ISSNe: 2182.2883 | ISSNp: 0874.

0283
Available: http://dx.doi.org/10.12707/RIV14035
REVIEW PAPER

Effects of early mobilisation in the functional

rehabilitation of critically ill patients: a systematic review
Efeitos da mobilização precoce na reabilitação funcional em doentes críticos: uma revisão
sistemática
Efectos de la movilización temprana en la rehabilitación funcional de los pacientes en
estado crítico: una revisión sistemática
Paulo Manuel Dias da Silva Azevedo*; Bárbara Pereira Gomes**

Abstract
Background: Early mobilisation has been considered as an intervention capable of modifying risk factors for morbidity, with an
impact on the functional rehabilitation of critically ill patients.
Objective: To determine the effects of early mobilisation in the functional rehabilitation of patients admitted to intensive care units.
Review method: Using the PICO strategy, a systematic review was conducted of full-text scientific articles on adults admitted to
intensive care units who underwent early mobilisation and published between 2003 and 2003. The search was performed in the
following databases: PubMed, CINAHL, Cochrane Controlled Trial Database, Elsevier, LILACS, British Nursing Index and SciELO,
and in scientific journals of reference and citations of the selected articles. Tools for methodological quality assessment were used
in the final analysis of the studies.
Interpretation of results: The six studies identified show that early mobilisation may facilitate the functional rehabilitation of
these patients, promoting muscle strength gains and increased participation in the activities of daily living.
Conclusion: Further studies using the same assessment tools and demonstrating the interest of this intervention for the Nursing
discipline are needed.

Keywords: rehabilitation; intensive care; early ambulation.

Resumo
Contexto: A mobilização precoce vem sendo considerada uma
intervenção capaz de modificar factores de risco de morbilidade, com
impacto na reabilitação funcional em doentes críticos.
Objetivo: Determinar os efeitos da mobilização precoce na
reabilitação funcional de doentes internados em cuidados intensivos.
Método de revisão: Utilizando a estratégia PICO, realizou-se uma
revisão sistemática da literatura entre 2003 e 2013, considerando-se
artigos científicos em texto integral de estudos realizados com adultos
internados em cuidados intensivos e submetidos à mobilização
precoce. Pesquisaram-se as bases de dados PubMed, CINAHL,
Cochrane Controlled Trial Database, Elsevier, LILACS, British
Nursing Index e SciELO, revistas científicas de referência e as citações
dos artigos selecionados. Na análise final dos estudos utilizaram-se
ferramentas para avaliação da qualidade metodológica.
Interpretação dos resultados: Dos seis trabalhos identificados
resulta que a mobilização precoce pode facilitar a reabilitação
funcional destes doentes, promovendo ganhos de força muscular e
maior participação nas atividades de vida diária.
Conclusão: São necessários estudos que usem as mesmas ferramentas
de avaliação e que demonstrem o interesse da intervenção para a
disciplina de Enfermagem.
Palavras-chave: reabilitação; cuidados intensivos; mobilização
precoce.
* MSN, Nursing Science. Specialist in Rehabilitation Nursing. Coordinating Nurse.
Hospital of Arrábida Gaia, Ph.D. student in Nursing Science, Institute of Biomedical
Sciences Abel Salazar, 4520-155, Santa Maria da Feira, Portugal [paulo.m.azevedo@gmail.
com]. Contribution to the article: Bibliographic search, data collection, data analysis and
discussion, article writing. Address for correspondence: Rua das Corgas, nº 22, Santa Maria
da Feira, 4050-313, Porto, Portugal.
** Ph.D., Nursing Science. Coordinating Professor, Porto Nursing College, 4200-072, Porto,
Portugal [bgomes@esenf.pt]. Contribution to the article: Bibliographic search, data
collection, data analysis and discussion.
Resumen
Marco contextual: La movilización temprana ha sido considerada
una intervención capaz de modificar los factores de riesgo de
morbilidad con un impacto en la rehabilitación funcional de los
pacientes críticos.
Objetivo: Determinar los efectos de la movilización temprana
en la rehabilitación funcional de los pacientes internados en
cuidados intensivos.
Método de revisión: Utilizando la estrategia PICO, llevamos a
cabo una revisión sistemática de la literatura entre 2003 y 2013,
teniendo en cuenta artículos científicos con texto completo,
estudios realizados con adultos ingresados en cuidados intensivos
sometidos a la movilización temprana. Para esto, se consultaron
las bases de datos PubMed, CINAHL, Cochrane Controlled Trial
Database, Elselvier, LILACS, British Nursing Index y SciELO;
revistas científicas de referencia y las citas de los artículos
seleccionados. Para el análisis final de los estudios se utilizaron
herramientas de evaluación de la calidad metodológica.
Interpretación de los resultados: Los resultados de los seis
estudios indican que la movilización temprana puede facilitar la
rehabilitación funcional de estos pacientes, haciendo que ganen
fuerza muscular y una mayor participación en las actividades
diarias.
Conclusión: Se necesitan estudios que utilicen las mismas
herramientas de evaluación y que demuestren el interés de la
intervención para la disciplina de enfermería.
Palabras clave: rehabilitación; cuidados intensivos;
ambulación precoz.
Received for publication: 08.05.14
Accepted for publication: 13.01.15

