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    Diuréticos Jason Powell \_RESUMO Diuréticos sao farmacos que aumentam o volume de urina excretado. A maioria dos diuréticos so inibidores dos transportadores renais de ions © diminuem a reabsorgao de Na’ em diferentes partes do néfron. Como sullado, os fons Na’ e outros, como o Cr’, entrar na urina em quantidades malores do que a quantidade normal juntamente com agua, que é carrega- da passivamente para manter 0 equilibrio osmético. Assim, os diuréticos aumentam o volume de urina e frequentemente alteram seu pH. bem como a composicao iénica da urina e do sangue. A eficdcia diurética das dieren- tes classes varia consideravelmente, com 0 aumento da secregao de Na* variando de menos de 2% para os diuréticos fracos, poupadores de potds- sio, até mais de 20% para os potentes diuréticos de alga. Além dos inibido- res do transporte de fons, outros tipos de diuréticos incluem os osméticos, 08 antagonistas da aldosterona e os inibidores da anidrase carbénica. Os diuréticos séo usados mais comumente para o manejo da retengao anor- mal de liquido (edema) ou para o controle da hipertensao. Neste capitu- lo, os diuréticos (Fig. 18.1) sao discutidos de acordo com sua frequéncia de uso. Il. REGULAGAO NORMAL DOS LiquiDos E ELETROLITOS PELOS RINS Aproximadamente de 16 a 20% do plasma sanguineo que chega aos rins 6 filtrado dos capilares glomerulares para o interior das cépsulas de Bowman, O fitrado, embora normalmente livre de proteinas e células do sangue, con- ‘6m a maioria dos componentes plasmaticos de baixa massa molecular em concentragdo aproximadamente igual a do plasma. Isso inclu glicose, bi- carbonato de sédio, aminodcidos e outros solutos organicos, bem como ele- trdlitos, entre eles Na“, Ke CI. Os rins regulam a composigao iénica e 0 volume de urina por reabsorcao ativa ou secregao de fons e/ou reabsorg4o passiva de agua em cinco zonas funcionais ao longo do nétron: 1) tbulo contorcido proximal, 2) ramo descendente da alga de Henle, 3) ramo ascen- dente da alga de Henle, 4) tubule contorcido distal e 5) tUbulo e ducto col tor (Fig. 18.2) Cerotarida Gortalidona Hidroclorotiazida indapamida ara Acido etacrinico Bumetanide ea Faaia fAnilorida ear Eraser rime COE NTN Actas Mantel rele igura 18.1 Resumo dos diuréticos. 242_Whalen, Finkel & Panavol ‘ACETAZOLAMIDA © Um inibidor da anidrase carbo TIAZIDICOS ETIPOTIAZIDICOS © tnibem a reabsorcie dea" e Cl-no tubule cantoreide distal resltand em retengao de Sigua no tubule 1 Diurticos mais comumente usados no tratamento da hipertensa ESPIRONOLACTONA, ‘AMILORIDA, TRIANTERENO © Epironsectona um rfagenista da aldosterona, Inca reabserqiede Na" SsecregiedeK mediadas els aldosterone ( Amiorid etriantereno ‘BUMETANIDA, FUROSEMIDA, — cuca scans TORSEMIDA, ACIDO ETACRINICO socio Estes durdticos podem © os diurticos de alga inivem o ‘vitra perdadeK: que atranrperta dos TK /2Er ne svidicore de ign tduréicor mas ecazes Figura 18.2 Localizagées principais de trocas de fons e égua no néfron, mostrando os locais de agao dos diuréticos, A. Tibulo contorcido proximal No tibule contorcido proximal, localizado no cértex renal, praticamente toda glicose, bicarbonato, aminodcidos e outros metabdlitos so reab- sorvidos. Aproximadamente dois tercos do Na" também so reabsor- vidos. O cloreto entra no kimen do tibulo em troca de um anion, por ‘exemplo, o oxalate, bem como de forma paracelular através do kimen. A Agua segue passivamente, do lien para o sangue, para manter 0 ‘equilibrio osmolar, Se ndo fosse a reabsorgao extensa de solutos © ‘Agua no tubule proximal, o organismo dos mamiferos rapidamente se tornaria desidratado e nao conseguiria manter sua osmolaridade nor- mal. O Na’ reabsorvide 6 bombeado para o intersticio pela