Daftar isi Bagian1 Anatomi 2.10 Lahirnya plasenta 72 2.11 Episiotomi dan laserasi perineum. 1 Anatomi 3 (Gingkat 1 dan 2) 77 1.1 Pendahuluan Daftar pustaka 85 3 1.2 Tengkorak janin 3 13 Jalan labir 7 Daftar pustaka 22 Bagian 3_ persalinan patologi 3 Presentasi majemuk dan prolaps talipusat 91 Bagian 2 Persalinan normal 3.1 Informasi umum 91 Pendahuluan 24 3.2 Prolaps ekstremitas 92 3.3. Hal penting dan rekomendasi 97 2° Persalinan Normal 25 3.4 Prolaps tali pusae 98 2.4, Definisi 25 3.5. Hal penting dan rekomendasi [01 2.2. Mekanisme persalinan pada Dafiar pustaka 102 presentasi belakang kepala, oksiput anterior 29 4 Persalinan kembar 103 23. Mekanisme persalinan pada 4.1 Informasi umum 103 presentasisinsipur 39 42 Seksio sesarea 104 24 — Mekanisme persalinan pada 43° Persalinan pervaginam 105 presentasi belakang kepala 44 Situasi yang spesifik 109 oksiput posterior 46 4.5 Hal penting dan 2.5 Mekanisme persalinan pada rekomendasi 110 St Daftar pustaka 112 2.6 Mekanisme persalinan pada presentasimuka 57 5 Versiluar 115 2.7 Mekanisme persalinan pada posisi 5.1 Informasi umum 115 oksiput anterior atau posterior 5.2 Teknik U6 persisten. 65 5.3 Saat melakukan — 120 2.8 — Mekanisme persalinan posisi 54 Komplikasi 120 oksiput transversalis 5.5 Hal penting dan persisten o7 rekomendasi. 122 2.9 Mekanisme persalinan pada Daftar pustaka 122 asinklitismus persisten 69(OBSTETRI INTERVENSI Persalinan sungsang pervaginam 125 6.1 Keterangan umum 125 6.2 Cara persalinan pada Jetak sungsang 1.28 6.3 Persalinan sungsang Bracht 130 6A Bhscraksi parsial 134 6.5. Ekstraksi pada letale bokong kaki 150 66 Hal penting dan rekomendasi 159 Daftar pustaka 160 Persalinan operatif pervaginam (ekstraksi vakum dan forseps) 165 7.1 Informasiumum — 165 7.2 Hal penting dan rekomendasi 167 7.3 Pemilihan persalinan antara vakum dan forseps 168 74 Forseps 172 7.5 Teknik ekstraksi forseps 175 7.7 Teknik ekstraksi vakum 185 7.8 Hal pencing dan rekomendasi 188 Dafiar pustaka 188 Distosiabahu 191 81 8.2 83 84 85 Informasi umum 191 “Teknik 192 Komplikasi 197 Pencegahan 197 Hal-hal penting dan rekomendasi 198 Daftar pustaka 198 Retensio plasenta 201 O41 9.2 93 94 95 Informasi umum 201 Pencegahan retensio plasenta 202 Pengelolaan retensio plasenta 203 ‘Teknik pelepasan plasenta secara manual 204 Komplikasi 205 10 " 9.6 Hal pencing dan rekomendasi 206 Dafiar pustaka 206 Plasenta akreta, inkrota dan perkreta 209 10.1 Pendahuluan 209 10.2 Faktorrisiko 20 10.3 Diagnosis 210 104 Kebijakan 22 10.5. Pengelolaan dengan histerektomi 212 10.6 Pengelolaan konservatif pada uterus 213 10.7 Hal penting dan rekomendasi 213, Dafiar pustaka 213 Inversio uteri! 217 111 Informasiumum 217 11.2 Teknik 218 11.3 Pencegahan 219 11.4 Hal penting dan rekomendasi 219 Daftar pustaka 220 12 Teknik operasi sesar 221 12.1 Informasi imum — 221 12.2 Fase preoperatif 222 12.3. Anestesi 224 12.4 Aspek pembedahan 12.5. Komplikasi 247 12.6 Hamil dan melahiekan 13 setelah operasi sesar 12.7 Hal penting dan rekomendasi Daftar pustaka Cedera sfingtor 261 13.1 13.2 133 Informasi umum Teknik Fase pascaoperasi 252 253 261 265 274 226 251 413.4 Hal-hal penting dan 144° Kesimpulan rekomend: 275 Daftar pustaka Daftar pustaka 276 Bagian 4 etik dari obstetri intervensi Indeks 289 14 Dimensi etik dari tindakan obstetri 281 14.1 Pendahuluan 281 14.3 Beneficence dan respect for autonomy dalam proses mendapatkan persetujuan setelah penjelasan (psp) untuk suatu tindakan obstetri 283 DAFTAR ISI. x1 285 286Pendahuluan Pada abad yang terakhir ini terdapat perubah- an yang berarti dalam bidang obstetriaki- bat kemajuan teknologi yang cukup besar. Pecubahan-perubahan ini membawa perbaik- an yang positif dalam perawatan antepartum ddan intrapartum, Meskipun demilkian tidak habis-habisnya tantangan bagi para dokter untuk melanjutkan upaya bagaimana cara terbaik melakukan perawatan pada ibu hamil, dan bagaimana membawa mereka menjalani persalinan ‘Tajuan dari buku ini adalah uncuke memadukan obstetri tradisional dengan hal baru yang kita pelajari dari segireknologi dan evidence based medicine, yang dillustrasikan ‘melalui ilustrasi 3D dan animasi. Tradisi dan kebiasaan setempat sering ‘mempengaruhi pendekatan kita dalam pe- natalaksanaan persalinan. Sckarang dianggap pencing bahwa penatalaksanaan dan pelatihan ‘merupakan bulkei yang terbaik, schingga pe- rawaran optimal dapat diberikan pada wanita hamil demikian pula pada bayi yang dilahir- kan, Setiap Bab dalam buku ini merujuk pada studi pustaka yang komprehensip berdasarkan bukei-bukti yang bersifa Internasional. Bab mengenai anatomi menjadi dasar bagi buku ini, dengan menggambarkan perjalanan janin melalui jalan lahir pada persalinan normal maupun patologis. Animasi digunakan untuk mengklarfikasi mekanisme persalinan yang berbeda-beda. Melalui buku ini kami memberikan pemahaman uncuk persalinan normal dan pilihan-pilihan in- tervensi obstetri di ruang bersalin maupun Kamar operasi melalui culisan, gambar 3D. dan animasi. Kombinasi hal-hal ini membuat buku ini menjadi unik. Kami juga meni kusikan topik penting dari dimensi etik dari proses persalinan termasuk aspek penting dari informed consent. ‘Dua edisi pertama buku ini diterbitkan oleh penulis dari Belanda dan ditulis dalam bahasa Belanda_ Imu obstetri dalam abad 21 betul-betul menjadi usaha global yang memerlukan ko- laborasi internasional sering dengan kenyata- an bahwa mortalitas dan morbiditas perinatal menjadi masalah global. Kami mengharapkan bahwa buku ini akan memfasilicasi pendidik- an dan membantu segala hal berkaitan pe- rawatan ibu hamil dan anak-anaknya melalui upaya perbaikan pengertian proses persalinan dan pengertian pencegahan komplikasi yang dapat timbul, Sangat disayangkan bahwasanya peng- ‘gagas proyek ini, Joep Dérr, meninggal tahun 2014, sesaat sebelum buku ini siap. Kita menghormati beliau dengan menempatkan namanya sebagai editor pertama untuk edisi P. Joep Dorr ‘Vincent M. Khouw Frank A. Chervenake ‘Amos Grunebaum, Yves Jacquemyn Jan G. Nijhuis Jusuf S. Effendi Johanes C. Mosee AW OBSTETRI INTERVENSI Klasifikasi evidence level |Al: review sistematik mencakup paling seikit beberap stud setingkat A2 182: studi RCT dengan kualitas bak, jumlah sampel cukup dan konsisten| 8: RCT dangan kualtas moderat atau besar sampel tidak mencukupi, atau studi kornparatif (non-random, studi kohort perbandingan, studi kasus-kontrol) studi non komparatif 1: opini ai1 Anatomi 41. PENDAHULUAN Pengetahuan anatomi tengkorak janin, jalan Jahir bagian culang dan jaringan lunak diper- Jukan uncuk memahami perjalanan janin me- Jewati jalan lahir baik pada persalinan normal maupun patologis. ‘Untuk membuat gambar-gambar yang ‘menggambarkan tengkorak janin dan jalan lahis, penulis menggunakan banyak atlas dan buku teks. Publikasi yang terpenting dican- cumkan pada daftar pustaka.'? PL. Dir, S. Keizer, M. Weemhoff, MC. de RuiterVM. Khouw, S.R.Krisnad 1.2: TENGKORAK JANIN ‘Lima tulang tengkorak janin (dua elang frontalis, dua eulang parietal dan satu culang oksipitalis) belum bersatu, tetapi terpiseh dari satu sama lain oleh sutura dan fontanel (ubun-ubun) (Gambar 1.1). SGombor 1.18.8 Tulangtengkorek, suture tengkorok don fontanel dor anin sutua rental abela sutura sagialis4 OBSTETRI INTERVENS! ‘saa coronas shtualamboidea Gombor 118-8 Sambungan 6 c { ‘Tengkorak janin dapat berubah ukuran karena kan ketinggian dan posisi dari kepala dalam it tulang parietal dapat bergeser di atas tulang panggul sejati (rue pelvis). Fontanel posterior frontalis dan tulang oksipitalis: hal ini disebue __ubun-ubun kecil (segitiga), sutura sagitalis | ‘molase (molding). Molase mremungkinkan dan fontanel anterior/ubun-ubun besar (ben- a | tengkorak uncuk beradaprasi dengan jalan tuk wajik) adalah teik-titk orientasi pencing 3 Jahir, Sutura dan fontanel dapat ditentukan pemeriksaan ini (Gambar 1.2). i melalui pemeriksaan dalam untuk menentu-alam sterior icalis (ben- encing, ANATOM fontanel posterior/ubun-ubun kecil Gorter 12. Fontaneyubur-ubun don sutra sgitais Dimensi-dimensi cengkorak rerpenting dieun- jukkan dalam tabel 1.1 dan gambar 1.3. Tabel 1.1 Dimensi tengkorak fontanel anterior/ubun-ubun besar 5 Jara (i) dan Lingker.) J. suboksipitobregmatia Dari—ke Suboksiput—fontane! | suboksipitebregmatika anterior [sitiktengah) |. suboksipitofrontalis 10 suboksiput~ dahi | suboksipitofrontalis 24 j-frontooksiptalis v slabella~belakang kepala | trontooksipitalis 