, Unidad de Medicina Familiar No, 33, El Rosario, IMSS Dr. en C. Sergio Stinchez Garcia Investigador, Unidad de Irvestigacion Epidemic y en Servicios de Solu. Area Enveecrmento, México O.F. IMSS x!Dra. Blanca Margarita Sanchez Ramirez ‘Médico Famiar. Profesor Thular de Curso de Especialzacién ‘en Medicina Familiar, Quintana Roo IMSS Dr. Manuel Alberto Santilana Macedo ‘Médico Familiar. Doctor en Ciencias en Sistemas de Salud Dra. Ericka Janeth Sevilla Cortés ‘Mésicaresidente de primer aft del curso de especialzacién en Medicina Femilor. Unidad de Medicina Fomitr No. 171, Zapopan, alsco. IMSS Dra. Maria Juana Si Acosta ‘Médico Especiaista en Medicina Interna, Coordinador de Programas Médicas, ‘Coordinacién de Areas Médicas, Direccién de Prestaciones Médicas, (MSS Dra. Elizabeth Soler Huerta ‘Médico Familiar. Coardinador Auxiiar de investigacién, Veracruz Norte, IMSS Dra, Santa Vega Mendoza ‘Médica especialsta en Medicina Faria Profesora acuta del curso de especiizacion en Medicina Familiar, UMF No. 20, IMSS, DF. Dra. Mireya Velasco Pérez ‘Mico Famiéar UM 52 IMSS Dr. Adrian Alejandro Venegas Medina ‘Mico residente de primer ao del curso de especializacién en Medicina Famili. Unidod de Medicina Familiar No. 171, Zapopan, jlsco. IMSS Dra. Alejandra Yafiez Ortega ‘Médica especilsta en Mectsina Farior Prof. Titular de! cursa de especiazacién en Medicina Familiar, Unidad cde Medicina Familiar No. 171, Zapopan, jasco. IMSS xi Contenido Prélogo Dr. Carlos B. Varela Rueda Historia de la Medicina Familiar en México Dr. Alberto Javier Gutiérrez Castillo 2. Conceptos y principios de la Medicina Familiar Dr. Ricardo Leon Ansures Carro 3. El procesy silud-enfermedad, sus determinantes y condicionantes Dr. Victor Ohdvez Aguilar 4, Evoluci6n hist6rica de Ia familia: del salvajismo a las sociedades de convivencia Dr. Homero de los Santos Resénciiz Dr. Juan Sergio Rivera Escamilla 5, Enfoques de estudio de la familia: sociolégico, antropolégico, econémico, psicolégico, sistémico, comunicacional y médico familiar Dr, Miguel B. Romero Tellez Dr. Manuel Alberto Santillana Macedo Dr. Jess Armantio Haro Encinas 6, Psicodinamismos de Ia enfermedad en la familia Dr. Victor Chavez Aguilar 7, Abordaje integral de la salud familiar Dr. Octavio Noel Pons Alvarez: Dra. Albina. Flores Martinez pag. 85 109 163 173 xl8. Diagnéstico estructural y funcional de la familia Dra. Albina Flores Martinez Dr. Octavio Noel Pons Awarez Dra. Féitima Korina Geytén Nithez 9. Instrumentos de evaluacién de la funcionalidad familiar Dr. Apolinar Membrillo Luna Dra. Katia Gabriela Cruz Nishez 10. Principios de psicoterapia familiar para el médico familiar Dr. Jorge Arellano Lope Dra. Maria Teresa Avalos Carranza Psic. Karla lemuierdo Avalos LL. Familia, sexualidad y reproduccién Dr. Javier Dominguez det Otmo 12, Familia y reeién naeido Dra. Monica Enriquez Neri Dra. Monica Sinchez Corona 19. La fauuilia y 1a infancia. Culdados a la salud y procesos psicosociales Dra. Alejandra Yanez Ortega Dra. Bricka Janeth Sevilla Cortés Dr. Adrién Alejandro Venegas Medina 14. La familia y la adolescencia: embarazo y adiceiones Dra. Maria del Carmen Aguirre Garcia Dra. Santa Vega Mendoza 15. La familia y el adulto: cuidados de Ia salud y procesos psicosociales Dra. Lidia Bautista Samperio Dra, Araceli Angeles Juan Dra. Judith Magdalena Corona Lara 16. La familia y el adulto mayor Dr. Rodolfo Rivera Zumaya Dra. Maria det Carmen Garcia Pena Dr. en ©. Sergio Sanchez Gareta Dr. en @. Teresa Juérex Cedillo Dr. José Juan Garcia Gonsélez M. en ©. Maria Claudia Espinel Bermiides xIv 2 231 299 23 349 379 aul 497 a. 18. 19. 20. 2 22, 23, 24, 25. La salud positiva en la familia, Dr. Victor Chavez Aguilar ‘La familia y el sindrome metabélico Dra, Luisa Estela Gil Veldzquez Dra, Maria Juana Sil Acosta Dr. Roberto Antonio Olivares Stinches Dr. Isract Nayensei Gil Velizquez La familia y los padecimientos agudos Dr. Luis Rey Garcfa Cortés Dr. Agustin Pérez Linez Dr. destis Méndez Ramérez Dra. Mireya Velasco Perea La familia y el paciente terminal Dra. Marfa de Lourdes Rojas Armactillo Dra. Maria Valeria Jiménez Baez Dra. Blanca Margarita Sénchez Ramtrez Adhorencia terapéutica farmacolgiea ¥ no farmacolégica: implicactones para cl médico familiar Dra. Hortensia Reyes Morales Psic. Bmmanwel Poblete Trujillo ‘Medicina Familiar, problemas y perspectivas del futuro Dr. Geoffrey Meads Calidad de la atencion y gestién clinica Dr. Ricardo Le6u Anzures Carro Dra. Marta del Carmen Garcia Peiva El desarrollo organizacional y la evaluacién del desempefio en Medicina Familiar Dr. Gilberto Borrego Verdin El médico familiar en el contexto institucional como coordinador del equipo de salud Dr. Sergio Mario Pastrana Gonzilez . La colegiacién del médico familiar en México y el mundo Dr. Homero de tos Santos Reséndiz 489 515 5867 599 21 647 671 xv27. 28, 29, 30, 31 Be. Uso de informacién en salud Dr. Ricardo Pérez Cuevas Dra. Sonia Fernéndez Canton Dr. Onofre Munoz Hernandez La investigaeién en Medicina Familiar Dra: Maria del Carmen Garefa Pena Dr. Sergio Sanchez Gareta Dra. Teresa Judinez Cedillo La educacién, mareo te6rieo y metodologico del médico familiar Dr. Vietor Manwel Escobedo Sosa Dra. Lilia Rivera Jiménez Dr. dtuan Garcia Cortés Dra. Agustina Susana Limén y Sandoval Modelo de formacion de médicos familiares por competencias, profesionales Dr. José Francisco Parodi Gareta Dr. Fernando Runzor Cobnenares Axiologfa de Ia Medicina Familiar a través de sus dilemas Dra, Elizabeth Soler Huerta Dr. Edtuardo Gayén Vera Dra. Nelly F, Allamirano Bustamante Dra. Myriam M, Altamérano Bustamante Aspectos legales en ln prictica del médico familiar Dr. Sergio Arturo Juérez Marquez Lic, Francisco Castro Garcfa 737 751 763 799 813 Prdlogo En 1969 la Academia Americana de Medicina Familiar definis al especialista en medicina familiar como un médico que le sirve a la gente como su primer contacto y como un medio para facilitarie la entrada al sistema de atencién a la salud; evalia las necesidades totales de salud de sus pacientes, les propor- clona atencién médica personal en uno 0 mis eampos de In medicina y los refiere, cuando esta indicado, a los recursos para la atencidn apropiados. Al mismo tiempo que conserva la obligacién personal y profesional de la eonti- nuldad de su atencién; muestra un compromiso hacia Ia ateneién continua ¢ integral de sus pacientes, actéia como coordinador de los servicios de salud que se les proporciona y acepta la responsabilidad de la atenci6n integral de la salud de las personas, el uso de consultores incluido, en el contexto de su ambiente: la familia 0 la unidad social comparable y la comuni No obstante que, con el tiempo, la definicién ha evolucionado, aunque sin grandes cambios en su esencia, en el fondo significa que el médico familiar \lebe contar con un acervo de competencias tal, que le permita poder eumplir 1 cabalidad con las exigencias de su profesién al servicio de las personas y su familia Lo anterior supone Ia existencia de una disciplina que, con rigurosidad, aporte los conocimientos y la doctrina necesarios para que el médico familiar nga un desempeito exitoso. Dicha disciplina es la medicina familiar, misma que a través de los aitos, se ha enriquecido con los aportes de muchos invest adores en diversos campos, asi como de gran niimero cle médicos familiares ‘en el ejercicio cotidiano de sus funciones. La medicina familiar es una disciplina académica bastante eompleja dada la amplitud del campo que abarea, por lo eual es dificil lograr que en un solo documento se presenten de manera clara y concisa los fundamentos derivados de ella, mismos que, ademas de ser facilmente comprensibles, de- ben ser susceptibles de ser aplicados en la préctica. Sin embargo, pese a innumerables obsticulos que tuvieron que superar, en 2008 los editores publicaron la primera edicién de Medicina Familiar.Durante sus primeros afios de vida el texto fue utilizado por muchas per- sonas y, com® era de esperarse, recibié elogios y eriticas. Los primeros cri ticos de la obra fueron sus propios editores, mismos que no se dieron por veneldos, ya que trabajaron en la revisién metédica y minuciosa del libro y, después de miltiples esfuerzos, presentan la segunda edicién, ‘S616 para dar una idea de la magnitud de la tarea emprendida, vale la pena hacer algunas comparaciones, La primera ediciGn tenia 24 capitulos, en tanto que la segunda contiene 32, lo cual implica que tres de los capitulos origina- Jes ya no aparecen como tales y que la nueva edici6n cuenta con once que no existieron en la primera, ademis de haberse hecho la revisién detallada de os demis capitulos. Ademas, se actualizaron y aumentaron las referencias bibliograficas: 789 en la primera edicién y 968 en la segunda. Como autores o coautores de los diferentes capitulos, en esta nueva edicién colaboran 63 personas, en su mayoria médicos familiares, 13 mis que en la anterior. Es importante resaltar que 21 de los colaboradores originales ya no aparecen en esta ediciOn, ¥ que 34 de los actuales es la primera vez que ticipan. En verdad que coordinar estos trabajos fue una tarea fenomenall Yodo Jo mencionado anteriormente careceria de importaneia st no se hu- biera logrado mejorar sustancialmente la obra de acuerdo con las expecta- tivas, tanto de los editores como de sus futuros lectores. A mi juicio, ha logrado con creces, En el prologo de la edicién anterior escribi que era posible predecir que Medicina Familiar se constituiria en lectura obligada, tanto para los médli- cos familiares en formacién, como para aquellos en pleno ejercicio de la especialidad, ademis de que seria de gran utilidad para quienes, con uno w otro enfoque, estudian a [a familia. Estoy convencido de que lo anterior se ha conseguido, raz6n por la cual, con todas estas mejoras, el libro pronto se convertira en una obra chisiea en su campo: Por todo ello, expreso mi enhorabuena, tanto a sus editores como a los futuros estudiosos de Medicina Familiar. Carlos E. Varela Rueda Acapémico Trruta AcADBMIA NACIONAL DE MEDICINA DE MEXICO vl Historia de la Medicina Familiar en México Dr. Alberto Javier Gutiérrez Castillo En este capftulo se analizan las posibilidades que las principales institu- ciones de salud en México han brindado al médico para la préctica de la Medicina Familiar (MIF) de acuerdo con sus principios, sin ahondar en las determinantes sociales de los hechos que aqut se trataran. Los principios de Ja Medicina Familiar se revisardn en un capitulo posterior, por lo que limitaré mi anilisis a lo siguiente. La Medicina Familiar es una especialidad qu 1. Se ubica en el primer nivel de atencién médica, es la medicina del primer contacto y en la actualidad se acepta como un ele mento clave de la atencién primaria, 2, Requiere la continuidad en la atencién como esen« prictica. Proporeiona atencién médica integral Se enfoca més a la prevencidn que a la curacién en el proceso salud-enfermedad. rata a la familia como una unidad biisiea de observacion, y el trabajo médico pretende la salud familiar. para su Las dos primeras fundamentaciones las caracteriza un médico gene- ral, las tltimas son privativas de un médico familiar.'