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Wary 2007
Wary 2007
Réfraction oculaire
P. Wary, F. Maÿ
Le pouvoir réfractif de l’œil résulte des relations entre la longueur axiale et les propriétés optiques des
différents composants du système optique oculaire. Il est essentiel de bien comprendre les principes et les
influences des différentes variations physiologiques ou pathologiques oculaires sur la réfraction avant
toute correction ou aide optique. La réfraction repose sur deux composantes : objective et subjective. La
détermination objective est réalisée par la réfractométrie, qui ne requiert aucune participation du patient,
alors que la détermination subjective sollicite des réponses du patient. La prescription de la correction
optique qui en découle est habituellement adaptée sur les données de ces deux temps de la réfraction.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Amétropie ; Dioptre oculaire ; Réfraction subjective ; Réfraction objective ; Verres correcteurs
Tests de contrôle 17
Réfraction bioculaire 19 Dans un milieu transparent et homogène, un rayon lumineux
¶ Points particuliers 19 se propage en ligne droite, sous la forme d’une onde électroma-
Après chirurgie du cristallin 19 gnétique caractérisée par son amplitude ou intensité lumineuse,
Après greffe de cornée 20 et par sa longueur d’onde. Un faisceau lumineux est un ensem-
Chirurgie réfractive 20 ble de rayons. Dans un faisceau convergent, les rayons se
Après chirurgie du segment postérieur 20 dirigent vers un point, le point de focalisation ou foyer optique.
Après chirurgie du strabisme 20 Dans un faisceau divergent, les rayons émanent de ce point.
Adaptation de la correction optique en basse vision 20 Dans sa propagation, le rayon lumineux peut traverser
plusieurs milieux transparents homogènes. La surface séparant
¶ Conclusion 20
deux milieux transparents homogènes différents m1 et m2, est
appelée dioptre. Le rayon lumineux, en traversant la surface
dioptrique, se réfracte, c’est-à-dire dévie sa trajectoire en passant
d’un milieu à l’autre.
■ Introduction Le phénomène de réfraction s’explique par les lois de Descar-
tes :
La réfraction oculaire se définit par l’ensemble des déviations • le rayon incident traverse le dioptre en un point I, et forme,
que subit un rayon lumineux incident lors de sa traversée du avec la perpendiculaire en I, un angle d’incidence i1 ;
Ophtalmologie 1
21-070-A-10 ¶ Réfraction oculaire
• ec : épaisseur du cristallin : 4 mm ;
6m
S F'
• dp : longueur du segment postérieur ;
• L : longueur axiale du globe : 24,00 mm ;
n = 22,336
• nk : indice relatif de la cornée : 1,3371 ;
• nha : indice relatif de l’humeur aqueuse : 1,3374 ;
• n : indice relatif du cristallin : 1,42 ;
• nv : indice relatif du corps vitré : 1,336.
Un tel œil théorique présente une puissance dioptrique de Figure 3. Œil réduit.
60 d. La cornée a une puissance de 42 d, soit les deux tiers de
la puissance de l’œil, le cristallin a une puissance de 22 d.
Les points nodaux sont deux points conjugués : N point L’axe géométrique, passe par les pôles antérieur et postérieur du
nodal objet et N’ point nodal image, tels qu’à tout rayon système oculaire, c’est l’axe de révolution de la sphère oculaire
incident passant par N correspond un rayon émergent parallèle (Fig. 4).
semblant provenir de N’ (Fig. 1). L’axe optique joint les centres de courbure des quatre dioptres
Dans l’œil simplifié, la cornée est représentée par un simple oculaires et traverse la rétine entre papille et fovea (Fig. 5).
dioptre sphérique et le cristallin par une lentille mince. Le L’axe visuel joint le point de fixation au point nodal objet N,
milieu intraoculaire a un indice moyen de 1,336 (Fig. 2). puis le point nodal image N’ à la fovea (Fig. 1).
L’œil réduit de Listing et celui de Donders consistent simple- L’axe pupillaire traverse le centre de la pupille et le centre de
ment en un dioptre sphérique unique séparant l’air du vitré. courbure antérieure de la cornée (Fig. 6).
Mais ces modèles n’offrent aucune utilité, car ils sont trop L’axe de fixation relie le point de fixation au centre de
éloignés de l’œil théorique (Fig. 3). rotation de l’œil (Fig. 7).
L’axe ophtalmométrique relie le point de fixation au centre de
Axes et angles de l’œil courbure antérieure de la cornée.
Le système optique oculaire est traversé par plusieurs La ligne principale du regard relie le point de fixation au centre
axes formant entre eux les angles de l’œil. de la pupille.
2 Ophtalmologie
Réfraction oculaire ¶ 21-070-A-10
12
m
m
Figure 8. Angle alpha.
Figure 4. Axes géométriques.
Axe pupillaire
N N'
S H H' N N' C Axe optique Axe visuel
Ligne de
fixation
C'
Axe pupillaire N Axe optique N N'
Pupille d’entrée
C'
C’est celle que l’on voit, elle est le diaphragme qui aura pour
image, à travers la cornée, la pupille réelle, anatomique.
n
ixatio
de f Pupille de sortie
Po Axe
C’est le diaphragme qui est l’image de la pupille réelle,
anatomique, à travers le cristallin. C’est également l’image de la
pupille d’entrée à travers tout le système optique de l’œil.
Figure 7. Axe de fixation. Les diamètres de ces pupilles sont très voisins, celui de la
pupille de sortie est 0,92 fois celui de la pupille d’entrée. Ces
L’angle alpha (a) est formé par l’axe optique et l’axe visuel. Il trois diaphragmes réduisent la largeur du faisceau lumineux qui
est de 5° (4 à 8°) chez l’œil adulte emmétrope, supérieur à 5° pénètre dans l’œil.
chez l’enfant et chez l’hypermétrope. Chez le myope, il est
inférieur à 5° et parfois négatif, donnant une impression de Trou sténopéique
convergence, c’est le regard du myope (Fig. 8). D’une façon générale, à un objet AB correspond à travers le
L’angle gamma (c) est formé par l’axe optique et l’axe de système optique oculaire, une image A’B’. Chez un œil emmé-
fixation. trope, l’image A’B’ est située sur le plan rétinien, la vision est
L’angle kappa (j) est formé par l’axe optique et la ligne nette.
principale du regard (Fig. 9). Chez un œil amétrope, l’image A’B’ est en dehors de la rétine.
L’angle lambda (k) est formé par l’axe pupillaire et la ligne Sur la rétine est projetée une pseudo-image A’’B’’, composée
principale du regard, souvent confondu avec l’angle kappa d’autant de cercles de diffusion que les points composant l’objet
(Fig. 10). AB. La vision est floue.
Or le diamètre d’un cercle ou tache de diffusion est propor-
Pupilles tionnel au diamètre du diaphragme pupillaire qui réduit la
Le diaphragme pupillaire est situé dans le plan frontal irien largeur du faisceau lumineux. C’est le principe du trou sténo-
tangentiellement au sommet du dioptre antérieur du cristallin. péique, disque noir percé en son centre d’un orifice de 1 mm
Ophtalmologie 3
21-070-A-10 ¶ Réfraction oculaire
de diamètre. Placé devant un œil amétrope, il réduit considéra- par la réfraction variable du cristallin. Henderson et Gullstrand
blement le diamètre de la tache de diffusion, augmente la ont démontré le rôle de la contraction du muscle ciliaire.
profondeur de champ et élève l’acuité visuelle. D’autres théories ont vu le jour, comme celle de Schachar [8, 9]
reprenant les théories de Tscherning, et proposant des actions
Aberrations optiques de l’œil différenciées des fibres zonulaires antérieures, équatoriales et
postérieures.