30.35 J. mentooksipitalis 135-14 dagu~belakang kepala LLmentooksiptals 35 J. submentobregmatika 95 Rahang bawah—fontanel ante- rior tengah | submentobregmatika u i. biparietalis 95 Diameter transversa terbesar J. bitemporalis a5 Diameter transversaterkecil, Presentasi Presentasi belakang kepala dengan fleksi maksimal Presentasi belakang kepala dengan feksisedang, Presentasi puncak kepala (sinsiput ) Presentasi lis Presentasi dahi6 OBSTETRI INTERVENST 6, suboksipitobregmatka 4, suboksiptofrontalis 4, frontooksipitalis 4, mentooksipitalis 4. submentobregmatika GGombor128-C Distorsla(, 8) dan ingkor(k). suboksipitobregmatika ©. suboksipitofrontalis «. frontooksipitalis c. mentooksipitalis Gombor 138-C Distansa (A, 8) dan Lingker (K) 1.3 JALAN LAHIR Jalan lait terditi dari: jalan labir bagian eulang: panggul sejacil ‘muni (rue pelvis), jalan labir bagian lunak: segmen bawah rahim, serviks, vagina, vulva dan otot dasar panggul. Jalan lahir bagian tulang Jalan lair bagian tulang eerdi tulang inominaca atau eulang pinggul, sakrum dan koksigis. Tulang inominata terdiei dari . submentobreamatika ANATOM! ‘ulang ilium, tulang iskium dan tulang pubis. ada bagian anterior, tulang pubis disacu- kkan oleh simfisis pubis. Pada bagian poste- rior, tulang ilium disatukan ke sakrum oleh artikulasio sakroiliaka, Sakrum terhubung 7 dengan koksigs oleh artikulasio sakrokoksigis. Pada kehamilan, terjadi elaksasi ringan yang bervariasi individual pada jaringan ikat sim- fisis pubis dan artikulasio sakroiliaka. Karena relaksasi ini, rongga panggul menjadi lebih Juas (Gambar 1.4).@ —OBSTETRI INTERVEN! artkulasio sakroiliaka iskium os pubis Gambor 14 Pangoul Batas antara panggul semu (false pelvis) dan secara obsteiri lebih penting - panggul sejaci (arue pelvi}) dibentuk oleh bidang pinta atas panggul. Panggul sejati memiliki dimensi yang berbeda-beda pada beberapa titik. Bidang tengah panggul, dengan spina iskia- Tabel 1.2 Bidang-bidang panggul simfsis pubis dika sebagai penunjuknya, memiltki diameter cerkecil. Bidang pinta atas panggul memiliki bencuk oval melincang. Bidang pintu bawah panggul memiliki bencuk oval dengan arah. anteroposterior (Tabel 1.2, Gambar 1.5 danl.6) Bidang Batasan Dlepan) Lateral), Blelakang) __Dimensilem: Dlepan), Blelakang), Tansversa) Pintu aas pang: ping aos simfsis pubis B:105-115 sul tslineainominata Te 8: promontorium Bidang|vas Ds bidang posterior tengah simfiss pubis 08: 12-13 panggul {foramen obturatorium Tez 8: vertebra sakrals i Bidang tengah Ds tepibawah simfisis pubis a: 11-12 panggul spina iskiadika 10.5415 8: batas vertebra sakralis VV Pintwbawah —_Segiiga anterior: ba:9,5:2 panggul D: tepi bawah simfsis pubis Teta (Ove segitiga) tuber iskiadika Segitiga posterior tuber iskiadika 8 artikulasisakrokoksigs omeANATOM c ombar 158-0. Bidang pint oto panggut (A) bidong Ives panggu! (8) biéang tengoh panggul(C- pneu bawah panggul (0) ’10 OBSTETRIINTERVENS! Gombar 1.580 dang pntu atos panggu (A, bideng uas panggul (8, bidang tengoh ponggul (C),pnty bawoh ponggul (0) D sits pubis tuber ihindica : spina iki acthlasio romontorium sakrokoxsigeus vertebra sake 4/5 vertebra sakes Gombor 1.6 Bidorg-bidang panggul ‘Sumbu panggul berjalan melewati titik tengah _bidang tengah panggul dan menekuk pada dari bidang-bidang yang disebutkan di atas. sudut kurang lebih 90° di sekitar simfisis pu- ‘Sumbu sentral dari jalan lahir berjalan dalam bis ke pintu bawah panggul (Gambar 1.7). satu garis lurus dari pincu atas panggul ke amber Masu oleh b pada p dap pa Tabel Bidane Hodge Hodge Hodge Hodge400) ANATOM! 11 sumbu panggul Gombar 1.7 Sumbu-sumbu ponggu! Masuknya bagian terendah janin ditencukan Untuk tujuan ini, panggul sejati dibagi oleh bagian tulang terbawah janin (kepala menjadi empat bidang paralel : bidang-bidang pada presentasi belakang kepala) relatiftetha- Hodge (Tabel 1.3 dan Gambar 1.8). dap panggul sejai. Tabel.3 Klasifikasi Bidang Hodge Bidang Hodge Posisi pada panggul sejati Hodge 1 bidang pintu atas panggul Hodge 2 bidang paral! teshadap H4, melewati teoi bawah simfsis pubis Hodge 3 bidang paral! terhadap H1 dan H2, melewat spina iskiadika Hodge 4 bidang parale terhadap Hi, H2 dan H3, melewatiartkulasisakrokoksigis12 OBSTETRI INTERVENSI pinggir atas pinggir bawah simifsis pubis simisis pubis, romontorium spina iskiadika am Pad bag cerh anulasio ; a sakrokoksigeus os bag atas dari nal amber 1.8 Bidong HodgeANATOM! 13, amber 18b Stason Pada literatur berbahasa Inggris, masuknya +5 (cm) (Gambar 1.8b). Stasion +5 berarti bagian terendah janin dideskripsl bagian terendah janin telah berada di dasar terhadap spina iskiadika, Ketinggian garis panggul. Apabila kepala (pada presentasi be- terspinal (pada bidang Hodge 3) digambarkan _lakang kepala) sudah rurun melewaci bidang sebagai stasion nol (0). Indikator masuknya Hodge 3 (stasion 0), diameter terbesar kepala bagian terendah pada jalan lahir dari pinta (jarak biparieral) relah melewati pincu atas atas panggul hingga garis interspinal adalah panggul dan secara prinsip janin dapat lahir dari -5 hingga -1 (cm) dan dari garis interspi-__pervaginam (Gambar 1.9). nal ke dasar panggul adalah dari +1 hingga14 OBSTETRI INTERVENS! Jarak biparietal Htlstasion -5 Hay stasion 0 spina iskiadike’ sumbu panggul fontanel posterior! ubun-ubun kecil Gombor 1.9 Kepolsteoh turun melewts Hodge 3/staslon 0 Pada kepala janin yang bermolase kuat, de- ngan bagian terendah pada atau telah me- lowati bidang Hodge 3, diameter terbesar kepala belum tencu telah melewati pintu atas panggul (Gambar 1.10) Hust HS stasic sum Gombor Bentu Khasifi didasa houan | mekar pangs aT i 5 s =r Laatas jarak biparietal Hivstasion -5 Ha) stasion 0 spina iskiadika ssumbu panggul Bentuk-bentuk panggul Klasifikasi Caldwell dan Moloy (1933, 1934) didasarkan pada bentuk panggul. Pengeta- hhuan klasifikasi ini memberikan pemahaman mekanisme persalinan pada berbagai bentuk panggul (Gambar 1.11). Hl Panggul ginekoid: memiliki pinta masuk ppanggul oval melintang, arkus pubis lebar, panggul sejati berbencuk silinder, spina iskiadika tidak menonjol dan sakrum bikonkaf. 1 Panggul android (ceperti panggul laki- Jaki): memiliki pinta atas panggul ANATOM! 15 fontanel posterior! uubun-ubun kecil Somber 1.10 Kepola yang bermolase hua sudoh mosuksompal Hodge 3/stsion 0 “segitiga’, arkus pubis sempit, panggul scjati berbencuk corong, sakrum kurang kkonkaf dan spina iskiadika menonjol. Panggul antropoid: pinta atas panggul berbentuk oval dengan posisi anteropos- terior, karakteristk lain serupa dengan panggul android. Panggul platipeloid: merniliki pinta atas panggul dengan dimensi anteroposterior pendek dan karakreristik lain serupa dengan panggul ginekoid.16 OBSTETRI INTERVENS! D Gomber Pemerik Pemerike rikan ga ‘Gombar Gombe 1.110 Bent peng: silat onl enroplt (lett) |ANATOMI 17 Gambor 111.0 Bentvk panggul: ginekoid (A), android (8, entropid (Cplaripetoid (0) Pemeriksaan panggul dalam orientasi, ditentukan pada struktur anacomi Pemeriksaan panggul dalam dapat membe- berikeur ini. sikan gambaran dimensi panggul. Ticik-tcik Gambor 1.12 Joripementsa12 OBSTETRI INTERVENSt _Promontorium: biasanya tidak dapat di- vera (jarak dari cepi atas simisis pubis ke ‘apai oleh jari pemeriksa (Gambar 1.12). promontorium) adalah diameter ancero- Bila promontorium dapat cercapai, kon- posterior pintu aras panggul dan lebih jugata diagonalis (jarale dari tepi bawah pendek 1,5 cm dari konjugata diagonalis, simfisis pubis ke promontorium), dapat schingga menjadi 10,5-11,5 cm (Gambar “diukut” (normal 12-13 em). Konjugara 1.13 dan 1.14). amber 1.13 Kerjagta dlogonals don koniugate vero promontorium simfsis pubis konjugata vera konjugata diagonalis ambo,suis ke antero- lebih agonalis, A) ‘Gombor2.17& Kepole pod Hodge 4 Stason +S Melahirkan kepala Crowning kepala Ketika kepala mengalami putaran, fleksi berkurang karena adanya lengkung pang- gul. Pada setiap kontraksi, tulang kepala ‘mendorong dasar panggul. Perineurn akan berrambah kelengkungannya karena tekanan tulang kepala. Pada setiap kontraksi juga Gomber 2.1848 Crowning hepa PERSALINAN NORMAL 35, ‘menyebabkan anus rerbuka dan vulva menjadi bertambah lebar. Bagian belakang kepala akan campak di vulva dan akan hilang kembali secelah kontraksi berakhir. Keadaan ini yang dlisebuue crowning (Gambar 2.18).36 OBSTETRI INTERVENS| Ekstensi kepala Saat kepala semakin eurun maka akan sema- kin terlihat di vulva. Kerika lengkung