Revista de Enfermagem Referência

Journal of Nursing Referência Série IV - n.° 5 - apr./may/jun. 2015

pp.129-138
Introduction
Over the last few decades, there has been an increase
in the number of patients admitted to intensive
care units (ICUs). Simultaneously, the growing
capacity of supporting vital functions, together with
the effectiveness of new treatments, has increased
the survival rates of critically ill patients. In this
context, a critically ill patient is a person whose life is
threatened due to failure or imminent failure of one
or more vital functions, and whose survival depends
on advanced means of surveillance, monitoring and
therapy (Regulamento nº 124, de 18 de Fevereiro.
Diário da República nº 35/11 - II Série. Ordem dos
Enfermeiros. Lisboa, Portugal). According to the
Intensive Care National Audit & Research Centre
(ICNARC) (Intensive Care National Audit & Research
Centre, 2013), more than 100,000 people every year
are admitted to ICUs in England and Wales, and 76%
of them are discharged from the hospital. In Australia
and New Zealand, there are more than 120,000 ICU
admissions every year, and 70% of these patients
are discharged home (Australian and New Zealand
Intensive Care Society, 2013). According to the most
recent data published by the Health Financing and
Computer Management Agency (IGIF) (Instituto
de Gestão Informática e Financeira da Saúde,
2005), 11,583 people were discharged from ICUs in
Portugal. Considering these figures and the growing
number of people with multiple comorbidities and
of medical indications for ICU admission, together
with an increase in the average life expectancy in
developed countries, it can be concluded that the
number of people who survive a severe disease
episode will tend to increase. This justifies a more
thorough analysis of the transition processes of the
survivors of ICU admission. It is a deeply disturbing
sight to look beyond the short-term results, such
as the survival rate after discharge. The legacy of an
ICU admission is extremely heavy and difficult. It is
characterised by a profound and persistent disability
(Unroe et al., 2010) and has negative long-term
repercussions on the patients’ quality of life and at
a physical and neuropsychiatric level (Desai, Law, &
Needham, 2011). These consequences force patients
to struggle to regain independence, in particular in
terms of physical strength and functional capacities
(Ågård, Egerod, Tønnesen, & Lomborg, 2012). At the
same time, the multiple care transitions lead to higher
Revista de Enfermagem Referência
Journal of Nursing Referência - IV - n.° 5 - 2015
130
healthcare costs. It is thus important to understand
the trajectory of recovery of critically ill patients, as
it may reveal the modifiable risk factors, as well as
assess the interventions that might contribute to
reduce the number of comorbidities associated with
ICU admission.
The beginning of the rehabilitation of critically ill
patients at the ICU has been a topic for research
and considered an important part of a care plan.
In functional rehabilitation, the early mobilisation
of critically ill patients has been suggested as an
important therapy to modify the risk of developing
sequelae affecting their physical and functional
morbidity, as they are related to the loss of muscle
strength that leads to ICU-acquired weakness. In
a recent study of critically ill patients with acute
respiratory failure, the lack of early mobility was
identified as predictor of readmission or death within
the first year of hospital discharge (Morris et al.,
2011). On the other hand, several factors may also
contribute to the loss of muscle strength, such as the
direct effects of the illness or the use of certain drugs
(e.g., muscle relaxants and corticosteroids). Another
important risk factor is the prolonged periods of bed
rest, which may be modifiable if rehabilitation starts
in the early treatment stage. Therefore, the aim is to
promote the recovery of muscle strength in order
to improve performance and the transition to an
independent performance of basic activities of daily
living. According to Grap and McFetridge (2012),
early mobilisation (also termed progressive mobility)
describes a pattern of increasing activity beginning
with passive mobilisation until ambulation, which
begins immediately after the haemodynamic and
respiratory stabilisation, generally within 24–48 hours
after ICU admission. However, the early mobilisation
of critically ill patients has several specificities
inherent to the context of action, and uses various
activities depending on the patients’ individual needs.
In this way, and in order to assess the quality of care
in rehabilitation Nursing, it is important to assess the
rehabilitation process based on the interventions and
the patient outcomes (Gomes, Martins, Gonçalves,
& Fernandes, 2012). There is a lack of knowledge
of the expected outcomes, which is needed to plan
the most appropriate interventions for each patient
based on the objectives initially set out. Thus, the
search for scientific evidence based on the principles
of the evidence-based practice is essential for the
Effects of early mobilisation in the functional rehabilitation of critically ill patients:
a systematic review
decision-making process within the scope of the
critically ill patient’s rehabilitation process. In the
search for the best evidence available to improve
the quality of care, a systematic literature review was
performed to identify the effects of early mobilisation
in the functional rehabilitation of patients admitted
to ICUs. The review question What are the effects of
early mobilisation in the functional rehabilitation of
critically ill patients? guided the search for relevant
information for decision-making concerning the
rehabilitation plan of this group of patients.
Table 1
Inclusion criteria
Selection criteria Inclusion criteria
Study design Cohort studies
Controlled studies
Randomised studies
Publication date Between 2003 and 2013
Language Portuguese, English and Spanish
Intervention Patients undergoing early mobilisation and admitted to an ICU
Other criteria Full-text articles
Studies conducted in clinical settings with adults admitted to an ICU
Strategy for search and identification of
studies
The review targeted studies published between 2003
and 2013. The following databases were searched:
PubMed, CINAHL, Cochrane Controlled Trial
Database, Elsevier, LILACS, British Nursing Index,
and SciELO. Some scientific journals of reference
were also consulted in paper format (Critical Care
Medicine and Intensive Care Medicine). To ensure
a more comprehensive literature review, the lists of
references of the selected articles were also searched
to identify potentially relevant articles for the topic
under study.
The search strategy used a logical structure combining
search terms, Boolean operators, and the components
of the PICO strategy. The following topics were used
as search descriptors: mobilization, mobilisation,
mobility, physical activity, exercise, intensive care
unit, and critical illness. The Boolean expression was
built as follows: critical illness AND intensive care
unit AND mobilization OR mobilisation OR mobility
OR physical activity OR exercise.
PAULO MANUEL DIAS DA SILVA AZEVEDO, et al.
131
Systematic Review Method
The systematic review began with the formulation
of the guiding question based on the PICO strategy
(Population, Intervention, Comparison, and
Outcome). Inclusion/exclusion criteria were defined
(Table 1) to guide the search and select the literature
according to the expected results and the research
question.
Two reviewers, who independently analysed the titles
and abstracts of the articles according to the same
criteria, selected the studies.
Assessment of the methodological quality
of the studies
Both reviewers used proforma tools to assess the
quality of the studies. The tool proposed by the
Critical Appraisal Skills Programme (CASP) (Public
Health Resource Unit, 2006) was used for randomised
clinical trials, while the criteria proposed by Suzumura,
Oliveira, Buehler, Carballo, and Berwanger (2008)
were used for the critical appraisal of cohort studies.
Data extraction and synthesis
The articles were independently analysed by the
reviewers, and a consensus was reached on which to be
included in the methodological analysis. The articles
were then generally described based on their country
of origin, study design, objectives and participants,
the onset and duration of the intervention, results
and conclusions. Then, the items were compiled into
an extraction table so the reviewers could proceed
with the narrative data synthesis.
Revista de Enfermagem Referência
Journal of Nursing Referência - IV - n.° 5 - 2015
Presentation of results based on the previously established criteria until all
articles to be included in this review were selected
Considering the procedures described above, the (Figure 1):
search results were refined throughout the process

Figure 1. Study selection process.

Six studies (two cohort studies and four for final analysis, which are summarised in the
randomised controlled studies) were selected following table (Table 2):

Revista de Enfermagem Referência Effects of early mobilisation in the functional rehabilitation of critically ill patients:
Journal of Nursing Referência - IV - n.° 5 - 2015 a systematic review

132
Table 2
Identification of studies for final analysis
Study identification number Authors
S1 Thomsen, Snow, Rodriguez, and Hopkins
S2 Morris et al.
S3 Schweickert et al.
S4 Burtin et al.
S5 Dantas et al.
S6 Denehy et al.
After the methodological assessment of the quality
of cohort studies, it can be concluded that they
have some limitations. The results of S1 can only be
considered with respect to patients with respiratory
conditions. In this study, without a control group,
there is a potential for bias in patient selection since
only those patients who were more likely to ambulate
were selected. In addition, the statistical power of
the study is not indicated. No mention was made to
possible factors influencing the results, such as the
administration of corticosteroids and neuromuscular
agents. As for S2, the possible confounding factors
arising from drug administration were controlled
for and the study has an adequate statistical analysis.
However, although the level of significance was
reported, the power of the study regarding the
calculation of the sample size was not referred. A
possible bias of this study is the discrepancy between
groups concerning rehabilitation, which was lower in
the control group.
As for the randomised controlled trials, although the
results of S3 are accurately presented, it is limited to
the fact that patients under mechanical ventilation
did not receive rehabilitation care and the patients in
the control group only received it when prescribed.
S3 reports the control of the sedation and analgesia
variables, but not the use of corticosteroids. No
mention is made in S4 to whether it was a blinded
study. It also has other limitations such as the
PAULO MANUEL DIAS DA SILVA AZEVEDO, et al.
133
Year Type of study
2008 Cohort
2008 Cohort
2009 Randomised controlled
2009 Randomised controlled
2012 Randomised controlled
2013 Randomised controlled
lack of statistical power of the sample, the lack of
reference to the control for confounding factors
(e.g., administration of certain drugs), the presence
or lack of muscle weakness in both groups, and the
assessment of some parameters at hospital discharge
without control of the rehabilitation undergone after
ICU discharge (considering that the patients were
discharged to different services). S5 also presents
some limitations, such as the lack of statistical power
of the sample, the lack of clarity of the randomisation
method used, and whether it was a blinded study or
not. No reference is made to whether the confounding
factors, such as the administration of drugs, were
controlled for. In this study, the differences in muscle
strength between both groups were clear from the
start, with the control group showing more muscle
weakness. Despite being a well-designed longitudinal
study, S6 has certain limitations related to the fact that
it did not reach the number of participants necessary
for it to have the statistical power to determine
differences in the six-minute walk test performed
twelve months after ICU discharge, and which was
the main result being assessed. No reference is also
made to whether the confounding factors, such as
the administration of drugs with an impact on muscle
strength, were controlled for.
Following the critical appraisal of the studies, the
most relevant results to the topic under analysis are
presented in the following table:
Revista de Enfermagem Referência
Journal of Nursing Referência - IV - n.° 5 - 2015
Table 3
Synthesis of data extracted after the critical appraisal of the studies
Study Country Study Objectives and
design participants
S1 USA Cohort Objective: To increase
the ambulation of
patients with acute
respiratory failure
due to medical illness
or surgical or trauma
events, transferred
from another ICU
where activity is a key
care component.
n = 104.
S2 USA Cohort Objective: To com-
pare outcomes of
medical intensive
care patients with
acute respiratory fail-
ure, between patients
who received usual
care and patients
who participated in a
mobility protocol.
n = 330. Control
group n = 165 vs.
intervention group
n = 165.
S3 USA Ran- Objective: To de-
domised termine the no. of
con- patients receiving
trolled mechanical ventila-
tion who were func-
tionally independent
at hospital discharge,
by comparing pa-
tients subjected to
an early mobilisation
to patients receiving
usual care.
n = 104. Control
group n = 55 vs.
intervention group
n = 49.
S4 Belgium Ran- Objective: To deter-
domised mine whether a daily
con- session using a cycle
trolled ergometer is effective
in preventing the
decrease in functional
status in medical and
surgical patients.
n = 90. Control
group n = 45 vs.
intervention group
n = 45.
Revista de Enfermagem Referência
Journal of Nursing Referência - IV - n.° 5 - 2015
Onset and duration Results Conclusions
of mobilisation
First 24 hours if The mean distance ambu- The no. of patients
conscious and lated by the survivors was who ambulated
meeting early activ- 72.5 m. increased. Controlled
ity criteria. Until The percentage of patients studies are needed
ICU discharge. sitting on the edge of the to determine if early
bed or sitting in a chair who ICU activity improves
ambulated more than 30 m the outcomes.
increased within the first 24
hours after ICU transfer.
Within 48 hours Patients in the interven- Mobilisation was
in patients of tion group were out of bed feasible, safe, and did
the intervention earlier. More than half of the not increase costs.
group. Until ICU patients in the intervention Better outcomes in
discharge. group reached the last level the patients of the
of the protocol that includ- intervention group.
ed resistance exercises,
sitting and active transfers
to chair. Shorter ICU and
hospital length of stay in the
intervention group. No sig-
nificant difference between
both groups concerning
ventilation time.
An average of 1.5 Patients in the intervention The overall rehabilita-
days after intuba- group: tion strategy was safe
tion. Until hospital Higher Barthel Index score. and well tolerated,
discharge or previ- More patients achieved an and resulted in better
ous functional independent functional functional outcomes
status. status at hospital discharge. at hospital discharge.
Fewer patients with muscle
weakness.
More patients were able to
perform activities such as
transferring to chair, using
the toilet, bathing, getting
dressed, grooming and
walking.
Shorter ventilation time.
No significant differences in
length of ICU and hospital
stay.
Eligibility verified Moderate correlation be- Early exercise en-
on day 5; no refer- tween the quadriceps force, hanced recovery of
ence is made to the the 6MWT, and the SF36, functional capacity
starting date. with higher scores in the and muscle force at
intervention group. hospital discharge.
More patients in the inter-
vention group were able
to walk independently. No
significant differences were
found regarding length of
ICU and hospital stay and
ventilation times.
Effects of early mobilisation in the functional rehabilitation of critically ill patients:
a systematic review
134
S5 Brazil Ran- Objective: To assess No reference Significant increase of Gains in inspira-
domised the effects of an early is made to the maximal inspiratory pres- tory and peripheral
con- mobilisation protocol starting date of sure and muscle strength muscle strength in
trolled in peripheral and rehabilitation in in the intervention group. patients subjected to
respiratory muscles both groups. For No significant differences early mobilisation.
in mechanically venti- the control group,regarding mechanical ven-
lated patients. rehabilitation went
tilation time between both
n = 28. n = 14 in until ICU discharge.
groups.
the control group vs No significant differences
n = 14 in the inter- regarding ventilation time
vention group. and ICU and hospital length
of stay.
S6 Australia Ran- Objective: To investi- Started at the 5th No significant differences Further research is
domised gate the effectiveness day of hospital stay. were found between the needed on the trajec-
con- of a rehabilitation The intervention groups regarding physical tory of recovery in
trolled programme start- group underwent function as measures by the this population of
ing at the ICU and rehabilitation in the 6MWT at 12 months after patients.
continuing into the ICU, the ward and ICU discharge, although
ward and community as outpatients the intervention group
in critically ill patients presented a higher recovery
with different condi- score in the 6MWT in the
tions. Assessment first assessment at three
at ICU and hospital months.
discharge, and 3, 6 No significant differences
and 12 months after were found between the
ICU discharge. groups regarding the length
n = 150. Control of ICU hospital stay.
group n = 76 vs.
intervention group
n = 74.