Aberrations de sphéricité L’accommodation résulte de la contraction du muscle de
Rouget-Muller innervé par les fibres parasympathiques et
Quand les rayons incidents traversent la périphérie d’une
composé de fibres circulaires. En se contractant, ce muscle
lentille sphérique, les conditions d’approximation de Gauss ne
annulaire réduit son diamètre et induit des modifications
sont plus respectées, il n’y a pas de stigmatisme. La réfringence
anatomiques dans le segment antérieur, augmentant le pouvoir
augmentant vers la périphérie, les rayons sont d’autant plus
réfractif de l’œil.
réfractés et plus rapidement focalisés qu’ils sont périphériques.
Les fibres zonulaires radiaires relâchent leur traction sur
La focalisation d’un large faisceau ne se fait plus en un point
l’équateur cristallinien. Grâce à l’élasticité de sa capsule [10], le
mais en une région de l’espace appelée casuistique. Dans l’œil
cristallin reprend spontanément une forme plus sphérique,
normal, les rayons périphériques sont arrêtés par la pupille, et
augmentant principalement sa courbure antérieure. Inséré sur
les aberrations sont partiellement compensées par l’aplatisse-
l’éperon scléral, le muscle ciliaire, en se contractant, se déplace
ment périphérique de la cornée et du cristallin, et par l’indice
légèrement en avant, entraînant avec lui le cristallin dont le
cristallinien plus faible en périphérie.
centre optique se retrouve placé plus en avant. De plus, la
Aberrations chromatiques traction exercée sur l’éperon scléral, creuse le limbe et augmente
légèrement le diamètre antéropostérieur du globe. Ces modifi-
Les longueurs d’onde courtes (violet et bleu) sont plus cations de forme et de position définissent l’accommodation
réfractées et plus rapidement focalisées que les longueurs d’onde externe, représentant deux tiers de l’accommodation.
longues comme le rouge. Chez l’emmétrope, le jaune se focalise L’accommodation interne est essentiellement liée à l’augmenta-
sur la rétine, le rouge en arrière et le bleu en avant. La rétine tion de l’indice de réfraction du cristallin, par glissement vers le
est plus sensible au jaune et ne perçoit pas les cercles de centre des fibres cristalliniennes du cortex, surtout en avant du
diffusion produits par les autres longueurs d’onde. noyau.
Le phénomène inverse se produit lors de la fixation d’un
Emmétropie objet éloigné [11, 12]. La désaccommodation résulte du relâche-
ment du muscle de Rouget-Muller et aussi de la contraction
L’emmétropie est le statut réfractif de l’œil capable, sans
active des fibres longitudinales du muscle de Brücke-Wallace,
accommodation, d’une vision nette d’un objet situé à l’infini,
d’innervation sympathique, entraînant des modifications
la rétine étant la conjuguée image de l’infini. L’œil emmétrope
inverses au niveau du cristallin : aplatissement, déplacement en
de l’adulte présente un état d’équilibre entre la longueur axiale,
arrière et réduction de son indice.
les courbures des dioptres, et les indices des milieux. Il est
Le punctum remotum est le conjugué objet de la rétine, c’est
l’aboutissement d’un processus d’emmétropisation passive et
le point le plus éloigné que l’œil voit nettement, sans accom-
active, depuis la naissance. L’œil est en effet capable, dans une
moder. Situé à l’infini chez l’emmétrope, il est situé à une
certaine mesure, de réguler sa croissance.
distance finie chez le myope. Chez l’hypermétrope, il est virtuel,
L’emmétropisation passive est liée à la croissance du globe
situé en arrière de la rétine [13].
oculaire, qui est très rapide pendant les 3 premières années puis
Le punctum proximum est le conjugué objet de la rétine
très progressive par la suite. Elle associe plusieurs phénomè-
lorsque l’œil accommode au maximum, c’est le point le plus
nes qui se compensent en partie : agrandissement de la lon-
proche que l’œil voit nettement.
gueur axiale, aplatissement de la cornée, approfondissement de
Le parcours d’accommodation est défini par la distance entre
la chambre antérieure, augmentation du diamètre équatorial du
punctum remotum et punctum proximum.
cristallin qui s’aplatit progressivement. Tout déséquilibre dans la
L’accommodation est très rapide : après un très court temps
croissance aboutit à une amétropie.
de latence de 0,4 s, sa vitesse atteint 4,6 d/s.
L’emmétropisation active est liée à l’expérience visuelle. Elle
Lors de la fixation d’un objet proche, l’accommodation
repose sur un mécanisme de feed-back : la qualité du contraste
s’accompagne d’un myosis et d’une convergence. C’est la triade
de l’image focalisée sur la rétine induit un ajustement de la
ou syncinésie accommodative. La contraction pupillaire exerce un
croissance oculaire axiale qui est sous le contrôle des cellules
effet sténopéique réduisant les cercles de diffusion. De la
amacrines dopaminergiques de la rétine. Affinant le processus
proximité de l’objet dépendent à la fois l’effort d’accommoda-
passif, l’emmétropisation active se déroule pendant la petite
tion et l’amplitude du mouvement de convergence des axes
enfance, mais l’œil reste susceptible de s’adapter aux conditions
visuels, exprimé en angle métrique.
environnementales jusqu’à l’âge de jeune adulte.
Il existe une interaction entre les trois éléments de cette
triade soit par simple interaction (théorie de Maddox-Alpern et
Accommodation et désaccommodation [5] théorie de Fincham) soit par double interaction (théorie de
L’accommodation et la désaccommodation définissent la Semmlow).
faculté de l’œil à modifier activement son pouvoir réfractif afin Dans la théorie de Maddox-Alpern, le système de vergence
de conserver une vision nette des objets situés à des distances dépend essentiellement du système accommodatif. Dans la
variables. Elles représentent sa capacité de mise au point et de théorie de Fincham [14], le rôle prépondérant est joué par la
réfraction dynamique. Elles relèvent d’un mécanisme réflexe disparité rétinienne ; la diplopie en vision de près entraîne une
admettant deux centres corticaux : volontaire au niveau du lobe vergence et une accommodation appropriée pour focaliser
frontal et automaticoréflexe au niveau du lobe occipital. Le l’image. Dans la théorie de Semmlow, les deux systèmes sont en
réflexe est à point de départ maculaire et le stimulus est compétition permanente, avec une dominance du système de
représenté par la tache de diffusion sur la rétine. D’autres vergence sur le système accommodatif.
stimuli existent : sensation de proximité et disparité des images
rétiniennes lors de la vergence fusionnelle, c’est l’accommoda-
tion convergentielle [6]. Les voies afférentes empruntent les voies
■ Anomalies de la réfraction
optiques. Les voies efférentes empruntent les voies parasympa- Les amétropies sont caractérisées par l’incapacité de l’œil,
thiques et sympathiques, innervant les deux muscles antagonis- sans accommodation, à voir nettement les objets situés à
tes du muscle ciliaire. l’infini. L’image projetée sur la rétine n’est qu’une pseudo-
De nombreuses théories ont été proposées pour décrire le image, floue car composée de cercles de diffusion [15].
mécanisme d’accommodation. Schreiner (1619), Thomas Young Cliniquement, on oppose les amétropies acquises, rencontrées
(1801), Purkinje (1823) et Helmholtz [7] (1856) l’ont expliqué le plus souvent chez l’adulte et secondaires à une pathologie
4 Ophtalmologie
Réfraction oculaire ¶ 21-070-A-10
Ophtalmologie 5
21-070-A-10 ¶ Réfraction oculaire
6 Ophtalmologie
Réfraction oculaire ¶ 21-070-A-10
-1 -1
1a 1b
E (0° + 1)
(90° + 1)
E
-1 E
2a 1c
+1
(90° + 1)
(4 5 ° - 1)
-2 +1
3a 2b
-1 E
( 0° + 1 )
( 0° - 1 ) - 1
+1
+1
4a 3b
-2
+2 ( 90° - 1 ) - 1
(90° +1) + 1 +2
4b
-1
+1 (0° + 1) + 1
5a
+1 +1
(0° - 2 ) + 1
5b
( 0° + 2 ) - 1
-1
( 90° + 2 ) + 1
( 90° - 2 ) + 1
Figure 13. Variétés d’astigmatisme. EMC : La réfraction oculaire (A. Catros, A. Carrica, B. Saint-Macary, E. Botaka). 1. Myopique simple ; 2. hypermétropique
simple ; 3. myopique composé ; 4. hypermétropique composé ; 5. mixte. a. Directe ; b. inverse ; c. oblique.
focales perpendiculaires, séparées l’une de l’autre. Elles sont Dans l’astigmatisme mixte, les deux focales sont de part et
d’autant plus séparées que l’astigmatisme est important. d’autre de la rétine, l’une en avant, l’autre en arrière.