leher berada di bawah tulang simfisis (dahi berada di tepi posterior vulva), kepala tidak akan ‘masuk kembali saat kontraksi berakhir: kepala dalam keadaan ekstensi (Gambar 2.19). Cambor 2198-8 EkatensiKepale Lahirnya kepala Pada kontraksi berikurnya, kepala akan me- ngalami rorasi dan ekstensi dengan tulang simfisis sebagai poros. Titik purar saat ini ‘Gambor 2204-8 thine kepola adalah daerah kuduk di leher (Gambar 2.20). Ketika dimensi cerbesar kepala telah keluar maka saat ini disebut sebagai lahirnya kepala. Selan: metor Hand Pada perine bayis diberi deflek robek 0,48;¢ ‘combor Has mevod bepen, araupe (LEA Jean pa 0,69: (mero benar) dapac2.20). stuar Selama lahirnya kepala, dapat dipilih 2 metode, hands on atau bands off Hands on ada metode hands on tangan berada di perineum, tangan yang lain berada di kepala bayi selama ekstensi kepala, dan tekanan diberikan pada kepala untuk membantu defleksi kepala. Kompres hangat mengurangi robekan perineum tingkat tiga dan empat (RR 0,48:95% BI 0,28-0,84) (Gambar 2.21) Gambor 2.21. Hands on Hands off Pada metode hands offtangan penolong tidake berada di kepala maupun di perineum. Hasil penelitian memperlihatkan bahwa metode hands on dan metode hands off tidak bepengaruh pada kejadian perineum intak ataupun robekan perineum grade 3 atau 4 (LE AI). Episiotomi lebih sering dilaku- kan pada penggunaan metode hand: on (RR 0,69;95%-BI 0,50-0,96). Program pelatihan (metode hands on, tindakan episiotomi yang benar) dengan maksud melindungi perineum. dapat mengurangi cedera sfingter ani. PERSALINAN NORMAL 37 Enggagement bahu Bahu akan mengikuti bentuk jalan lahir, engkung skapula akan memasuki pintu atas panggul dengan posisi melintang kemudian melewati pintu bawah panggul dalam posisi anteroposterior. Putaran paksi luar Putaran paksi luar adalah putaran dari kepala bay sepanjang sumbu panjang panggul setelah lahirnya kepala, dimana oksiput ber= putar ke kiri/kanan (vergancung posisi pung- gung (Gambar 2.22), Gombar 222. Putaran pols luar Melahirkan bahu Setelah putaran paksi luar, kepala akan di pegang dengan posisi biparietal dan dengan perlahan cliarahkan kearah sakrum menyebab- kan bahu depan lahir lebih dahulu dibawah engkung pubis (Gambar 2.23).38 OBSTETRI INTERVENS! Gambar 223A 8 Klabran bahu depan Selanjutnya, kepala bayi diarahkan ke simfisis, dimana bahu belakang akan lahir di depan perineum (Gambar 2.24) Gamer 224. Melahirkan bahu posterior Saat melahirkan bahu posterior, perhatian hrarus dicujukan pada perineum ucuk memas- tikan tidak terjadi robekan. Dalam persalinan posisi berdiri,ibu condong ke depan, atau pada possi ‘am all four (bertumpu pada kedua tangan dan lurut) bahu belakang terkadang lair lebih dahulu. Melahirkan badan bayi Setelah bahu lahin,liparan ketiak akan tampak, kemudian ketiak dikait dengan jari kelingking, kemudian badan, bokong dan cekstremitas dilahirkan sesuai sumbu jalan Iahir (Gambar 2.25). combs 23vatian ‘erailinan ata ada kedua ‘adang gan jari gdan jalan lahir Gomber 225. Melaittn bod boy 2.3. MEKANISME PERSALINAN PADA PRE- ‘SENTASI SINSIPUT H.W. Tor KiM.Heetkomp, A Grunebaum, A. Pribadi Karakteristik Pada presentasi sinsiput: Leak: memanjang | Bagian terendah adalah: bagian kepala yang berada dekar ubun-ubun besar Sikap: pada posisiantara fleksi dan ekstensi Penunjuk ubun-ubun keeil Tidak ada kutub eksentris Dimensi kepala yang melewati panggul: diameter frontooksipital (12 cm), jarak transversal pada diameter bitemporal (8-8,5 cm) Tick rots: glabela Catatan Presentasi sinsiput dengan oksiput posterior sebagai denominator: sinsiput OP PERSALINAN NORMAL 39 Penyebab Penyebab presencasi sinsiput tidak diketahui Kemungkinan penyebab dapat berupa: 4 clainan janin: — terdapat kelainan kongenital seperti adanya tumor pada leher ( struma, hhigroma koli); — kepala berbentuk lingkaran (anpa kkutub eksentris); = janin mati; 4 ahanan minimal ancara kepala dan jalan jahir (kepala kecil, atau jalan lahirlebar) M ilican tli pusat (sering pada kehamnilan muleipel) & panggul platipeloid (diameter antero- posterior yang pendek), pada presentasi sinsiput kepala engaged dengan diame- ter bitemporal ( yang mana lebih kecil dibandingkan diameter pada presentasi oksipital) dan beradaptasi dengan sendi- rinya dengan. panggul platipeloid ® kontraksi yang lemah40 OBSTETRI INTERVENS! Diagn MW Pemeriksaan luar: presentasi kepala 1H Pemeriksaan dalam: ubun-ubun besar dekac dengan sumbu panggul: pada pembukean lengkap - tergancung pada engagement - ubun-ubun kecil dan orbita kkadang;-kadang dapat teraba, Komentar Presentasi sinsipuc dengan oksiput posterior (OP) kadang kala sulic dibedakan dengan presentasi oksiput dengan oksiput posterior (Tabet 2.1). Kedua presentasi tersebut dengan punggung di posisi posterior akan menghasi kan persalinan dengan muka terlebih dahulu. Pada kedua presentasi tersebut dilacasi dan cekspulsi berlangsung memanjang. Kadangkala ubun-ubun kecil mempunyai jarak yang sama ke sumbu panggul seperti halnya ubun-ubun besa. Posisi ini merupakan posisi tengah anca- ra sinsiput posterior dan oksiput posterior dan dlinamakan sikap milter (military attitude) Tabel 2.1 : Perbedaan antara presentasi sinsiput dan presentasi oksiput dengan oksipito posterior Sinsiput posterior ‘tidak terdapat leks! lingkaran terbesar kepala melalui pintu atas panggul sesudah melewati Hodge 3, stasion 0 pada saat kepala crowing, ubun-ubun besarterletak pada sumbu panggu (setinggi Komisura posterior) Lbun-ubun keel tidak dapat mencapal dasar pang- gu, pada poss lebih tinggl ubun-ubun Kec teraba dlibelakang dan batas orbita teraba di depan titk tumpu rotasi:glabela pada saat persalinan, os frontalis tampak di vulva lokas! kaput berada dekat dengan ubun-ubun besar ‘Oksiput posterior terdapatfeksi lingkaran terbesar kepala melalui pintu atas panggul pada Hodge 3, stasion 0 pada saat kepala crowning, ubun-ubun besar berada lebih dekat cbawah simfiss, ondisi ini kadang- kadang sult untuk crasakan karena adanya leks} ‘ubun-ubun kecil dapat dicapai tanpa kesultan di dasar ppanggul, meskipun seringkalltertutupi oleh kaput vyang besar titk tumpu rotasi batas rambut di anterior pada saat persalinan, ubun-ubun besar tampak di vulva lokas! kaput dekat dengan ubun-ubun keel ‘Mok mul, Hod Sins posi amtdengan aghasil- Jabulu. dan langkala ag sama nvubun aah anta- rior dan ide). terior oerada aks di dasar put kai PERSALINAN NORMAL #1 Mekanisme persalinan presentasi si mulai Hodge 1 sampai lahir nya turun dengan diameter bitemporal (8-8,5 cm), yang lebih kecil dibandingkan diameter biparietal (9,5 cm) (Gambar 2.26). Hodge 1, stasion -5 Sinsiput turun dengan sutura sagitalis pada posisi oblik atau melintang. Kepala selanjut- Gombar 2258:C Kepole Hodges, seson-5| anna 42 OBSTETRI INTERVENS! ‘Untuk memungkinkan melewati promonto- rium, kepala berada dalam posisi asinklit ‘mus, Sutura sagitalis berada di depan sumbu. panggul schingga dinamakan asinklitismus posterior. Hodge 2, stasion -2/3 Jika presentasisinsipur persisten, kepala akan curun lebih jauh, tetapi engagement akan lebih Jambar karena dimensi potongannya lebih le- bar (lingkaran frontooksipital, 34-35 em). Kepala miring (berputar sekitar sumbu sagital) diatas promontorium sakralis dan se- lanjutnya menuju posisi sinklitismus (Gambar 227). \Garbar 278. Kepole Hodge 2 stsion-2/-3 pine\Gambar 2274+ Kepole Hodge 2 stsion-2/-3 Hodge 3, stasion 0 Pda titik ini kepala curun kurang dari sete- nngah perjalanan karena kepala kurang fleksi bila dibandingkan dengan kepala pada pre- sentasi oksiput anterior (OA). Ketika kepala telah turun melewati Hodge 3, terbesar kepala (diameter biparietal) melalui pintu atas panggul. Dapat diduga ketika janin ‘Gombar 2284¢ Kepola Hodge 3 PERSALINAN NORMAL 49 dalam presentasi sinsiput telah turun mele- wwati Hodge 3, maka janin dapat lahir secara pervaginam. Selesainya rotasi kepala disekitar pro- montorium dan cerjadinya asinklitismus anterior akan terjadi_ kemudian, dibanding- kan dengan presentasi oksiput anterior (OA) (Gambar 2.28).44 OBSTETRI INTERVENS! Gamba 228A Kepala Hodge 3 Rotasi Jika fleksi tidak terjadi pada saat turunnya kepala, maka presentasi sinsiput tetap ber- Jangsung. Rotasi tidak terjadi karena kurang mendukungnya faktor-faktor yang menyebab- kan proses rotasi Pada sinsiput LOP atau ROP rorasi ter- jadi pada Hodge 3, stsion 0, dimana sutura ‘Gambar 2.288€ repala pada Hodge 4, stasion +5 sagitais berada dalam