* Por tanto, la Medicina Familiar como préctica que trata los proble- mas de salud de preferencia en atencién al grupo familiar no es afin alGutiérrez Castilo individualismo, procura enfocar la atencién mas a la prevencién que a la curaci6n. Trata de ser integral y no solo atiende los problemas biol6- gicos; se opone al biologismo y a la atencién fragmentaria por aparatos y sistemas del cuerpo humano. Procura la solueién de problemas al compartirlos con las familias y el equipo de salud, a ambos les consi- dera importantes para la solucién de los mismos. La Medicina Familiar busea la equidad.*” Debido a que durante muchos afios el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) ha sido la instituci6n pionera en proponer nuevos mode- Jos de atencién médica primaria c implantarlos dentro de su sistema se tomara como base del anilisis la evolucién de la Medicina Familiar en esta seccién. La evolucién de la Medicina Familiar en el IMSS la dividimos arbitra- riamente en siete periodos con base en su practica: 1944-1955 Origenes. 1956-1960 Organizacién de la atencién médica primaria, Sistema Médico-Familiar (SMF), 1961-1976 SME y pseudoespecialidad. 197-1982 SMF y modelo de medicina familiar. 1983-1990 MF’y atencién médica a prioridades sanitarias. 1991-1994 MF y el modelo de atencién a la salud. 1995-2011 MF y la atencion integrada. Origenes BI México de los aftos cuarenta bas6 su economia en el seetor agrop cuario, el estimulo politico y econdmico estatal para este sector se ma- terializ6 en el periodo presidencial de Lazaro Cardenas; sin embargo, desde la época de Plutarco Elias Calles poco a poco se incrementaron los subsidios a la industria, asi como las politicas econémicas destina- das a impulsarla, Este apoyo federal se acentué durante el periodo de Manuel Avila Camacho, y a partir de ese momento el IMSS se consolidé ‘como una realidad (1944), El Estado y los grupos dominantes previeron un servicio amplioy efee- tivo de salud para mitigar la efervescencia de una clase obrera crecien- te en relacién directa con la induccién del capital en la industria.® Historia de la Medicina Faiar en México La filosofia y las politicas de seguridad social, sin duda humanistas, se desarrollaron y realizaron paralelas a la industrializacién del pais y al aumento de la burocracia, Fundamentada en la Constitucién Politiea de los Estados Unidos Mexicanos, en las teorias de seguridad social internacional y en el valor cultural que el mexicano da a su familia, la Ley del IMSS de 1943 esta- blecié una proteccién amplia e innovadora a la familia. Tal vez la idea de atencién médica a la familia tenga raiees ideol6gicas en la misma Ley del IMSS."° En esos afios predominé la atencién de médicos particulares con orientaciGn biolégica, individualista y curativa; consideraban su profe- sién como liberal, despreciaban a los pocos médicos sanitaristas de las 6venes instituciones de salud. Las especialidades florecieron, aunque con un sistema de ensefanza desorganizado: la especialidad se aprende con cursos en el extranjero 0 al tener como tutor a un maestro especialista. En definitiva, la mayoria de los médicos no querian trabajar en el IM3S, si era posible, sabotea- ban sus propuestas. Durante esta época los servicios de seguridad social se aplicaron so- Jamente en los polos de desarrollo urbano, donde hubiera mayor con- centracién de obreros.!! A partir de 1940 y hasta 1982 las tendencias generales de los servi- cios de salud fueron: 8) El crecimiento acelerado de los servicios médicos de las institu- ciones de seguridad social. b) La extensién de una red hospitalaria de la Secretaria de Salud (SSA) que quedé inconelusa, ©) Preponderancia de las campafias de inmunizacién sobre otras medidas preventivas. @) Mayor apoyo econémico a la medicina curativa por medio de los servicios médicos hospitalarios. Los servicios no personales fueron casi ignorados en las politicas de salud a excepeién deGutiérrez Casto las campanias contra la viruela, paludismo, fiebre amarilla urba- na y bocio endémico."" fa prictica de la Medicina Familiar esta en relacién estrecha con a evolucién de los servicios médicos del IMSS. Los primeros aftos de atencién médica primaria en el instituto fueron erriticos por la inexpe- riencia, personal mal capacitado, instalaciones improvisadas, ataques directos de sindicatos, patrones y médicos liberales. El médico del IMSS consideraba su labor institucional como un trabajo ms y su futuro Lo apreciaba en la medicina liberal; poco le importaban las doctrinas de seguridad social. Por ello, las autoridades establecieron reglamentos para controlar las labores de los médicos y paramédicos. A continua- ‘eién un ejempl Obligaciones del médico general: Atender a los enfermos puestos a su culdado. Asistir a las juntas a las que es convocado. Consultar los problemas con sus jefes. Rendir informe diario de labores. Bfectuar las visitas que se le ordenen. Hacer visitas a domicilio cada vez que se le requiere. Cubrir las guardias por ineidencias, El servicio de consulta externa se otorgaba sin control efectivo: a libre demanda del paciente, independiente de horario y de médico, sin expediente tinico, indiscriminado y con exceso de visitas domiciliarias, Situaciones que condujeron con frecuencia a lo siguiente: + Desinterés del médico por los casos. + Tratamientos sintomaticos, + Multiplicidad de consultas. + Prodigalidad en el uso de medicamentos y abuso de los derecho- habientes. + Exceso de expedicién de certificados de incapacidad.'*"* Este reglamento enfocé el tipo de medicina que se practieaba: cura- tiva, individual, subalterna y poco confiable. En conclusién, en aque- los tiempos no habfa continuidad en la atencién, ni atencién médica integral; la euraei6n era deficiente, los criterios preventivos, mulos. La familia solo se mencionaba en la Ley del IMSS. Historia de la Medicina Faria en México En los dltimos aftos de este perfodo sucedieron hechos importantes: en octubre de 1953 la Caja de Registro de Monterrey (inspirada en una propuesta de médicos de Nuevo Laredo, Tamaulipas) inicié un nuevo sistema de atenci6n llamado Sistema Médico-Familiar, el cual abati6 las quejas de los derechohabientes; al afio siguiente comenz6 su implan- taci6n en la capital del pais; para 1955 el sistema se extendié por toda la RepGibliea Mexicana, En 1955 el médico familiar se consideré como una categoria sindical con mayor sueldo que la categoria de médico general"? Organizacién de la atencién médica primaria Sistema médico-familiar En 1954 sucedieron otros hechos interesantes: el gasto puiblico fe- deral se aplieé més al sector industrial que al agropecuario. En 1955, comenz6 el lamado milagro mexicano que llegé hasta 1972; la crecien- te industrializaci6n de los polos de desarrollo del pais generé un creci- miento acelerado del producto interno bruto (PIB), ademas de conse- ‘cuoncias como zonas eobrepobladae y contaminadas en contraste con grandes reas agricolas abandonacdas ¢ improductivas. En ese afio los rupos en el poder decidieron impulsar la industria porque seneraba capital mas seguro y ripido que el de la agricultura."" Bs evidente que los servicios de salud para los obreros (cada vez mas humerosos) debian ser mas eficientes, eficaces y productivos. Se cons- truyeron numerosos hospitales y clinicas del IMSS y se replantearon los sistemas de atencién, entre ellos el cuidado médico primario."” Bl euidado médico primario perfeccionado se basa en el Sistema Mé- «lico-Familiar que proponia lo siguiente para el médico:"* * Adseripeién de una poblacién fija a cada médico, + El médico debe ser de cabecera o de la familia. + Aplicar mejor la medicina preventiva. + Interesarse en conservar la salud de los derechohabientes + Dignificacién profesional del médico. + Elespecialista debe ser colaborador del médico familiar. * Contacto continuo con otros médicos. + Mejorar su trabajo elinico e ingresos econémicos. + Disminueién del nimero de visitas a domicilGutiésrez Castillo + Expediente elinico y tinico. + Archivo deseentralizado, + Aunilio de secretaria y enfermera. + Manejo de cita previa. Estas propuestas indicaron avances importantes en Medicina Fami- liar como ahora la identificamos: €] cuidado médico primario se esta- bleci6, la continuidad en la atencién se facilité; la atencién integral atin no se apreciaba por la orientaei6n curativa, individualizada y francamen- te biologica. Se mencioné la prevenci6n y la orientacién a la salud; se sugirié una atenci6n a la familia, pero desmembrada. En 1959, a partir de quejas de sindicatos, patrones y médicos familiares, se plantearon ‘cambios para el Sistema Médico-Familiar. Sistema Médico-Familiar y pseudoespecialidad En 1958 el capital industrial domin6 al PIB; sin embargo, hubo ines- tabilidad politica y crisis social. Se declararon 790 huelgas de traba- jadores, de éstas la mas importante fue la de los ferrocarrileros; en respuesta el Estado produjo cambios en la politiea laboral y anmenté la extensién de prestaciones sociales;'* aumentaron las unidades hospita- larias y se elevé la demanda de médicos. A finales de los afios cincuenta los servicios de seguridad social atra- Jeron a la mayoria de los egresados de las escuelas y facultades de ‘medicina del pais; pero el Estado no solo amplié la demmanda, sino que la especificé en ese periodo, es decir, se requirié un nuevo tipo de mé- dico, cada vez més orientado a la préctica hospitalaria y de especialida- des, cada vex mas asimilado al trabajo asalariado, Esta transformacién del tipo de médico demandado por las institu- ciones de salud se reflejé en el modelo de"médico emprendido por las instituciones educativas. El prototipo atin es vigente en la curricula de la mayoria de las escuelas y facultades de medicina de nuestro pafs."