Interpretation of results mobilisation. The implementation of this intervention

Nowadays, the sequelae resulting from ICU
hospitalisation are a matter of concern when assessing
health outcomes. Physical morbidity, with its strong
impact on the decrease of functional capacities,
has been a subject of research in an attempt to find
effective interventions in preventing and reducing
this problem. Regarding the rehabilitation of critically
ill patients, early mobilisation has been suggested as a
way of mitigating its adverse functional effects. Hence,
it is important to identify the results achieved in the
studies conducted so far.
From the analysis of the selected studies, it can be
concluded that early mobilisation in critically ill
patients is possible, safe and can start immediately after
their physiological stabilisation (S2 and S3). There is
evidence that it contributes to improve functional
rehabilitation outcomes. In total, the articles selected
involved 806 patients who enhanced their functional
recovery. These improvements may have been the
result of a modification of the usual rehabilitation
care standards through the introduction of early
is believed to have reduced the time until the first
time patients get out of bed (S2) and increased the
number of patients with muscle strength gains (S3,
S4 and S5), patients who were able to ambulate (S1
and S4), and patients who enhanced their capacity to
perform various activities of daily living (S2, S3 and
S6). However, some limitations found in the selected
studies should be considered when interpreting the
results.
The main difficulties are clearly related to the
characteristics of the population under study. This
population is heterogeneous and their disease usually
evolves suddenly, making it difficult to compare the
health status achieved after ICU hospitalisation and
the health status prior to development of a highly
severe condition. On the other hand, the contextual
realities of the countries where the selected studies
were conducted are quite different from each other.
Only one study was conducted in Europe (E4).
Given the well-known traditional differences in the
organisation and planning of care between European
and North American ICUs, it is important to clarify