L’astigmatisme direct ou conforme à la règle CLR, le plus L’œil astigmate ne voit jamais un objet net dans sa totalité.
fréquent (70 %), est caractérisé par un méridien vertical plus Dans le cas d’un astigmatisme simple myopique l’œil perçoit
puissant, plus réfractif, plus bombé, avec une ligne focale plus nettement les lignes verticales. S’il fixe au loin une croix,
horizontale située en avant de la ligne focale verticale, plus il perçoit nettement la barre verticale mais la barre horizon-
postérieure et correspondant au méridien horizontal, le moins tale est floue. S’il fixe un cercle, il ne verra nettement que les
réfractif. Les rayons provenant de l’infini et traversant la cornée parties latérales, parallèles à la verticale. Les confusions des
astigmate sont transformés en un faisceau de forme particulière : lettres sont fréquentes : entre les N et les H, les F et les P, les
la conoïde de Sturm. La tranche de section de la conoïde est 6 et les 8.
d’abord elliptique horizontale au sortir de la cornée, puis En cas d’astigmatisme composé ou mixte, le sujet est
s’aplatit jusqu’à devenir linéaire horizontale au niveau de la
contraint d’utiliser son accommodation pour ramener une des
ligne focale antérieure. Puis la tranche de section s’élargit,
deux focales sur la rétine, afin de pouvoir percevoir plus
s’arrondit et devient circulaire, c’est le cercle de moindre
nettement une partie de l’objet.
diffusion, avant de s’aplatir de nouveau mais verticalement
jusqu’à former la ligne focale postérieure, verticale. Plus en Un astigmatisme simple direct peu important est souvent
arrière, la conoïde s’élargit de nouveau, en ellipse de grand axe bien toléré et compensé par l’accommodation. En revanche, les
vertical. astigmatismes inverses sont mal supportés et la perte d’acuité
Dans le cas de l’astigmatisme inverse ou contraire à la règle, le visuelle, pour un même degré d’astigmatisme, est plus impor-
méridien le plus puissant est horizontal, et la focale antérieure tante que dans le cas d’un astigmatisme direct.
est verticale.
Lorsque les méridiens principaux sont obliques, on parle Origine des astigmatismes
d’astigmatisme oblique. Astigmatismes irréguliers
Les astigmatismes se distinguent également par la position
des lignes focales par rapport à la rétine (Fig. 13). Ils sont, pour la plupart, des astigmatismes acquis, souvent
Dans les astigmatismes simples, une des lignes focales coïncide d’origine cornéenne : soit séquellaires post-traumatiques après
avec la rétine. L’autre ligne focale est soit antérieure, dans plaie cornéenne, iatrogènes après chirurgie réfractive, ou
l’astigmatisme myopique simple, soit postérieure dans l’astig- pathologiques après ulcère ou abcès de cornée, soit évolutifs liés
matisme hypermétropique simple. à un ptérygion ou un kératocône. Seule la correction par lentille
Dans les astigmatismes composés, les deux lignes focales ne est satisfaisante, car l’interposition des larmes égalise la surface
coïncident pas avec la rétine et sont situées soit en avant, c’est cornéenne. L’étude précise de la topographie cornéenne passe
l’astigmatisme composé myopique, soit en arrière, c’est l’astig- par les vidéokératoscopes et par les analyseurs biométriques de
matisme composé hypermétropique. segment antérieur comme l’Orbscan®.
Ophtalmologie 7
21-070-A-10 ¶ Réfraction oculaire
L’astigmatisme irrégulier peut également être d’origine de 33 cm. Dès que le punctum proximum s’éloigne de la
cristallinienne (lenticône ou subluxation), ou secondaire à une distance ordinaire de lecture, 33 cm, l’œil devient presbyte. La
cause rétinienne : myopie, processus expansif sous-rétinien. correction devient nécessaire habituellement vers 45-47 ans
chez l’emmétrope ou l’amétrope emmétropisé par une
Astigmatisme régulier correction.
C’est le plus répandu. Généralement, il s’agit d’un astigma- Au début, la gêne est intermittente, survenant surtout en fin
tisme conformationnel, congénital, d’hérédité récessive. Souvent de journée [32], lorsque l’éclairement est plus faible, ou en cas de
bilatéraux et symétriques, ils sont stables et non évolutifs toute fatigue. Elle affecte surtout la vision de près pour le travail de
la vie durant. L’astigmatisme total d’un œil, mesuré par précision. L’asthénopie accommodative peut être une forme de
réfractométrie, est en fait la résultante de l’astigmatisme début : impression de vision brouillée, difficulté de mettre au
cornéen, antérieur et postérieur, et de l’astigmatisme point, céphalées, photophobie.
cristallinien. Lorsqu’elle se décompense, la presbytie se traduit par une
Un astigmatisme cornéen conforme à la règle de 0,5 à 0,75 d gêne permanente en vision de près. L’éloignement et l’éclaire-
est très fréquent et il est considéré comme physiologique. Il ne ment ne suffisent plus.
doit pas être corrigé car il est compensé par un astigmatisme La presbytie se surajoute à l’amétropie préexistante.
cristallinien inverse de même puissance. Il semblerait lié à la L’hypermétrope sera gêné d’autant plus précocement que son
pression des tarses palpébraux. hypermétropie est forte, de même pour l’astigmate. Inverse-
ment, le myope, non corrigé, reste avantagé de près, suivant le
Anomalies de l’accommodation degré de sa myopie.
8 Ophtalmologie
Réfraction oculaire ¶ 21-070-A-10
Examen
Celui-ci comprend l’interrogatoire, la mesure de l’acuité
visuelle, la réfraction objective, la réfraction subjective et les
tests de contrôle. 5 1 5 1
Interrogatoire
Il permet de prendre contact avec le patient et apporte
quelques indications importantes :
• le motif de la consultation : systématique ou motivé par
l’existence d’une symptomatologie fonctionnelle (l’existence Figure 14. Construction des optotypes.
de céphalées diverses, leur horaire et leur siège : périorbitaires,
frontales, temporales, pariétales ou occipitales accompagnées Si le local est trop petit, la distance peut être dédoublée par
ou non d’hyperesthésie de la région frontale et du cuir un miroir, mais la distance optique entre le sujet examiné et
chevelu) ; l’échelle d’acuité visuelle ou l’écran doit toujours demeurer
• l’âge, en distinguant pour les enfants l’âge préverbal (avant égale à 5 m.