bomba Na‘/ K-adenosina trifostatase (ATPase), mantendo, assim, 05 niveis nor- mais de Na” e K"na célula. A anidrase carbénica na membrana luminal eno citoplasma das células do tubulo proximal modula a reabsoreao de bicarbonate, ‘© tubulo proximal 6 o local dos sistemas de secregao de dcidos @ bases corganicos (Fig. 18.9). sistema secretor de dcidos organicos, localiza- do no tergo médio do tibulo proximal, secreta uma variedade de dcidos ‘organicos, como o acido rico, alguns antimicrobianos e diuréticos, do leito sanguineo para o limen do tibulo proximal. A maioria dos diu- réticos entra no liquido tubular por esse sistema. O sistema secretor de Acidos organicos 6 saturavel, eos diuréticos da corrente sanguinea competem com os acidos organicos endégenos, como 0 acido trico, pela transteréncia, Indmeras outras interagdes também podem ocor- ret. Por exemplo, a probenecida interfere na secrego de penicilina, © sistema secretor de bases organicas, localizado nos segmentos supe- rior @ médio do tbulo proximal, é responsavel pela secra¢do de crea- tinina e colina, B. Ramo descendente da alca de Henle 0 filtado remanescente, que é isoténico, avanga para o ramo descen- dente da alga de Henle e entra na parte medular dos rins. A osmola- ridade aumenta ao longo do ramo descendente da alga de Henle, em decorréncia do mecanismo de contracorrente, que 6 responsavel pela reabsoreao de agua. Isso resulta em um liquide tubular com uma con- ccentragao de sal triplicada. Os diuréticos osméticos exercem parte de ‘sua ago nessa regiao. C. Ramo ascendente da alca de Henle ‘As células do epitélio tubular ascendente so tinicas na condigao de impermedveis a Agua. A reabsoreao ativa de Na’, K' e CI é mediada por um cotransportador de Na'/K'/2CI”. Mg e Ca" entram no Iiquido intersticial pela via paracelular. A alga ascendente é, portanto, uma re- gio de diluigao do nétron, Aproximadamente de 25 a 30% do cloreto de sédio tubular volta para o liquide interstcial, auxiando, dessa forma, ‘a manutengao da osmolaridade elevada. Como o ramo ascendente da alga de Henle é o principal local de reabsorcao de sal, farmacos que afetam esse local, como os diuréticos de alga (Figura 18.2), tam o maior feito diurético, D. Tubulo contorcido distal [As cflulas do tibulo contorcido distal também so impermedveis & 44gua. Aproximadamente 10% do cloreto de sécio fitrado 6 reabsorvido por meio de transporte de Na’/CY- que 6 sensivel aos diuréticos iazidi- £08. A reabsorgao de edlcio 6 mediada pela passagem através de um canal e, entéo, ele ¢transportado por trocador Na’/Ca" para o lquido interstical Portanto, esse mecanismo difere daquele da alga de Henle Adicionalmente, a excregao de Ca” 6 regulada pelo horménio da parat- recide nesse ramo do tibul. E. Tibulo e ducto coletor {As células principais do tbulo e do ducto coletor sao responsaveis pelo transporte de Na“, K" e gua, ¢ as células intercaladas sao responsé- vois pola secrecao de H’. O sédio entra nas células principais através de canais (canais de sédio epiteliais) que so inibidos por amilorida © triantereno, Uma vez no interior da célula, a reabsorgao do Na’ depen- de de Na‘/k’-ATPase para ser transportado ao sangue. Receptores de aldosterona nas células principals influenciam a reabsorcao de Na" ea ‘secregao de K’. A aldosterona aumenta a sintese de canais de sédio © ‘da bomba Na‘/k’-ATPase, o que aumenta a reabsorgao de Na’. quando ‘combinado. Os receptores do horménio antidiurético (HAD ou vasopres- sina) promovem a reabsor¢ao de agua dos tubulos ¢ ductos coletores (Fig. 18.3). Il_TIAZIDICOS E CORRELATOS Os tlazidicos so 0s diuréticos mais amplamente utlizados. Eles so deviva- dos das sullonamidas. Todos 0s tiazidicos afetam o tdbulo contorcide distal, © todos apresentam efeito diurético maximo semelhante, diferindo somente em Farmacologialustada_ 243, Figura 18.3 Locais de transporte de solutos e gua ao longo do néfron. 