LAMPIRAN T1

BUTIR-BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN SURUHANJAYA PENCEGAHAN

RASUAH MALAYSIA (SPRM) TAHUN 2021 (MANDATORI)

PERINGATAN

Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan tulis ‘TIDAK BERKENAAN’
jika tiada, tulis ‘TIADA’

A. 1. GELARAN : _______________________________________________________

2. NAMA : _______________________________________________________

3. NO. KAD PENGENALAN

3.1. (BARU) : ______________________ 3.2. (LAMA) ___________________

4. NO. PASSPORT/NO. POLIS/NO. TENTERA : _________________________________

(JIKA ADA, SILA NYATAKAN)

5. TARIKH LAHIR : __________________ 6. TEMPAT LAHIR : ______________________

7. BANGSA : __________________ 8. AGAMA : ______________________

9. JANTINA : ___________________ 10. WARGANEGARA : _____________________

11. GRED JAWATAN TERKINI : ___________________________________________

12. GELARAN JAWATAN : ___________________________________________

TERKINI

13. SKIM PERKHIDMATAN : ___________________________________________

14. GAJI HAKIKI SEBULAN : ___________________________________________

SMK TAMAN SCIENTEX TIADA

15. TEMPAT BERTUGAS : ______________________ TEL : _______________
JALAN PERSIARAN 2, TAMAN SCIENTEX
______________________
81700 PASIR GUDANG, JOHOR
16. ALAMAT TEMPAT : ___________________________________________
BERTUGAS ___________________________________________
 ___________________________________________

17. ALAMAT RUMAH : _________________________ TEL : _____________

___________________________________________
___________________________________________

18. EMEL RASMI PEGAWAI : ___________________________________________

BUTIR-BUTIR PASANGAN CALON (Jika Berkaitan)

B. 1. NAMA ISTERI/SUAMI :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2. NO KAD PENGENALAN ISTERI/SUAMI :

2.1. (BARU) : ______________________ 2.2. (LAMA) : ______________________

3. NO. PASSPORT/NO. POLIS/NO. :

TENTERA PASANGAN (JIKA ADA, SILA ______________________________________
NYATAKAN)

4. JAWATAN/PEKERJAAN ISTERI/SUAMI :

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. ALAMAT PEJABAT ISTERI/SUAMI :

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

DENGAN INI, SAYA SEPERTI NAMA DI ATAS MENGESAHKAN MAKLUMAT-MAKLUMAT DI ATAS ADALAH BENAR
DAN SAHIH.

_______________________________ _______________________________
(TARIKH) (TANDATANGAN PEMOHON)