APUNTES SOBRE FISIOPATOLOGIA DELA INFLAMACION Dr. Fernando Renjel Jaureguiaaa APUNTES SOBRE FR EEE _INFLAMACION OBJETIVO DEL APRENDIZAJE: 1- 2- 3- 4- 5- 10- ll- Enumerar los cuatro signos cardinales de la inflamacion Describir la respuesta inflamatoria vascular y explicar su relacién con los signos cardinales de la inflamaci6n. Describir la funcién del endotelio y sus diferentes mediadores quimicos. Enumerar los mecanismos responsables del edema. . Explicar la perfusi6n tisular normal y las caracteristicas de permeabilidad de la pared capilar. Describir la respuesta de Fase Aguda Enumerar los constituyentes celulares de la inflamacién microbiana Describir el infiltrado celular que esta asociado con la inflamacién aguda microbiana. Describir la secuencia de eventos que ocurren en la inflamaci6n cuando intervienen las células. : Enumerar los mediadores quimicos dé Ja inflamacién y describir su funcién Enumerar los factores mas importantes comprometidos en la in munidad celular y humoral y describir su funcidn. Describir la respuesta inmunoldgica de defensa del huésped contra las infeccionesCONCEPTO GENERAL La inflamacién ocurre Todas las respuestas inflamatorias son simil: cuando después de provocada una agresidn o injuria se daa a los tejidos. 1a injuria tisular provoca una respuesta vascular que es seguida por una respuesta celular. Varios mediadores se activan como resultado de Ia injuria, que controlan y modifican las respuestas vascular y celular. , El factor de crecimiento activado al tiempo de la lesién, inician la reparacién.La inflamaci6n y reparaci6n, clisicamente consideradas como respuestas separadas, estin intimamente relacionadas como procesos inse- parables y sobrepuestos. COMPONENTES DEL MODELO GENERAL 1. Una agresién quimica, fisica, térmica 0 microbiana altera la integridad de la célula. . 2. La lesion tisular inicia una reaccién vascular mediada por los mastocitos. 3- El Mujo sanguinco capilar es intermitente y es controlado por la mus 3) F y I culatura lisa en la pared arteriolar. 4- La dilatacién arteriolar causa un flujo incrementado en cl area injuriada. 5- Lacontraccién del endotelio permite a las protefnas plasmiiticas salir ha cia el espacio intersticial. 6- Se inicia la respuesta celular 7- Los mediadores quimicos modifican y sostienen la respuesta inflamatoria: 8- La reparacién tisular requiere una matriz de tejido conectivo. 9- La reparacién tisular es iniciada en el momento de ocurrida la lesion. 10- El tejido de granulaci6n es tinicamente adaptado at la reparacion tisular.- INFLAMACION “La inflamacién, segtm Metchnikoff, es un mecanismo de defen- sa del organismo a través de sus tejidos vivos vascularizados.contra una injuria.o agresién local". En otras palabras, la inflamaci6n es la respues- tadel organismo a la lesién, destrucci6n tisular, reacciones inmunolégicas 0 productos microbianos. Esta agresién puede variar en intensidad, se- veridad y duracién que influenciard sobre la respuesta inflamatoria en la .. mismas proporciones. La inflamacién es necesaria para el apropiado . funcionamiento de las defensas inmunes porque focaliza todos los fac- tores antimicrobianos circulantes en el sitio de la infeccién. Estos facto- res incluyen polimorfonucleares, macréfagos, linfocitos, anticuerpos, componentes del complemento y material fibrinoide. "La caracterfstica del proceso inflamatorio en las formas biolégi- cas superiores, es la reaccion vascular que conduce al actimulo de liqui- do y células sangufneas": La inflamaci6n destruye, afsla o diluye el agente.lesivo y pone en marcha una serie de acontecimientos que dirigen a la curacién y repara- cidn del tejido lesionado. Sin la inflamacién las infecciones no serfan controladas, ni curarfan las heridas y los 6rganos lesionados tendrfan tilceras permanentes. Sin embargo, la inflamacién