! En esa época predominé en el occidente la ideologia biol6gica, frag- mentaria, monocausal, curativa y positivista respecto al proceso salud- enfermedad; debfa reflejarse en In medieina de primer contacto, por lo que en julio de 1959 iniciaron cambios en el Sistema Médico-Familiar del IMSS. Historia dela Medicina Famiiar en México Aconsideracién de la eficiencia del sistema y de la especializacién de los médicos se propuso lo siguiente:"” i. Los médicos familiares se clasificardin de adultos y de menores, ante el requerimiento de profundizar los conocimientos mé cos y mejorar la calidad de atencién. ii, Archivo clinico centralizado para facilitar cl uso del expediente por parte de los especialistas. Cada médico contaré con una asistente social (médi iv, Amptiacién del horario de trabajo del médico a ocho horas y con jornada mixta (matutina y vespertina) para facilitar el se- guimiento de los pacientes. v. Sistema de informacién mensual y supervisién médica constante. vi, Dos médicos por consultorio con una adscripeién al mismo de 4,500 derechohabientes. Uno de adultos y otro de menores. vii. Apoyo del personal auxiliar en las acciones preventivas, Las propuestas de este nuevo sistema se alejaron de los fundamen- tos de la Medicina Familiar; aunque aparentemente no afectaron los principios del cuidado primario, las ideas vigentes impidieran tratar al paciente como una totalidad. La continuidad de la atencién se trun- £6 con la division de los médicos; la integridad en Ia atencién se enfocd Gnicamente a los problemas biolégicos, es curativa y fragmentaria; Ins propuestas preventivas son vagas e imprecisas. Este modelo se alejé totalmente de las pretensiones de salud familiar. Bn 1964 este sistema fue vigente en toda la nacién. ‘oz Se presenté un informe oficial del IMSS istema Médico-Familiar vigente es “invaluado”. En 1968 se propuso que el médico familiar fuera responsable de los aspectos de higiene personal y familiar, dietética y saneamiento am- biental en su poblacién adscrita. Ante ello surgié la pregunta: éCudl de los dos médicos seria el responsable? En 1969 se buscé instituir una nueva especialidad de médicos para el cuidado primario, considerada la mas conveniente para el IMSS. Se preparé un manual que unificé los eriterios de la ateneién médiea en el que se incluyé un apartado para el médico familiar. Los conteni- dos fueron:Gutiérrez Casttlo 1. Atencién de los derechohabientes a nivel de medicina general. 2. Promocién eficaz de la salud integral. 3. Humanismo. Estos planteamientos se concretaron y ampliaron en el Manwal del Sistema Médico-Familiar (1972),"" del cual se resume lo siguiente: + El médico es el eje de la atenciGn médica y debe coordinar un equipo de salud. + Debe ser el profesional que el pais necesita. + Debe ser un verdadero médico de primer contacto. + Derivador de casos cuando sea necesario, + Proporcionar atencién médica integral. + Que el médico mixto reemplace con el tiempo al de adultos y al de menores. + Proyeccién de los servicios médicos a la comunidad y promover Ia superacién socioeconémica de la poblacién, + El médico familiar debe ser consejero familiar y educador per- manent. + Debe lograr la participacién activa de la poblacién en la solu- cién de los problemas de salud. + Resolver 85% de los problemas de salud que enfrente + Estudioso constante ¢ investigador cotidiano. + Se organizan los niveles de atencién: el médieo familiar y su equipo de salud se ubican en el primer nivel; las especialidades basicas o troneales (pediatrfa, medicina interna, cirugia y gine- coobstetricia), en un segundo nivel; en el tercer nivel estan las subespecialidades médicas y los elementos mas tecnificados de diagndstico y tratamiento. + Archivo descentralizado y asistencia social por médico. + Adseripcién de 2,400 derechohabientes por médico mixto en horario discontinuo.” EL 1 de marzo de 1971, con 32 alumnos,"" comenz6 la residencia de Medicina Familiar en la Clinica miimero 25 del IMSS en el Distrito Federal, hecho significativo para el desarrollo de la especialidad de ‘Medicina Familiar. Con el manual y el apoyo de las autoridades del IMSS a la nueva es- pecialidad, los cambios propuestos por la institucién se generalizaron en toda la Repdblica mexicana hasta 1976; estos lineamientos fueron Historia de le Medicina Familiar en México las premisas fundamentales del nuevo modelo de atencién que se desa- rroll6 de 1976 a 1982. Sistema médico-familiar y modelo de Medicina Familiar A finales de los afios sesenta disminuyé el crecimiento econémico acelerado de México a expensas del sector industrial; la competencia de la manufactura mexicana en el mercado internacional fue cada vez mas intensa, el mercado interno no se saturé a pesar de las medidas proteccionistas del Estado. En 1970 se lleg6 a un perfodo de atonfa econémica orientada hacia la recesi6n; por este motivo el Estado recurrié a préstamos cada vez mayores de la banca internacional para continuar el aparente desarro- lo y el crecimiento industrial, y evitar la recesién; el gasto puiblico se reorienté y se apoyé a los sectores productivos a expensas de mode- radas disminuciones al presupuesto de los servicios sociales (salud y ceducacién). Sin embargo, surgié la crisis estuciantil de 1968: para evitar su ex- tensién a otros sectores de la sociedad se obligé al gobierno de Luis Echeverria a poner un velo populista; por lo cual se extendieron los servicios de salud al campo y a los cinturones de miseria suburbanos. La expansin aparente del Sector Salud fue una estrategia politica pro- pia del populismo: seria barato y ofreceria un servicio diferente al del nedio urbano. Ejemplo de ello fue el programa IMSS-COPLAMAR.!? Aparejado con el desarrollo industrial el crecimiento acelerado de los sistemas de seguridad social disminuy6 hasta detenerse en 1982. Desde finales de los sesenta se planteé abatir los costos de la atencién médica, no se podia recurrir a Ia medicina de hospital porque ésta au- mentaba cada aio sus insumos tecnolégicos (la mayorfa caros y de importacién); ademas, se previc la dificultad de brindar medicina de es- pecialidades a una poblacién con un indice de crecimiento demogr: dle 3.7 y en las grandes ciudades de hasta 5."" En 1969 la teoria ecologista de la salud se propagé y la Organiza- in Mundial de la Salud (OMS) divulg6 su concepto de salud integral Se analizaron causas y consecuencias de los movimientos juveniles; la direcci6n ideoldgica de los Estados de occidente apunté hacia la fami- lia como factor causal de los problemas que suftian y planteaban losGutiérrez Castito jovenes, esto facilité el auge de las instituciones que investigaban a la familia. En la misma regién hubo un reclamo popular por una atencién médi ‘ea menos fragmentaria y con mis humanismo; la respuesta surgié de las instituciones educativas y de salud: modelos de médicos generalis- tas en esos paises y que derivaron en médicos famifliares."® Estos fueron algunos de los factores de causalidad que explican en breve el origen del Modelo de Medicina Familiar, desarrollado en la década de los setenta, y que el IMSS sintetiz6 en un documento muy deiallado con bases conceptuales y administrativas: objetivos, funcio- nes, actividades, diagramas de flujo, formatos, controles, supervisiones y evaluaciones, que involucran a todo el personal del primer nivel de atencién médica, incluso a los directivos. Este modelo se public y distribuyé entre los directivos del IMSS en 1980; desde 1976 se distribuyeron formatos mas breves en todas las unidades de contacto primario. El modelo," en resumen, propuso los siguientes contenidos para la préctica del médico en el Sistema Médico- Familiar: Desaparicién de los médicos de adultos, de menores ¥ mixtos. 2. Atencién integral por especialistas en Medicina Familiar. 3. Atencién del grupo familiar por un solo médico con criterio eco- logista que: a, Integra y aplica los conocimientos sobre aspectos biolégi- cos, psicol6gicos y sociales. b. Conoce la relacién médico-paciente y médico-familia. c. Identifica los limites de su competencia y responsabilidad 4. Utiliza los recursos del IMSS, la familia y la comunidad. fe. Conoce la estructura y dindmica familiar. fe & ‘Sus acciones se orientan a conservar la salud, Planifica, supervisa, organiza y dirige las acciones del equi- po de salud en atencién primaria donde se incluye al dere- chohabiente y su familia. h. Edueador e investigador en el primer nivel de atencién mé- dica, i. Médico de primer contacto. Historia de la Medicina Fariar en México Como facilidades para la prictica se ofrece al médico: * Poblacién de 2,400 habitantes en zona geogrifica precisa y li- mitada (aproximadamente 500 familias). + Archivo descentralizado * Asistente de consultorio, + Una trabajadora social, una enfermera en salud piiblica, dos auxi- Jiares de enfermeria y un odontélogo por cada diez médicos fami- liares. Y un jefe de consulta especialista en Medicina Familiar. + Tarjeta de registro familiar TRF-1, llenada por el equipo de salud. + Expediente tinico viajero por paciente. + Concentraeién de los expedientes en carpetas familiares. + Otras formas de concentracién para evaluar las acciones de cada médico y el equipo, asf como el control de la morbimortalidad de su sector. Los objetivos y propésitos de este modelo de Medicina Familiar fueron + Proporcionar uniformidad, éptima calidad y humanitarismo en 1a ateneién. + Disminuir la prevalencia de todas las enfermedades previsibles por inmunizacién. + Inerementar la deteecién oportuna de cineer cervicouterino, diabetes, fiebre reumatica, tuberculosis, desnutrieién infantil, y otras enfermedades frecuentes y trascendentes en el nivel pri- mario. + Capacitar a las familias en ef manejo de sus miembros enfermos y para evitar que enfermen mas, + Mejorar la imagen institueional. * Que los equipos de Medicina Familiar