diamerer anceroposte- rior panggul. Pada rorasi ini ubun-ubun kecil akan berputar ke belakang. Pada kasus presentasisinsiput, posisi LOA atau ROA berada pada Hodge 3, stasion 0, presentasi sinsiput pada sebagian besar kasus berkembang menjadi presentasi oksiput. Pada posisi ini feksi terjadi sangat mudah (tahanan terbesar berada di belakang dibandingkan dari depan setelah melewati lengkungan sumbu panggul), menimbulkan terjadinya kucub eksencris. Oksiput meng- alami rorasi kedepan dan persalinan terjadi Sinsiput OP tidak secara mudah berubah menjadi oksiput OP, selama kepala pada lo- kasi panggul ini tidak lagi dapat berubah dari posist ini. Hodge 4, stasion +5 Pada presencasi sinsiput ubun-ubun besar terlecak dalam sumbu panggul. Hal ini berarti pada bidang yang sesuai dengan pineu bawah panggul ubun-ubun besar berada setinggi komisura posterior. (Gambar 2.29)poste n kecil sisi 5, agian ntasi gat fakang wati eng: radi berubab dalo- vah dati sar i berarti agg Gambar 2.294C Kepolo pada Hodge sBaffion +5 Lahimya kopala Dahi dan ubun-ubuin besar adalah yang per- tama kali melewati vulva (Gambar 2.30), Pada kelahiran dengan sinsiput OP, glabela (sebagai title rotasi) berada dibawah simfisis pubis. Fleksi menyebabkan oksiput yang pertama kali lahir melewati perineum, setelah mana muka akan lahir melalui proses ekstensi Gombor 230 Crowning kepola PERSALINAN NORMAL 45 Gombor 231 Tink rotas!:gobela Slama tahapan crowning, proses ekstensi dan kelahiran meningkatkan risiko laserasi perineum baik pada posisi sinsipur atau pada posisi oksiput posterior bila dibandinglan dengan posisi OA, selama: 1 kepala melewaci pintu bawah panggul dengan diameter frontooksipital (12 cm). Pada kelahiran dengan posisi OA kepala dapat lewat melalui diameter suboksipi- toftontal 10 cm); 1 kepala curun langsung sampai glabela, scbelum proses rotasi terjadi di sekitar simfisis pubiss 1 oksipur mempunyai ukuran lebih lebar bila dibandingkan dengan kepala bagian depans Hbenculk kepala bagian depan kurang co- ‘cok dengan ukuran arkus pubis diband- ingkan leher Secelah kepala lahir, persalinan berlanju seba- gai oksiput OA. Kemungkinan intervensi yang bisa ditakukan pada presentasi sinsiput Pada saat kepala engaged pada panggul yang normal, ibu diminta berbaring pada posisi menyamping sesuai punggung janin (Gambar 2.32). Hal ini dilakukan ‘untuk memicu terjadinya fleksi dan transisi dari sinsiput menjadi presentasi46 OBSTETRI INTERVENS! oksiput normal. Melalui_ proses Aleks Jkutub ekseneris akan timbul lag. Dengan mengubah atau pindah posisi, dapat menolong untuk meningkarkan terjadinya Alksi. Gambor 232 4 Menstimues fs! 24 MEKANISME PERSALINAN PADA PRE- ‘SENTASI BELAKANG KEPALA OKSIPUT POSTERIOR H.W. Torl, KIM. Heetkamp, A.Grunebaum, 8. Hondono Karakteristik Pada presentasi belakang kepala dengan posisi ‘oksipue posterior: Letak: memanjang Bagian terendah: kepala Sikap: possi fleksi Penunjuk: oksiput Kutub eksentris: ubun ubun kecil Dimensi kepala yang melewati panggul: diameter suboksipitofrontal (10 cm) dan diameter biparietal (9,5em) M1 Tisik roxas: garis rambur anterior Insidensi Presentasi ini lahir dengan oksiput di poste- rior, terjadi pada 5,5% persalinan, Catatan Presentasi belakang kepala: denominacor oksiput posterior: OP Penyebab Biasanya, penyebab dari presentasi oksiput posterior tale diketahui Penyebab presentasi belakang kepala de- nngan oksiput posterior dapat berupa: Jani keci,janin mati @ Keridak sesuaian ancara kepala dan pelvis Diagnosis ME Pemeriksaan lar: presentasi kepala © Pemeriksaan dalam: ubun ubun kecil di belakang (kanan/kiri); ubun ubun besar di depan (kanan/kici). Komentar ‘Untuk penjelasan perbedaan antara presentasi belakang kepala dengan posisi oksiput pos- terior dan presentasi puncak kepala dengan oksiput posterior, lihat paragraf 2.3 tentang, persalinan puncak kepala ar1” pur ala de- 1 pelvis cecil di \ besar ssentasi pos gan tang PERSALINAN NORMAL 47 Mekanisme persalinaan dengan presenta belakang kepala dengan oksiput posterio rmulai Hodge 1 hingga kelahiran Hodge 1, stasion-5 Pada 25-30% janin, penurunan kepala ke- dalam panggul dimulai dengan posisi pung- gung di posterior. ‘dengan oksipuc transversal kanan/kiti atau posteri Kanan/kirt (U2K ki melincang, U2K kann K kiri belakang atau U2K kkanan belakang (Gambat 2.33) a Q e Gambor 2.334 C Kepala oi Hodge 1, stsion 548 OBSTETRI INTERVENS! Hodge 2, stasion -3/-2 Pada bidang ini, kepala masuk lebih dalam dan mengalami infleksi (rorasi sekicar sumbu froncal). Ubun-ubun kecl sedikit lebih dekat dengan sumbu panggul (gambar 2.34) Pada tingkat ini kepala melewati pro- montorium dan menuju kearah sinklitismus. Sinklitismus dicapai antara Hodge 2, stasion -2/-3, dan Hodge 3, stasion 0 (rorasi sekitar sumbu sagital), \C. 3 | Gombar 2.348 Kepala di Hodge 2, stasion -2/-3PERSALINAN NORMAL 49 Hodge 3, Stasion 0 Pada ttik ini kepala telah turun hingga sete- ngah jalan, Diameter terbesar kepala (diameter biparietal) telah melewati pintu atas panggul. Kepala saat ini telah selesai berputar di sekitar promontorium dan sutura sagitalis be- rada di posisi belakang sumbu panggul. Saat ini kepala berada pada keadaan asinklitismmus (iterton (gambar 2.35) Gambor2.354-CKepale di Hodge 3, stasionO50 OBSTETRI INTERVENS! Rotasi Bila kepala pada Hodge 3, stasion 0 pada posisi oksipue posterior kanan/kiri, terdapat dua kemungkinan: MH Ubun-ubun kecil berputar 135" kedepan ‘menjadi oksiput anterior dan persalinan akan belanjut seperti persalinan oksiput BH Ubun-ubun kecil berpurar 45° kebe- lakang menjadi oksipuc posterior Hodge 4, stasion +5 Pada Hodge 4, stasion +5, kepala berada setinggi pincu bawah panggul pada posisi oksiput posterior (gambar 2.36) Sambar 2364-8 Kepala di Hodge 4, stosion +5 Kelahiran kepala Setelah flcksi maksimal dari kepala, oksiput lahir hingga lengkung leher (citik rorasi adalah garis rambut depan, sekitar ubun-ubun besar) (gambar 2.37). Selanjutnya kepala mengala- mi ekstensi, pada mana puncak kepala, dahi, dan muka keluar dibawah simfisis-(gambar 2.38). amtoa, dai, umbar embar 2.37 Tk rote! adaloh gars romburt depon Pada persalinan oksiput posterior, eekanan perineum lebih besar daripada presentasi pun- cak kepala, karena kepala engaged ‘langsung kebawah’ sampai lahirnya belakang kepala. Sejak saat kelahiran kepala, persalinan ber- Jangsung seperti oksiput anterior. 2.5. MEKANISME PERSALINAN PADA PRE- SENTASI DAHI H.W Tor, KM. Heetkamp, A. Grunebaum, AY. Pramatirta Karakteristik ada presentasi dabi: Letak: memanjang Bagian terendah : dahi Sikap: presentasi ekstensi (moderat) Penunjuk: dagu (mencum) ‘Kurub eksentris: dagu (mentum) PERSALINAN NORMAL 51 amber 238 Kelohirankepola Diameter yang harus melalui panggul: ital (13,5 — 14 em) Titik rotasi: fosa kanina (culang pipi) diameter mentooks! Insidensi Insidensi sebesar 0.01 ~ 0.05 %. Catatan Presentasi dahi dengan dagu (mencum ante- riot) sebagai titikk penunjuk: MA. Penyebab Seperti presentasi muka, penyebab presen- tasi dahi adalah keadaan yang menyebabkan terjadinya ekstensi bukannya fleksi kepala, keadaan ini bisa disebabkan oleh : Kelainan pada bayi, misalnya: = anensefil, = tumor leher (struma, higroma koli) © Lilitan tali pusae52 OBSTETRI INTERVENSt M1 Kelemahan dinding abdomen (multipa- ritas) M Ketidak sesuaian ancara kepala dan anggul Kebanyakan_presentasi dabi tidak dikerahui penyebabnya. Diagnosis 1 Pemeriksaan luar: presentasi kepala, didapatkan: — tahanan terbesar dapat diraba pada si bagian-bagian kecil = agian (belakang) kepala dapat tetap diraba untuk wakeu lama diatas pinta atas panggul = denyut jancung janin dapat didengar jelas pada sisi bagian- bagian kecil Pemeriksaan dalam, didapatkan: = Ubun-ubun besar dan lekukan orbita teraba pada kedua sisi sumbu panggul — tulang hidung, sutura frontalis, glabela dan cerkadang mulut juga teraba namun dagu tidak pernah dapat diraba (kebalikan presentasi wwajah, dimana dagu selalu teraba dan uubun-ubun kecil tidak pernah dapar diraba). Komentar Pada pembukaan tidak lengkap, kemungkinan hanya ubun-ubun besar (fontanel anterior) yang dapat diraba dan lekukan orbita belum dapat diraba. Keadaan ini dapat menyebabkan kkerancuan dengan presentasi puncak kepala, ‘Tapi pada presencasi dahi, ubun-ubun besar tidak terlerak pada sumbu panggul, seperti halaya pada presentasi puncak kepala. Mekanisme persalinan dengan presentasi ahi dari Hodge 1, stasion-5 Biasanya, presentasi dahi merupakan indikasi untuk dilakukannya operasi sesar. Diameter terbesar yang turun pada present abi yaitu cm), lebih besar daripada diameter transversal pneu atas panggul (13 em). Sering kepala tidak bisa curun lebih dari Hodge 2, stasion -2/-3. Oleh karena itu, partus spontan hanya dapat terjadi pada kasus yang bayinya kecil dan atau panggulnya besar. Pada keadaan ini presenrasi muka bisa terjadi karena ekstensi yang bertambah atau menjadi presentasi ppuncak kepala Karena flcksi (lihat presentasi puncak kepala dan presentasi muka). Hodge 1, stasion -5 Pada presentasi dahi, kepala biasanya turun dengan dagu di kiri atau kanan depan (Gam- bar 2.39) combspelum ebabkan, cepala. 