puede tener efectos perjudiciales al organismo por el escape de sustancias 0 mediadores que al pretender destruir los agentes agresores también puede destruir los isjidos.sanos del huésped. Por otra parte, el esfuerzo de reparaci6n, puc- de_darlugar.a.cicatrices deformantes por fibrosis o bandas |APUNTES SOBRE FISIOPATOLOGIN DE LAINFLAMACION§ $$$ La inflamacién puede ser aguda o crénica. La “inflamacién aguda" tiene una duraci6n.relativamente corta, desde.unos minutos u horas a uno.o_varios dias. Los estadios iniciales de la respuesta inflamatoria tienden a ser los mismos, cualquiera sea la na- turaleza del insulto. [ gentes microbianos, causas fisicas (trauma), qui- micas (toxinas,catisticos), hip6xicas (IAM), inmunolégicas (alergias).] La "Inflamacién Crénica" se produce cuando la infeccién es persistente, de modo que el proceso inflamatorio puede persistit sema- nas o mescs **, La inflamacién crénica es menos uniforme y se asocia histolégicamente con la presencia de linfocitos y macr6fagos y prolife- raci6n de vasos sanguineos y tejido conectivo. Las infecciones general- mente no duran por largos perfodos de tiempo si ellas inducen activa- cidn de polimorfonucleares de modo que la batalla entre éstos y los mi- crobios es decidida en un estadio temprano. La inflamacién crénica de- pende de una constante presencia de productos microbianos y antigenos del sitio de la infeccién. El tipo de infeccién que persiste y causiinfla- © maci6n crénica es generalmente una bacteria.intracelular, hongos_o_in- fecci por:clamidia. En estas infecciones hay una respuesta crénica de inmunidad celular, con proliferacién de linfocitos y fibroblastos en reas infectadas, un flujo constante de macr6fagos y la formacién de células gigantes (formadas por la fusién de macr6fagos y con un didme- tro > 300 micras) y epitelioides (con poca actividad fagocitica, altamen- te secretorias y de 20 micras de didmetro). - El tejido conjuntivo, donde practicamente se desarrolla todo el proceso de la inflamacién, tiene varios componentes que incluyen: va- sos sanguincos, células sanguineas, células principales del tejido conjuntivo como son las células cebadas 0 mastocitos que rodean los vasos sanguineos y los fibroblastos. Ademis, el tejido conjuntivo se com- pone de una membrana basal, varios tipos de coldgeno, elastina y proteoglicanos (hepardn-sulfato, condroitinsulfato, dc. hialur6énico). La fibronectina y la laminina son glucoproteinas que, junto con ciertos tipos de coldgeno (IV V), se encuentran en las membranas basales. ** Ocasi pita ci oS ast i id; A i 7 Ocasionalmente esto no es ast y hay wna infiltracién continua de polimorfonucleares como por ejemplo en la osteamielitis crénica, ° 12<. Los vasos sanguineos capilares ademas de suplir oxfgeno y molé- .culas de bajo peso molecular a las células sacan hacia la circulacién general anhidrido carbdnico y productos del metabolismo y/o de secre- cién. La dilatacién arteriolar causa un.incremento del flujasanguineo.en el drea inflamada. La contraccién endotelial permite el paso de leucocitos -Y-Proteinas desde los capilares hacia.los tejidos. Estas alteraciones en el flujo sanguineo inician la respuesta celular de Ja inflamacién. "Cuando los tejidos sufren un daiio 0 son infectados, se produce un inmediato y vigoroso cambio en Ia microcirculacién” en este mo- mento, se presentan los "cuatro signos cardinales de la inflamacién des- ‘critos.por.Celcius": . -RUBOR (vasodilatacién), CALOR (vasodilatacién), DOLOR (dis- tension de los tejidos y presencia de mediadores quimicos) y TUMOR (vasodilatacién y exudado). Virchow aiiadié posteriormente un quinto signo clinico que es la IMPOTENCIA FUNCIONAL. De esta forma hay una gran entrega de componentes inflamatorios en los tejidos injuriados. CAMBIOS VASCULARES Y CELULARES DURANTE LA RESPUESTA