244 Whalen, Finkel & Panavell Figura 18.4 Mudangas relativas na composigéo dda urina induzidas pelos diuréticos tiazidicos e tipo tiazidicos, poténcia. Os tiazidicos sao algumas vezes denominadas diuréticos de teto baixo, pois o aumento da dosagem, acima da dose terapéutica normal, nao promove resposta diurética adicional A. Tiazidicos A clorotiazida fol 0 primeiro diurético ativo por via oral capaz de tratar ‘0 edema grave da cirrose e da insuficiéncia cardiaca com efeitos ad- vversos minimos. Suas propriedades sao representativas do grupo dos tiazidicos, embora a hidroclorotiazida e a clortalidona sejam usadas mais comumente agora. A hidroclorotiazida 6 mais potente; assim, a dose necessaria 6 consideravelmente menor do que a da clortiazida, mas as eficdcias sao compardveis. Em todos os demais aspectos. a hidroclorotiazida assemelha-se & clorotiazida. (Nota: clorotiazida, in- dapamida e motolazona sao referidas como diuréticos do tipo tiazidico, pols contém residuos sulfonamidas na sua estrutura quimica, ¢ seu mecanismo de agao 6 semelhante. Todavia, esses fétmacos néo s4o tiazidicos verdadeiros.) 1 Mecanismo de ago: Os diuréticos tiazidicos @ tipo tiazidicos ‘atuam principalmente na regido cortical da alga ascendente de Henle @ no tibulo contorcido distal, diminuindo a reabsor¢ao de Na’, aparentemente pela inibigéo de um cotransportador de Na’/ CI” na membrana luminal dos tubulos (Fig. 18.2). Eles tém efeito menor no tuibulo proximal. Como resultado, esses farmacos au- mentam a concentragao de Na’ @ Ol-no Iiquido tubular. (Nota: ‘como o local de ago dos derivados tiazidicos é a membrana lumi- nal, esses térmacos precisam ser excretados para o imen tubular para serem eficazes. Portanto, quando a fungao renal esta dimi- nulda, os diuréticos tiazidicos perdem eficdcia.) A eficdcia desses diuréticos pode diminuir com 0 uso concomitante de anti-inflama- t6rios nao esteroides (AINEs) como a indometacina, que inibe a produgao de prostaglandinas renais, reduzindo, assim, o fluxo do sangue nos rins, Ages: a. Aumento da excregio de Na‘ e CI’: Os dluréticos tiazidicos © tipo tiazidicos causam diurese com aumento da excregao de Na" e CI’, que pode resultar na excregao de urina hiperosmolar (concentrada). Esse titimo efeito é singular, pois é improvavel {que as outras classes de diuréticos produzam urina hiperosmo- lar. A ago diurética nao ¢ afetada pelo estado acido-base do ‘organismo, nem a hidroclorotiazida altera 0 equillbrio acido- base do sanguo. A Figura 18.4 mostra as alteragSes relativas na composigao idnica da urina com os diuréticos tiazidicos tipo tiazidicos. b. Perda de K': Como os tiazidicos aumentam o Na* no ftrad, ‘que chega ao tibulo distal, mais K" também é trocado por Na" ‘com 0 uso prolongado desses farmacos, ocorre perda continua de K’ do organismo, Assim, 0 K” sérico deve ser medido perio- ddicamente (com frequéncia no inicio do tratamento) para evitar a hipopotassemia. . Perda de Mg”: No uso crénico de diuréticos tiazidicos pode ‘ocorrer deficiéncia de magnésio, exigindo suplementacao, particularmente nos idosos, © mecanismo da magnesiaria ndo & compreendido. Farmacologialustada_ 245 4d. Diminuigao da excregao urinéria de eélcio: Os diuréticos tia- Zidicos e tipo tiazidicos diminuem o contetido de Ca’* na urina, promovendo sua reabsorgao no tibulo contorcido distal, onde ‘© horménio paratiredideo regula a reabsor¢ao. Esse efeite con- {rasta com os diuréticos de alga, que aumentam a concentra- ‘¢40 de Ca’* na urina. (Nota: evidéncias epidemiolégicas suge- Fem que o uso de tiazidicos preserva a densidade mineral <éssea nas costelas @ na coluna vertebral e pode reduzir risco de fraturas.) @. Redugao da resisténcia vascular periférica: Ocorre redugéo inicial na pressao arterial em resposta & diminuigao do volume ‘sanguineo e, com isso, a diminuigao do débito cardiaco. Com 0 tratamento continuo, ocorre recuperagao do volume. Todavia, 0 ‘feito ant-hipertensivo continua, resultando na diminuigéo da resisténcia vascular periférica, causada pelo relaxamento do misculo liso arteriolar. A maneira como esses férmacos indu- zem vasodilatagao ainda & desconhecida. 