1 besar perti atasi adikasi cesentasi insversal turun a (Gam- oa Gomer 2394 € Kepolo pada Hodge 3 stasion-5 PERSALINAN NORMALS Hodge 2, stasion-2/-3 dan Hodge 3, stasion 0 Biasanya kepala tidak dapac eurun lebih jauh, ‘Apabila hal ini terjai, kepala akan curun de- rngan dagu di kiri atau kanan depan (Gambar 2.40 dan 2.41),54 OBSTETRI INTERVENS! HF Gambor 2.40 4-0 Kepala Hodge 2, stosion 2/3: stognas! penurunan antra Hodge 2, stasion-2/-3 don Hodge 3, stsionN sion Gombar 241A. Kepala Hodge 3, stosion 0 Rotasi interna Rotasi terjadi ketika dahi berada pada dasar panggul, karena hanya pada titik ini oksiput telah melewati promontorium, Kutub eksen- tris adalah dagu. Dagu memutar kedepan dengan culang pipi dibawah sims. PERSALINAN NORMAL 55 Hodge 4, stasion +5 _Rovasiterjadi pada Hodge 4 sasion +5. Dag berputar ke depan dengan fosa kanina (tulang pipi) dibawah simfisis (Gambar 2.42).56 OSTETRI INTERVENST amber 2 Secelah b persalina lahir oks Kemung = Pil (pre = Pili pur flek Gombor 242A-C Kepta di Hodge 4 stsion #5 2.6 MEI Lahirnya kepala Kepala seringkalilahir dengan sucura sagialis Kepala berputar sekiar simfisis dengan fosa__—_—pada diameter oblik di pintu bawah panggul, kanina (tulang pipi) sebagai ttik roeasi, arena adaprasi salah satu eulang pipi dibawah dimana oksiput lahir pertama kali melalui simfisis akan menyediakan banyak ruang ficksi, Kemudian muka lahir dibawah simfisis. _ (Gambar 2.43). melalui ekstensi,sagitalis >anggul, dibawah ang Gombor 2.43 Tk rtas! Secclah kepala ahir dengan presentasi dah, persalinan berlanjuc dari vviktersebut sampai lahir oksipur OP, Kemungkinan intervensi pada presentasi dahi Pilih posisi menyamping : pada sis! abdo- ‘men janin untuk menyebabkan ekstensi {presentasi muka) Pilih posisi menyamping : pada sisi punggung janin uncuk menyebabkan fleksi (presentasi puncak kepala).. 2.6 MEKANISME PERSALINAN PADA PRE- ‘SENTASI MUKA H.W. Tor, KM. Heetkamp, A. Grunebaum, 8, Handono Karakteristik Pada presentasi muka: 1 Lecak: memanjang, Presentasi: muka Sikap: hiperekstensi Penunjuk: dagu (mentum) Kutub cksentris: dagu (mentum) PERSALINAN NORMAL 57 ME Bagian kepala yang melewati panggul: diameter submentobregmatika (9,5 cm) HM Ticik rotasé: laring Presentasi muka terjadi pada 0,05 ~ 0,5 % dari selurub persalinan Catatan Presentasi muka dengan dagu (penunjuk dagu) anterior : MA. Penyebab Penyebab presentasi muka adalah keadaan 1000 ml) (RR 0.34; 95%-BI-0.14-0.87) (LE Al). Dari ‘indakan-tindakan diatas, pemberian oksito- sin merupakan tindakan paling penting.”® Untuk tindakan yang lainnya tidak jelas mana yang lebih berperan menurunkan kejadian perdarahan pasca salin. Penelitian terakhir ini ‘menunjukkan bahwa penarikan tal pusatter- kendali (PTT) kurang berperan dalam menu- runkan perdarahan pasca salin (LE A2).2* Masase uterus merupakan cara yang efekif ‘anpa penggunaan uterotonika, cerapi sedikit liceratur yang menjelaskan mengenai cara dan lamanya tindakan masase uterus (LE B).** Menangguhkan penjepitan tali pusat sampai paling sedikic satu menie tidak meningkatkan risiko perdarahan pasca sain Untuk bayi, penangguhan penjepitan tali pusat tersebut menurunkan visiko anemi. Hal ini sedikie meningkatkan jumlah bayi yang mengalami hiperbilieubinemia (LE.A1).*Korbinasi pemberian oksitosin (aktif) dan penjepitan tali pusac (ekspektatif) antara 1 dan 3 meni dengan metode Baer, menghasilkan luaran ibu ddan bayi yang terbaik."” PERSALINAN NORMAL 77 2.11 EPISIOTOMI DAN LASERAS! PERINEUM (TINGKAT 1 DAN 2) MH. van billen-Putman, J. van Dillen, A. Pribadi Laserasi perineum terdiri dari laserasi vagina, vulva, dan perineum yang dapat terjadi pada proses persalinan, Uncuk klasifikasilaserasi perineum, kita akan menggunakan klasifikasi incernasional uncuk laserasi perineum dan sfingter dari Sultan tahun 2002 (Tabel 2.2). Pada Bab ini akan dijelaskan laserasi perineum tingkat pertama dan kedua termasuk juga episiotomi. Obstetric Anal Sphincter Injuries (OASIS) adalah laserasi tingkat 3 dan 4 akan dibabas di Bab 12 tentang lesi sfingver. Tabel 2.2 Klasifikasi laserasi menurut Sultan tingkat 1 laseras kali tingkat 2 ‘aserasi kulit dan perineum tanpa ‘melibatkan sfingter tingkat 3 laseras perineum dan anal tingkat’3 a laserasi< 50% sfingter anal cksterna tingkat 3 laserasi> 50% sfingter anal ceksterna tingkat’3¢ _ laserasi meliput sfingter anal ‘internal dan eksternal tingkat 4 laserasi perineum, sfingter ani dan mukasa anus Episiotomi mungkin merupakan tindakan intervensi di bidang obstetri yang. paling sering dilakukan, Tindakan ini juga meru- pakan sedikic dari tindakan bedah yang tidak memerlukan persetujuan dari pasien. Episio- tomi berfungsi memperlebar pint keluar dai jalan lahir? Episiotomi primer didefinisikan apabila indikasi uncuk melakulkan episiotomi sebelurm kelahiran sudah ditencukan dengan maksud uncuk mencegah tekanan berlebihan pada dasar panggul atau pada kepala bayi. Indikasi7 OBSTETRI INTERVENSI untuk dilakukan episiotomi sekunder dilaku- kan pada saat ekspulsi. Biasanya jenis epi- sioromi mediolateral yang sering dilakukan (Gambar 2.64). Episioromi_ medialis dibuat dengan membuat insisi dari komisura pos- terior pada garis tengah kearah anus, tidak sering digunakan di Belanda, Flanders, dan Cina, Jenis episioromi ini sering digunakan di ‘Amerika serikat dan Kanada” Gombar 2.64 Episotom! medlana dan mediolateral, In Pada pertengahan abad ke 20, merupakan standar di berbagai negara untuk melakukan pisiotomi pada nulipara. Kebijakan me- ‘ngurangi tindakan episioromi, mengurangi frekuensi trauma perianal bila dibandingkan dengan apabila dilakulkan secara rutin (RR (088;95%-BI 0,84-0,92) dan lebih sedikie OA- SIS (RR 0.67;95%%-BI 0.49-0.91) (LEA) Selain icu dengan tidak melakukan episiotomi adalah kesempatan besar agar perineum tetap utuh: tindakan rutin episioromi meningkat- kan perlunya tindakan penjahitan perineum sebanyak 26% (RR1,26:95%-BI 1,08-1,48) (LE A1).? Masase pada perineum pada saa prenatal, yang dilakukan sendiri satu sam- pai dua kali seminggu mulai usia kehamilan sminggu, mengurangi insidensi dilakukan- nya episiotomi pada wanita nulipara (RR (0,83:959%-BI 0,73-0,95) (LE Al).!"Lebih Janjut lagi tangan tanpa menyentuh perineum pada kala II persalinan mengurangi kejadian episiotomi (RR 0,69;95%-BI 0,50-0,96) (LE Al). Membandingkan posisi pasien pada kala II ranpa anestesi epidural, ernyaca lebih sedikit dilakukan episiotomi pada posisi berdiri dibandingkan melahirkan pada posisi terlentang atau litotomi (RR 0.79:95%-BI 0.70-0.90) (LE Al)." Persalinan dengan posi si berdiri meningkatkan risiko trauma perine- tum (RR 1.35:959%-BI 1.20-1.51), tapi terjadi untuk OASIS (RR 0.85:95%-BI 0.22- 1.52). Meskipun demikian, saat ini cerdapac perbedaan yang besar secara internasional untuk insidensi episioromi, bervariasi dari 10% di Skandinavia sampai lebih dari 90% di ‘Amerika Selatan."* Insidensi episiocomi di Be- anda sekitar 26%, di Flanders sekitar 55 % (nulipara 75%, multipara 41 96).!