INFLAMATORIA- Todos los signos de la respuesta inflamatoria son inducidos por una serie de cambios como: 1- Cambios en-el flujo.y. calibre.vascular Il - Cambios.en_la permeabilidad vascular Ill - Participacién.Jeucocitaria I- CAMBIOS EN EL FLUJO Y CALIBRE VASCULAR- Los cambios en el flujo y calibre vascular se caracterizan por pre- sentar una vasoconstricci inicial que desaparece en segundos y que puede ser un hallazgo inconstante. Esta_vasoconstriccién_es_mediada por.un arco reflejoa través del sistema-nervioso.auténomo o por Ja inju- tia.directa.del. misculo_liso de.Ja_vasculatura. Luego.se- produce.la_ vasodilatacién que es in acontecimiento fundamental y un constante- halle.zgo que primero.afecta a-las arteriolas y produce apertura de nue- 13Y APUNTES SOBKE FISIOPATOLOGIA DE LA INFIAMACION Vos lechos vasculares en Ja zona. El incremento.del.volumen sangufneo Por la vasodilatacién aumenta la presién hidrostatica y-.como consecuen- cia se.produce la.salida.de_liquido aLintersticio. I- CAMBIOS EN LA PERMEABILIDAD VASCULAR- En el curso de una inflamaci6n aguda, Ja lesién del endotelio oca- sionado por citocinas, derivados téxicos del oxfgeno, proteasas, cininas y leucotrienos, todos producidos por Jos PMN activados, ademas de toxinas y los derivados del sistema del_complemento, dirigen al. dafio celular y como consecuencia al aumento de Ja permeabilidad vascular. Cuando se produce la vasodilatacién capilar a la vez aparecen brechas entre Jas células endoteliales y se produce concomitantemente o inmediatamente después un aumento de la permeabilidad vascular, que tiene como consecuencia primero.el enlentecimiento de la circulacién por la salida de Ifquido y luego la extravasacién de proteinas plasmaticas (( P. Oncética), inmunoglobulinas, componentes del complemento, fibrindgeno, leucocitos. El incremento de la permeabilidad vascular se manifiesta clinicamente como edema. El escape de liquido rico en pro- teinas, células sanguineas hacia el tejido intersticial 0 cavidades corpo- rales se denomina EXUDACION. "Un EXUDADO es liquido inflama- torio extravascular con un alto contenido de protefnas, células y una densidad especifica superior a 1020". En cambio, un TRASUDADO cs liquido con bajo contenido pro- teico y una densidad inferior a 1012".{E] PUS es un exudado purulento, inflamatorio, rico en leucocitos (en su mayorfa neutr6filos) y detritus de las células parenquimatosas, enzimas lisosémicas y el grado de protedlisis determina la viscosidad del material purulento. \ © El edema inflamatorio es rico en protefnas que escapan a través del endotelio y por lo tanto, hay una reduccidn de la presién osmética intravascular, un aumento de la presién coloidoosmética intersticial, lo que conduce a una alteracién en el retorno de liquido hacia la sangre en +extremo venoso del capilar. Be—_-_ _____ APUNTES SOBRE FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION wv. REACCION VASCULAR MEDIADA POR LOS MASTOCITOS : Ya se ha mencionado que Ja respuesta vascular es critica en un Proceso inflamatorio y que la injuria estimula este proceso. Los mastocitos . células cebadas.o mast cells son.comparados a centinelas con sus armas cargadas. Si ellos se irritan, disparan primero y preguntan después. Su municién es la histamina. Los mastocitos estan distribuidos en el tejido conectivo alrededor de los vasos sanguineos y linfaticos, como también alrededor de los neryios. Sin embargo, ellos estan estratégicamente con- céntrados en las interfases del cuerpo que incluye la subdermis y Ja submucosa del tracto respiratorio y gastrointestinal. fLa histamina, es un compuesto que ejerce sus efectos locales en miusculos lisos y glindulas. La histamina contrae la musculatura bron- quial y gastrointestinal y relaja el mtisculo liso de la vasculatura como su accién mas caracteristica. Sus acciones