3. Usos terapéuticos: ‘a. Hipertensio: Clinicamente, os tiazidicos so a principal medi- ‘cago anti-hipertensiva, pois sao baratos, facels de administrar fe bem tolerados. Eles so eficazes na redugdo da pressao ar- terial na maioria dos pacientes com hipertensdo leve e modera- da. A pressao arterial pode ser mantida com uma dose didvia de tiazidico, que causa redugdo da resisténcia peritériea sem ter maior efeito diurético. Alguns pacientes podem continuar por anos usando apenas os tiazidicos; contudo, para controlar ‘a pressio arterial (ver Cap. 17), varios deles podem precisar de medicagao adicional, como bloqueador adrenérgico, inibidor da enzima conversora de angiotensina (IEIECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA). (Nota: as agées anti-hiper- tensivas dos IECAs aumentam quando sao usadas em asso- ciagao aos tiazidicos.) b. Insuficiéneia cardiaca: Os diuréticos de alga (nao os tiazidi- 08) sdo 0s diuréticos de escolha para reduzir o volume extra- ccolular na insuficiéncia cardiaca. Contudo, os diuréticos tiazidi- cos podem ser acrescentados se for necesséria diurese adicional. Quando usados em combinacao, os tiazidicos de- ‘vem ser administrados 30 minutos antes dos diuréticos de alea, para permitir que alcancem o local de apo e produzam eteit. . Hipereal 3 tiazidicos podem ser titeis no tratamento {da hipercaleiaia idiopatica, pois inibem a excrecao urindria de Ca”, Isso 6 particularmente benético para pacientes com cél- culos de oxalato de céleio no trato urinario, 4. Diabetes insipido: Os tiazidicos tem a capacidade Unica de produzir urina hiperosmolar. Eles podem substitulr o HAD no tratamento de pacientes com diabetes insipido neftogénico, O volume de urina de tais individuos pode cair de 11 Lidia para aproximadamente 3 Lidia, quando tratados com 0 fatmaco, 4, Farmacocinétiea: Os tiazidicos so eficazes por via oral, A maio- fia dos tiazidicos leva de 1 a 3 semanas para reduzir de mado esté- vel a pressao arterial e tem meia-vida prolongada, Todos os tiazidi- ‘cos sao secretados pelo sistema secretor de Acido organice renal Fig. 18.3) 246 Whalen, Finkel & Panavel Hipopetassemia Hiperarcemia Hipotensio Hiponatremia Hipercalcemia Figura 18.5 Resumo de alguns efeitos adversos observados comumente com os diuréticos tiazidicos e tipo tiazidicos, PA, pressao arterial 5. Efeitos adversos: Envolvem principaimente problemas no equil- brio hidreletrlitico Hipopotassomia 6 o problema mais. frequente com os diuréticos tiazidicos @ pode predispor pa- lentes sob tratamento com digoxina a arritmias ventriculares (Fig. 18.5). Frequentemente, 0 K* pode ser suprido por medi- {das dietéticas, como o aumento da ingestao de frutas citricas, bananas ¢ ameixas. Em alguns casos, pode ser necessaria a ‘suplamentagdo de K". Os tazidicos diminuer o volume intravas- ‘cular, resultando na ativagao do sistema renina-angiotensina-al- dosterona. O aumento da aldosterona contrbui signficativamen- te para as perdas urindrias de K”. Sob essas cicunstancias, a deficiéncia de K* pode ser superada com espironolactona, que interfere na agao da aldosterona, ou com a administracao de triantereno ou amilorida, que atuam retendo K". Dietas pobres ‘em sédio abrandam a deplegao de potassio causada pelos diu- réticos