Revista de Enfermagem Referência

PAULO MANUEL DIAS DA SILVA AZEVEDO, et al.
Journal of Nursing Referência - IV - n.° 5 - 2015
135
and describe the basic rehabilitation care to better
understand and compare the achieved outcomes.
Another aspect to consider is the duration of the
rehabilitation programmes, which range from ICU
admission, ICU discharge, and hospital discharge to
a 12-month follow-up. For this reason, it is not yet
possible to conclude whether these effects are long-
term or not.
The tests used to assess the obtained results are also
different (S3 – Barthel Index, S4 – SF36 and 6MWT,
S6 – 6MWT), as well as the moments chosen to
assess them. Two studies have used the same test
(the 6MWT), but in very different moments. S4 used
it only at hospital discharge, while S6 used it after
ICU discharge, hospital discharge, and at 3-, 6-, and
12-month follow-up after ICU discharge. Thus, it is
difficult to compare results between studies. Given
that different assessment tools were used, the results
will also be different. Other assessment tools that can
be consistently reproduced are needed to produce
comparable outcome indicators. On the other hand,
as the rehabilitation process has a multiprofessional
and multidisciplinary nature, it is also necessary to
establish results of interest to the Nursing discipline
that may serve as a guide for practice and research,
and this was not observed in any of the studies
analysed.
Moreover, only two studies reported the control of
factors such as the administration of drugs (S2 and
S3), which seem to influence the development of
muscle weakness, namely corticosteroids (except for
S3) and neuromuscular agents (Schweickert & Hall,
2007; Griffiths & Hall, 2010). Thus, no clear conclusion
can be drawn on their influence on the results
obtained in the other studies. However, the results
of S3 showed muscle strength gains in the patients
of the intervention group, and that more than half of
them were able to achieve functional independence
at hospital discharge. This study was also the first
one to report a decrease in the incidence of delirium,
which, associated with a better physical capacity,
led to shorter periods of mechanical ventilation.
Patients with improved physical capacities and state
of consciousness are able to participate more in their
rehabilitation process, which also enhances recovery
of the ability to perform self-care activities.
After a critical appraisal of the studies, it can be
concluded that the quality of the evidence is moderate,
and that further studies with statistical power and
Revista de Enfermagem Referência
Journal of Nursing Referência - IV - n.° 5 - 2015
136
control for confounding factors are needed to confirm
the effectiveness of this intervention. This review
confirmed that early mobilisation is feasible and safe
for critically ill patients, and that it may be initiated
immediately after their physiological stabilisation. In
addition, considering the balance between desirable
and undesirable effects, it can be concluded that early
mobilisation has more positive than adverse effects.
Therefore, it is recommended that early mobilisation
should be introduced in the care plan for critically ill
patients as early as possible during ICU stay.
In order for it to be considered as a priority,
early mobilisation, as a strategy to improve the
rehabilitation outcomes of critically ill patients, also
entails a cultural change in the healthcare team
towards a patient-centred care approach. To this
end, the practices in use should be reviewed, the
obstacles and constraints in the multidisciplinary
team identified, and the advantages arising from the
adoption of a strategy requiring more interaction with
the patients and more participation of the patients in
their rehabilitation process should be understood. In
this respect, the nurse specialist in rehabilitation plays
a key role in identifying and modifying the risk factors
and implementing interventions that may enhance
the onset of early rehabilitation and extend to the
follow-up of these patients. This way it will be clearly
possible to identify the impact on the physical and
non-physical recovery, as well as on the quality of life
of patients and families.
Conclusion
Given the increasing number of ICU admissions and
the need for optimisation of human and financial
resources, healthcare professionals should take on
the responsibility of advocating and developing
sustainable and efficient ways to improve the
rehabilitation outcomes of patients with severe
conditions, which, according to the evidence, have
profound negative effects in their quality of life.
Thus, the benefits resulting from a more proactive
rehabilitation strategy throughout the process
of recovery of critically ill patients should be
continuously assessed as they are discharged from the
ICU to the ward and community.
Studies on this topic and more specifically on the
effects of early mobilisation are still scarce. Based on
Effects of early mobilisation in the functional rehabilitation of critically ill patients:
a systematic review
the moderate methodological quality of the existing
studies, it can be concluded that this intervention
is feasible, safe, and that it facilitates functional
recovery, particularly in terms of muscle strength
gains and performance of some activities. There
is no consensus regarding the intensity, frequency
and duration of the interventions; however,
evidence suggests that structured and individualised
programmes may facilitate the recovery of critically ill
patients. The limitations found in these studies derive
from the complex responses of critically ill patients to
their diseases, as well as from the lack of consistent
outcome assessment tools. Moreover, the effects of
administrating drugs that affect muscle strength and
their association with the evolution of recovery are
still under-investigated.
From the point of view of rehabilitation Nursing, the
presence of muscle strength gains is not enough. It
is necessary to assess the extent to which these gains
may contribute to empower patients to self-care,
perform Basic Activities of Daily Living and reacquire
the maximum possible independence, as well as
verify the sustainability of the results over time, which
cannot be confirmed based on the selected studies.
This review intends to provide useful data for decision-
making and justification of interventions in the area of
the rehabilitation of critically ill patients. Given that
this area has been gaining increasing importance,
controlled studies should be conducted focused
on a longitudinal approach in order to identify the
subpopulations of patients who may benefit the most
from the introduction of early mobilisation.
References
Ågård, A., Egerod, I., Tønnesen, E., & Lomborg, K. (2012).
Struggling for independence: A grounded theory study
on convalescence of ICU survivors 12 months post ICU
discharge. Intensive and Critical Care Nursing, 28, 105-113.
Australian and New Zealand Intensive Care Society. (2013).
Recuperado de: http://www.anzics.com.au/downloads/
doc_download/918-anzics-core-annual-report-2011-2012
Burtin, C., Clercky, B., Robbeets, C., Ferdinande, P., Langer, D.,
Troosters, T., … Gosselink, R. (2009). Early exercise in
critically ill patients enhances short-term functional recovery.
Critical Care Medicine, 37(9), 1-7.
Dantas, C., Silva, P., Siqueira, F., Pinto, R., Matias, S., Maciel, C.,
… França, E. (2012). Influência da mobilização precoce na
PAULO MANUEL DIAS DA SILVA AZEVEDO, et al.
137
força muscular periférica e respiratória em pacientes críticos.
Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 24(2), 173-178.
Denehy, L., Skinner, E., Edbrooke, L., Haines, K., Warrillow, S.,
Hawthorne, G., … Berney, S. (2013). Exercise rehabilitation
for patients with critical illness: A randomized controlled trial
with 12 months follow up. Critical Care, 17, R156. Retrieved
from: http://ccforum.com/content/17/4/R156
Desai, S., Law, T., & Needham, D. (2011). Long-term complications
of critical care. Critical Care Medicine, 39(2), 371-379.
Gomes, J., Martins, M., Gonçalves, M., & Fernandes, C. (2012).
Enfermagem de reabilitação: Percurso para a avaliação
da qualidade em unidades de internamento. Revista de
Enfermagem Referência, 8, 29-38.
Grap, M., & McFetridge, B. (2012). Critical care rehabilitation and
early mobilisation: An emerging standard of care. Intensive
and Critical Care Nursing, 28, 55-57.
Griffiths, R., & Hall, J. (2010). Intensive care unit-acquired
weakness. Critical Care Medicine, 38(3), 779-787.
Intensive Care National Audit & Research Centre. (2013).
Retrieved from: https://www.icnarc.org/documents/
Summary%20statistics%20-%202011-12.pdf
Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde.
(2005). Retrieved from: http://www.acss.min-saude.pt/
Portals/0/DownloadsPublicacoes/SNS/Info_Activid/
SNSa%C3%BAde.pdf
Morris, P., Goad, A., Thompson, C., Taylor, K., Harry, B., Passmore,
L., … Haponik, E. (2008). Early intensive care unit mobility
therapy in the treatment of acute respiratory failure. Critical
Care Medicine, 36(8), 1-8.
Morris, P., Griffin, L., Berry, M., Thompson, C., Hite, D.,
Winkelman, C., … Haponik, E. (2011). Receiving early
mobility during an ICU admission is predictor of improved
outcomes in acute respiratory failure. The American Journal
of the Medical Sciences, 341(5), 373-377.
Public Health Resource Unit. (2006). Retrieved from:
h t t p : / / w w w. c s h . o rg . t w / i n t o / m e d l i n e / W O R D /
CASP%E8%A9%95%E8%AE%80%E8%A1%A8/CAT2-RCT-
%E8%A9%95%E8%AE%80%E8%A1%A8.pdf
Schweickert, W., & Hall, J. (2007). ICU-Acquired Weakness.
CHEST, 131(5), 1541-1549.
Schweickert, W., Pohlman, M., Pohlman, A., Nigos, C., Pawlik,
A., Esbrook, C., … Kress, J. (2009). Early physical and
occupational therapy in mechanically ventilated, critically
ill patients: A randomized controlled trial. Lancet, 373(30),
1874-1882.
Suzumura, E., Oliveira, J., Buehler, A., Carballo, M., & Berwanger.
O. (2008). Como avaliar criticamente estudos de coorte em
terapia intensiva?. Revista Brasileira de Terapia Intensiva,
20(1), 93-98.
Revista de Enfermagem Referência
Journal of Nursing Referência - IV - n.° 5 - 2015
Regulamento nº 124, de 18 de Fevereiro. Diário da República Unroe, M., Kahn, J., Carson, S., Govert, J., Martinu, T., Sathy, S.,
nº 35/11 - II Série. Ordem dos Enfermeiros. Lisboa, Portugal. … Cox, C. (2010). One-year trajectories of care and resource
utilization for recipients of prolonged mechanical ventilation.
Thomsen, G., Snow, G., Rodriguez, L., & Hopkins, R. (2008).
Annals of Internal Medicine, 153, 167-175.
Patients with respiratory failure increase ambulation after
transfer to an intensive care unit where early activity is a
priority. Critical Care Medicine, 36(4), 1119-1124.

Revista de Enfermagem Referência Effects of early mobilisation in the functional rehabilitation of critically ill patients:
Journal of Nursing Referência - IV - n.° 5 - 2015 a systematic review

138
 ISSNe: 2182.2883 | ISSNp: 0874.0283
Disponível em: http://dx.doi.org/10.12707/RIV14035
ARTIGO DE REVISÃO

Efeitos da mobilização precoce na reabilitação funcional

em doentes críticos: uma revisão sistemática
Effects of early mobilisation in the functional rehabilitation of critically ill patients: a
systematic review
Efectos de la movilización temprana en la rehabilitación funcional de los pacientes en
estado crítico: una revisión sistemática
Paulo Manuel Dias da Silva Azevedo*; Bárbara Pereira Gomes**

Resumo
Contexto: A mobilização precoce vem sendo considerada uma intervenção capaz de modificar factores de risco de morbilidade,
com impacto na reabilitação funcional em doentes críticos.
Objetivo: Determinar os efeitos da mobilização precoce na reabilitação funcional de doentes internados em cuidados intensivos.
Método de revisão: Utilizando a estratégia PICO, realizou-se uma revisão sistemática da literatura entre 2003 e 2013, considerando-
se artigos científicos em texto integral de estudos realizados com adultos internados em cuidados intensivos e submetidos
à mobilização precoce. Pesquisaram-se as bases de dados PubMed, CINAHL, Cochrane Controlled Trial Database, Elsevier,
LILACS, British Nursing Index e SciELO, revistas científicas de referência e as citações dos artigos selecionados. Na análise final
dos estudos utilizaram-se ferramentas para avaliação da qualidade metodológica.
Interpretação dos resultados: Dos seis trabalhos identificados resulta que a mobilização precoce pode facilitar a reabilitação
funcional destes doentes, promovendo ganhos de força muscular e maior participação nas atividades de vida diária.
Conclusão: São necessários estudos que usem as mesmas ferramentas de avaliação e que demonstrem o interesse da intervenção
para a disciplina de Enfermagem.

Palavras-chave: reabilitação; cuidados intensivos; mobilização precoce.