2 ans et demi), l’enfant de 3 à 5 ans, et l’enfant de plus de Progression de l’échelle. Les échelles d’acuité visuelle
5 ans qui coopère comme un adulte ; présentent deux types de progression : soit une progression
• les antécédents généraux, oculaires ; arithmétique du dénominateur (échelle en dixièmes, ou déci-
• la notion d’une baisse de l’acuité visuelle unilatérale, bilaté- males), soit une progression géométrique du dénominateur
rale, brutale, progressive, de loin, de près ; (échelle logarithmique).
• la sensation d’un trouble visuel : à la lumière, après efforts de L’échelle la plus utilisée est une échelle décimale (échelle de
fixation. Monoyer) où l’acuité visuelle en dixièmes est égale à l’inverse
de l’angle de présentation du test (en minutes). Ainsi, un test
Mesure de l’acuité visuelle de 10/10e est présenté sous un angle de 1 minute, un test de
La mesure de l’acuité visuelle est le premier geste de l’ophtal- 5/10e sous un angle de 2 minutes, un test de 1/10e sous un
mologiste après l’interrogatoire du malade, d’abord sans angle de 10 minutes (Fig. 14).
correction, puis avec correction. Pour Chevalereaud [33], l’acuité Les autres échelles décimales sont : le test de Cadet lettres
visuelle correspond au pouvoir d’apprécier les formes, c’est-à- (utilisable dès 4 ans), l’échelle de Sheridan-Gardner ou « Stycar-
dire d’interpréter les détails spatiaux qui sont mesurés par test ». Pour les enfants, il existe les échelles décimales de
l’angle sous lequel ils sont vus. L’acuité ne peut donc se Rossano, avec leur version initiale à dix dessins, l’échelle de
résoudre à un simple phénomène optique et rétinien. Il s’agit Pigassou qui comporte sept dessins, et le test de Cadet de loin,
alors du plus fin pouvoir de discrimination de l’œil à contraste avec six images. Ces échelles, très discriminatives pour les fortes
maximal entre un test et son fond. acuités visuelles, sont trop peu sélectives et trop discontinues
Snellen a défini l’acuité visuelle par la relation AV = 1/A où pour les faibles acuités visuelles.
A est la distance angulaire, exprimée en minutes d’arc, séparant Aussi serait-il préférable d’utiliser une progression géométri-
les deux parties constitutives du test utilisé, dont la valeur que avec des tests supérieurs à 10/10e et inférieurs à 1/10e
moyenne est de 1 minute d’arc. Plus l’angle est petit, meilleure (mieux adaptés aux amblyopes). Les échelles logarithmiques se
est l’acuité visuelle. rapprochent plus de la progression physiologique du signal
On distingue plusieurs acuités visuelles. Elles correspondent : visuel dans le système neuronal. Pour les adultes, il existe
• à la plus petite surface perceptible (minimum visible). Un l’échelle de Péchereau [35], l’échelle de Galinet (basse vision et
trait noir sur fond blanc, quelle que soit sa longueur, est haute vision) ; une seule étant spécialement conçue pour les
perçu à partir d’une dimension angulaire d’une demi-seconde enfants : l’échelle de Sander-Zanlonghi.
d’arc. Les valeurs ne sont pas les mêmes si l’on utilise des Les Anglo-Saxons utilisent une distance de présentation de
points ou un contraste inverse ; 6 m ou 20 pieds et leurs échelles sont basées sur un autre
• au plus petit décalage entre deux lignes (acuité Vernier). Il système de division : la fraction de Snellen (il existe des tables
correspond au plus petit écart perceptible entre deux lignes de correspondance avec les autres types d’échelles) (Tableau 1).
verticales ou horizontales. L’acuité est supérieure pour des Une nouvelle notation d’acuité visuelle a été préconisée par
lignes verticales ; l’« early treatment diabetic retinopathy study » : le score « ETDRS »,
• au plus petit écart permettant de voir deux points séparés utilisable uniquement sur des planches d’acuité visuelle loga-
(minimum séparable). Ce type d’acuité est couramment rithmiques respectant les normes internationales (norme ISO
mesuré en clinique, soit sur le plan angulaire, soit sur le plan 8596), avec une variation entre chaque ligne de 0,1 unité
morphoscopique. Les valeurs ne sont pas identiques dans les LogMAR. La notation LogMAR (angle de résolution minimum)
deux cas, car elles font intervenir des mécanismes de recon- est une notation utilisée exclusivement pour les études statisti-
naissance de formes globales dans le cas de l’acuité morpho- ques, car elle est indépendante de la distance d’examen. Ces
scopique. Il s’agit d’un traitement d’information par les échelles sont de plus en plus utilisées pour les malvoyants car
centres supérieurs et non d’une simple détermination de la elles permettent de mesurer des acuités comprises entre 5/10° et
résolution optique ou anatomohistologique de la rétine. 1/40°.
En pratique clinique courante dans l’étude de la réfraction, à Morphologie du test. Certains tests mesurent l’acuité visuelle
luminance, contraste, et temps d’exposition constants, on fait angulaire comme les échelles de Tasquin ou de Snellen, ou les
varier l’ouverture angulaire de l’objet. On utilise des tests anneaux de Landolt. Il s’agit de tests qui ne varient que par leur
présentés sous un angle de 5 minutes au total, ayant des traits orientation (tests directionnels). D’autres tests comportent une
de 1 minute d’épaisseur, séparés par un intervalle de 1 minute valeur symbolique : ils mesurent l’acuité visuelle morphoscopique,
(Fig. 14). par exemple les lettres ou les chiffres dont tous ne présentent
pas la même difficulté.
Test d’acuité visuelle de loin Chez l’enfant, on utilise, outre les tests directionnels, le test
Il s’agit des optotypes pour lesquels il faut préciser la distance de lettres simplifiées de Sheridan, le test avec ronds et carrés de
de présentation, le système de progression utilisé, leur morpho- Dor, les tests images de Rossano-Weiss, Pigassou, Asbu.
logie, les moyens de présentation [34]. À l’âge préverbal, l’évaluation de l’acuité visuelle se fait
Distance de présentation. Pour la mesure de l’acuité visuelle essentiellement par des méthodes dites de regard préférentiel.
de loin, il faudrait théoriquement être à l’infini. En pratique en Les deux plus couramment utilisées sont : les cartons de Teller
France les optotypes sont présentés à une distance de 5 m. et le bébé-vision tropique. Les normes d’acuité au test de Teller
L’accommodation à cette distance est égale à 1/5 sont exprimées en cycles par degré, c’est-à-dire en degré d’angle
= 0,20 dioptrie. visuel, qui sous-tend une image rétinienne et un objet regardé,
Ophtalmologie 9
21-070-A-10 ¶ Réfraction oculaire
Tableau 1.
Correspondance acuité visuelle.