tazidicos. b. Hiponatremia: Hiponatremia pode se desenvolver devido & ‘elevagao de HAD, resultante da hipovolemia, bem como devido ‘a diminuigdo da capacidade diluidora do rim e ao aumento da sede. Limitar a ingestao de 4gua e reduzir a dose do diurético pode evitar a hiponatremia, ¢. Hiperuricemia: Os tiazidicos aumentam 0 acido irico sérico, diminuindo @ quantidade de acido excretado pelo sistema se- ¢retor de acido organico. Sendo insokivel,o Acido trico deposi- ta nas articulagées e pode causar ataque de gota em indivi- duos predispostos. Portanto, 0s tiazidicos devem ser usados ‘com cautela em pacientes com gota ou niveis elevados de dci- do tiico, 4. Diminuigao de volume: Pode causar hipotensao ortostética ou tonturas leves. @. Hiperealeemia: Os tiazidicos inibem a secrecao de Ca”, algu- mas vezes levando a hipercalcemia (elevacao dos niveis de ‘Ca no sangue). Hiperglicemia: 0 tratamento com tiazidicos pode causar into- lerancia & glicose, possivelmente devide ao impedimento de l- beragao de insulina e de captagao da glicose pelos tecidos. Novos casos de diabetes foram registrados mais seguidamen- te com os tlazidicos do que com qualquer outro anti-hipertensi- vo. Pacientes diabéticos e que tomam tiazidicos deve monito- rar a glicemia para avaliar a necessidade de ajuste no tratamento do diabetes. B. Diuréticos tipo tiazidicos Esses compostos sao desprovidos de estrutura tiazidica, mas, como os tiazidicos, apresentam grupo sulfonamidico nao substituido e por isso compartilham seu mecanismo de ago. Os usos terapéuticos ¢ o perfil de efeitos adversos s40 similares aos dos tiazidicos. Clortalidona: A clortalidona 6 um derivado nao tiazidico que se comporta farmacologicamente como a hidraclorotiazida, Ela tem Farmacologialustrada 247 duragdo de agao longa e, por isso, frequentemente 6 usada uma ‘vez ao dia, no tratamento da hipertenséo. 2. Metolazona: A metolazona é mais potente do que os tiazidicos e, diterentemente deles, causa excreeao de Na’ na insuficiéncia re- nal avangada, 3. Indapamida: A indapamida & um diurético nao tiazidico lipossoli- vel que apresenta duracao de acao prolongada. Em doses baixas, ela apresenta agdo anti-hipertensiva significativa com ofeitos diuré- ticos minimos. A indapamida é biotransformada e excretada pelo ‘rato gastrintestinal (Tl) e pelos rins. Assim, ela é menos propen- sa a acumular-se em pacientes com insuficiéncia renal e pode ser Uti ne seu tratamento, IV,_DIURETICOS DE ALGA OU POTENTES Bumetanida, furosemida, torsemida e Acido etacrinico tém sua agao diuréti- ca principal no ramo ascendente da alca de Henle (Fig. 18.2). Entre todos os diuréticos, esses férmacos apresentam a maior eficécia na mobilizacéo de Na" @ CI" do organismo. Eles produzem quantidade de urina abundante. A furosemida é a mais usada do grupo. Bumetanida e torsemida si muito mais potentes do que a furosemida, e o seu uso esta aumentando. O acido etacrinico 6 raramente usado, devido ao perfil dos efeltos adversos. A. Bumetanida, furosemida, torsemida e acido etacrinico Mecanismo de ago: Os diuréticos de alga inlbem 0 cotransporte de Na‘/K'/2Cr na membrana luminal, no ramo ascendente da alga de Henle. Dessa forma, a reabsorgao desses ions diminui. Esses {armacos tém o maior efeito diurético entre todos os diuréticos, pols ‘oramo ascendente é responsével pela reabsorcao de 25 a 30% do NaCl fitrado, e os locais a jusante nao conseguem compensar 0 aumento da carga de Na’. ‘Ages: Os diuréticos de alga atuam rapidamente, mesmo em p: ciontes com fungao ronal diminuida ou que nao responderam a outtos diuréticos. As alteragées na composigao da urina induzidas pelos diuréticos de alga sao mostradas na Figura 18.6. (Nota: a0 18.4 Um homem de 55 anos com eéleulos rena recebeu um diurética para diminuir a