Abstract
Background: Early mobilisation has been considered as an
intervention capable of modifying risk factors for morbidity, with
an impact on the functional rehabilitation of critically ill patients.
Objective: To determine the effects of early mobilisation in the
functional rehabilitation of patients admitted to intensive care units.
Review method: Using the PICO strategy, a systematic review
was conducted of full-text scientific articles on adults admitted
to intensive care units who underwent early mobilisation and
published between 2003 and 2003. The search was performed in
the following databases: PubMed, CINAHL, Cochrane Controlled
Trial Database, Elsevier, LILACS, British Nursing Index and SciELO,
and in scientific journals of reference and citations of the selected
articles. Tools for methodological quality assessment were used in
the final analysis of the studies.
Interpretation of results: The six studies identified show that
early mobilisation may facilitate the functional rehabilitation of
these patients, promoting muscle strength gains and increased
participation in the activities of daily living.
Conclusion: Further studies using the same assessment tools and
demonstrating the interest of this intervention for the Nursing
discipline are needed.
Keywords: rehabilitation; intensive care; early ambulation.
* MSN., Ciências de Enfermagem. Especialista em Enfermagem de Reabilitação. Enfermeiro
Coordenador. Hospital da Arrábida Gaia, Doutorando em Ciências de Enfermagem no
Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar, 4520-155, Santa Maria da Feira, Portugal
[paulo.m.azevedo@gmail.com]. Contribuição no artigo: Pesquisa bibliográfica, recolha de
dados, análise de dados e discussão, redação do artigo. Morada para correspondencia: Rua
das corgas, nº 22, Santa Maria da Feira, 4050-313, Porto, Portugal.
** Ph.D., Ciências de Enfermagem. Professora Coordenadora, Escola Superior de
Enfermagem do Porto, 4200-072, Porto, Portugal [bgomes@esenf.pt]. Contribuição no
artigo: Pesquisa bibliográfica, recolha de dados, análise de dados e discussão.
Resumen
Marco contextual: La movilización temprana ha sido considerada
una intervención capaz de modificar los factores de riesgo de
morbilidad con un impacto en la rehabilitación funcional de los
pacientes críticos.
Objetivo: Determinar los efectos de la movilización temprana
en la rehabilitación funcional de los pacientes internados en
cuidados intensivos.
Método de revisión: Utilizando la estrategia PICO, llevamos a
cabo una revisión sistemática de la literatura entre 2003 y 2013,
teniendo en cuenta artículos científicos con texto completo,
estudios realizados con adultos ingresados en cuidados intensivos
sometidos a la movilización temprana. Para esto, se consultaron
las bases de datos PubMed, CINAHL, Cochrane Controlled Trial
Database, Elselvier, LILACS, British Nursing Index y SciELO;
revistas científicas de referencia y las citas de los artículos
seleccionados. Para el análisis final de los estudios se utilizaron
herramientas de evaluación de la calidad metodológica.
Interpretación de los resultados: Los resultados de los seis
estudios indican que la movilización temprana puede facilitar la
rehabilitación funcional de estos pacientes, haciendo que ganen
fuerza muscular y una mayor participación en las actividades
diarias.
Conclusión: Se necesitan estudios que utilicen las mismas
herramientas de evaluación y que demuestren el interés de la
intervención para la disciplina de enfermería.
Palabras clave: rehabilitación; cuidados intensivos;
ambulación precoz.
Recebido para publicação em: 08.05.14
Aceite para publicação em: 13.01.15

Revista de Enfermagem Referência Série IV - n.° 5 - abr./mai./jun. 2015

pp.129-138
Introdução
Ao longo das últimas décadas tem vindo a aumentar
o número de pessoas internadas em unidades de
cuidados intensivos (UCI). Simultaneamente, a
crescente capacidade de suporte de funções vitais,
associada à eficácia de novos tratamentos, possibilitou
o aumento da sobrevivência de doentes críticos.
Neste contexto, referimo-nos ao doente crítico como
a pessoa em que a vida se encontra ameaçada devido
à falência ou eminência de falência de uma ou mais
funções vitais, dependendo a sua sobrevivência
de meios avançados de vigilância, monitorização e
terapêutica (Regulamento nº 124, de 18 de Fevereiro.
Diário da República nº 35/11 - II Série. Ordem dos
Enfermeiros. Lisboa, Portugal). Segundo o Intensive
Care National Audit & Research Centre (ICNARC)
(Intensive Care National Audit & Research Centre,
2013), em Inglaterra e País de Gales, anualmente,
são internados em UCI mais de 100.000 pessoas,
das quais 76% têm alta hospitalar. Na Austrália e
Nova Zelândia o número de admissões ultrapassa as
120.000 pessoas por ano, vindo a ter alta para casa
70% dos doentes internados (Australian and New
Zealand Intensive Care Society, 2013). Em Portugal,
segundo os últimos dados publicados pelo Instituto
de Gestão Informática e Financeira da Saúde (IGIF)
(Instituto de Gestão Informática e Financeira da
Saúde, 2005), tiveram alta da UCI 11.583 pessoas. Se,
conjuntamente com estes números, se pensar que,
aliado ao aumento da esperança média de vida nos
países desenvolvidos, existe um número crescente
de pessoas portadoras de várias comorbilidades e
que vêm aumentando as indicações médicas para
internamento em UCI, podemos constatar que o
número de pessoas que sobrevive a um episódio de
doença grave tenderá a aumentar. Tal justifica uma
análise mais cuidada dos processos de transição
dos sobreviventes ao internamento em cuidados
intensivos. Uma visão para além dos resultados de
curto prazo, como a taxa de sobrevivência após
a alta, não pode deixar de ser profundamente
perturbadora. O legado do internamento numa UCI
é extremamente pesado e difícil, manifestando-se
por profunda e persistente incapacidade (Unroe
et al., 2010), com repercussões negativas de longo
prazo a nível físico, neuropsiquiátrico e na qualidade
de vida (Desai, Law, & Needham, 2011). Estas
repercussões obrigam a uma luta pela recuperação
Revista de Enfermagem Referência - IV - n.° 5 - 2015
130
da independência, nomeadamente da força física
e das capacidades funcionais (Ågård, Egerod,
Tønnesen, & Lomborg, 2012). Simultaneamente, a
multiplicidade de transições de cuidados, resulta
no aumento dos custos associados aos cuidados de
saúde. A compreensão da trajetória de recuperação
dos doentes críticos afigura-se então importante,
por poder revelar os fatores de risco modificáveis
e averiguar as intervenções que podem contribuir
para a diminuição das comorbilidades associadas ao
internamento em UCI.
A reabilitação do doente crítico, com início na UCI,
tem vindo a constituir motivo de investigação e a ser
referida como parte importante do plano de cuidados.
No âmbito da reabilitação funcional, a mobilização
precoce dos doentes críticos tem sido sugerida como
uma terapêutica importante na modificação do risco
de desenvolvimento de sequelas ao nível da morbili­
dade física e funcional, que se encontram relacionadas
com a perda de força muscular que origina a fraqueza
adquirida em cuidados intensivos. Num estudo
recente, visando doentes críticos com insuficiência
respiratória aguda, a ausência de mobilização
precoce foi identificada como fator preditivo de
readmissão ou morte, durante o primeiro ano após
a alta hospitalar (Morris et al., 2011). Por outro lado,
a perda de força muscular pode ter diversos fatores
contribuintes, como os efeitos diretos da doença,
a utilização de determinados fármacos (como os
relaxantes musculares e os corticoesteroides) mas
também, em grande parte, devido aos prolongados
períodos de imobilidade no leito, importante fator de
risco, que pode ser modificável se a reabilitação tiver
início numa fase precoce do tratamento. Pretende-
se assim, promover o retorno da força muscular que
permita melhorar o desempenho e a progressão
para a independência possível na realização das
atividades básicas de vida diária. Segundo Grap e
McFetridge (2012), a mobilização precoce (também
denominada mobilidade progressiva) descreve
um padrão de aumento da atividade com início na
mobilização passiva até à deambulação, que se inicia
imediatamente após a estabilização hemodinâmica e
respiratória, geralmente entre as 24 e 48 horas após
a admissão na UCI. Porém, a mobilização precoce do
doente crítico, reveste-se de diversas particularidades
inerentes ao contexto da ação e utiliza diversas
atividades de acordo com as necessidades de cada
