PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN DINAS KESEHATAN (>) UPT PUSKESMAS SOASIO Jin. Sultan Nuku No. 03 Kel. Tomagoba Kee. Tidore Kota Tidore Kepulauan ‘email. puskesmas soasio@gmail com HP : 082188882796 REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN No kewnilic, Umer Nama Pasion 5 Nik (ADD ese SET dels Tempat / Tg! Lahir :_laju fed) Ce), sists) Jenis Kelamin :Teakitaki [perempuan Agama : Lslam Pendidikan :Jl Pekerjaan + PNS Golongan Darah A B 0 (AB Alamat :_kel. Goto RTIRW _002 / 001 sere copeats Kofatgar gage l/r CA AC cn No. Telepon :[olel siz[ulalais[sts]' 19 Jaminan Kesehatan :[umum [yn pet (APBN/APBD) | “4 JKN NON PBI Lainnya Nomor JKN ojo felala[élaly[ylolel P| Nama Faskes Tingkatl :_dvacvo BUKU INI MILIK UPT PUSKESMAS SOASIO TIDAK DIPERDAGANGKAN DIBAWA / KELUAR DARI UPT PUSKESMAS SOASIC SETELAH SELESAI DIPERGUNAKAN SEGERA DIKEMBALIKANRM RAWAT JALAN Nama dan Ted Tanggal | Anemn 01 We eS fo de aves) Vweers 4 rae eee ene b »/Pemeriksaan Fisik / Penunjang Diagnosa Terapi years Wewew bevels. deur Ladale Vr curt Sotub. Shur (ewncwir - Lorivion DHE twee Curated Fae yay is Coat tas hal Wenner o} her Bian. benrca- iY) | ue \owy (2) pau 0 Hid BS -40e- u: 8 u(y Be Go weput tw OWL apy > 5: Ge Meteg bene bail Ue) i eo bre] Roy & by BR Hi Biprrcak nent fp e Kuda fuer, dete, cab a Ore (\ Be eek Urey .9. ‘Soe i he yt 7 b: B: 148: peaolk, tt boob Vy per ht G Bel CoePEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SOASIO ‘Jin, Sultan Nuku No. 63 Kel. Tomagoba Kec. Tidore Kota Tidore Kepulaua” ‘email. puskesmas soasio@gmallcom HP. 062186062798 REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN Nama Pasien NIK Tempat | Tgl Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Golongan Darah Alamat Name Kepala Keluarge. No. Telepon Jaminan Kesehatan Nomor JKN Nama Faskes Tingkat! : PiareaTe Te Tee telelel4 bohe Ln) (ols) PST) [J ekitaki =! Perempuan A Se Batt A eee ene ee On Os Go Das . kel. Ind onetions pata Cne Re —— RoRw_002/ col ty. berdtn Mee OL ame ee bo E LER isiralels| [fomum LUKN PBI (APBN/APED) |_|JKN PBI (AP3N/APBD) (eainnya : (ooo le Telolo 712] onc Porta! Scan O BUKU INI MILIK UPT PUSKESMAS SOASIO TIDAK DIPERDAGANGKAN DIBAWA / KELUAR DARI UPT PUSKESMAS SOASIO = SETELAH SELESAI DIPERGUNAKAN SEGERA DIKEMBALIKANS40 beat KG WU (race Fall « Yuden Quan Gale Ginga gusom UMNO Oral] Nnecores «te alee) wie Mkt At! weogir yaw OGIO bts th: to/ “ Ia. ween .| er Sy 15 JUL es 5 ABY lah gic, luni frown yc Mag. Liaw oe eo 5 GUN pars b te don erase Seurt, susan S aa Wurel olsed iets Alessio | ie) Ste Wrest (oA yl, O02 1634 th: G3 eh Saal fe ee Mey, R20] i ‘Nama dan Ted ne “turks obat tonwe *obat lus Vas (aroFORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM NAMA LENGKAP Gur tn NIK/NO. KTP JENIS KELAMIN TaveLiooy¢ ov. TTL 8 7 VELCRO ge NG) {io cate K Se is 12.2) [co be 13 (53) | se - CE 14 4) [Se er Me (eae 1548) | te early am 16 1c iv a 17_ |) cer: Tae se 18 _|_@w | Se a ODONTOGRAM el ap deus ue aa asi wav an ashes og aoe ss Eb Epp oa pata eS as ea 08 Satay aa es a as eae VAST E 48 we [amos ae cab a [ams tamal 46 | mics nl [36 (45 (g8p |G So [38.057 (46H ho ow (344 (43 Bp | Ce sw [3B [42 (8% | ww So | 32 Gay Tar Gy] Ge wy —__ try) Oklusi Normal Bite croseBxe7Stexp Bite Torus Palatinus Tidak Ada / Kecil/ Sexdang Besar+Multipte Torus mandibularis = Tidak Ada /SisikiriSisiKanan+KeduaSisr— Palarum Dalam / Sedang / Rendah- Diastema Tidak Ada /~Ada: Gigi Anomali Tidak Ada / Sée~Lain-lain D: % M: 3 E- JumlahFoto yang Diambil (Digital/Intraoral) Jumlah Rontgen Foto yang Diambil (Dental/P A/OPG/Cephalometric) DIPERIKSA OLEH: TANGGAL PEMERIKSAAN TTD PEMERIKSA | Ta , ARES Fp -wntPEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN Li DINAS KESEHATAN a} © UPT PUSKESMAS SOASIO. Jin, Nuku No.3 Tip. (08924 ) 3161036 ~— REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI Nama Dokte Alamat Prakiek Telepow tp No. File/RM =... 24>, 0b, DATA PASIEN 1. Nama GIR Bata Pears peu Tear Wel, L109. He uke {407 Loop Lever 4, JenisKelamin Laki-lakiPerempasa. 5. Suku/Ras 6. Pekerjaan ie 7. AlamatRumah BILL. Whotsinn 8. Telepon/HP. Of 4045 We, 9. JenisPembiayaan Umum/BPIS (No. Kartu: ) DATA MEDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. GolonganDarah a/B/AB/Q) 2. TekananDarah 4/7, (Hipeteasi/Hipetensi/N¢anal)) 3. PenyakitJantung ‘Tidakada / ada 4. Diabetes Tidakada / ada S. Haemopilia Tidakada / ada 6 Hepatitis Tidakada / ada. 7. Gastring Fidakede / ada 8. Penyakitlainnya Tidakada / adr 9. Alergiobat Tidakada / ada 10. Alergimakanan Tidakada / pee TanggalPencatatan gaia Pemeriksa AES TandatanganFORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS UPT PUSKESMAS SOASIO Jin Nuku IN03, Kelurahan Tomagoba, No Telp (0921)3162035 =a CEST CAS — ae Penerima informasi/Pember | Persetyjuan S === DAW) | ISI INFORMAS! ub T [Diagnosis (w0 &0D) equim clarne= tas zs 2_| Dasar Diagnosis Winn Bex Uh ge pmelzer Blyalbsy | [3 [Tindsian Kedoigersn Osta 7a aoa|Inelkas Tindakon: Ge ae 5 [tata Cara QecaRDes!, omecis iE 6 [Tujuan tw el oF 7[Resike (act | Komplitast fesiacla | 3 [Prognosis = Bk Er: 10 | Alternatit & Resiko 5 Lain-lain = ¢ in Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal di atas secara benar dan jelas dan Tanda papea' smemberikan Kesempatan untuk bertanya dan/atau berdskus! ‘Dengan ni menyatakan Baha Saya telah menerima informasi sebagalmana di atas yang saya ber! Tanda 4a tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memaharniny2 oad GS Gnen Ta Tarp ata Tok Ta enema fora maka panera nformas adalah wal atau kelargs tere PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS. Sava yang bertandatangon dl baw in Nama Uy Ges ase Umur/Jenis Kelamin, ee Alamat Buk airi/AKTP c ‘Menyatakan dengan sesungguhnya telah ase PERSETUIUAN / PEMOLAIGAN Untuk dllakukan tindakan medic berups Nama Ec manasa: Alamat Nomor Rekam Medik LIE ES Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medic tersebut di atas, serta resko yang dapat ditimbulkannya dan upaya ‘mengatasinya telah cukup dijelaskan ole! petugas dan saya telah mengerti sepenuhnya, Demikian persetujvan ini saya buat dengn penuh kesadaran dan tanpa paksaan, Tidore, S- 2 ~ War Yang membuat periy Petugas Pela = Saksi dari petugas Puskesmas, Saksi dari keluarga pasien *Lingkari jawaban dan coret yang tidak perlu ptsilada Gn see go oe Cag Bane pt ona We