requieren la participacién de receptores denominados.H1 y-H2 distribuidos en casi todos los lechos vasculares} El.efecto clsico de la histamina.en los vasos finos es el aumento dela permeabilidad que permite la salida de proteinas plasmiticas y Ifquido hacia los espacios extracelulares, incremento del flujo de linfa y formacién de edema. La descarga de histamina puede ser inducida por estimulos fisicos, quimicos, de presion, reacciones antfgeno-anticuerpo y sustancias inierobiana2\nos ' ENDOTELIO- Por muchos afios, el endotelio fue considerado como una simple barrera para evitar la libre salida y entrada de ciertas sustancias como las proteinas (albtimina, globulinas), lipidos, etc. y el paso de electrélitos y agua que tienen una gran facilidad de difusién. Sin embargo, desde hace unos 10 afios, se descubrié que el endotelio juega un rol activo para alainflamacién. Recientes avances sugieren que coordinar Ja respuesta Iteradas cuando el endotelio tiene cuatro funciones basicas, las cuales son a se produce la inflamaci6n. Estas incluyen: 3 1- Mantenimiento del balance entre los factores procoagulantes yanticoagulantes.APUNTES SOBRE FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION, — $$$ 2- Regulacién del.tono del.mtsculo.liso vascular: 3- Control. de la permeabilidad vascular 4- Regulacidn.de la adhesién leucocitaria.y.emigracién hacia el intersticio. I- Balance anticoagulacién/coagulacién- Normalmente las células endoteliales (CE) mantienen un estado de anticoagulacidn. El primer.sistema de anticoagulacién consiste en la actividad de las CE que expresan.trombomodulina en su superficie y secretan_proteina.S. La trombomodulina interacttia con la trombina re- moviéndola de la circulacidn y activando la protefna C. La proteina C activada inactiva los factores Va y VIIa y en conjuncion con la protefna S activa él plasmindégeno. ELsegundo.sjstema.anticoagulante.compren- de a la antitrombina_UUL (ATIII). La ATIII es catalizada por el heparansulfato y se une a Ja trombina_ inhibiendo su accién catalitica sobre cl fibrindgeno; ademis, la ATIII inhibe todas las proteasas en la oeoae de la coagulacién con excepcién del factor XIII. . ‘Cuando se produce el codgulo, se incrementa la produecién del activador tisular del plasmindégeno (tPA), que cataliza la conversion det plasmindgeno en plasmina y se produce la lisis del codgulo. La prostaciclina (PGI2) y el dxido nitrico (ON), son potentes inhibidores de la agregacién plaquetaria y de esa forma acttian como anticoagulantes. Cuando las CE son sometidas a shock 0 a lesién, el balance de la coagulacién cambia en favor de los factores procoagulantes. Esta ac- cidén es debida a la estimulacién de los factores procoagulantes por las citocinas interleucina (IL-1) y factor de necrosis tumoral (FNT) produ- cidas localmente. Ademis, la accién de las endotoxinas, trombina, y lesién mecanica sobre el endotelio, promueven la produccién de factor ~ tisular(FT) conocido también como tromboplastina tisular que se com- binan con el factor VII y lo activa a VIla y dirigiendo a la activacién de la via extrinseca de la coagulacién. La expresién del factor tisular pue- de también ser ocasionado por Ia hipoxia, como en el caso de la isquemia prolongada o las lesiones por reperfusién. También durante este proceso * de inflamacién aguda, se produce la formacion del factor inhibidor del 16a PUNTES SOBRE FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION activador del plasminégeno tipo 1. (PAI-1); el resultado es la inhibicién de la conversién del plasmindgeno.en plasmina, por inhivién de Ja acti- vidad del tPA y por lo tanto, disminucién de la capacidad para producir la lisis del codgulo. Pequeiias cantidades de esta proteina estiin presen- tes en la sangre de individuos normales, pero se incrementa alrededor de 1000 veces dentro de