doente. Deste modo, numa lógica de avaliação
Efeitos da mobilização precoce na reabilitação funcional em doentes críticos:
uma revisão sistemática
da qualidade dos cuidados de Enfermagem de
reabilitação, importa avaliar o processo de reabilitação
com base nas intervenções e nos resultados obtidos
no doente (Gomes, Martins, Gonçalves, & Fernandes,
2012). O planeamento das intervenções mais
adequadas a cada doente, em função dos objetivos
preconizados, carece do conhecimento dos resultados
que se esperam alcançar, pelo que a pesquisa de
evidências científicas com base nos princípios da
prática baseada na evidência, afigura-se essencial
para o processo de tomada de decisão no âmbito do
planeamento da reabilitação do doente crítico. Na
procura da melhor evidência disponível, numa lógica
de melhoria da qualidade dos cuidados, foi realizada
uma revisão sistemática da literatura, com o objetivo
de determinar os efeitos da mobilização precoce na
reabilitação funcional em doentes internados em
Tabela 1
Critérios de inclusão
Critérios de seleção Critérios de inclusão
Desenho do estudo Estudos de coorte
Estudos controlados
Estudos randomizados
Data da publicação Entre 2003 e 2013
Língua Português, Inglês e Espanhol
Intervenção Doentes sujeitos à mobilização precoce e internados em UCI
Outros critérios Artigos completos
Estudos realizados em contexto clinico em adultos internados em UCI
Estratégia de pesquisa e identificação dos
estudos
A revisão visou a literatura publicada durante o
período de referência escolhido (entre 2003 e 2013),
tendo-se pesquisado artigos científicos nas bases
de dados: PubMed, CINAHL, Cochrane Controlled
Trial Database, Elsevier, LILACS, British Nursing
Index e SciELO. Foi ainda realizada pesquisa manual
em revistas científicas de referência (Critical Care
Medicine e Intensive Care Medicine). Para assegurar
uma maior revisão de artigos, foram também
pesquisadas as listas de referencia bibliográficas dos
artigos selecionados, procurando assim identificar
potenciais artigos com relevância para a temática em
estudo.
A estratégia de pesquisa procurou uma estrutura
lógica que combinasse os termos de busca, os
operadores booleanos e os componentes da
estratégia PICO. Como descritores da pesquisa foram
PAULO MANUEL DIAS DA SILVA AZEVEDO, et al.
131
cuidados intensivos. A questão de revisão: Quais
os efeitos da mobilização precoce na reabilitação
funcional em doentes críticos? Orientou a procura
de informação relevante para a tomada de decisões
no plano da reabilitação desta população de utentes.
Método de Revisão Sistemática
Iniciou-se a revisão sistemática pela formulação da
questão orientadora, segundo a estratégia PICO
(População, Intervenção, Comparação e Outcome). A
definição de critérios de inclusão/exclusão (Tabela 1)
teve como finalidade orientar a pesquisa e selecionar
a literatura em função dos resultados pretendidos e
da questão formulada.
usados os tópicos: mobilization; mobilisation;
mobility; physical activity; exercise; intensive care
unit; e critical illness. A frase booleana foi construída
da seguinte forma: critical illness AND intensive care
unit AND mobilization OR mobilisation OR mobility
OR physical activity OR exercise.
O processo de seleção da literatura foi realizado por
dois revisores, que analisaram de forma independente
os títulos e resumos dos artigos segundo os mesmos
critérios.
Avaliação da qualidade metodológica dos
estudos
Para avaliar a qualidade dos estudos os dois revisores
utilizaram ferramentas proforma. No caso dos estudos
clínicos randomizados, foi utilizada a ferramenta
proposta pelo Critical Appraisal Skills Programme
(CASP) (Public Health Resource Unit, 2006) e para
avaliação crítica dos estudos de coorte, recorreu-
Revista de Enfermagem Referência - IV - n.° 5 - 2015
se aos critérios propostos por Suzumura, Oliveira,
Buehler, Carballo, e Berwanger (2008).
Extração e síntese dos dados
Os artigos foram analisados de forma independente
por cada um dos revisores, tendo sido obtido
consenso quanto aos que foram incluídos para análise
da qualidade metodológica. Procedeu-se à descrição
geral dos artigos, considerando o país de origem, o
desenho do estudo, os objetivos e participantes, o
início e duração da intervenção, os resultados e as
conclusões. Os itens foram em seguida compilados
Figura 1. Processo de seleção dos estudos.
Revista de Enfermagem Referência - IV - n.° 5 - 2015
132
em tabela de extração, com a finalidade de proceder
ao resumo narrativo dos dados.
Apresentação dos resultados
Considerando os procedimentos descritos, os
resultados da pesquisa foram sendo refinados ao longo
do proceso, em função dos critérios estabelecidos, até
se chegar ao número final de artigos incluídos nesta
revisão (Figura 1):
Efeitos da mobilização precoce na reabilitação funcional em doentes críticos:
uma revisão sistemática
Foram assim selecionados para a análise final seis
estudos, dois estudos de coorte e quatro estudos
Tabela 2
Identificação dos estudos para análise final
Número para identificar o estudo Autores
E1 Thomsen, Snow, Rodriguez, e Hopkins
E2 Morris et al.
E3 Schweickert et al.
E4 Burtin et al.
E5 Dantas et al.
E6 Denehy et al.
Avaliando metodologicamente a qualidade dos estudos
de coorte, podemos dizer que estes apresentam
algumas limitações. Os resultados do E1 apenas
podem ser considerados relativamente a doentes do
foro respiratório médico. Neste estudo, sem grupo
de controlo, existe a possibilidade de viés na escolha
dos doentes, uma vez que foram selecionados aqueles
que tinham maior probabilidade em deambular e não
é referido o poder estatístico do estudo. Eventuais
fatores com influência nos resultados não foram
reportados, como a administração de corticóides
e agentes neuromusculares. Já no E2, os eventuais
fatores de confusão decorrentes da administração
de medicação foram controlados e apresenta análise
estatística adequada. Contudo, embora seja reportado
o nível de significância, não é referido o poder
do estudo para o cálculo do tamanho da amostra.
Apresenta como possível viés, a discrepância quanto à
reabilitação entre os grupos, que foi menor no grupo
de controlo.
Quanto aos estudos controlados randomizados, o
E3 apresenta os resultados de forma precisa, no
entanto tem como limitação o facto de os doentes
sob ventilação mecânica não receberem cuidados de
reabilitação e os doentes do grupo de controlo apenas
os receberam quanto tal era prescrito. Neste estudo é
reportado o controlo da variável sedação e analgesia,
mas não o uso de corticóides. No E4 não é referido se
este estudo foi realizado de forma cega e apresenta
ainda como limitações a falta de poder estatístico da
PAULO MANUEL DIAS DA SILVA AZEVEDO, et al.
133
controlados randomizados, sumarizados na tabela
seguinte (Tabela 2):
Ano Tipo de estudo
2008 Coorte
2008 Coorte
2009 Controlado randomizado
2009 Controlado randomizado
2012 Controlado randomizado
2013 Controlado randomizado
amostra, a não referência ao controlo de fatores de
confusão como a administração de alguns fármacos, a
presença ou não de fraqueza muscular em ambos os
grupos e o facto de terem sido avaliados parâmetros na
alta hospitalar sem controlo da reabilitação realizada
após a alta da UCI, considerando que os doentes
tiveram alta para serviços com diferentes tipologias. O
E5 apresenta também algumas limitações, desde logo
pela falta de poder estatístico da amostra e por não
ser percetível o método de randomização utilizado e
se o estudo foi realizado de forma cega. Não refere
também, se foram controlados fatores de confusão
como a administração de fármacos. Neste estudo,
verificou-se à partida a existência de diferenças na
força muscular entre os grupos, com o grupo de
controlo a apresentar maior debilidade muscular.
O E6 é um estudo longitudinal bem delineado, no
entanto apresenta como limitações o não atingimento
do número de participantes necessário, para lhe
conferir poder estatístico para determinar diferenças
na realização da prova de marcha dos seis minutos,
aos doze meses após a alta da UCI, que constituía o
resultado principal em avaliação. Também não refere
se foram controlados fatores de confusão como a
administração de medicação com efeitos sobre a força
muscular.
Da avaliação crítica dos estudos apresenta-se o
resumo dos principais resultados com interesse para
a temática em análise, que se encontram referidos no
quadro seguinte:
Revista de Enfermagem Referência - IV - n.° 5 - 2015
Tabela 3
Resumo dos dados extraídos após avaliação crítica dos estudos