programen actividades con base en diagnésticos de salud individual, familiar y de su poblacién. + Que los equipos de Medicina Familiar evalien resultados de las actividades realizadas."” Asi, la propuesta se acercé lo suficiente a los fundamentos de la Medicina Familiar: el cuidado médico primario fue explicito y hubo proximaci6n a los lineamientos de un sistema de atencién primaria de salud, La continuidad de la atencién fue apoyada y se extendié a la familia.Gutiérrez Castilo La medicina integral se proponia ecologista. El énfasis en la prevencion fue patente y, aun cuando no se actué con precisidn en el ambito de la salud familiar, ciertos elementos se orientaron hacia ella. Este modelo se convirtié en la base del programa del Curso de espe- cializacién en Medicina Familiar del IMSS. Estas innovaciones, como las del perfodo anterior, fueron rechazadas por la mayoria de los médicos familiares, en ocasiones como respuesta a una imposicién autoritaria ¢ inflexible de los directivos, adenis de otros elementos que limitaron la operatividad del modelo. En 1976 apenas hubo 619 egresados de la residencia y en 1982 hubo 2,530, pero éstos atin no eran mayorfa respecto a los médicos gene- rales dentro del sistema médico-familiar;” en teoria el modelo solo se aplicaba a los especialistas para los que se disenié (en teoria porque en el perfodo 1981-1984 cerca de 30% de los egresados deserté o intent6 desertar del primer nivel de atencién médica para hacer una especiali- dad troneal). Aunque 95% de los egresados del Curso de especializaci6n lo atrajo cl sistema, la demanda de servicios de salud de la poblacién derecho- habiente fue mas alta que la oferta, ademis de cambios frecuentes de adscripcién de poblacién de los médicos familiares, extensi6n e impro- vvisaciOn de elinieas, insuficiencia de los servicios de apoyo y del equipo de salud, ete. Las necesidades econémicas de los usuarios del IMSS generaron ma- yor demanda de servicios de salud, debido « condiciones desfavorables para enfrentar la enfermedad. Esta problematica dificult6 la aplicacion integra del modelo aun por algtin especialista en Medicina Familiar bien orientado y con vocacién. Ademés, la cultura médica dominante practicada por directivos, mé- dicos y paramédicos (de corte biolégico, fragmentario, curativo, clitis- tay burécrata) propicié que el egresado se adi que experimentara el ostracismo. Estudios de 1980, 1981 y 1983, en Guadalajara, Mérida y Monterrey,2" demostraron insatisfacei6n del médico egresado en su practica cotidia- na; deficiencias en la aplicabilidad del modelo y escasas actividades 12 Historia dela Medicina Familiar en México académicas. Otro estudio realizado por el IMSS en 1982 informé que 60% de 1,311 médicos familiares del pais, especialistas y no especialis- tas, expresaron que su opinién no se considers en los programas vigen- ies de Ia Institucisn a pesar de querer aportar elementos positivos; el restante 25% nunea opin6, otro 15% no contest6 la pregunta. Otro 59% de estos médicos opiné que existfa correspondencia entre el sistema médico-familiar y las necesidades de salud del pais. Sin evaluarse en el momento ni aplicarse en su integridad en el siste- ‘a como lo sugirié el modelo, aquel fue retirado paulatinamente en dos fios (1982-1984) para dar lugar a otro sistema diferente que pregond verdaderas acciones preventivas. Medicina Familiar y sistema de atencién a prioridades sanitarias La recesién econdmica (1982-1990) trajo graves consecuencias para poblacién y las instituciones gubernamentales, en especial las de \d. A los afejos problemas politicos, eeondmicos, de desigualdad ial, de salud, edueativas, ete., se afiadieron otros nuevos que agra- vuron la situacién: la inflacién en 1982 de casi 100%, 30% de la pobla- cién econémicamente activa estaba desocupada, la deuda externa era ccercana a los $80°000,000 de délares.*! Con el pats descapitalizado y enceudado el Estado indicé austeridad y control del gasto piiblico,” el cual, durante los sexenios de Miguel de la Madrid y Carlos Salinas, se reorient6 a restringir el apoyo a los ser~ vicios sociales y a obtener ganancias reales de las empresas ¢ institu- ciones del gobierno, ademas de liquidarias o venderlas. Medidas como 6sta condujeron a que en 1987 se destinara tinicamente 1.87% del PIB para el Sector Salud, no obstante que las recomendaciones internacio- hales indicaban 5% como minimo; el gasto per capita real del Sector Sulud disminuy6 en 48% entre 1982 y 1987. Esto explica la deficiencia dle recursos y salarios en el Sector Salud, mismo que se encontraba estructurado e integrado en 1987 (consultar la bibliografia para revisar los origenes). Bs importante sefialar otra influencia: en 1987 el Banco Mundial emi- Lio una publicacién dirigida a los gobiernos de los paises en desarrollo; con ella se analizaron los problemas del sector salud de dichos paises, Jos cuales se sintetizan en tres grandes enunciados:Gutiérrez Castilo L. Asignacién, gasto insuficiente en actividades relacionadas con Ja salud e inefieacia en los costos IL. Ineficiencia interna de los programas piblicos. ILL. Desigualdad en la distribueién de los beneficios derivados de los servicios de salud. Para estos problemas el Banco Mundial propuso cuatro reformas po- Iticas: i. Cobro de aranceles los usuarios de los servicios de salud. i, Provisién de seguro u otra proteccién frente a riesgos (aqui se concibié la idea del Seguro Popular vigente en 2012). iii, Empleo eficiente de los recursos no gubernamentales. iv. Descentralizacién de los servicios de salud gubernamentales. Ante estas propuestas los gobiernos de los paises pobres apoyaron el cobro de los servicios de salud, ademds de orientarlos hacia los princi- pales riesgos y problemas de salud. La descentralizacién de los servi- ios era fundamental para el mejor control de estas medidas. En resumen, las propuestas fueron restrictivas y se intenté imputar luna parte significativa de los costos de la atencién en salud a la po- blacién usuaria sumida en la pobreza. Se aprecia la semejanza entre las propuestas del Banco Mundial y las estrategias para integrar y poner en funcionamiento el Sistema Nacional de Salud y el Sector Salud en México. Estas restricciones afeciaron al primer nivel de atencién médica. Mas que pensar en el desarrollo del modelo de Medicina Familiar Ia politica se orienté a producir resultados y cifras, tasas con un sistema admi- nistrativo por objetivos; el enfoque fue dar instrumentos precisos de control y evaluacién a algunos programas ie salud del sistema médico- familiar y ampliar las acciones en otros problemas y con apoyo de los otros niveles de atencién médica, La base y justilicacién fueron las tasas de prevalencia, incidencia, frecuencia, morbilidad y mortalidad de las enfermedades registradas por el IMSS; en breve se diseiaron programas para enfocar los recursos de primer nivel a algunas situacio- nes epidemiol6gicas concretas. El enfoque preventivo (riesgo) en los programas fue innovador e importante, pero el resultado impacté en la enfermedad y no en la salud. Historia dela Medicina Familiar en México Los programas prioritarios de salud han sido: Programa materno-infantil 1. Atenci6n prenatal. 2. Riesgo reproductivo. Atencién del nitio sano de 0-4 afios. Programa de padecimientos crénico-degenerativos 4, Hipertensi6n arterial . Diabetes mellitus. Los objetivos de estos programas son detectar y evitar los factores de riesgo inherentes a los problemas de salud en la poblaci6n. En el Instructivo de Actividades del Médico Familiar® editado por subdireccién General Médica del IMSS a finales de la déeada de 1980 e proponen las siguientes instrucciones generales para el médico: a. Proporcionar al derechohabiente ciente y con cortesia. encién médica oportuna, efi- b, Satisfacer todas las solicitudes de atencién médica, ¢. Realizar todos los envios que se requieran a las unidades médi- cas de apoyo. «. Preseribir los medicamentos indicados en los esquemas tera- péuticos vigentes en cantidad apropiada a las necesidades mé- dicas de los pacientes. ¢. Certificar los periodos de ineapacidad necesarios desde el pun- to de vista médico, procurando la reintegracién temprana al trabajo. f. Hacerse acompafar por la asistente médica, la auxiliar de en- Fetmeria, personal de confianza o algtin familiar adulto cuando efectiic exploraciones fisicas en mujeres.Gutiérrez Castillo g. Registrar las actividades desarrolladas de acuerdo con las dis- posiciones correspondientes. Para su mejor desemperio el médico familiar debia conocer de regl mentos y publicaciones, entre los cuales no figuré ¢! Manual del Siste- ma Médico-Familiar. BI instructivo fue de aplicacién general y cancel6 todos los anteriores, en él se integraron las actividades en la consulta de Medicina Familiar en tres rubros: + Atencién integral de la mujer. + Atencién integral del nifio de 0-4 afos. + Atencién de asegurados 0 beneficiarios por diferentes motivos de consulta. ‘Nétese que en ninguna parte se mencion6 a la famil ‘También se describieron actividades de apoyo a la Medicina Familiar en: + Asistencia médien, + Enfermera de atencién materno-infantil (nueva categori + Estomatologia. + Medicina preventiva. + Medicina del trabajo. + Trabajo Social médico. + Servicios auxiliares de diagnéstico. + Servicios auxiliares de tratamiento. + Unidades médieas de segundo y tercer nivel. + Jefatura de Departamento Clinico en Medicina Familiar. El instructivo orienté al médico. sobre sus actividades en el consul- torio, por ejemplo, enviar los casos de bajo riesgo a la enfermera ma- terno-infantil. Debfa coordinarse con los servicios de apoyo (ya no se menciona al equipo de salud) segiin las instrucciones para el caso y las 6rdenes de su jefe. La aportacién de los programas prioritarios de salud a la verdadera prictica de la Medicina Familiar fue limitada; un buen médico que se regia por los principios de su especialidad superaba las bases, linea- mientos y resultados de dichos programas. Historia de la Medicina Familar en México Con base en lo deserito en este perfodo coneluimos que en el IMSS fhe diffcil ejercer In Medicina Familiar a pesar de que en febrero de 1988 hubo 8,926 especialistas en Medicina Familiar que representa- ron 66.93% de un total de 13,36 