Angle visuel Valeur Notation Fraction Notation de Snellen, distance de mesure Score Notation en cycles
(minutes LogMAR Monoyer a décimale b ETDRS par degré
d’arc)
Notation indépendante de la distance Notation dépendante de la distance Notation indépendante
de la distance
4 mètres 5 mètres 6 mètres 20 pieds
120 1/120 0,008 20/2400 0,25
100 +2 1/100 0,010 20/2000
(CLD c à 30 cm)
80 1/80 0,0125 4/320 6/480 20/1600 0,375
60 1/60 0,016 20/1200 0,5
50 1/50 (CLD à 1 m) 0,020 20/1000
40 1/40 0,025 4/160 6/240 20/800 5 0,75
30 1/30 0,033 4/120 20/600 10 1
25 1/25 0,04 4/100 20/500 15
20 + 1,3 1/20 0,05 4/80 5/100 6/120 20/400 20 1,5
16 + 1,2 1/16 0,063 4/63 5/80 6/95 20/320 25
12,50 + 1,1 1/12 0,08 4/50 5/63 6/75 20/250 30
10 +1 1/10 0,10 4/40 5/50 6/60 20/200 35 3
8 + 0,9 1,25/10 0,125 4/32 5/40 6/48 20/160 40 3,75
6,30 + 0,8 1,6/10 0,16 4/25 5/32 6/38 20/125 45 4,8
5 + 0,7 2/10 0,20 4/20 5/25 6/30 20/100 50 6
4 + 0,6 2,5/10 0,25 4/16 5/20 6/24 20/80 55 7,5
3,20 + 0,5 3,2/10 0,32 4/12,5 5/16 6/19 20/63 60 9,6
2,50 + 0,4 4/10 0,40 4/10 5/12,5 6/15 20/50 65 12
2 + 0,3 5/10 0,50 4/8 5/10 6/12 20/40 70 15
1,60 + 0,2 6,3/10 0,63 4/6,3 5/8 6/9,5 20/32 75 18,9
1,25 + 0,1 8/10 0,80 4/5 5/6,3 6/7,5 20/25 80 24
1 0 10/10 1 4/4 5/5 6/6 20/20 85 30
0,80 - 0,1 12,5/10 1,25 4/3,2 5/4 6/4,8 20/16 90 37,5
0,63 - 0,2 16/10 1,6 4/2,5 5/3,2 6/3,8 20/12,5 95 48
0,50 - 0,3 20/10 2 4/2 5/2,5 6/3 20/10 100 60
a
Notation courante (d’après G. Coscas).
b
N’utiliser les valeurs entre parenthèses que pour identifier le degré d’acuité visuelle (norme ISO 8596).
c
« Compte les doigts ».
en tenant compte de la distance de présentation des tests, en (200 cd/m2). Elles ne peuvent éviter la mémorisation (impossi-
règle générale 55 cm. La durée de ce test varie selon l’âge et le bilité d’isoler ou de varier les tests de même niveau).
nombre de mesures, environ 10 minutes. Mash [36] a considéré Les projecteurs de tests. Leur utilisation se développe grâce à
comme très bonne la reproductibilité de la mesure leur facilité d’installation et leur possibilité d’éviter la mémori-
interobservateurs. sation. Il faut veiller à ce que la lampe utilisée garde un niveau
Le test bébé-vision tropique développé par Vital-Durand [37, lumineux et une température de couleur suffisante pour le
38] est basé sur le même principe que les cartons de Teller, mais
maintien d’un bon contraste sur l’écran. Plus récemment, des
avec un profil de contraste atténué, concentrique et sans effet afficheurs d’optotype de grande versatilité ont été développés.
de bord. La différence de fréquence spatiale entre chaque test Application pour la détermination de l’acuité visuelle. L’acuité
est plus petite, ce qui permettrait une mesure plus précise. visuelle subjective est le plus couramment mesurée en clinique,
Néanmoins, la sensibilité de ce type de test est trop insuffisante selon un protocole bien particulier, en vision monoculaire, de
pour en faire un test de mesure et de dépistage, il reste un loin et de près, avec des tests stationnaires morphoscopiques ou
examen intéressant pour le suivi d’une amblyopie chez l’enfant angulaires. De nombreux appareillages existent pour déterminer
d’âge préverbal en cas de réponse asymétrique. ce type d’acuité visuelle. La standardisation à la fois de l’examen
Les méthodes de mesure objective basées sur l’induction d’un et de l’environnement est à la base du développement d’appa-
nystagmus optocinétique ou l’électrophysiologie ne sont pas reillages spécialisés comme le Visiotest® et l’Ergovision®. L’acuité
utilisables pour la réfraction courante. visuelle objective est réservée à des cas spécifiques (enfants,
maladies mentales) ou ophtalmologiques particuliers (simula-
Moyens de présentation. Ils doivent répondre à deux buts : teurs). Elles utilisent toutes l’électrophysiologie, que celle-ci soit
• facilité d’emploi ; des mouvements oculaires, des réponses cutanées ou des
• fiabilité avec niveau lumineux et contrastes suffisants et réponses évoquées du cortex visuel.
invariables (le patient doit demeurer dans un éclairage
Mesure de l’acuité visuelle de près
ambiant suffisant pour que le diamètre pupillaire ne dépasse
pas 4 mm). Les méthodes basées sur la variation de l’angle de présenta-
Les planches imprimées. Elles sont peu pratiques et doivent être tion du détail caractéristique du test, bien que très rigoureuses,
maintenues propres pour en conserver le contraste. sont abandonnées au profit de tests pratiques comme l’échelle
Les échelles murales. Télécommandées ou non, elles peuvent de Parinaud, ou les tests images de Rossano-Weiss.
être utilisées en salle semi-obscure (avec une préadaptation de Elle comprend plusieurs paliers, aux lettres de taille crois-
1 minute). Elles doivent présenter un certain niveau de lumino- sante, en relation avec une unité de mesure typographique : le
sité au-dessus duquel la valeur du pouvoir séparateur varie peu point. Le paragraphe 2 est lu sous un angle de 4 minutes, à une
10 Ophtalmologie
Réfraction oculaire ¶ 21-070-A-10
distance de 33 cm. Cette échelle doit être présentée sous un convulsions. Il reste un produit contre-indiqué chez les épilep-
éclairage d’intensité suffisante (lampe de 250 lux à 0,75 m). tiques et sur les terrains neurologiques sensibles comme les
encéphalopathes.
Cycloplégie [35, 39] Avantages
La cycloplégie reste un acte médical incontournable, réalisé L’action du cyclopentolate est très rapide, et ses effets
des premiers mois de la vie jusqu’à l’âge de la presbytie. Elle disparaissent en quelques heures, autorisant la reprise d’une
permet l’étude objective et subjective de la réfraction et la mise activité normale dès le lendemain. Cette réversibilité rapide
en place de la correction optique totale. autorise donc les mesures répétées de la réfraction sous
Chez le patient jeune, l’accommodation, dont la puissance cyclopentolate.
est considérable, empêche d’évaluer correctement la valeur de
l’élément sphérique de la réfraction, la cycloplégie n’apportant Inconvénients
pas d’information supplémentaire sur la puissance et l’axe de Il existe des effets locaux à type de rougeurs cutanées des
l’astigmatisme mesuré à l’autoréfractomètre. joues, qui ne contre-indiquent pas l’utilisation du produit, et
Bien qu’il n’existe pas de cycloplégique idéal, deux produits généraux à type d’excitation ou d’assoupissement de l’enfant.
répondent de façon optimale s’ils sont bien utilisés : l’atropine Mais ces effets disparaissent rapidement, en moins de
et le cyclopentolate. 30 minutes.
Ophtalmologie 11
21-070-A-10 ¶ Réfraction oculaire
“ Conduite à tenir
Réfraction de l’enfant [35]
Cycloplégie
La réfraction est une variable, et il faut donc savoir répéter
les cycloplégies. Le port continu de la correction optique
totale crée un effet cycloplégique, relâchant
l’accommodation résiduelle, expliquant la nécessité de
contrôles réguliers de la réfraction même chez les enfants
corrigés.
Pour la mesure de la réfraction il n’existe pas de
cycloplégique absolu. Le choix se porte sur :
• l’atropine : dosage fonction de l’âge, avant 2 ans :
0,3% ; entre 2 et 5 ans : 0,5% ; au-delà de 5 ans : 1%. La
posologie est de 2 à 3 fois par jour, pour une durée de 7 à
10 jours. C’est le cycloplégique de référence, mais la durée
de son effet en limite l’indication à des usages particuliers ;
• le cyclopentolate : il existe un protocole particulier
consistant en l’instillation d’une goutte aux temps t 0,
t 5 et t 10 minutes, puis la mesure de la réfraction entre
t 45 et t 60. C’est le cycloplégique de base du fait de sa
grande souplesse, réalisée en consultation, mais qui reste
contre-indiquée en cas de risques neurologiques avant
1 an ;
• le tropicamide : n’est pas indiqué.
