EORMULIR__PEMERIKSAAN KESEHATAN SELEKSI CALON PASKIBRAKA TINGKAT KABUPATEN/KOTA Tanggal pemerilgaa A teat Provinsi : Kabupaten/Keta.. Orelpy .: Putra/Patei )* Identitas Peserta Seleksi Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota: Nama Lengkap DWI WALUYO NIK [2209 2105 0g 07 WOL ‘Nomor Peserta Tempat dan Tanggal | Cicebon, OF 09 2007 Lahir ° No. Telp/HP 0077-314- 198 Riwayat Penyakit: ri tanda centang pada setiap pernyataan di bawah ini. Petar BES ane [eran Ra rea ms — Veet” Sm V | Sas Suan erate v Te, eS T | sentient pean aan 3 7 [res eh at Fi Seer v [eax amar |v | Serna aaah — Fay an eFER TAT J | sent bering > Far SP teat operas dengan Bar Sass Por Raeayat — meng RE angie Rad nas aa vy | teimesrenngn berdengng v_ | dapat meakokam “aiesneas y filam 4 bla tera? {wantayr eat engi or Thesis aa 5 Nengabrst rhayat RE ‘shah shagian DOT Ketergntangan ana 7 ‘feat at fat bela v v | beraikonor Riwayat alergi obat/makanan/bahan kimia dan lain sebagainya (sebutkan) Pemeriksaan Fisik Umum: Pemeriksaan Fisik Umum Hasil Pemeriksaan Standar Kesehatan Calon Paskibraka ‘Tingkat Kabupaten/Kota TB/BB TH Gm / 2h kg Memenuki Kriteriasesuai Surat ‘Tanda vital TD: 007 to Mig Normal Nadi: X7menit Normal Suhu 76.6 C Normal Respirast : gO X/m ‘Normal Pemeriksan Fisk Umum | Nétntal/kelainan ‘Normal (head to toe) Tulis temuan kelainannya ‘Pemeriksan Mata Sederhana Buta Warna/lsihara Tidak buta warna Visus, 6/6 ~ maksimal 6/12 (toleranst) Kata Miata lensa Kontak. ‘Tidak menggunakan. "Tes Kehamilan “Tidak hamil Penjlaian Seleksi Kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota: Memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota ‘Tidak memenuhi standar kesehatan Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota Dipindai dengan CamScannerPERNYATAAN PERSETUJUAN PEMERIKSAAN KESEHATAN (INFORMED CONSENT) li bawah ini: Yang bertanda tangan di baw RE ayo Jenis Kelamin L/P No. Peserta NIK Tempat/Tanggal Lahir Alamat ~Sembung- KE 08 Ruy 04, Dengan ini menyatakan: 1. Setuju untuk dilakukan pemeriksaan fisik maupun laboratorium (termasuk pemeriksaan Narkoba dan penyakit menular HIV/ AIDS) oleh Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Paskibraka dalam rangka seleksi kesehatan Calon Paskibraka. 2, Setuju bahwa hasil pemeriksaan kesehatan termasuk kesimpulannya akan dilaporkan secara berjenjang oleh Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Paskibraka mulai dari tingkat kabupaten/ kota, provinsi hingga tingkat pusat sebagai pertimbangan dalam menetapkan saya sebagai Calon Paskibraka. 3. Setuju bahwa berkas lengkap resume medik hasil pemeriksaan kesehatan saya menjadi milik BPIP dan disimpan oleh Panitia Seleksi Kesehatan. 4. Setuju bahwa hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh Tim Pemeriksa Kes Calon Paskibraka ini bersifat final dan mengikat dan hasil pemeriksaan dipertentangkan dengan pemeriksaan lain di luar yang dilakukan oleh Tim Pemeriksa Kesehatan Seleksi Calon Paskibraka. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun. Dipindai dengan CamScanner