Estudo País Desenho Objetivos e Início e duração Resultados Conclusões

do estudo participantes da mobilização
E1 EUA Coorte Objetivo: Aumentar Primeiras 24 Média de deambulação dos Aumentou o nº de
a deambulação dos horas se cons- sobreviventes foi 72,5 m. doentes que deambu-
doentes com falência ciente e com Nas primeiras 24 horas após laram. São necessários
respiratória aguda critérios de transferência aumentou a estudos controlados
do foro médico, início. Até alta percentagem de doentes para verificar se a
cirúrgico ou trauma, da UCI. sentados na beira da cama, atividade precoce na
transferidos de outra sentados na cadeira e que UCI melhora os resul-
UCI, num serviço deambularam mais de 30 m. tados.
onde a atividade é
uma componente dos
cuidados.
n = 104.
E2 EUA Coorte Objetivo: comparar 48 horas nos
Menor tempo até ao 1º A mobilização foi
resultados de doentes doentes do
levante no grupo de inter- possível, segura e não
do foro médico com grupo de inter-
venção. Mais de metade aumentou custos. Me-
insuficiência respi- venção. Até alta
dos doentes do grupo de lhores resultados no
ratória aguda, entre da UCI.intervenção atingiram o grupo de doentes do
doentes que recebe- último nível do protocolo grupo de intervenção.
ram cuidados usuais e que incluía exercícios resis-
os sujeitos a protocolo tidos, sentar e transferência
de mobilização ativa para cadeira. Menor
n = 330. Grupo tempo de internamento na
controlo n = 165 vs UCI e hospital no grupo de
grupo intervenção intervenção. Sem diferença
n = 165. significativa entre os grupos
no tempo de ventilação.
E3 EUA Controlado Objetivo: Verificar o Em média 1,5 Doentes no grupo de inter- A estratégia de rea-
Randomi- nº de doentes com dias após intu- venção: bilitação global foi
zado ventilação invasiva, bação. Até alta Maior score no Índice de segura e bem tolerada
que se encontravam hospitalar ou Barthel. e alcançou melhores
funcionalmente status funcional Maior nº atingiu estado resultados funcionais
independentes na prévio. funcional independente na na alta hospitalar.
alta hospitalar, com- alta hospitalar.
parando os sujeitos a Menor nº de doentes com
mobilização precoce fraqueza muscular;
com os sujeitos aos Maior percentagem de doen-
cuidados usuais tes conseguiu realizar ativi-
n = 104. Grupo de dades como transferência
controlo n = 55 vs para cadeira, uso do sanitá-
grupo intervenção rio, tomar banho, vestir-se,
n = 49. pentear-se e andar.
Menor tempo de ventilação.
Sem diferenças significativas
no tempo de internamento
na UCI e hospital.
E4 Bélgi- Controlado Objetivo: verificar se Verificada ele- Correlação moderada entre O exercício precoce fa-
ca Randomi- uma sessão diária com gibilidade ao força dos quadricípites, 6MWT voreceu a recuperação
zado uso de ciclo ergóme- 5º dia, não faz e SF36, com valores maiores da capacidade funcio-
tro era eficaz na pre- referência ao dia no grupo de intervenção. nal e força muscular
venção da diminuição de início. Maior percentagem de na alta hospitalar.
do status funcional, doentes do grupo de inter-
em doentes do foro venção conseguiu andar de
médico e cirúrgico. forma independente. Sem
n = 90. Grupo de diferença significativa no
controlo n = 45 vs tempo de internamento na
grupo de intervenção UCI, hospitalar e tempo de
n = 45. ventilação.