Réfraction
Mesurée par réfractomètre automatique, à défaut par
skiascope électrique.
Facteur de correction en fonction de la distance de
l’observateur : 1 m : -1 d (0,75 m : -1,3 d ; 0,66 m : -1,5 d ;
et 0,5 m : -2 d).
Examen difficile chez le tout-petit, à réaliser lors d’un
examen sous anesthésie générale programmée par
autoréfractomètre portable. Figure 15. Skiascope et règle de skiascopie (palettes de lentilles de
Pas de réfraction subjective pour l’enfant, mais réfraction puissances croissantes).
subjective sous cycloplégique.
Correction optique
Il faut prescrire une correction optique totale, pierre
angulaire, pour créer un système emmétrope (œil
+ correction optique totale), seule garantie d’un effet
antiaccommodatif, antispasmodique, pour lutter contre
l’élément variable et avoir une stabilité dans le temps, en
ayant une influence sur la déviation strabique.
Répétition impérative des réfractions : trois fois la
première année, deux fois tous les ans, à chaque
changement de verres, et 2 à 3 mois après une
intervention chirurgicale.
12 Ophtalmologie
Réfraction oculaire ¶ 21-070-A-10
12
“ Conduite à tenir
Figure 17. Principe de la skiascopie. Réalisation de la skiascopie (d’après Catros [41]) (Fig. 18)
Le sujet examiné est placé dans la pénombre à 1 m de
l’ophtalmologiste ou à 66 cm (on doit alors additionner de
à la fente rectiligne du faisceau incident. Il faut alors modifier -1,50 dioptrie). En théorie, il faudrait pratiquer la
par rotation l’inclinaison du spot de façon à la rendre parallèle skiascopie de la région maculaire mais ceci provoque
à la fente réfléchie. Ensuite, une rotation à 90° du spot lumi- éblouissement et myosis. On détourne le problème en
neux permet d’effectuer la mesure skiascopique du deuxième faisant tourner le regard en haut et en dedans. Un moyen
méridien. pratique est de faire regarder au loin, juste au-dessus de
Tout ceci est valable si l’on considère l’œil observateur O situé l’oreille droite de l’observateur pour l’œil droit et
à l’infini. Mais pour des raisons pratiques, la skiascopie s’effec- inversement pour l’œil gauche. On effectue ainsi la
tue à 1 m du sujet examiné. Il est donc possible d’obtenir le skiascopie de la région interpapillomaculaire, ce qui ne
point neutre en interposant devant l’œil examiné une lentille modifie pas le résultat.
d’une certaine puissance. Ceci permet la mesure de la réfraction
S’il ne s’agit pas d’une forte amétropie connue, on
objective à condition d’additionner algébriquement -1 à la
puissance évaluée. commence l’examen en interposant une lentille de
+1 devant l’œil examiné. Si on obtient le point neutre,
Résultats l’œil est emmétrope. Si le déplacement de l’ombre
La réfraction est donnée par la formule : R = -1/Lo + D1, où pupillaire est inverse, le méridien observé présente une
R = réfraction, Lo = distance observateur et œil examiné, D1 myopie : il faut diminuer la puissance de +0,50, 0, puis
= puissance de la lentille interposée. -0,50, -1 etc., jusqu’à l’obtention du point neutre.
La mesure de l’astigmatisme total (astigmatisme cornéen Si le déplacement de l’ombre pupillaire est direct avec +1,
+ astigmatisme cristallinien) d’un œil est égale à la différence on augmente la puissance de la lentille à +1,50, +2,
entre les résultats de la skiascopie effectuée sur deux méridiens jusqu’à l’obtention du point neutre. Il suffit alors de
perpendiculaires. La précision du skiascope manuel est de diminuer ou d’augmenter légèrement la distance entre
l’ordre de 0,50 dioptrie pour la réfraction et de l’ordre de l’observateur et l’œil examiné. On peut aussi se baser sur
10 degrés pour la détermination des axes d’astigmatisme. l’inversion du déplacement sans vraiment obtenir ce point
Précautions [42] neutre. Il faut alors considérer la puissance de part et
d’autre de laquelle se produit l’inversion. On utilise le
Quelle que soit la technique employée, la skiascopie doit
obéir à plusieurs exigences : même procédé pour le méridien horizontal et le méridien
• le respect d’une distance stricte entre l’observateur et le vertical, la différence de puissance mesurée entre ces deux
patient ; méridiens donne l’astigmatisme total de l’œil examiné. Si
• le relâchement de l’accommodation ; l’astigmatisme est oblique, les déplacements de l’ombre
• la projection du faisceau incident sur la rétine maculaire ; ne sont plus parallèles aux déplacements du miroir. Il suffit
• une mydriase suffisante mais pas excessive. alors d’incliner le mouvement du miroir pour rétablir le
parallélisme et de mesurer encore les deux méridiens
Avantages de la méthode
perpendiculaires.
C’est une méthode simple et fiable (précision de
0,50 dioptrie).
Elle est indépendante des réponses du sujet. Kératométrie
C’est la seule praticable chez l’enfant. Elle donne non Les ophtalmomètres (ou mieux, kératomètres) mesurent les
seulement le degré d’amétropie sphérique, mais révèle aussi les rayons de courbure de la cornée centrale dans deux méridiens
axes et la puissance de l’astigmatisme éventuellement surajouté. perpendiculaires. Leur principe est basé sur l’observation de
Ceci est particulièrement intéressant s’il s’agit d’un enfant trop deux mires réfléchies par le miroir convexe de la surface
jeune pour étudier la courbure cornéenne au kératomètre de antérieure de la cornée.
Javal. La cycloplégie est absolument obligatoire chez l’enfant. La kératométrie permet de mesurer le pouvoir réfractif du
Inconvénients premier dioptre rencontré par les rayons lumineux qui traver-
sent l’œil : la surface antérieure de la cornée. Pour observer et
Même effectuée dans les meilleures conditions, la skiascopie mesurer ces deux mires, il faut préalablement les dédoubler.
ne mesure pas l’hypermétropie totale qui ne sera révélée, en
particulier chez l’enfant strabique, que par cycloplégie prolongée Kératomètres
et répétée. Deux systèmes sont employés.
Elle est gênée par le myosis et le trouble des milieux Ophtalmomètre de Helmholtz. Le dédoublement est assuré
transparents. par un système de deux lames à faces parallèles ou de prismes
Elle est parfois difficile chez le nourrisson. mobiles. Les mires sont fixes. En revanche, le système de
Ophtalmologie 13
21-070-A-10 ¶ Réfraction oculaire
Astigmatisme oblique
14 Ophtalmologie
Réfraction oculaire ¶ 21-070-A-10
'
A
B
Ophtalmologie 15
21-070-A-10 ¶ Réfraction oculaire
90 90
135 45 135 45
Examen visuel
Mesure de l'amétropie
Règle de Swaine
Elle relie l’acuité visuelle (AV) à une amétropie sphérique négative
(entre - 0,50 et - 3 ,00 δ)
Objectif Subjectif AV = 1/n avec A = - n × 0,25 δ
- Skiascopie - Méthode Exemples :
- Réfraction du brouillard AV = 1/10° A = - 10 × 0,25 = - 2,50 δ
automatisée
AV = 2/10° (1/5) A = - 5 × 0,25 = - 1,25 δ
S
ai
C Valeur du cylindre
oc
Matériel
ul
ai
re
au palier
bj
ec
Les verres diaphragmés plus petits et moins épais que les verres
à grande ouverture diminuent le risque d’erreur lors des
superpositions de verres de forte puissance. Figure 27. Règle de correction SACS.