médicos familiares (diciembre de 1987), La politica econémica del Estado mexicano continué por el camino le la privatizacién de empresas nacionales y ejidos, pago puntual de la oud externa, control de la inflacién, topes a los aumentos salariales, y restriccién real del gasto social en salud y educacién, destinando mas, fines politicos y publicitarios; ademis de una apertura comercial y financiera sin restricciones al mercado internacional, lo que proctujo «losajustes serios en la economia nacional en crisis. lubo cierre masivo de empresas ¢ industrias medianas y pequefias, insolvencia de negocios pequenos y desempleo creeiente hasta el fin Aicl sexenio de Carlos Salinas, en consecuencia el descontento popular se hizo latente en la via piblica, en los medios de informacién y en el Voto electoral, incluso en la expresién franca de movimientos armados ‘on varios estados de la Repiliea Mexieana. Otra vez, frente a un pano- ania de inestabilidad social y econémica. a situacién signifies para el IMSS una verdadera politica de aus- idad que repercutié en todos los niveles de atencién, con periodos de eseasez de recursos materiales y crecimiento minimo de la red de clinicas y hospitales." Por otro lado, la poblacién mas dafiada-por la icidn socioeconémica requirié de mayores servicios por parte de |i institueién, los cuales se otorgaron con deficiencias; el Estado se preocups por mejorar los servicios a partir de teorfas sobre calidad y @ sania de 1a calidad de la atencién médica que se intentaban aplicar finales de los ochentas en Europa y Norteamérica. Como resultado le estos intentos en 1991 surgié el “Modelo Moderno de Atenci6n a la Medicina familiar y el modelo de atencién a la salud 3] moxlelo de atencién a la salud se disend para aplicarse en todo et sistema que otorgaba prestaciones médicas en el IMSS, su estructura Jneluyé varios elementos: funciones, atributos, actividades, tareas; all documento bisico del modelo se agregé un glosario como elementoGutiérrez Castillo fundamental para entenderlo, analizarlo y hacer propuestas para mod ficarlo en su aplicacién de ser necesario. Las funciones del modelo fueron cuatro: 1. Incrementar el nivel de salud, disrminuir los riesgos y prevenir los daftos a la salud, li, Otorgar atencién médica integral iii, Formar, capacitar y desarrollar al personal para la atencién a la salud. iv, Realizar investigacin médica. Para cumplir con estas functones se insistié en los atributos sobre la precisién, oportunidad, congruencia, integraci6n, continuidad, calidad y calidez de los servicios dirigidos al individuo sano o enfermo en el ambiente familiar, laboral y en su comunidad; con enfoque biopsico- social, con la aplicacién de los conocimientos médieos actualizados y la tecnologia apropiada para la atencién integral en los tres niveles de operacién. Para ello es importante conocer la satisfaccién de los usua- rios y de los prestadores de los servicios a través de la valoracién de la cficiencia, efectividad, calidad, equidad y habilidad técnica. La difusién de este Modelo en todo el Sistema continus en 1994 y su impacto en el primer nivel de atencién fue poca, debido a que se espe- raron propuestas especificas de la Subdireccién General Médica para su aplicaci6n local, estrategia que obedecié a una politiea de deseentra- lizacién de los servicios médicos del IMSS. En teoria este modelo coincidié con los principios de la Medicina Familiar y ofreceria un contexto ideal para el desarrollo de la mista al aportarse los recursos materiales y humanos necesarios, sin las caren- cias del inicio de los noventas. El enfoque integral de atencién a la salud fue totalmente innovador y superé por mucho el esquema de programas prioritarios de salud y retomé elementos del anterior modelo de Medicina Familiar para apli- carlos en los tres niveles de atencién, El modelo de atencién a la salud fue un reto para el especialista en Medicina Familiar, pues por su formacién lo entendia mejor, convir- tiéndolo en lider para formular las propuestas locales y su aplicaci6n ig Historia de la Medicina Familiar en México ica. Este modelo fue una oportunidad més para el desarrollo de specialidad, se cont6 con suficientes profesionales que podian apli- carlo: en febrero de 1994 habian egresado 11,946 especialistas de la resideneia de Medicina Familiar en el IMSS, En 1996 Ia OMS y la UNICEF (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia) disefaron una estrategia Hamada Atencién Integrada de las linfermedades Prevalentes de la Infancia (ATEPD para mejorar la salud de la ninez, Esta estrategia incluy6 acciones dirigidas a la nutricién, la vacunacién y enfermedades prevalentes que afectan a los nifios segin a region, asi como la capacitacién adecuada y la vigilancia de salud le la madre. Esta estrategia se adopt6 en México por la SSA en 1998," y fue la aceién sanitaria pionera para la Hamada atencién integrada, que se extendié a otros grupos de edad. La situacién mundial de pobreza, en aumento desde los noventas, fue problematica para las autoridades mundiales de salud (cireulo vicioso le pobreza y enfermedad); por lo que la ideologia sanitarista se centré ‘en el concepto de equidad en salud: involucrar a todos los individuos sin distincién del estado socioeconémico, cultural; edad o género. La equidad en salud comprende tres imperativos: + Igual acceso a la atenci6n para igual necesidad, + Igual utilizacién de recursos para igual necesidad, y + Atenei6n de igual calidad para todos. La OMS y el Banco Mundial recomiendan la equidad en salud como \una premisa en la atencién de los Ministerios y Sistemas Nacionales de Jud. Las recomendaciones mundiales para lograr esta equidad en lun pais determinado son: ‘Mejoramiento del sistema de salud con énfasis en la prevencién. Determinacién de las prioridades de investigacién. Movilizacién de mas recursos para la salud por parte de los go- biernos, 4. Atenci6n de los principales problemas de salud como premisa de todas estas recomendaciones, Bstas acciones deben valorarse con los indicadores pertinentes en eonjiunto con los compromisos correspondientes de los gobiernos para Jorar las metas planteadas en los indicadores.*Gutiérrez Castillo En la década de Jos noventas inicié la aplicacién de los conceptos administrativos de calidad en la atencién médica; entre ellos la mejora continua en la asistencia, considerado el mis aplicable y difundido en todo el mundo para mejorar la calidad de los servicios de salud, con el objetivo de brindar informacién fidedigna de los resultados de las acciones en salud, mismas que deben tener un sustento tedrico, meto- dol6gico y educativo facilitado por los trabajadores de In salud, donde una premisa importante es la retroalimentaci6n sobre el éxito 0 fracaso de las actividades.” La triada de equidad en salud, atencién integrada y mejora continua son el sustento para la implantacién paulatina de cambios importantes en el primer nivel de atencién en nuestro pa hasta 2012. Medicina Familiar y la atencién integrada Desde el perfodo de Miguel de la Madrid el gobierno federal apoy6 la globalizacién econémica; en el sexenio de Carlos Salinas se firmé un tratado de libre comercio con Estados Unidos y Canada que permiti6 el libre comercio internacional con escaso proteccionismo del gobier- no, Esto caus6 cierre de industrias de diferentes sectores productivos, Jas empresas medianas y pequefias fueron las mais afeetadas; ademas, Ja competencia desmesurada por la oferta de precios de articulos de manufactura mexicana en los mercados nacional e internacional gene- raron desempleo, migracién del campo a la ciudad (y de México a los paises desarrollados), subempleo y bajos salarios para los trabajadores, Yen consecuencia mayor polarizacién socioecondmica de la poblacién, desigualdad en los servicios sociales y bajas aportaciones de los traba Jadores y patrones a las instituctones de seguridad social. En los albores de siglo x la pobreza aumenté en todo el mundo; para 2005 en México 80% de la poblaci6n indigena estaba por debajo de la linea de pobreza, asf como 18% de'la poblacién mestiza; sumados estos datos nos evidencia 25% de poblacién en situacién paupérrima y otros 25 millones de mexicanos considerados pobres por los organis- mos gubernamentales..” Como resultado easi 48% de la poblacién con escaso nivel adquisitivo y con alcance limitado a los servicios de salud privados, EL gobierno racion6 (optimiz6) los gastos sociales, el aporte federal a los servicios de salud se estane6; el porcentaje del PIB otorgado por la federacién y estados al sector salud se ha mantenico alrededor de 20 Historia de la Medicina Familiar en México 2% desde los noventas,"' aunado a una reforma del sector salud donde destacan las siguientes iniciativas: a) Introduceién en 1997 de un nuevo sistema financiero al IMSS que increment ¢] aporte gubernamental de 4 a 39%, las aporta- ciones de los obreros y patrones disminuyeron a 61%. b) Desde enero de 1998 desconcentracién de los servicios de salud del IMSS mediante la creacién de 139 areas médicas que reci- bieron presupuesto por capitacién ajustada por derechohabien- te y al cual se alinearon. ©) Promocién de los servicios de salud a poblacisn con economia informal. ) Conelusién de la descentralizacién de los servicios de salud de Ia SSA iniciada en 1983. €) La Secretaria de Salud entregé un paquete de 12 acciones a la poblacién sin servicios regulares de salud hasta 1995." De 1995 al 2000 la atencién en Medicina Familiar volvié al modelo de atencién a prioridades sanitarias con cambios paulatinos que raciona- von los recursos en dinero, en especie y de personal. A principios de la década inicié el programa de atencién integra que después se nominé PREVENIMSS, el enfoque de atencién preventi- va de problemas sanitarios eambié por una atencién a la problemitica principal de salud a cinco grapos poblacionales:* Nifios menores de 10 afos. Adolescentes de 10 a 19 aftos. Mujeres de 20 59 aiios Hombres de 20 a 59 afios, y Adultos mayores de 59 afios. Este nuevo enfoque se bas6 en los principios de la estrategia AIEPI, solo cambié el énfasis en la educacion a los adultos involucrados. En el sistema de primer nivel de atencién se disefaron indicadores a cumplir por cada médico, enfermera, trabajadora social, nutriéloga, unidad de Inedicina familiar, area de gestién desconcentrada y delegacion, ade- 21Gutiérrez Castillo mais del propio IMSS, Todas las acciones se registrarian en un sistema en red de computadoras que se implant6 en el primer nivel a partir de 2002 y que se ha extendido en la actualidad.