las siguientes 48 horas del inicio de la inflama- cién. San Las células endoteliales tienen también la capacidad de producir dos factores adicionales que aumentan la formacién del trombo. Estos factores son el factor de von Willebrand (FyW).y el factor de activacién plaquetaria (FAP). El FvW funciona como estabilizador del factor VII y como cofactor critico en la adherencia de las plaquetas a la matriz extracelular, El FAP es un potente activador de la agregacién plaquetatia. ANTICOAGULANTE PROCOAGULANTE ‘Trombomodulina Antitrombina HI (ATUL) Proteina C y $ IPA. (Activador tisular del plasmindgeno) - FAP (Factor Acti PGI, - ON . a (FVW) vador del plasmindgeno) dor de las plaqueta duccién de Por otra parte, las plaquetas aumentan la pro agregacion tromaoxano_A2 que es un potente estimulador de la plaquetaria. En respuesta a la lesi6n endoterial la produccién de PGI2 y ON esta disninuida. 2- — Regulacién del tono vascular - Se produce a consecuencia de tres productos primarios: a- Prostaglandinas PGI2 (prostaciclina) b- Oxido Nitrico (ON) c--Endotelinas ~-—APUNTES SOBRE FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION —— La prostaciclina y el 6xido nitrico causan vasodilatacion por rela- jacién del miisculo liso vascular. El 6xido nitrico (ON), induce la activa- cidn de la guanilatociclasa, la cual incrementa la conversion de guanosina- trifosfato a 3°5‘monofosfato ciclico de guanosina (CGMP). La cGMP reacciona con una proteina kinasa cCGMP-dependiente, dirigiendo a la desfosforilacién de la cadena ligera de miosina con la subsecuente rela- jacién del misculo liso vascular. Ladescarga del.ON.puede-ser-estimu- lada por.la bradicinina, FNT, IL-1.y.2, Interferones y endotoxinas.La descarga.de PGI2,. es estimulada porta troibina, serotonina, IL-1 , FAP. Los_vasoconstrictofes endoteliales_son.las endotelinas 1,2 y 3. Estas endotelinas son los mas potentes vasoconstrictores conocidos y su descarga es estimulada por la hipoxia, trombina, norepinefrina, estrés y lesién endotelial. Las endotelinas acttian a través de receptores’en las células musculares lisas y resulta en un influjo de jones calcio y la des- : carga de iones de calcio desde los depédsitos intracelulares, dirigiendo a Ja contraccién muscular lisa. ~ Durante la isquemia, el balance estd a favor de la vasoconstricci6n mediada por la estimulacién de la descarga de'las.endotelinas y-la-inki- bicidn del 6xido nitrico, En_la_sepsis por accién del FNT y de la IL-], se produce un au- mento de la prostaciclina y del 6xido nitrico. Por lo tanto, el.balance esté a_favor de la vasodilatacién 3- Control de la permeabilidad vascular- La permeabilidad vascular. pede ser afectada por dajio directo del endotelio y por mediadores. Ambos afectan la estructura y por lo tanto la funcion de barrera . - Regulacién de la adhesion leucocitaria y emigracién hacia i intersticio- Es importante la contribucién de las células endoteliales en el. proceso inflamatorio que compromete interacciones con los leucocitos ! circulantes. Este punto se analizara mas adelante. _APUNTES SOBRE FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION : las células endoteliales juegan un rol muy importante en la pro- : duccidn de compuestos bioactivos, especialmente durante los procesos inflamatorios infecciosos como la sepsis, ya que intervienen en el desa- rrollo de SIRS y en la falla orgdnica miiltiple; estos compuestos bioactivos incluyen al factor de von Willebrand y a la selectina P, que son preformados y almacenados en los grénulos intracelulares de Weibel- Palade y que pueden ser movilizados répidamente ‘hacia la superficie celular y descargados en el lumen vascular. II- PARTICIPACION LEUCOCITARIA- Se produce luego del escape de liquidos ‘al intersticio y el consi- guiente aumento de la viscosidad de la sangre lo que llega a producir una estasis sanguinea. La participacion leucocitaria es la caracteristica mas importante de la inflamacién cuando ésta es producida por microorganismos.