En revanche, en strabologie, ils sont moins pratiques que les
verres non diaphragmés.
Les verres sphériques concaves et convexes sont gradués de Réfracteurs
0,25 à 20 dioptries avec des progressions de quart de dioptrie Ils rassemblent tous les verres de la boîte d’essai sur un ou
jusqu’à 4 dioptries et de demi-dioptrie jusqu’à 8 dioptries. plusieurs disques de Risley. Ces appareils évitent les manipula-
Les verres cylindriques sont gradués de 0,25 dioptrie à tions des verres mais ne correspondent pas aux conditions
6 dioptries. habituelles du port de lunettes.
Elle comprend également :
• une série de verres prismatiques ; Méthodes
• un obturateur ou cache-œil afin que les essais soient menés
œil par œil ; L’acuité visuelle prise œil par œil donne déjà une bonne
• un trou sténopéique éliminant les rayons marginaux et indication de l’amétropie car il existe une relation entre
supprimant l’effet de l’amétropie. l’amétropie et l’acuité visuelle, notamment dans les amétropies
faibles, telle que l’illustre la règle de Swaine. Elle relie l’acuité
Monture d’essai visuelle à une amétropie sphérique négative (entre -0,50 et
Elle doit être légère, réglable et doit comporter trois à cinq -3,00 d) selon la formule AV = 1/n avec A = -n × 0,25 d (Fig. 26).
drageoirs pour recevoir les verres qui sont déposés au fur et à Elle permet surtout de savoir si un changement de sphère est
mesure de l’examen. Les drageoirs postérieurs sont réservés aux cohérent.
verres de forte amétropie. La réfraction subjective permet de déterminer le premier
La monture d’essai universelle possède un système de réglage choix de correction d’après les valeurs du réfractomètre, puis
de la longueur des branches, et des boutons moletés permettant d’affiner ensuite la compensation :
de modifier : • en monoculaire, selon le principe SACS (vérification de la
• la distance interpupillaire ; Sphère, vérification de l’Axe du cylindre, valeur du Cylindre,
• la hauteur et l’inclinaison du pont ; équilibre monoculaire de la Sphère au palier) (Fig. 27) ;
• l’axe des verres cylindriques selon la convention TABO • puis en binoculaire.
(Fig. 25). L’équilibre subjectif binoculaire est réalisé avec la correction
Il existe des modèles simplifiés : lunettes d’essai pratiques, affinée de chaque œil, à laquelle on rajoute un brouillard de
lunettes de Gracis pour l’essai de primes, lunettes d’essai pour +0,50 d. Et on demande au patient de lire pour chercher la
enfants. meilleure acuité visuelle.
16 Ophtalmologie
Réfraction oculaire ¶ 21-070-A-10
Ophtalmologie 17
21-070-A-10 ¶ Réfraction oculaire
AV
Amplitude d'accomodation
AV maximal
Dioptries
+0,25
5
+0,2
Axe du cylindre positif
Inventé par Jackson en 1886, il s’agit de verres bicylindriques Contrôle de la puissance du cylindre (Fig. 32)
montés dans un cercle et munis d’un manche. Les deux cylin- On présente alternativement les deux cylindres de signe
dres sont perpendiculaires, de signe contraire et de valeur égale ; contraire parallèlement à l’axe du cylindre de la correction
le manche est à 45° par rapport aux deux axes précédents, sa essayée. S’il existe une position où l’acuité visuelle est amélio-
rotation entre le pouce et l’index permet ainsi de présenter l’un
rée, on ajoute dans la monture la formule sphérocylindrique
des deux cylindres alternativement. Les cylindres de 0,25 d et
correspondant à la meilleure position du cylindre croisé et on
0,50 d sont les plus employés.
recommence jusqu’à l’obtention d’une vision également floue
Le cylindre croisé permet de :
dans les deux positions des cylindres croisés (emmétropie).
• vérifier si l’œil est emmétropisé ;
• contrôler et même de déterminer la puissance du cylindre Contrôle de l’axe (Fig. 33)
correcteur et l’axe du cylindre correcteur.
L’axe du manche du cylindre est placé parallèlement à l’axe
Principe du cylindre essayé.
Un cylindre croisé de 0,25 d placé devant un œil emmétrope On tourne le manche de façon à inverser le verre face par
provoque un astigmatisme mixte de 0,50 dioptrie. Cet astigma- face :
tisme est direct si le cylindre négatif est vertical, inverse si le • si l’acuité visuelle diminue de façon égale dans les deux
cylindre négatif est horizontal. Ainsi, si dans les deux positions positions, l’axe est bon ;
la vision est diminuée de façon symétrique, l’œil est emmé- • si l’acuité visuelle est moins diminuée dans une position, on
trope ; si la vision est meilleure dans une position que dans incline de 5 degrés le cylindre correcteur vers l’axe du
l’autre, l’œil présente un astigmatisme résiduel dont il faut cylindre croisé de même signe et on recommence le test
déterminer la puissance de l’axe. jusqu’à l’obtention de deux visions également floues.
18 Ophtalmologie
Réfraction oculaire ¶ 21-070-A-10
Réfraction bioculaire
Le premier temps consiste à vérifier l’équilibre bioculaire, par
vérification de l'axe
dissociation œil droit et œil gauche et vérification sur le test
d’acuité visuelle.
5
+0,2 Procédés de dissociation bioculaire
Méthode de Graefe ou de Humphriss
Un prisme de 3 ou 5 dioptries est placé devant l’un des deux
yeux, base supérieure, l’autre œil non prismé est alors brouillé
par un verre de +1 d afin de rechercher le meilleur confort de
vision, en ajustant la valeur du cylindre donnant le meilleur
confort. Puis le prisme est placé sur le deuxième œil afin de
répéter la procédure.
Cette méthode permet de limiter l’accommodation, de
détecter davantage l’hypermétropie latente, les pseudomyopies,
Figure 33. Cylindre croisé de Jackson. Détermination de l’axe du et de mettre en évidence les défauts de la vision binoculaire
cylindre. masqués par l’accommodation. Cette technique est plus précise
chez les patients porteurs de nystagmus.
Port de la correction
Dans les cas de forte amétropie, ou lorsque l’on augmente
beaucoup une correction, on pratique un essai de la correction,
le patient faisant quelques pas avec sa nouvelle correction à la
Écart entre les foyers vert et rouge
lumière naturelle.
Figure 34. Aberration chromatique.
Équilibre fusionnel
La recherche du meilleur équilibre fusionnel est basée sur la
Test duochrome vérification de la fusion, puis sur la mesure des hétérophories,
et la vérification des amplitudes de fusion.
Ce test permet de révéler une surcorrection. La vérification de la fusion est réalisée avec un filtre rouge
placé devant un œil, et la fixation d’un point blanc lumineux.
Principe (Fig. 34) Si une diplopie apparaît, cela signe une fusion faible et amène
Il est basé sur le chromatisme de l’œil. L’indice d’un milieu à procéder à la mesure des hétérophories :
transparent est fonction de la longueur d’onde qui le traverse. • mesure de la phorie dissociée par test avec des prismes ;
Plus celle-ci est courte, plus la puissance du système optique • mesure de la phorie associée par test polarisé.
Si la phorie est importante, il faut procéder à la vérification
augmente. Ainsi, l’œil accommodant pour le jaune-vert, les
des amplitudes de fusion, à la recherche du meilleur confort :
foyers images pour le violet, le bleu et le vert se forment en
l’amplitude de fusion doit être opposée à la phorie et être au
avant de la rétine. Le foyer image pour l’orange et le rouge, en
moins du double de la valeur prismatique de la phorie.
arrière. Donc le myope voit mieux dans le rouge et l’hypermé-
trope voit mieux dans le vert.