™ Di Be- anda sendiri terdapat perbedaan besar dalam insidensi episiotomi: pada persalinan nulipara pada tempat pelayanan primer (oleh bidan) 22% dilakukan episiotomi, sementara per- salinan pada tempac pelayanan sekunder (oleh spesialis) 519%. Pada muleipara, persalin- an ditolong oleh tempat pelayanan primer dilakukan episiotomi pada 7 %, sementara pada tempat pelayanan sekunder sebanyak 17 %, Di Finlandia tindakan episiotomi berkisar 38%- 86% unculk primipara dan 6% - 30% pada multipara.! Indikasi Indikasi yang utama dilakulannya episio- tomi adalah untuk mempersingkat waktu per- salinan (keadaan gawat darurat pada janin) atau ibu (kelelahan atau dalam kondisi sakit). Sejumlah indikasi lain untuk dilakukan- nya tindakan episiotomi adalah: 1 gawat janin; distosia bahu; Berhag juan se medio Dalam tomi s 75% s: tomid kebijal lebih s berat ( nyada (RRO, penelic epision kkejadia mal un dikeral K kan me relatif¢ smencet dilakub persalit trauma melaku berlaku vakum traksi ftian sio- tu per- nin) sukan- 1 persalinan buatan pervaginam dan per- salinan sungsangs 1 mengurangi wal persalinan pada ibu yang sedang menderita sakit; 1 Fiwayat operasi prolaps atau pembedahan vulvovaginal lainnya. Berbagai lireracur belum menyatakan persecu- juan secara lengkap centang fungsi episioromi mediolateral untuk pencegahan lesi sfingter. Dalam Cochrane dibandingkan antara episio- tomi secara rutin (episioromi dilakukan pada 75% subyek) dengan yang terbatas (episio- tomi dilakukan pada 28 % subyek), pada kebijakan episiotomi yang terbatas ternyata lebih sedikit yang menderita trauma perineal berat (RR 0,67:95%-BI 0,49-0,91) khusus- nya dalam kelompok episiotomi mediolateral (RR 0,55;95%-BI 0,31-0,96)(LEAI).* Pada penelitian di Finlandia, pembatasan tindakan episioromi lateralis justru meningkatkan kejadian trauma sfingeer, dan level yang opti- ‘mal untuk dilakukannya episioromi belum dliketahui (LEB).!* Kebijakan tempat episiotomi dilaku- kan menjadi sangat penting, cerutama sudut relatifepisiotomi_cerhadap garis tengah untuk mencegah OASIS.! Berdasar penelitian yang dilakukan di: Belanda, terlihat bahwa pada persalinan buatan pervaginam terjadinya trauma pada sfingter dapac dicegah dengan. melakukan episioromi mediolateral, Hal ini berlaku untuk keduanya, untuk ekstraksi vakum (OR 0,11;95%- B 0,09-013) dan eks- traksi forseps (OR 0,08;95%-BI 0,07-0,11). Pada pasien dengan riwayat laserasi tingkat 3 dan 4 bukan merupakan indikasi untuk dilakukan episiocomi primer (LEQ). Teknik penempatan episiotomi ‘Tidak ada konsensus Internasional untuk definisi episiotomi mediolaceral* Berlawanan dengan negara-negara Anglo-Saxon, di Be- anda dan Flanders episiotomi ditempatkan PERSALINAN NORMAL 79 disisi kivi pasien, Pada pembahasan selan- juenya episiotomi diasumsikan ditempatkan disebelah kit. Bila memungkinkan pada saat proses kelahiran, dilakukan terlebih dahulu pem- berian anestesi lokal idokain 1%. Pada saat kepala hampir ekstensi, celunjuk dan jari te- ngah tangan kiei ditemparkan diantara kepala dan dasar panggul. Selanjutnya gunting yang sudah terbuka diinsersikan sedalam yang, memungkinkan dengan panduan jari (gambar 2.65) {Gorbar 2.65 Gunting yong terbuka linserstan sedolom ‘yang memungkinton dengan panduan ja Pada sat puncak kontraksi, kulit, subkutis dan ror dasar panggul diguncing dengan sedikit dorongan. Episiotomi dimulai dari engah komisura posterior dan ditempackan secara miring dengan arah tuberosita os iski kri. Berdasarkan penclitian observasional, panjang episiotomi sekiar 4 sentimerer dan maksimal ssampai 6 sentimeter!™* Sudut yang kurang te- pat meningkatkan kemungkinan trauma pada sfingter, dan suduc yang terbentuk pascasalin sekitar 45 derajac didapatkan pada saae dilaku- kan episioromi dengan membuat sudlut 60 derajat (gambar 2.66 dan 2,67) (LE C).*"0 OBSTETRI INTERVENS! Gambor 2.66 Episiotoni mendetatisudut 60 deraat camber 267 Poscasatn engonsudut 45 derajat Persiapan penjahitan Persiapan untuk melakukan penjahivan Iuka episiotomi adalah:*"" penjelasan mengenai penjahitan 1 posisiibu yang adekuar dan pencahayaan yang baik MH _inspeksi vagina dan perineum. Peme- riksaan rektal penting dilaleukan Kerik terjadi laserasi sfingter. Pada pemeriksaan rektal,celunjuk diinserstkan ke anus dan ‘bu jatidiletakkan pada sfingter. Sfingser di palpasi antara ibu jari dan jar telun- juk. Penelitian olch Andrew, 56% laserasi sfingter terlewatkan (LEC). 1 Penjahiran dengan kondisi aseptik Anestesi yang memadai (10-20 ml lido- kine 196) Penjahitan dilakukan sesegera mungkin untuk mengurangi risiko infeksi dan ke- hilangan darah (LE B), tetapi bila perlu melakukan manual plasenta, penjahitan episiotomi ditanggubkan secelah plasenta Tahir lengkap." Jka jarak wakeu ancara dilakukan episiotomi dan penjahitan relat lebih lama akan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi. Teknik penjahitan Untuk menjahic episioromi, dapac digunakan benang sintetik yang diserap dan atraumatik seperti poligaktin 910 (Viery!) atau asam poliglikol (Surgicryl,Safyl, Dexon).. Perbaikan luka episiotomi dapat dibagi ‘menjadi tiga lapisan: trauma vagina, otot perineum superfisial dan bagian dalam, serta bagian kulit. Secara tradisional perbaikan ha- tus dilakukan pada tiga lapisan ini, tecapi saat ini teknik penjahitan secara kontinyu sering dilakukan.5 Jahican pertama didalam vagina ditem- parkan diatas batas insisi uncuk mencegah terjadinya hematoma karena retraksi pembu- uh darah, Selanjurnya mukosa vagina dijahit dengan cara kontinyu - bila memungkinkan secara jahitan matras - sampai keluar dari lingkaran himen (gambar 2.68-2.71).. omborsingter clun- laserasi lido- aekin an ke- perl ahisan slasenta tara tan kan uunakan smatik, an ha- api saat sering ditem- egah embu- 1 dijahit kinkan cari \Gombar 2.68 Kons pa soot okukan perahitan ‘Gambor 2.69 sohtonpertomadolam vagina datas bataz PERSALINAN NORMAL 1 invous rot aasar pangoua Somber 2.70 Jahiton dri mukosa vagina sampa! éuar devi lingkoron bien62 OBSTETRI INTERVENS! {Gambar 2.71 ehiten kontinys pace mukose vagina Keluar ar ngheran rien Selanjutnya otot dasar panggul (otot perine- um cransversal, otot bulbospongiosus dan otot ‘uretrovaginal) dijahit secara kontinyu (gambar 2.72). Walaupun beberapa pendapat me- ngacakan otor bulbospongiosus harus dibebas- kkan dan dilakukan penjahitan terpisah selain primer untuk koreksi secara anatomi tapi juga ‘mencegah kemungkinan pelebaran vagina (LED). Gombar 272 Ott dosor pangguldihit secoroKoncinyy Secara praktis, otot-otot ini biasanya sulit dikenali dan didekarkan dengan satu atau lebih jahican, Akhimya kulic dicutup dengan jahitan intrakutan (Gambar 2.73 dan 2.74)” ‘Untuk menjahie episioromi dianjurkan uncuke melakukan penjahican secara kontinyu. Gombor 2.73 Kult jab seco intvokuronkontays ‘Gambor 2.74 Kult dae secaro inrakutonkontiny (anu ‘an gambar 273) Apabila ser jahitan kon dibandingk Ihkukan pa 0,76 595%. ruhan men 0.70;95%-1 Pengar dianjurkan diserap secs bila diband 6%) VS 98 penjahiean terpurus(24 <0,0001 (L, yang dseray terbukanya Setelat berada dala dilanjutkan Scbagai alte bagian yaita kulic dapar jahitan kon. pemeriksaas untuk meys menembus seluruh jabi dilakukan p Komptikasi Komplikasi dini dan lar komplikasiiru (anu Apabila semua lapisan ditutup dengan ceknik jahitan kontinyu, rasa sakit dirasakan kurang dibandingkan penjahitan terputus yang di- Jakkukan pada 10 hari pertama pasca salin (RR 0,76 :95%%-BI 0,66 -0,88 ) dan secara keselu- ruhan menurunkan penggunaan analgetik(RR 0.70;95%-BI 0.59-0.84) (LE Al).?* Pengangkatan material jahitan tidak dianjurkan bila bahan yang digunakan dapat iscrap secara cepat (ketcbalan 3-0 Rapide), bila dibandingkan material standar (22/769 (3%) VS 98/770 (13%), p<0,0001), dan juga penjahitan kontinyu dibandingkan penjahiran terputus(24/770(3%) VS 96/769 (12%), p <0,0001 (LEA2).” Perlu diingat bahwa bahan yang diserap secara cepat dapat menyebabkan terbukanya luke episiotomi.”” Serelah penjahitan subkutis dan kulic berada dalam posisi yang baik, penutupan dilanjuckan dengan penjahitan intrakucan, Sebagai alternatif penjahitan adalah seluruh bagian yairu vagina, orot dasar panggul dan kulic dapat dilakukan dengan satu proses pen- jahican kontinyu2? Setelah selesai penjahiran, pemerikszan rekral harus sealu dilakukan untuk meyakinkan tidak ada jahitan yang menembus mukosa rektum. Jka hal ini cerjadi seluruh jahitan harus dibuka kembali dan dilakukan penjahitan ulang. Komplikasi Komplikasi dapae dibagi kedalam komplikasi din dan lanjut-Selama awal masa pascasalin omplikasi yang terjadi dapat berupa: sake, PERSALINAN NORMAL — 8 infeksi dan perdaraban. Laserasitingkae dua perineum yang terjadi secara spontan akan lebih sedikie memberikan gefala mau- pun dispareunia dibandingkan episiozomi ‘mediolateral (LEB).” Episiotomi medialis ‘mempunyai risiko untuk terjadinya lesi pada sfingter.