***® Este registro exhaus- tivo de logro de indicadores obedecié a compromisos con el Banco Mundial y la OMS a principios de la década. Proceso de mejora de Medicina Familiar (PMMF) El disefio comerz6 en 2001 y se implant6 en 2003 con el objetivo de mejorar la calidad de los servicios de primer nivel y otorgar atenci6n integral con calidad mediante el desarrollo e implementacién de mejo- ras en la organizacién de los sistemas, asi como el perfeccionamiento de procesos y métodos de trabajo; involucté la participacién sindical y de los niveles de mando del IMSS, El PMMF implicé varias premisas, tales ‘como la atencién integral a la salud, la flexibilidad para adaptar la or- ganizacién y los servicios, la coordinacién entre los servicios, la calidad de la atencién a la salud, la mejora del ambiente laboral, el desarrollo profesional del personal de salud, el ineremento de la capacidad reso- lutiva y la viabilidad financiera, Este proceso de mejora desarrollé intervenciones que incluyeron acti- vidades de capacitacién y actualizaci6n, capacitacion del personal sobre atencién integral a la salud, asi como actualizaci6n de los médicos fa- milliares en los 12 principales motives de consulta mediante estrategias innovadoras de edueaci6n continua a nivel institucional, Ademas de in- version econémica que requirié la cobertura a 13,950 médicos sélo del primer nivel distribuidos en 1,217 unidades de medicina familiar; para ello participaron 2,163 profesores, incluso directivos médicos, los eua- les se capacitaron en gerencia médica. La estrategia de eapacitacién para los médicos familiares en los prin- cipales motivos de atencién se bas6 en el-antiguo método de visita de profesores con aplicaci6n del humanismo educativo, andragégico y con tutores de segundo y primer nivel, accesibilidad en la red de internet a 207 guias clinicas actualizadas segéin la medicina basada en evidencia (84 pueden servir al médico familiar); se propuso como tutor perma- Jefe clinico del servicio de medicina familiar, el cual debfa registrar todas las acciones del médico en las 16 causas de atencién y enviar el informe cada bimestre.*%* 2 Historia dela Medicina Familiar an México Para 2011 el sistema de atencién en primer nivel proporeioné al mé- ‘0 familiar lo siguiente: + Consultorio con turnos matutino o vespertino; seis horas dedi- cadas a consulta externa y dos horas para visita domiciliaria 0 capacitacién continua. + Poblacién fija de 2,400 a 3,000 derechohabientes. = Computadora con impresora en cada consultorio con acceso al expediente electrénico, tinico y personalizado de cada paciente. + Asistente médica, cuya principal funcién es el control de la cita previa. = Apoyo de: i. Consultorio de atencién en medicina preventiva, el cual es atendido segiin exista el recurso: por una auxiliar de enfer- meria en salud piblica, enfermera en salud ptiblica, enferme- ra especialista en atencidn primaria o enfermera especialista en medicina de familia, i, Conaultorio de atencién matern ‘mera materno-infantil 0 enfermera de familia.® fantil atendido por enter specialista en medicina Otras propuestas institucionales de apoyo son los grupos de autoa- yucla de diabéticos, hipertensos y obesos (grupos SODHD, y el con- sultorio de atencién exclusiva a los pacientes diabéticos con énfasis, won la edueacién grupal (DiabetIMSS)."" La enfermera especialista en inedicina de familia y la jefa de piso en enfermerfa en medicina de fa- Inilia fueron categorias sindicales nuevas con el propésito de auxiliar al Inédico familiar en la atencién de las familias, la institucién contd con programas de capacitacién y formacién para estas categorias que ini n sus labores desde 2009 en algunas elinicas del sistema y en las clinieas nuevas con servicios auxiliares de rehabilitacion y psicologia atin sin generalizarse.*! Lia estrategia de avencién integrada, aunque con un enfoque preventi- vo fundamental, es insuficiente para otorgar un buen servicio de Medi- «ina Familiar, propone una serie de engranajes muy detallados para que ° olorgue la atencién en salud tinicamente enfocada a los problemas priorilarios de salud de cada grupo, es un enfoque biol6gico con un toque social, Lo anterior sucede a pesar de que el reglamento de Pres- 2(Gutiérrez Catllo taciones Médicas del IMSS publieado en el Diario Oficial de la Fede- racién en 2006 sefala al respecto del médico familiar: “Médico Fami- liar 0 Médico de Familia: el médico especialista en Medicina Familiar 0 el profesional de la medicina, responsables de proporcionar atenci6n médica primaria, integral y continua al individuo y su familia, que se vincula y comparte responsabilidad con el equipo de salud y que, en st. caso, deriva oportunamente a los pacientes a otro nivel de atencién”."* Definicién no alejada de los principios de la Medicina Familiar. El PMMF expresé su tendencia biolégica en las gufas clinicas dtiles para el médico familiar, la mayoria elaboradas por especialistas de se- gundo y tercer nivel de atencién; en el listado de la pagina no hay una categoria de especialidad en Medicina Familiar, en ellas no se abordé el aspecto psicol6gico y familiar de los problemas." Esta estrategia de rafces retrogradas fue similar a la de nombrar profesores-tutores de los médicos familiares a los médicos de segundo y tercer nivel, sin consi- derar que en el sistema habia més de 20,000 médicos familiares, de los cuales era posible seleccionar profesores con un enfoque mis adecua- do para ensefiar a sus compafieros. Como se sefial6, In demanda de atencién a la enfermedad en el IMSS creci6 poco a poco y la respuesta de los servicios de salud fue insu- ficiente por las condiciones de austeridad en las que se desarroll6 el Sector Salud, lo que originé exceso de trabajo para todos, atencién apresurada de los pacientes y la dificultad para realizar o registrar to- das las propuestas de salud que exigen los organismos internaciona- les. EI sistema de red de e6mputo apremiaba al médico familiar para los registros de sus acciones, era poco amigable y con problemas de surtimiento en consumibles, lo que derivaba en mala relacién médico- paciente-familia. Estas propuestas son para otorgar una atencién de ‘calidad en la pobreza, no para ejercer la medicina a eabalidad. Otras Instituciones de salud Para finalizar, en breve se describe lo sucedido con la Medicina Fami- liar en otras dos instituciones de salud: el Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y la Secretaria de Salud (SSA). En marzo de 1980 inicié la residencia en un programa ISSSTE-UNAM, Historia de i Medicina Familiar en México egresaron especialistas en Medicina Familiar en un mimero mis 0 me- hos constante hasta 1991; al parecer el sistema absorbi6 a la mayoria de los egresados. El Instructivo para implantar el Sistema Médico Fa- mniliar en los Estados, editado por la Subdireccién Médica del ISSSTE en diciembre de 1987, refirié planteamientos semejantes a los vigen- les en el modelo de Medicina Familiar del IMSS en 1982; se diferencia ba la medicina general de la Medicina Familiar y proponia estrategias para su implantacién inmediata. Esta propuesta estuvo vigente en ese odo y se robustecié con el plan de especializacin semipresencial ISSSTE-UNAM, propuesto a los médicos generales del sistema desde 1993. Este itimo desaparecié al parecer por falta de apoyo de profe- sores dedicados ex profeso. La residencia de posgrado se mantiene en In actualidad, aunque 1a mayoria de sus egresados trabajan en el IMSS. En 1980 la SSA inicié la residencia de Medicina Familiar en un progra- ma en coordinacién con la UNAM; ignoramos qué pasé con sus egresa- dos porque la Secretarfa de Salubridad y Asistencia fue descentralizada ios de la década de 1980, por ello fue dificil el seguimiento. Desde 1981 la Secretaria instituy6 un programa de atenci6n ala salud a poblacién marginada en grandes urbes (cl nombre cambié a programa dle atencién a la salud a poblacién abierta); los lineamientos generales de este programa para ¢] trabajo en la atencién primaria fueron: Trabajo en equipo entre el médico, la enfermera y el promotor de Ja salud (médulo primario). * Este equipo es responsable de la atencién a la salud de 3,000 habitantes 0 500 familias en una zona geogrifica determinada, + Elmédulo debe cumplir un nimero establecido de metas en los siguientes subprogramas: capacitaci6n de la poblacién, promo- cidn de obras, alimentacién complementaria, control de enfer- medades previsibles por vacunaci6n y consulta médica. Capacitacién continia en enfermerfa sanitaria y Medicina Fami- liar, + Expediente familiar lenado y evaluado por el médulo, y base para el diagnéstico de salud de la zona a su cargo. 