Méthode
■ Points particuliers
Les filtres sont conçus de façon à obtenir des foyers images Il convient d’insister sur quelques points particuliers de la
symétriques par rapport au jaune-vert (rouge 610 nm, vert réfraction.
530 nm). Ils sont incorporés dans un projecteur de test ou
interposés entre l’œil et l’échelle d’acuité visuelle. Pour éviter Après chirurgie du cristallin
l’accommodation, les optotypes affichés sont soit des cercles
concentriques, soit des lettres correspondant à 3 ou 4/10e. On Aphakie unilatérale
brouille avec un verre de +0,50 dioptrie. Le patient observe les L’anisométropie est telle que la correction par verres de
deux plages et apprécie celle où il existe un meilleur contraste. lunettes est impossible. L’aniséiconie entraîne une différence de
Si le contraste est meilleur dans le rouge, on enlève successi- taille entre les deux images rétinocorticales d’un même objet.
vement +0,25 dioptrie à la correction jusqu’à ce que les deux Bien qu’il existe une aniséiconie physiologique lors de la
plages paraissent identiques. convergence asymétrique chez le sujet normal, qui n’entraîne
aucun trouble fonctionnel, on estime généralement qu’une
Si l’on enlève au total +0,50 dioptrie, la correction était
aniséiconie supérieure à 5 % entrave la vision binoculaire, ce
exacte.
qui est le cas chez l’aphaque unilatéral présentant une anisomé-
S’il faut ajouter des verres concaves, la correction était tropie importante dans un rapport de 46 %. En moyenne, on
insuffisante pour une correction de myopie, trop forte pour une peut dire que l’image rétinienne de l’œil aphaque [50] est
correction hypermétropique. supérieure d’un tiers à l’image correspondante de l’œil
Le test duochrome peut être pratiqué en vision binoculaire. emmétrope.
Les deux yeux ayant été dissociés, on pratique le test duo-
chrome de façon simultanée au niveau de l’œil droit et de l’œil Aphakie bilatérale
gauche, on évite ainsi une surcorrection ou sous-correction d’un Le grandissement des images est bilatéral. Il nécessite une
œil par rapport à l’autre. adaptation de l’aphaque à ces nouvelles conditions visuelles,
Ophtalmologie 19
21-070-A-10 ¶ Réfraction oculaire
adaptation parfois difficile mais obtenue le plus souvent dans la Après chirurgie du segment postérieur
pratique.
La correction optique de l’aphaque fait appel à l’implantation La chirurgie du décollement de la rétine, notamment par voie
intraoculaire chez l’adulte en dehors de complications peropé- ab externo avec indentation localisée ou cerclage, entraîne une
ratoires. Le problème réfractif reste double : modification réfractive postopératoire par augmentation de la
• la puissance de l’implant est calculée par formule de régres- longueur axiale ou par astigmatisme. Il convient de réévaluer la
sion d’après les données de la kératométrie et de la longueur réfraction de ces patients opérés, en gardant à l’esprit son
axiale ; une correction optique du pseudoaphaque est parfois potentiel évolutif.
nécessaire, réalisée souvent selon les mêmes principes ;
• en cas d’implant multifocal, la réfraction postopératoire est Après chirurgie du strabisme
principalement subjective, car les réfractomètres se heurtent Il faut également réévaluer la réfraction sous cyclopégie après
au problème de la multifocalité, et sont souvent mis en un délai de trois mois en postopératoire pour adapter la
défaut. correction optique portée aux modifications réfractives
sphérocylindriques.
Chez l’enfant [51]
La prise en charge de l’aphakie passe d’abord par l’utilisation Adaptation de la correction optique
de moyens optiques permettant de restaurer une image nette en basse vision [52]
sur la rétine, puis par le traitement de l’amblyopie.
Les lunettes d’aphaque sont recommandées chez l’enfant Le principe est d’accroître artificiellement les possibilités
dans le traitement de l’aphakie bilatérale. Dans les premiers visuelles de loin avec un système grossissant afocal, référencé,
mois de la vie, la correction en vision de près est la plus placé sur une monture d’essai en avant de la correction optique.
fréquemment adoptée, elle correspond à une majoration de Le grossissement en vision de près est différent pour chaque
3 dioptries par rapport à la réfraction donnée par la skiascopie. sujet, car dépend des besoins visuels répertoriés au cours de
Chez l’enfant plus âgé, des verres bifocaux sont proposés. l’entretien préalable. La relation AV VP = AV VL/2 est admise.
Les avantages de la correction par lentilles de contact résident Ainsi, 4 à 5/10e sont nécessaires pour la lecture courante, 5 à
dans la compensation rapide après la chirurgie de l’amétropie, 6/10e pour les journaux et 3/10e pour les travaux d’écriture.
la réduction de l’aniséiconie après correction d’une aphakie L’adaptateur choisit et fait essayer tous les appareillages
unilatérale, et la possibilité d’adapter la correction en fonction optiques (loupes, systèmes microscopiques et télescopiques)
de l’évolution biométrique liée à la croissance oculaire. permettant de mettre en jeu le grossissement total évalué
L’implantation chez l’enfant reste discutée, en partie à cause précédemment. Dans la plupart des cas, l’équipement est
des variations très importantes de la longueur axiale de l’œil du monoculaire. Tous ces essais se déroulent impérativement sous
jeune enfant au cours de sa première année de vie. Actuelle- éclairage halogène ou à la lumière du jour. La recherche
ment, l’implantation est recommandée, sous réserve d’une comparative de l’aide visuelle la mieux adaptée nécessite aussi
un travail sur téléagrandisseur en utilisant les mêmes tests que
implantation intracapsulaire stricte et en l’absence de tout
pour les systèmes optiques.
incident peropératoire, après l’âge de 18 mois à 2 ans, en
choisissant, pour certains, l’emmétropie d’emblée pour faciliter
la rééducation de l’amblyopie. Pour d’autres, il faut anticiper sur
la croissance oculaire et choisir une valeur estimée emmétropi-
■ Conclusion
sante pour l’adulte. Cette sous-correction implique la correction L’étude de la réfraction oculaire est le préambule à tout
additionnelle par lentilles de contact de l’hypermétropie examen ophtalmologique. Une bonne compréhension des
résiduelle, ce qui peut compliquer le traitement de l’amblyopie. principes d’optique physiologique aide le clinicien dans la
Dans la cataracte bilatérale, l’implantation n’a pas permis de recherche et l’analyse des troubles réfractifs. L’application
meilleurs résultats fonctionnels que la correction par lunettes ou pratique qui vise à optimiser les performances visuelles d’un
lentilles de contact. patient repose néanmoins sur une approche méthodique
En revanche, dans la cataracte unilatérale, l’implantation articulée sur la mesure objective de l’amétropie d’une part, et
permet des résultats bien meilleurs que les lentilles de contact. sur l’adaptation subjective de la correction optique choisie
d’autre part.
Cet article rappelle les différents moyens d’investigation en
Après greffe de cornée réfractométrie et présente les différents tests subjectifs d’adapta-
Le suivi postopératoire au long cours des sutures permet de tion de la correction optique, en précisant les particularités chez
réévaluer fréquemment la valeur de la réfraction qui est l’enfant.
évolutive, parfois difficile à corriger par des verres correcteurs, .
20 Ophtalmologie
Réfraction oculaire ¶ 21-070-A-10
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Wary P., Maÿ F. Réfraction oculaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Ophtalmologie, 21-070-A-10,
2007.
Ophtalmologie 21