excregao de cdlcio. Todavia ands algumas semanas, ele desenvolveu uma crise de ‘gota. Que diurtico ele estava recebendo? Furosomida Hidrociorotiazid, Espironolactona, Tantereno. Ureia moom> 18.5 Uma mulher de 75 anos com hipertonsio esta sondo trata. ‘da com um tazidico, Sua presséo arterial responce e mos: {ra 120/76 mmlg. Apés varios meses de medicacao, oa ‘38 queixa de estar cansada e fraca. O exame bioqulmico do sangue indica valores baixos para qual componente? Calcio. Glicose, Potéssio, Sédo. Acido trieo moom> 18.6 Qual dos seguintes diuréicos esté contraincicado em um paciente com hiperpotassemia? Acetazolamida, Clortaldona, Cloroiazca, Reid etacrineo. Espironolactona mooe> esposta coreta = C. Essa 6 uma stvagso potercaimente atl € importante adminisrar um durético que reduza oactmale a aus nos puree 0, dessa frm, meinore a oxgenagio ea fungio car iaca Os durdteas de alga sip mais eleazoe na omoeio Se gra Ges volumes de lqulde do erganisme e so ovalamento de eseaha essa stuagae, Nesse caso, a turosemige deve ser aomiisvada pot \WaIV As domais opg60s sao inadequadas. Recposa conta =C.A acelazoamida dove ser uradapofiatearen te rane vito ia ales de uma subdn de mais de 3000 maton Esse tatamenta previ orobiemas cerebrais e sumonates assole dos coma sindiome, bem come outasatcldades, come néuses Resposta coveta=E.A espronoactana 6 mute atcaz ne tatareio 4e edoms hopiteo. Os pacionies com essa conde com requbra ‘slo reistentas&agio Gurdca dos durécos ce aa. embera aa Soeapio com expronolactona passa cr benélea Os ouoe dur cos nie estio ndeades Resposa cove = B.A hitotoretaridaéafeas om aurentar are sore de cae 6 ass, amu a quantdace de cio excelada ‘dma aformagio de céevos renale que conte orfaa de cAco ‘0¥ oxalate de eae. Enrtanto,« Noroorotaida também pode i bir a exeropio de Seo Urea ecauear sou seam, levando uma crise de gota om alguns naviduoe A fiosemid aumenia 3 exrogs0 Ge eleioe os durcos poupaderes de Ka eopronolactona 6 @ anterenc na apesentam esse a0. Resposa correla = C,Ahipopolasseia¢ un ello acverso coum dos taziseos causa fadgne targa ros pacers. A supementa {20 om corel de potéssi ou com almentos ros em Kcorige © problema. Aternatvamene, pode-seadeonar um aureicepeupador 4e pots, como a esponolatona. Cae, aio iieo © gease romaimente efoaumentados peas ureos Uaziicos. pars do Sado no enraqueceopaciente Resposta conta = EA esptanlactona atya no ibe clr ning ‘a feabsorao de Na" ea exctegde de K-£ exremamenteimporanie {U8 0s pacanastalades com qulgue um dos dreos poupacores 4s potdesio onham sous rive de possoculdadosarento mont ‘ados A suplamentagio exayens de passa em gor & surponsa ‘uando sensi tatamento com durtiespoupador de petsra © ‘pronalactonaéconranseada em palerles cam hperplasseria (05 demaistamacospromovem a exctegze de peasse. 187 Qual dos seguintes farmacos deve ser evitado om um pa: ciente com anamnese de reacao anafltica grave as sul foramidas? A. Amira, 8. Hidrocloratiazida, ©. Manito. D. Espironotactona, E. Thantereno. 18.8 Um paciente do sexo masculine é posto sob nova medi cagdo e nota que seu pelt esta crescendo e sensivel a0 toque. Que medicagao ele provavelmente esta tomando? A. Clortaldona 3. Furosemida, ©. Hidrocloratiazida DB. Espironolactona E. Tianterono, 18.9 Um paclente se apresenta ao pronto-socorra com cola ‘ia extrema, Apés exame completo 0 clinico conclu que ‘ador se deve ao aumento da pressio intracraniana. Qual diurdico serd o melhor para reduzir essa prossio? A. Acotazolamida 8. Indapamida ©. Furosemida D. Hidroctorotiacida, E. Manto 18.10 ual dlurétco melhora a pressio arterial em hipertensio resistente ou naquela que ver sendo iratada com trés rmedicamentos para pressdo arteral,incluindo um durét

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