25Gutiérrez Casto = Una hora disponible del médieo para trabajo de campo comu- nitario que incluye visita domiciliaria familiar, supervisién del médulo y trabajo comunitario. + El trabajo familiar incluye asesoria a Ja familia, estudio epide- miol6gico de casos, diagndstico de patologfa familiar y aeciones especificas En este modelo se estimé el cuidado médico primario, la continuidad de la atencién se facilit6; se dispuso de un equipo de salud minimo, pero con posibilidades reales de interaccién, Aunque el modelo integral propuesto fue de enfoque biol6gico se dio importancia a la prevencién y al trabajo, se apoyé la investigacién y la labor para la salud familiar, ‘aunque sin un modelo concreto para abordarla, Aparte de la informacién de las fuentes oficiales y de los medios ma- sivos, no se obtuvieron evaluaciones reales del impacto de este modelo en la morbimortalidad de la poblacién y en la calidad de la atencién médica. En muchas unidades de atencién primaria se distorsioné su aplicacion a un enfoque bivldgivu, epidemiolégico ¢ individualizado; cl médulo estuvo acorde porque coineidié con su formacién universitaria, ademas de que la poblaciOn atendida tiene escasos recursos para la atencién de la salud, Conclusiones La Medicina Familiar en México se origin6 en situaciones sociales con- cretas y no es un modelo importado como sus criticos lo pregonan. Se ha robustecido su filosofia y su practica con ideas y conceptos internacionales, pero conservando sw propia especificidad cultural y nacional El apoyo a la prietica de la Medicina Familiar ha tenido altibajos importantes que han limitado su desarrollo; no obstante, es importan- te informar que el IMSS no ha dejado de otorgarle apoyo académico ‘desde Ia fundacién de la residencia de Medicina Familiar en 1971; las sedes crecieron en ntimero desde 2002 con un programa de especi zacidn semipresencial para médicos generales semejante al del ISSSTE. El sostén académico se enfocd a lograr y aclarat los fundamentos de la prictica de la Medicina Familiar. Historia dela Medicina Familar en México Resulta paradéjico que desde 1982 a 2012 continua el apoyo aca- démico para la formacién de médicos familiares, incluso presiones para incrementar cuantitativamente su nimero, hay un evidente apoyo instrumental-tecnolégico, sin embargo las condiciones de trabajo se deterioran 6 incluso se propician las condicionantes para una priictica biologista y fragmentada, ignorante de los principios para su aplicaci6n en la préctica. Los modelos propuestos por el ISSSTE y la SSA para la atenci6n prima- ria trataron de coincidir con los fundamentos de la Medicina Famili El cuidado médico primario (o atencién primaria médica) evolucioné dentro del IMSS hasta coneretar un acercamiento real a la Medicina uniliar (1953-1982 y 1991-1994), ese periodo la priietica de Ia Medicina Familiar continué en una si- ‘acién paradéjica porque se formé y capacité a los médicos de primer contacto como médicos familiares, aunque las condiciones laborales ‘in era dificiles para ejercerlas como tales. La Medicina Familiar ya no depende s6lo de las instituciones de salud ni de politicos que simpatizan con ella, depende fundamentalmente de lu integridad de los especialistas que la practican, de que el médico familiar 0 de familia eumpla con su compromiso social y luche eons {ntemente en todos los niveles ¢ instancias sociales para lograr ser cl especialista respetado, reconocido y capaz que todos deseamos. Referencias bibliograficas |. 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Octavio Paz ntroduccién EI presente capitulo trata de los prineipios y conceptos que sustentan I Medicina Farniliar como especialidad, prineipios que representan los ‘argumentos sustantivos que orientan y apoyan las decisiones del pro- bio especialista en la préctica profesional cotidiana o de los integrantes «lel equipo de trabajo del primer nivel, incluso del funcionario del sis- tema de salud que toma decisiones para la organizacién o prestacién de servicios. Estos conceptos y principios que debieran ser el eje del sistema de \wilud piblico privado posibilitan acotar y eneauzar la buena priictica lel médico, ya sea en un rol individual con el paciente 0 como coor- dinador y catalizador de un grupo de diferentes profesionales de la salud; como educador o investigador, 0 todo ala vez como ocurre con frecuencia, Los citados principios fortalecen a la corriente de pensamiento mun- lial que representa la Medicina Familiar; los gobiernos de todos los paises reconocen que los costos de la atencién de la salud son restringi- dos y que deben asegurar el mayor beneficio por cada unidad de gasto on salud,ee ‘Anaures Carro A los estudiosos o practicantes de esta medicina, también Hamada de primer contacto o de primer nivel de atencién, les proponemos que esta- dien los argumentos académicos pilares de su quehacer intelectual como profesionistas que “saben que es su profesiGn” y cémo ésta propone los instrumentos para “elaborar conocimiento” itil para el desarrollo de la propia disciplina. No obstante debemos advertir que este proceso en- trafia el riesgo de caer en la antitesis, la hiperespecializacion del objeto de estudio y su unidad de anilisis, ademas de desvincularles del todo universal. Mis importante es la utilidad social que estos conceptos tie- nen para la atencién de la salud de millones de personas y con ello su potencial beneficio social y econémico, El desconocimiento de esta dea de la medieina por parte de los que la gjercemos o estudiamos nos ha levado a aceptar ofertas populistas, © disposiciones téenicas de agencias internacionales 0 imposiciones ignorantes de la historia que sostienen dirigentes del sistema de salud que en uso del poder y de modo arbitrario disponen la prictica a la que el sistema debe acomodarse para trabajar y asf esperar buenos resulta- dos en Ios indicadores de salud. En México sobran los ejemplos, entre los mis ilustrativos esti la se- paracién del médico familiar en médico de adultos y médico de meno- res. La atencién especializada “modular” para la ateneién individual del paciente diabético 0 del adulto mayor. La separacién del nitio sano o la ‘mujer embarazada de la consulta del médico familiar para ser atendidos por una enfermera especialista 0 confundirla con la atencién primaria aa salud, o la que separa a la medicina preventiva ce la consulta del médico con el triste argumento de relvindicar a esta iiltima. Otro ejemplo es la eficientista atencién a la demanda del dafio, el paciente entra a consulta segtin se desocupe el médico (como ocurre en la ventanilla de un banco), la eleccién del paciente no importa. Otro clisico de una atencin biologieisia es cuando se busca solo el dato corporal y son minusvalorados el moral y social. En estos ejemplos la relacién paciente-médico-familia no importa, es s6lo “cosa”. Al final, los responsables del fracaso y sus miltiples consecuencias negativas son los propios médicos familiares y, atin mis, la poblaci6n; mientras que los “visionarios” del cambio pasajero, que decidieron el rumbo del sistema en algtin momento, no se responsabilizan de los resultados. Para los decisores también es esta obra, 34 ‘Conceptos y pincpios de la Medicina Famitar Pero, pese a ello, 2por qué prevalecen los médicos de familia? La uto- pia de la Medicina Familiar se representa en sus principios. Ami juicio, en las utopias encontramos la explicacién. Tomas Moro, en su obra Utopia describié con este término a una isla perdida en medio del océano, cuyos habitantes lograron el Estado perfecto, earacterizado por la convivencia pacifica, el bienestar fisico y moral de sus habitantes. y el disfrute comin de los bienes. Las utopias son constructos donde hay un componente ideal, surgen como antitesis de los defectos de la sociedad y se basan en las posibilidades de cambio y transformacién que ésta tiene en cada momento, es decir, son realizables; por ello son contratias a las quimeras, En a historia del pensamiento se les atribu- yen funciones, a saber: 1. Funci6n orientadora. La utopia describe una sociedad imagina- ria y perfecta; aunque para muchos la realizacién de este siste- ma es imposible, sus propuestas pueden aplicarse para reformar y orlentar la direccién y sus estrategias de organizaci6n, 2. Funcién valorativa Tas utopfas son valores fundamentales de una comunidad que reflejan los suefios o expectativas sociales propias del momento histérico que se vive. 3. Funcién critica. La comparacién de lo que “es” aqui y ahora con el “deber ser”; lo real vs. lo ideal. Gesta una eficaz critica contra las injusticias y desigualdades evidentes que el Estado “real” atin no aleanza. 4, Funci6n esperanzadora. Para algunos filésofos el ser humano es esencialmente ut6pico, con necesidad de imaginar mundos mejores (atributo de la especie humana), por navuraleza sueiia y actiia para construir esos deseos y hacerlos realidad, conforma In esperanza de tener Los principios que aborda este capitulo sefialan las razones que dan identidad al “ser” médico familiar, para hacer lo que a nosotros nos corresponde; para que en trabajo conjunto perfeccionemos nuestras acciones y calidad profesional, nos autoevaluemos con postura autoeri- Lica en la calidad de la interacci6n humana, de la relacién interpersonal iédico-paciente-familia-comunidad y, en el mejor de los casos, reenfo- que in médica, la docencia y la investigacién. nos la at 35‘Anaures Carro EI capitulo pretende ser titil para profesores, estudiantes y médicos que estiin en ejercicio prictico, o bien, para los responsables de algin cargo directivo, para profesionales o técnicos que participan en el ejer- cicio de la Medicina Familiar como especialidad, ya sea a nivel piblico © privado. La aspiracién es que el lector se traslade a situaciones con- crelas y especificas de su realidad, por ejemplo: el médico familiar eon responsabilidades de planificador en un sistema de salud debe atender estos principios, pues el riesgo es desarticular el sistema, restarle la armonia y la sistematizacién que exigen los procesos de atenciGn médl ca; atin mas, planificar no es tarea de improvisados, es imprescindible a formacién. Para el que se encuentra en ejercicio cotidiano frente a pacientes y familias convendria revisar cuintas de sus acciones se rigen por los principios de la Medicina Familiar y si las integran en la atencién de los pacientes y su familia, y no solo en beneficio de la institucion 0 de su bolsillo. En cuanto al docente, planificar consiste en revisar que las es- trategias de ensefianza-aprendizaje permitan el desarrollo y desempenio de un pensamiento analitico, pero también sintético, que integre accio- nes tedrico-priticas con enfoque de pensa procesal de la atencin médica, nienta y aceién integral y Al que coordina un grupo médico 0 multidiseiplinario le convendria revisar la efectividad de éste, si se realiza un trabajo transdiseiplinario, procesal y centrado en el paciente o solo es un mero trabajo de profe- sionales dedicados a la prictica “pasiva’, individualizada y sin relaci6n ni compromiso ante ellos y los pacientes. Para el investigador es con- veniente que conjunte nuevas ¢ innovadoras hipétesis que permitan in- corporar al “modelo cognitivo” articulaciones organizativas 0 estructu- rales entre disciplinas aparentemerite ajenas o separadas para lograr la anhelada “unidad’. La intenci6n atin es el desarrollo de conocimientos que den mayor sustento a esta disciplina, tedricos o practicos, 0 bien, de indole metodolégico o instrumental, y sobretodo responderse