* Pemberian nonsteroid anti-inflan- ‘matory drug (NSAID) seperti indometasin atau diklofenak dapat dilakukan uncuk me- ngurangi sakit pada 24 jam pertama pascasa- lin, dan beberapa pendapat bahwa ini dapat ‘menjadi pengobaran standar untuk semua wanita yang mengalami laserasi atau sesudah episiotomi, kecuali bila terdapat kontrain- dikasi (LED). Meskipun obat ini dapat ‘memasuki air susu, pada dosis yang normal (indometasin 25 mg tiga kali schari, diklof- enak 50 mg tiga kali sehari) tidak akan ada cfek pada janin. Komplikasi lanjut dari luka episioromi adalah rasa nyeri dan dispareunia. Tidak ada perbedzan insidensi erjadinya_ inkontinensia uri dan atau alvi serta prolapsus genital setelah tindakan episitomi dibandingkan dengan perineum yang tidak mengalami robekan atau yang mengalami laserasi tingkat 1 dan 2 (LE B)? 2.11.2. Laserasi tingkat satu dan dua Persiapan dan tekhnik untuk penjahitan Persiapan untuk penjahitan pada laserasi ‘tingkat satu dan dua dibandingkan dengan episiotomi (lihat paragraf 2.12.1).6 OBSTETRI INTERVENS! Gombor 2.75 Lasers tinghot 3 don 2 laserasitingkat satu Penjahitan pada laserasi tingkat satu dan dua sama seperti penjahitan episiotomi, dengan pengecualian bahwa batas luka biasanya skurang tajam (hat paragraf 2.12.1) Pencegahan ruptur tingkat satu dan dua Tidak terdapat indikasi bahwa masase perineum dapat mencegah laserasi tingkae satu atau dua, selama ekspulsi atau episio- tomi (lihat paragraf 2.12.1). Trauma pada perineum dapat dicegah dengan kompresi panas (LE B) (nulli OR 0,7;95%-BI 0,4- 1,0 dan multi OR 0,6;95%-BI 0,3-0,9) dan lidokain semprot mengurangi sakit pada saat ckspulsi (LE A2) (RR 0,63:95%-BI 0,42- 0,93), tetapi keduanya berasal dari satu pene- (LEB)” laserasitngkat due litian random. Meskipun masase perineum pada nulipara dapat mengurangi kejadian episiotomi (RR 0,83;95%-BI 0,73-0,95) cetapi tidak ada perbedaan untuk terjadi- nya laserasi perineum tingkat satu dan dua (LEAI).” Penelitian observasional_ pada hampir 3000 persalinan spontan di Australia meng- gambarkan bahwa persalinan dengan posisi iiring kesamping dapat mengurangi kejadian laserasi (33,39) dan persalinan dengan cara duduk merupakan posisi dengan kemung- kkinan cersering terjadinya laserasi (58%). Penelitian juga memperlihatkan persalinan oleh spesialis (31,9%) kurang menimbulkan trauma dibandingkan oleh bidan (56-61%) pelatihar panggul » rnambah 67.4% ean episi Walaupu tidak ber 2.41.3 Ha Insp rikse laser kali traineum adian 095) jadi- indua ampir meng- posisi kejadian ancara rung: :%). alinan sbulkan -61%) (LEB). Diperkenalkan secara komersial pelavihan EPI-NO (pelatihan otot dasar panggul dengan balon yang ditiup) me- nnambah persalinan tanpa trauma di Jerman (87.4% VS 25.7% p=0.05) kurangnya dilakeu- kan episioromi (41,9% VS 50,5% p =0,11). ‘Walaupun demikian, kejadian laserasi perineal tidak berbeda secara signifikan (LEB). 2.11.3 Hal penting dan rekomenda: '_Inspeksilaserasi perineum dan peme- an rektal_-harus dilakukan karena Jaserasi sfingrer (yang superfisial) sering kali terlewat (Liha Bab 3.12 mengenai trauma sfingrer)(LE C). Ml Direkomendasikan untuk Klasifikasi Jaserasi perineal merujuk pada klasifikasi internasional (LED). M1 Laserasi perineum mungkin dapar dice- gah dengan penghilang rasa sakie atau dengan kompres panas. Meskipun ma- sase perineal dapat mengurangi kejadian episiotomi tetapi tidak terdapat perbe- daan antara kejadian laserasi tingle satu dan dua (LE Al). 1 Episiocomi pada intervensi obstetri harus berdasarkan indikasi. Episioromi yang dilakukan secara rutin tidak mencegah terjadinya lesi sfingter (LE Al), akan menambah kejadian penjahitan luka perineum (LE. A1), dan meningkackan kkemungkinan timbulnya sakie dan dispa- reunia sebagai komplikasi dini dan lanjut (LEB). _Jika episiotomi dibutuhkean, sebaiknya dlilakukan secara tepat, dari tengah komi- sura posterior dan pada perineum yang _menggembung dengan sudut 60% dari gars tengah (LE ©). | Penjahitan episiocomi dilakukan dalam posisi yang repat, pencahayaan yang penghilang rasa sakie yang adekuae dan serelah pemeriksaan yang hati-hati dari PERSALINAN NORMAL 85 dlerajat laserasi termasuk pemeriksaan rekal (LED). Dianjurkan melakukan penjahitan secara kkontinyu dengan benang yang dapat discrap (LE Al). 1, Aasheim V, Nilsen AB, Lukasse M etl. Perineal techniques during the second stage of labor for reducing perineal trauma, Cochrane Database SytRev 2011 Dee 75(12):CD006672. Doi: 10.1002/14651858.C1D006672.pub2. 2. Laine K, Skjeldestad FE, Sandvik L etal. Inci- dence of obstetric anal sphincter inhuries after trainng to protect the perineum: cohort study. BMJ Open 2012;2:e001649.doi10.1136/bm- jopen-2012-001649 3. Begley CM, Gyte GM, Devane D et al Active versus expectane management for women in the third stage of labour. Cochrane Database cd Systematic Reviews 2011 Nov 93(11):CD | (007412, doi: 10.1002/14651858.C1D007412. pub3. 4, Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L et al. EE fect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placentak transhi- sion at preterm birth on maternal and infant ‘outcomes. Cochrane Database od Systematic Reviews 2012 Aug 15:8:CD003248. Doi 10.1002/14651858.CD003248,pub3. 5. Me Donald SJ, Middleron P. Effect of tim ing of cord clamping of term infants on ‘maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database od Systematic Reviews 2008 Ape 16:(2):CD004074, Doi: 10.1002/14651858, ‘€D004074,pub2. 6. National Institute for Health and Clinical Excellence. Intraparcum Care: care of healthy ‘women and their babies dusing childbirth London: RCOG,2007. 7. Kudish B, Sokol R, Kruger M. Trends in ma- jor modifiable risk factors for severe perineal trauma, 1996-2006. Ine J Gynaecol Obste. 2008;102:165-70, | DAFTAR PUSTAKA0 10. n. 13, 4 15, 16, 17, (OBSTETRI INTERVENSI Carroli G, Mignini L- Episiotomy for vaginal bith, Cochrane Dats- base Syst Rev. 20095(1}:CDoo008 DOEL0.1002/14651858.CD000081.pub2 Hartmann K, Viswanathan M, Palmieti Ret al, Outcomes of routine episiotomy: a system= review. JAMA. 2005:293:2141-8, Beclemann MM, Garrete AJ. An- tenatal perineal massage for redc- ing perineal trauma, Cochrane Dats- base Syst Rev. 2006%(1):CDo05i23. DOK10,1002/14651858.CD005123.pub2 Gupta JK, Hofimeyr GJ, Shebmar M. Posi- tion in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Da- cabase Syst Rev 2012 May 16:5:CD002006, ‘Doi. 1002/14652858.CD002002.pub3, Graham ID, Carroli G, Davies C, etal. Epi- sioromy rates around the world: an update. eth, 2005;32:219-23, Verloskunde in Nederland: grote linen 1995-1999. Stichting Perinatale Registratie Nederland, 2005. Cammu H, Martens G, LanduytJ, etal. Perinatale Activiteiten in Vlaanderen 2006, Brussel: SPE, 2007. Raisinen S, Vehlvlainen-Julkunen K, Gissler 'M, Heinonen S, Hospital based lateral episot- ‘omy and obstetic anal sphincter injury rates: a retrospective population based register study. ‘Am J Obstet Gynecol. 2012 Apr:206(4):347. 1-6, doi: 10.1016/.ajog.2012.02.019. Epub 2012 Feb 28, Bogan M, Daly L, O’Connel PR etal. Does the angle of episiotomy affect the incidence of anal sphincter injury? Br J Obstet Gynaecol. 2006:113:190-4, Lecuw JW de, Wit C de, Kuijen J eral. Me- dliolateral episiotomy reduces the risk for anal sphincter injury during operative vaginal dliv- ery. Br J Obster Gynaecol. 2008:115:104-8, 18, 19. 20. au. 2B. 24, 25, 26. 2. 28, 29. Klis V, Stepan Jr J, Horak M, etl. Defini tions of mediolateral episioromy in Europe, Inc] Gynecal Obstet. 2008;100(2):188-9. Verspyck E, Sentlhes L, Roman H, etal. Episioromy techniques. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2006:35:1540-51. Dillen J van, Spaans M, Keijsteren W van, et al. A prospective multicenter audit of lbor- room episiotomy and anal sphincter injury assessment in the Netherlands. IntJ Gynecol (Obstet. 2010;108:97-100, KalisV, Karbanova J, Horak M, etal. ‘The in- cision angle of mediolateral episiotomy before delivery and after repai. Int J Gynecol Obstet. 2008;103:5-8, Sultan A. Bese practice & research, Clin Ob- set Gynaecol 2002;16:99-115, Andrews V, Sultan A, "Thakar R, et al. Risk factor for obscetric anal sphincter injury: a prospective study. Birth. 2006;33:117-22. Baksu B, Davas I, Akyol A, etal. Effect of tim- ing of episiotomy repair on petipartum blood loss, Gynecol Obstet Invest. 2008:65:169-73. Keule C, Fenner D. Repair of episiotomy, first and second degree tears. In: Sultan AH. Perineal and Anal Sphincter Trauma. Springer London 2008. Nicols. Gynecolical and Obstertic Surgey Ketee C, Hills R, Jones P, etal. Continuous versus interrupted perineal repair with Sean- dard or rapidly absorbed sutures after sponta- neous vaginal birth: a randomised controlled Keatle C, Hills RK, Ismail KMK, Continu- cous versus interrupted sueues for repair of cpisioromy or second degree tears, Cochrane Database of Syst Rev. 2007(4): CD000947. DOE: 10.1002/14651858.C1D000947,pub2. Sartore A, Seca F de, Maso G, etal. The effecs ‘of mediolateral episiotomy on pelvic floor fanction afer vaginal delivery. Obstet Gyne- col. 2004;103:669-73. 