PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

Jalan Raya Cibeber, Desa Sirnagalih, Kecamatan Cilaku. Telp. (0263) 261389 – Cianjur

BERITA ACARA
SERAH TERIMA FISIK & PEMELIHARAAN
RODA SAMPAH
PROGRAM : PROGRAM PENGELOLAAN PERSAMPAHAN
KEGIATAN : PENGELOLAAN SAMPAH
SUB KEGIATAN : PENANGANAN SAMPAH DENGAN MELAKUKAN PEMILAHAN,
PEMNGUMPULAN, PENGANGKUTAN, PENGOLAHAN, DAN
PEMROSESAN AKHIR SAMPAH DI TPA/TPST/SPA
PERSAMPAHAN DI TPA/TPST/SPA KABUPATEN/KOTA
LOKASI : DESA CIBOKOR KECAMATAN CIBEBER
KABUPATEN CIANJUR
NOMOR SPK :-
NILAI BARANG : Rp. 4.978.350,00
VOLUME : 1 (SATU) UNIT

Pada hari ini …………….. tanggal .….... bulan ……… tahun ……... Kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Nama : AHMAD RIFA’I AZHARI, S. Sos, M.Si

Jabatan : Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Cianjur, selaku Pengguna
Anggaran yang berkedudukan di Jalan Raya Cibeber No. 200 Desa
Sirnagalih Kecamatan Cilaku – Cianjur, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Bupati Cianjur, yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU

2. Nama : ELIAN SYAHUDIN

Jabatan : Kepala Desa Cibokor yang berkedudukan di Desa Cibokor
Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Pemerintah Desa Cibokor Kecamatan Cibeber
Kabupaten Cianjur, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di atas, telah
bersepakat untuk mengadakan Serah Terima Fisik dan Pemeliharaan Roda Sampah pada Sub
Kegiatan Penanganan Sampah dengan Melakukan Pemilahan, Pengumpulan, Pengangkutan,
Pengelolaan, dan Pemrosesan Akhir Sampah di TPA/TPST/SPA Kabupaten/Kota pada Dinas
Lingkungan Hidup Kabupaten Cianjur Tahun Anggaran 2023, yang telah selesai dilaksanakan
secara Swakelola oleh Pihak Penyedia CV. YASIKA UTAMA dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan utuh
Roda Sampah dari kegiatan sebagaimana tersebut di atas, yang berlokasi di Desa Cibokor
Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur secara baik dan benar;

2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU penyerahan Roda Sampah sebagaimana
dimaksud pada diktum 1 tersebut dalam keadaan baik dan utuh untuk dikelola oleh
Penerima Bantuan secara baik, benar dan berkelanjutan;
 3. Dengan dilaksanakannya Serah Terima Fisik dan Pemeliharaan Roda Sampah pada sub
Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Pengelolaan Persampahan di TPA/TPST/SPA
Kabupaten/Kota pada Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Cianjur, maka seluruh
wewenang dan tanggung jawab pengelolaan serta pemeliharaannya beralih sepenuhnya
dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA

4. PIHAK KEDUA menggunakan Roda Sampah hanya untuk Kegiatan Pengelolaan Sampah
di lingkungan Desa Cibokor Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur dan tidak
mengalihfungsikan Roda Sampah tersebut untuk kegiatan lainnya.

Demikian Berita Acara Serah Terima Fisik dan Pemeliharaan Roda Sampah ini dibuat dalam
rangkap 2 (dua), diantaranya bermeterai cukup, dan seluruhnya mempunyai kekuatan hukum yang
sama.

Ditandatangani oleh kedua belah pihak di Cianjur pada hari dan tanggal sebagaimana dimaksud
pada awal berita acara ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kepala Desa Cibokor Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur
Kabupaten Cianjur

MATERAI

ELIAN SYAHUDIN AHMAD RIFA’I AZHARI, S.Sos, M.Si

NIP. 19680102 199603 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Jalan Raya Cibeber, Desa Sirnagalih, Kecamatan Cilaku. Telp. (0263) 261389 – Cianjur