Efeitos da mobilização precoce na reabilitação funcional em doentes críticos:

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.° 5 - 2015 uma revisão sistemática

134
E5 Brasil Controlado Objetivo: Avaliar os
Randomi- efeitos de um proto-
zado colo de mobilização
precoce na musculatu-
ra periférica e respira-
tória em doentes com
ventilação mecânica.
n = 28. n = 14 no
grupo de controlo vs
n = 14 no grupo de
intervenção.
E6 Aus- Controlado Objetivo: Avaliar a efi-
trália Randomi- cácia de um programa
zado de reabilitação com
início na UCI e conti-
nuação na enfermaria
e comunidade, em
doentes críticos com
diversas patologias.
Avaliação na alta da
UCI, alta hospitalar, 3,
6 e 12 meses pós alta
da UCI.
n = 150. Grupo de
controlo n = 76 e
grupo de intervenção
n = 74.
Interpretação dos resultados
As sequelas resultantes do internamento em UCI
são hoje motivo de preocupação quando se avaliam
os resultados em saúde. A morbilidade física, com
importante impacto na diminuição das capacidades
funcionais, tem vindo a ser investigada na tentativa de
se encontrarem intervenções que se revelem eficazes
na prevenção e redução do problema. No âmbito da
reabilitação do doente crítico, a mobilização precoce,
tem sido sugerida como forma de mitigar os efeitos
deletérios ao nível funcional, pelo que interessa
perceber quais os resultados até agora alcançados
pelos estudos realizados.
A partir da análise dos estudos selecionados pode
afirmar-se que a mobilização precoce em doentes
críticos é possível, segura e pode ser iniciada logo
após a estabilização fisiológica (E2 e E3), existindo
evidências que contribuem para melhorar os
resultados ao nível da reabilitação funcional. No seu
conjunto, os artigos selecionados envolvem um total
de 806 doentes, nos quais foram reportadas melhorias
na recuperação funcional que podem ser atribuídas
à modificação do padrão habitual de cuidados de
reabilitação, através da instituição da mobilização
PAULO MANUEL DIAS DA SILVA AZEVEDO, et al.
Sem referência Aumento significativo da Ganho de força mus-
ao dia de início pressão inspiratória máxima cular inspiratória e pe-
da reabilitação e da força muscular no riférica nos indivíduos
em ambos os grupo de intervenção. Sem sujeitos a mobilização
grupos. No gru- diferenças significativas no precoce.
po de controlo tempo de ventilação mecâni-
reabilitação até ca entre os dois grupos.
à alta da UCI. Sem diferença significativa
no tempo de ventilação, de
internamento na UCI e no
hospital.
Inicio ao 5º dia Não foram encontradas É necessária mais
de internamen- diferenças significativas investigação da traje-
to No grupo de entre os grupos na função tória de recuperação
intervenção a física aos 12 meses após alta nesta população de
reabilitação teve da UCI, avaliada pela prova doentes.
lugar na UCI, de marcha de 6 min., embo-
na enfermaria ra se tenha evidenciado um
e em contexto maior índice de recuperação
comunitário. na prova de marcha dos seis
min., na primeira avaliação
aos três meses no grupo de
intervenção.
Não existiram diferenças
significativas entre os grupos
no tempo de internamento
na UCI.
precoce. A instituição desta intervenção é apontada
como fator contributivo para a diminuição do tempo
decorrido até à realização do primeiro levante (E2),
ao aumento de número de doentes com ganhos
na força muscular (E3, E4 e E5), que conseguiram
deambular (E1 e E4) e que aumentaram a capacidade
para o desempenho de várias atividades de vida
diária (E2, E3 e E6). Contudo, devem considerar-se
na interpretação dos resultados algumas limitações
encontradas nos diferentes estudos.
As principais dificuldades residem sem dúvida
nas características da população em estudo, que é
heterogénea e onde normalmente a doença cursa
de forma súbita, tornando difícil a comparação entre
o estado de saúde alcançado após o internamento
na UCI e o estado de saúde existente antes do
desenvolvimento de um evento de grande gravidade.
Por outro lado, as realidades contextuais, dos países
de onde são provenientes os estudos, são bastante
diferentes entre si. Apenas um estudo foi realizado
em contexto europeu (E4), sendo conhecidas as
tradicionais diferenças na organização e planificação
de cuidados entre as unidades de cuidados intensivos
europeias e norte americanas, pelo que se torna
importante a clarificação e descrição do que são
Revista de Enfermagem Referência - IV - n.° 5 - 2015
135
os cuidados de reabilitação de base, para facilitar
a compreensão e comparação entre os resultados
alcançados. Um outro aspeto a considerar, reside na
duração dos programas de reabilitação, que variam
desde o internamento na UCI, alta da UCI, alta
hospitalar e follow-up até aos 12 meses, pelo que
neste momento não é ainda possível verificar se os
efeitos alcançados se prolongam, ou não, no tempo.
São também diferentes os testes usados para avaliar
os resultados obtidos (E3 – Índice de Barthel, E4 –
SF36 e prova de marcha dos seis minutos, E6 – prova
de marcha dos seis minutos), bem como os pontos no
tempo escolhidos para o fazer. Apenas dois estudos
usam o mesmo teste (prova de marcha dos seis
minutos), contudo em momentos muito diferentes,
o E4 apenas no momento da alta hospitalar e
o E6 após alta da UCI, na alta hospitalar e aos 3, 6
e 12 meses após a alta da UCI, pelo que é difícil
a comparação dos resultados entre os diferentes
estudos. Tratando-se de diferentes testes de avaliação,
os resultados serão também diferentes e portanto são
necessários instrumentos de avaliação que possam
ser sistematicamente reproduzidos, de forma a
produzir indicadores de resultado comparáveis.
Por outro lado, sendo o processo de reabilitação de
índole multiprofissional e multidisciplinar, é também
necessário que se estabeleçam os resultados com
interesse para a disciplina de Enfermagem, que
possam servir de guia para a prática e a investigação,
o que não foi verificado em nenhum dos estudos
analisados.
Verifica-se ainda, que em apenas dois estudos
foi reportado o controlo de fatores como a
administração de fármacos (E2 e E3), que parecem
influenciar o desenvolvimento de fraqueza muscular,
nomeadamente corticoesteroides (excepto o E3)
e agentes neuromusculares (Griffiths & Hall, 2010;
Schweickert & Hall, 2007), pelo que não se pode
aferir completamente a influência que podem ter tido
nos resultados obtidos nos restantes estudos. Porém,
os resultados do E3, demonstram que se obtiveram
ganhos na força muscular nos doentes do grupo de
intervenção e que mais de metade desses doentes
conseguiu atingir a independência funcional no
momento da alta hospitalar. Este estudo, é também
o primeiro a reportar uma diminuição na incidência
de delírio, o que associado a uma melhor capacidade
física, permitiu menor tempo de ventilação mecânica.
A melhoria das capacidades físicas e do estado de
Revista de Enfermagem Referência - IV - n.° 5 - 2015
136
consciência parece possibilitar maior participação
dos doentes no seu processo de reabilitação, o
que favorece a recuperação das capacidades para o
desempenho das atividades inerentes ao autocuidado.
Após análise crítica dos estudos, pode dizer-se que
a qualidade da evidência é moderada, pelo que são
necessários estudos com poder estatístico e controlo
de fatores de confusão que confirmem a eficácia desta
intervenção. Confirma-se que a mobilização precoce
é possível e segura em doentes críticos, podendo ser
iniciada logo após a estabilização fisiológica e que,
considerando o balanço entre os efeitos desejáveis
e indesejáveis, se pode concluir que, claramente, o
peso dos efeitos desejáveis é bastante maior que o dos
eventuais efeitos indesejáveis, aparentando ter efeitos
positivos, pelo que se recomenda a introdução da
mobilização precoce no plano de cuidados do doente
crítico, com início o mais precocemente possível
durante o internamento na UCI.
A mobilização precoce, como estratégia de melhorar
os resultados da reabilitação do doente crítico, para
ser encarada como uma prioridade, obriga também a
uma modificação cultural na equipa de saúde, numa
lógica de cuidados centrados no doente. Para tal,
devem ser revistas as práticas em uso, identificadas
as barreiras e constrangimentos existentes na equipa
multidisciplinar e compreendidas as vantagens
decorrentes da adoção de uma estratégia que obrigue
a uma maior interação com o doente e que procura
deste uma maior participação no seu processo de
reabilitação. Neste sentido, o enfermeiro especialista
em reabilitação, assume um papel primordial na
identificação e modificação de fatores de risco e
na implementação de intervenções que possam
potenciar o início da reabilitação precoce e que se
estende até ao seguimento destes doentes em follow-
up, de forma a poderem ser claramente identificáveis
as repercussões ao nível da recuperação física e não
física e o impacto ao nível da qualidade de vida do
doente e família.
Conclusão
Devido ao crescente número de doentes admitidos
em UCI, num contexto de necessidade de otimização
dos recursos humanos e financeiros, os profissionais
de saúde deverão assumir a responsabilidade de
advogar e desenvolver formas sustentáveis e eficientes
Efeitos da mobilização precoce na reabilitação funcional em doentes críticos:
uma revisão sistemática
que permitam melhorar os resultados na reabilitação
dos doentes vitimados por uma doença grave, que a
evidência vem demonstrando ter profundos impactos
negativos na sua qualidade de vida. Torna-se portanto
necessária uma avaliação contínua dos benefícios
decorrentes de uma estratégia de reabilitação mais
pró-ativa ao longo do trajeto de recuperação dos
doentes críticos conforme estes vão transitando da
UCI para a enfermaria e comunidade.
Os estudos realizados sobre esta temática e mais
especificamente sobre os efeitos da mobilização
precoce são ainda escassos. De qualidade
metodológica moderada, permitem afirmar que esta
intervenção é possível, segura e que é facilitadora
da recuperação funcional, nomeadamente em
ganhos na força muscular e desempenho de algumas
atividades. Não existe consenso quanto à intensidade,
frequência e duração das intervenções mas há
evidência que sugere que programas estruturados
e individualizados podem facilitar a recuperação do
doente crítico. As limitações encontradas, decorrem
das características intrínsecas da complexidade das
respostas do doente crítico à doença e também
da ausência de instrumentos consistentes para
avaliação dos resultados, encontrando-se ainda pouco
esclarecidos os efeitos resultantes da administração
de medicação com influência no desenvolvimento
de fraqueza muscular e a sua relação com maior ou
menor dificuldade na evolução da recuperação.
Do ponto de vista da Enfermagem de reabilitação,
não basta apenas que se evidenciem ganhos ao nível
da força muscular, torna-se necessário verificar em
que medida esses ganhos podem contribuir para
a capacitação para o autocuidado e desempenho
das Atividades Básicas de Vida Diária, no sentido
da reaquisição da máxima independência possível,
verificando a sustentabilidade dos resultados ao longo
do tempo, o que não pode ser verificado a partir da
literatura analisada.
Esta revisão pretende fornecer indicações úteis
para a tomada de decisões e fundamentação das
intervenções no âmbito da reabilitação do doente
crítico, um domínio que vem assumindo bastante
pertinência, justificando-se a necessidade da realização
de estudos controlados que se centrem numa
perspetiva longitudinal e que consigam identificar
quais as subpopulações de doentes que mais podem
beneficiar com a introdução da mobilização precoce.
PAULO MANUEL DIAS DA SILVA AZEVEDO, et al.
137
Referencias bibliográficas
Ågård, A., Egerod, I., Tønnesen, E., & Lomborg, K. (2012).
Struggling for independence: A grounded theory study
on convalescence of ICU survivors 12 months post ICU
discharge. Intensive and Critical Care Nursing, 28, 105-113.
Australian and New Zealand Intensive Care Society. (2013).
Recuperado de: http://www.anzics.com.au/downloads/
doc_download/918-anzics-core-annual-report-2011-2012
Burtin, C., Clercky, B., Robbeets, C., Ferdinande, P., Langer, D.,
Troosters, T., … Gosselink, R. (2009). Early exercise in
critically ill patients enhances short-term functional recovery.
Critical Care Medicine, 37(9), 1-7.
Dantas, C., Silva, P., Siqueira, F., Pinto, R., Matias, S., Maciel, C.,
… França, E. (2012). Influência da mobilização precoce na
força muscular periférica e respiratória em pacientes críticos.
Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 24(2), 173-178.
Denehy, L., Skinner, E., Edbrooke, L., Haines, K., Warrillow, S.,
Hawthorne, G., … Berney, S. (2013). Exercise rehabilitation
for patients with critical illness: A randomized controlled
trial with 12 months follow up. Critical Care, 17, R156.
Recuperado de: http://ccforum.com/content/17/4/R156
Desai, S., Law, T., & Needham, D. (2011). Long-term complications
of critical care. Critical Care Medicine, 39(2), 371-379.
Gomes, J., Martins, M., Gonçalves, M., & Fernandes, C. (2012).
Enfermagem de reabilitação: Percurso para a avaliação
da qualidade em unidades de internamento. Revista de
Enfermagem Referência, 8, 29-38.
Grap, M., & McFetridge, B. (2012). Critical care rehabilitation and
early mobilisation: An emerging standard of care. Intensive
and Critical Care Nursing, 28, 55-57.
Griffiths, R., & Hall, J. (2010). Intensive care unit-acquired
weakness. Critical Care Medicine, 38(3), 779-787.
Intensive Care National Audit & Research Centre. (2013).
Recuperado de: https://www.icnarc.org/documents/
Summary%20statistics%20-%202011-12.pdf
Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde.
(2005). Recuperado de: http://www.acss.min-saude.pt/
Portals/0/DownloadsPublicacoes/SNS/Info_Activid/
SNSa%C3%BAde.pdf
Morris, P., Goad, A., Thompson, C., Taylor, K., Harry, B., Passmore,
L., … Haponik, E. (2008). Early intensive care unit mobility
therapy in the treatment of acute respiratory failure. Critical
Care Medicine, 36(8), 1-8.
Morris, P., Griffin, L., Berry, M., Thompson, C., Hite, D.,
Winkelman, C., … Haponik, E. (2011). Receiving early
mobility during an ICU admission is predictor of improved
outcomes in acute respiratory failure. The American Journal
of the Medical Sciences, 341(5), 373-377.
Public Health Resource Unit. (2006). Recuperado de:
h t t p : / / w w w. c s h . o rg . t w / i n t o / m e d l i n e / W O R D /
CASP%E8%A9%95%E8%AE%80%E8%A1%A8/CAT2-RCT-
%E8%A9%95%E8%AE%80%E8%A1%A8.pdf
Revista de Enfermagem Referência - IV - n.° 5 - 2015
Schweickert, W., & Hall, J. (2007). ICU-Acquired Weakness.
CHEST, 131(5), 1541-1549.
Schweickert, W., Pohlman, M., Pohlman, A., Nigos, C., Pawlik,
A., Esbrook, C., … Kress, J. (2009). Early physical and
occupational therapy in mechanically ventilated, critically
ill patients: A randomized controlled trial. Lancet, 373(30),
1874-1882.
Suzumura, E., Oliveira, J., Buehler, A., Carballo, M., & Berwanger.
O. (2008). Como avaliar criticamente estudos de coorte em
terapia intensiva?. Revista Brasileira de Terapia Intensiva,
20(1), 93-98.
Revista de Enfermagem Referência - IV - n.° 5 - 2015
138
Regulamento nº 124, de 18 de Fevereiro. Diário da República nº
35/11 - II Série. Ordem dos Enfermeiros. Lisboa, Portugal.
Thomsen, G., Snow, G., Rodriguez, L., & Hopkins, R. (2008).
Patients with respiratory failure increase ambulation after
transfer to an intensive care unit where early activity is a
priority. Critical Care Medicine, 36(4), 1119-1124.
Unroe, M., Kahn, J., Carson, S., Govert, J., Martinu, T., Sathy, S.,
… Cox, C. (2010). One-year trajectories of care and resource
utilization for recipients of prolonged mechanical ventilation.
Annals of Internal Medicine, 153, 167-175.
Efeitos da mobilização precoce na reabilitação funcional em doentes críticos:
uma revisão sistemática
Copyright of Revista de Enfermagem Referência is the property of Escola Superior de
Enfermagem de Coimbra and its content may not be copied or emailed to multiple sites or
posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users
may print, download, or email articles for individual use.