30. Shore posit infor birth,‘Thein- aybefore a1 Obstet, lin Ob- Risk 72. set of tim- am blood 69-73. tomy, an AH, «Springer atgey th Stan- srsponta- ontrolled continu- pair oF Tochrane 90947. 47. pub. ‘The effects floor ter Gyne- 30. Shorten A, Donsante J, Shorten B. Birth position, accoucheur, and perineal outcomes: informing women about choices for vaginal bireh, Bieth,2002;29:18-27. PERSALINAN NORMAL 7 31. Ruckhiberle E,Junde K, Baurle M, eral Prospective randomised multicentre trial with the birth trainer EPI-NO for the prevention of perineal trauma, Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2009:49;478-833 Presentasi majemuk dan prolaps talipusat 3.4 INFORMASI UMUM Pengantar Dalam Bab ini kica membahas aspek kebidan- an presentasi majemuk (prolaps ckstremitas) dan prolaps tli pusat dari bayi dalam presen- casi kepala atau presentasi bokong. Rekomendasi yang dibuae dalam Bab ini berdasarkan pendapat para ahli (LE D), kecu- ali apabila texbulki sebaliknya.! YY GGambar 2.2 Presentasitangan ‘AJ. Schneider, J.J. Duvekot, A.D. Anwar Definisi ‘Adanya ekstremitas dan tai pusac pada posisi di sebelah atau lebih rendah dari kepala janin dengan selaput ketuban yang belum pecah. Jika selaput ketuban pecah, kita me- ngatakan sebagai prolaps ekstremitas atau prolaps cali pusat unculk kasus-kasus trsebut (Gambar 3.1 dan 3.2). stp pecan 13.2 Prolops tongan92 OBSTETRI INTERVENSI 3.2 Prolaps ekstremitas Insidensi Presentasi kepala dengan prolaps tangan atau lengan jarang terjadi. Insidensi bervariasi an- tara 0,4 dan 1,3 dati 1.000 kelahiran2 Prolaps ekstremitas sering cerjadi bila ‘erjadi bersamaan dengan prolaps tali pusat. Perlu perhatian dan perlu dilakukan pemerik- saan Khusus uncuk keadaan ini. Diagnosis Diagnosis presentasielstremitas ini dapat dilakukan dengan pemeriksaan dalam dan pemeriksaan USG. Bila yang terjadi prolaps bagian-bagian kecil, diagnosis biasanya dapat dlitegakkan lebih tepat dengan pemerikszan dalam. Tangan dapat dibedakan dengan kaki arena, ike refleks menggenggam masih utuh, tangan akan memegang jati pemeriksa. Selain itu, kaki biasanya membentuk sudue dengan tungkai bawah, berbeda dengan posisi rangan dengan lengan bawah. Tika lutue atau siku teraba, penting untuk direntukan apakah posisinya lebih tinggi dat pada diameter terbesar kepala atau tidak. Lu- tut dan siku sulic untuk dibedakan, schingga tangan atau kaki harus selalu dicari, Kebutuhan untuk membedakan prolaps Jengan dari profaps tangan adalah untuk me- imastikan apakah pergelangan rangan terletak lebih rendah dari diameter terbesar kepala. Kita juga harus tentukan apakah presentasi Jengan lengkap atau tidak lengkap.> Penyebab dan faktor risiko Ekstremitas mungkin prolaps karena kurang tertutupnya pincu atas panggul oleh bagian terendah. Faktor predisposisi untuk fenomen: adalah sebagai berikut: 1 Paritas: pada wanita primipata kepala umumnya turun pada minggu-minggu terakhir kehamilan dan menutup pinta atas panggul. Pada wanita multipara bagian terendah kadang-kadang masih di atas pinta aras panggul sampai awal kontraksi. Oleh Karena iru, kesempacan prolaps adalah sepulub kali lebih pada CURE MKetidak sesuaian anatomi antara kepala dan panggul: dalam hal ini kepala relacif besar dan atau panggul relatif kecil, m= |. Ketidak sesuaian ini sering terjadi pada wanita kecil (tinggi badan < 160 em) dengan bayi yang cu- ‘cup besar pada kehamilan pertama. WM Kepala tidak engaged ini cerjadi setelah ketuban pecah spontan atau pada saat induksi persalinan dengan pemecahan kkecuban sementara bagian cerendah belum engaged. «Sane TS ace ‘dramnion: setelah ketuban pecah, bagian keecil janin mungkin keluar bersama ke- pala yang belum menempel erat dengan pincu atas panggul Bayi kecil, preterm (mati, maserasi). 1M Adanya massa yang mengisi di rongga panggul: mioma di segmen bawah rahim, plasenta previa marginalis atau plasenca lerak rendah. Keadaan ini sering menye- babkan lerak lintang, © Kelahiran kembar anak kedua: setelah kkelahiran bayi pertama, bayi kedua sering mengalami engagement begitu cepat schingga dapat terjadi prolaps ekstrimitas atau tai pusat. ‘Kemungkinan persalinan pervaginam Relatif tidak mungkin lahir pervaginam pada letak kepala dengan prolaps bagian kecil ekstrimitas.** HM Kepala dengan kedua tangan (Gambar 33) ™ Kepala dengan lengan (Gambar 3.4) = Kep ™ Kep (Ga m Kep. (Ga m Kop: (Ga Gombor 3.31 Gombar 35xi Gnggi ngcu- setelah a saat uma ke- dengan asi). ongga ah rahim, slasenta menye- crelah lua sering spat ‘strimitas am pada cecil tambar 34) 1 Kepala dengan kaki (Gambar 3.5) 1 Kepala dengan satu tangan dan satu kaki (Gambar 3.6) MKepala dengan saru rangan dan dua kaki (Gambar 3.7) ™ Kepala dengan satu kaki dan dua tangan (Gambar 3.8) Gamba 3.3 Kepote dengen dua tongin Gombar 3.5 kepale dengon kok PRESENTASI MAJEMUK DAN PROLAPS TALIPUSAT 93 Persalinan pervaginam pada keadaan ini hanya ‘mungkin terjadi pada bayi yang sangat kecil atau bayi mati. Pada kasus dengan janin hidup sebaiknya dilakukan operasisesa. \Gambor 3.4 Kepola dengan satu lengan ‘Gambor 36 Kepola dengan tangan dn kaki94 OBSTETRI INTERVENSE Gambor3.7Kepale dengan tongon dan dua kaki Oy ambor 2.8 Kepale dengontangon don dua kaki ‘Gambar 394-8 Prolops tangan (A) don proaoslengan (8) Bagian terendah tangan atau lengan Pada kasus dengan bagian terendah tangan dan lengan, ketuban jangan dipecahkan, Pada pembulkaan serviks masih kecil, posisikan ibu berlawanan dengan tangan atau lengan yang menjadi bagian terendah, sehingga terbentuk ruang, selanjuunya tangan atau Tengan dapac tertarik spontan kebelakang. Prolaps tangan atau lengan Dalam prosedur klinik, pastikan apakah pergelangan tangan atau siku yang terletak dibawah diameter terbesar kepala (Gambar 3.9). Secara anatomis, pergelangan tangan ‘merupakan bagian paling tebal antara tangan dan lengan bawah dengan bencuk double wedge. Dilihac dari segi mekanika, lengan ~ bila pergelangan posisinya lebih rendah dari kkepala pada saat persalinan mulai — bergeser didepan kepala begitu kepala lebih masuk ke pintw atas panggul. A engage, dan pe daripa lengan arena bise di: Menut menye berlebi tidak d meni pusat f A dan pe diamet betlanj tidak b A juga tean ibu yang entuk, apne Apabila kepala dan cangan belum juga engaged, reposisi angan dapat dilakukan dengan menstimulasi janin untuk menarik tangan ke belakang dengan menekan ta- ‘gan secara perlahan. Apabila tidak bechasil ddan pergelangan tangan masih lebih rendah daripada kepala, maka kasus menjadi prolaps Jengan atau presentasi lengan komplit. Oleh kkarena ruang yang sempit dan hambatan tak bisa diatasi, maka persalinan akan terhenti. Menunggu sampai pembukaan lengkap dapat menyebabkan ruprura uteri karena regangan berlebihan.” Pada keadaan ini persalinan i dapat dilanjuckan, presencasi ini akan menimbulkan komplikasi berupa prolaps tali pusat pada sepertiga kasus.> ‘Akan berbeda apabila kepala engaged ddan pergelangan tangan tidak berada dibawah diameter terbesar kepala, akan tercegah untuk brlanjutnya prolaps lengan. Presentas tidak begitu bermasalah.S Apabila, sclain pergclangan tangan, sikuu juga teraba lebih rendah dari ingkaran ter- Gomber 3.1048 Reposspado prolapslengan PRESENTASI MAJEMUK DAN PROLAPS TALIPUSAT. 95 besar kepala, maka pada keadsan ini muclak persalinan akan terhambat. ‘Keadaan yang khusus Reposisi prolaps lengan Metode yang dircko- ‘mendasiken oleh WHO uncuk digunakan, pada prolaps lengan — hanya pada keadaan dengan ketersedizan peralatan sedethana — adalah sebagai berikut. ‘Reposisi prolaps lengan dapac dilakukan pada pasien yang sudah mendapat penjela- san; sesudah menempatkan pasien pada possi siku-lucuc (Enee-elbow position), lengan didorong melewati kepala diatas pintu atas panggul dan persahankan disana sampai kepala mengisi ruang yang kosong (Gambar 3.10). Di negara Barat hal ini direkomendasi- kan untuk dikerjakan di suang operasi. Pada seat_manuver ini gagal atau cerjadi prolaps tali pusat, tindakan operasi sesar dapat segera dilakukan. Apabila prosedur ini berhasil, per- salinan dapa berjalan normal.® Sx @