BERITA ACARA
SERAH TERIMA FISIK & PEMELIHARAAN
RODA SAMPAH
PROGRAM : PROGRAM PENGELOLAAN PERSAMPAHAN
KEGIATAN : PENGELOLAAN SAMPAH
SUB KEGIATAN : PENANGANAN SAMPAH DENGAN MELAKUKAN PEMILAHAN,
PEMNGUMPULAN, PENGANGKUTAN, PENGOLAHAN, DAN
PEMROSESAN AKHIR SAMPAH DI TPA/TPST/SPA
PERSAMPAHAN DI TPA/TPST/SPA KABUPATEN/KOTA
LOKASI : DESA CIBOKOR KECAMATAN CIBEBER
KABUPATEN CIANJUR
NOMOR SPK :-
NILAI BARANG : Rp. 4.978.350,00
VOLUME : 1 (SATU) UNIT

Pada hari ini …………….. tanggal .….... bulan ……… tahun ……... Kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Nama : AHMAD RIFA’I AZHARI, S. Sos, M.Si

Jabatan : Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Cianjur, selaku Pengguna
Anggaran yang berkedudukan di Jalan Raya Cibeber No. 200 Desa
Sirnagalih Kecamatan Cilaku – Cianjur, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Bupati Cianjur, yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU

2. Nama : ELIAN SYAHUDIN

Jabatan : Kepala Desa Cibokor yang berkedudukan di Desa Cibokor
Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Pemerintah Desa Cibokor Kecamatan Cibeber
Kabupaten Cianjur, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di atas, telah
bersepakat untuk mengadakan Serah Terima Fisik dan Pemeliharaan Roda Sampah pada Sub
Kegiatan Penanganan Sampah dengan Melakukan Pemilahan, Pengumpulan, Pengangkutan,
Pengelolaan, dan Pemrosesan Akhir Sampah di TPA/TPST/SPA Kabupaten/Kota pada Dinas
Lingkungan Hidup Kabupaten Cianjur Tahun Anggaran 2023, yang telah selesai dilaksanakan
secara Swakelola oleh Pihak Penyedia CV. YASIKA UTAMA dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan utuh
Roda Sampah dari kegiatan sebagaimana tersebut di atas, yang berlokasi di Desa Cibokor
Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur secara baik dan benar;

2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU penyerahan Roda Sampah sebagaimana
dimaksud pada diktum 1 tersebut dalam keadaan baik dan utuh untuk dikelola oleh
Penerima Bantuan secara baik, benar dan berkelanjutan;
 3. Dengan dilaksanakannya Serah Terima Fisik dan Pemeliharaan Roda Sampah pada sub
Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Pengelolaan Persampahan di TPA/TPST/SPA
Kabupaten/Kota pada Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Cianjur, maka seluruh
wewenang dan tanggung jawab pengelolaan serta pemeliharaannya beralih sepenuhnya
dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA

4. PIHAK KEDUA menggunakan Roda Sampah hanya untuk Kegiatan Pengelolaan Sampah
di lingkungan Desa Cibokor Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur dan tidak
mengalihfungsikan Roda Sampah tersebut untuk kegiatan lainnya.

Demikian Berita Acara Serah Terima Fisik dan Pemeliharaan Roda Sampah ini dibuat dalam
rangkap 2 (dua), diantaranya bermeterai cukup, dan seluruhnya mempunyai kekuatan hukum yang
sama.

Ditandatangani oleh kedua belah pihak di Cianjur pada hari dan tanggal sebagaimana dimaksud
pada awal berita acara ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kepala Desa Cibokor Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur
Kabupaten Cianjur

MATERAI

ELIAN SYAHUDIN AHMAD RIFA’I AZHARI, S.Sos, M.Si

NIP. 19680102 199603 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIBEBER
DESA CIBOKOR

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAH

Nomor : …………………………………………………………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ELIAN SYAHUDIN

Jabatan : Kepala Desa Cibokor
Alamat : Kp. Cibitung Muara, RT 003/ RW 003, Desa Cibokor, Kecamatan Cibeber

Dengan ini menyatakan bersedia menerima Hibah Barang Milik Negara (BMN) yang
berasal dari Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Cianjur berupa Roda Sampah sebanyak 1 (satu)
Unit dan berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang menyatakan bahwa kondisi Barang Milik Negara
(BMN) tersebut dalam kondisi baik dan bersedia dikelola oleh Desa Cibokor Kecamatan Cibeber
Kabupaten Cianjur sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Serah Terima Hibah Roda Sampah
terlampir.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, .................................................. 2023

KEPALA DESA CIBOKOR

KECAMATAN CIBEBER
KABUPATEN CIANJUR

ELIAN SYAHUDIN