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  From Everand

  Friends, Lovers, and the Big Terrible Thing: A Memoir

  Matthew Perry

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2139)
• Did I Kill You?: A Thriller Novel

  

  From Everand

  Did I Kill You?: A Thriller Novel

  Harper Shaw

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (970)
• I'm Glad My Mom Died

  

  From Everand

  I'm Glad My Mom Died

  Jennette McCurdy

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1599)
• Elon Musk

  

  From Everand

  Elon Musk

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (443)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (843)
• It Ends with Us: A Novel

  

  From Everand

  It Ends with Us: A Novel

  Colleen Hoover

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (5819)
• It Starts with Us: A Novel

  

  From Everand

  It Starts with Us: A Novel

  Colleen Hoover

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (834)
• Rich Dad Poor Dad

  

  From Everand

  Rich Dad Poor Dad

  Robert Kiyosaki

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1113)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 5 out of 5 stars

  5/5 (3290)
• The Psychology of Money: Timeless lessons on wealth, greed, and happiness

  

  From Everand

  The Psychology of Money: Timeless lessons on wealth, greed, and happiness

  Morgan Housel

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (807)
• The 7 Habits of Highly Effective People: Infographics Edition: Powerful Lessons in Personal Change

  

  From Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People: Infographics Edition: Powerful Lessons in Personal Change

  Stephen R. Covey

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (143)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5807)
• The 7 Habits of Highly Effective People: 30th Anniversary Edition

  

  From Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People: 30th Anniversary Edition

  Stephen R. Covey

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (41)
• The 48 Laws of Power

  

  From Everand

  The 48 Laws of Power

  Robert Greene

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2279)
• Tom Lake: A Novel

  

  From Everand

  Tom Lake: A Novel

  Ann Patchett

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1750)
• The Courage to Be Disliked: The Japanese Phenomenon That Shows You How to Change Your Life and Achieve Real Happiness

  

  From Everand

  The Courage to Be Disliked: The Japanese Phenomenon That Shows You How to Change Your Life and Achieve Real Happiness

  Ichiro Kishimi

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (393)
• It Starts with Self-Compassion: A Practical Road Map

  

  From Everand

  It Starts with Self-Compassion: A Practical Road Map

  Celeste Headlee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (189)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (20049)
• Remarkably Bright Creatures: A Novel

  

  From Everand

  Remarkably Bright Creatures: A Novel

  Shelby Van Pelt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (5621)