—__—_____ APUSTES SOBRE FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION * = ' RESPUESTA INFLAMATORIA A LOS MICROORGANISMOS _CONCEPTO GENE RAL i El tipo y naturaleza de la injuria modifican la respuesta inflamatofia, Un conjunto de defensores del organismo se activan cuando la lesién es consecuencia de la contaminacién microbiana. Estos defensores se componen de células y protefnas del sistema inmune. El sistema de defensa puede ser dividido en ites : Primario : Respuesta vascular y celular (leucocitos). Secundario : Humoral o inmunidad mediada por anticuerpos. Terciaria : inmunidad mediada por células (infocitos). -COMPONENTES DEL MODELO - La invasién microbiana complica la respuesta inflamatoria. - La barrera epitelial es la primera linea de defensa del organismo. - Antigenos extraiios son los encargados de activar el sistema inmune. - Los linfocitos B son loe fabricantes de anticuerpos dirigidos contra los antigenos extrafios. - Los anticuerpos agrandan las defensas no inmunes. - Las células natural killer son células vigilantes del organismo. - Los macréfagos son fagocitos que buscan y capturan los antigenos extrafios. : : - Se produce la destruccién microbiana por mecanismos dependientes del oxigeno. - Se produce destruccién celular por mecanismos independientes del oxi- ' geno.APUNTES SOURE FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION ———_______——_—— La respuesta normal a la infeccién es un proceso complejo que Sirve para localizar y controlar la invasién microbiana e iniciar la repa- racion del tejido Iesionado.Este proceso inflamatorio es normalmente acompaiiado por activacidn de las células fagociticas y por generacién de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios.Cuando la respues- ta inflamatoria se vuelve generalizada y se extiende para comprometer Otros tejidos normales generalmente alejados del sitio inicial del proce-" so infeccioso se denomina “Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica” (SIRS). En la inflamacién causada por microorganismos, hay un rdpido incremento de los polimorfonucleares circulantes a consecuencia de un incremento en la produccién que esta regulada por diferentes factores. Por lo menos cuatro factores estimulantes de colonias, todas glucoprotefnas. controlan la mitosis de los neutréfilos y su diferencia- cién final y actividad. Uno de ellos es la Interleucina 3 (IL-3), la cual acttia principalmente sobre los precursores de los polimorfonucleares. El aumento de la temperatura en los tejidos inflamados favorece la acti- vidad maxima metabélica de parte de los leucocitos; la baja del pH local tiende a inhibir la multiplicacién de muchos microorgunismos extracelulares. La mayorfa de las bacterias producen material inflamatorio du- rante su crecimiento en los tejidos. Si la infeccién continda, entonces los fendémenos inflamatorios con sus respectivos mediadores y los produc- tos quimiotacticos de las bacterias siguen produciéndose y la vasodilatacién y el flujo de polimorfonucleares al sitio de la infeccion se mantienen. k RESPUESTA DE FASE AGUDA.- Si la inflamacion se agudiza y se vuelve mas severa o se disemina ‘se produce una respuesta metabdlica en todo cl organismo. A esto se denomina la respuesta de fase aguda. La respuesta de fase aguda es un fendémeno fisiopatoldégico importante, que acompaiia no solo a los pro- cesos inflamatorios agudos, sino también, alos crénicos. Ademis, pue- de ocurrir en asociacién con una variedad de patologias como trauma, infarto, artritis y varias neoplasias. ’ . 7 22ey SORREFISIGIITY : APUNTES SOBRE FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION > Esta j ie Ves una respuesta compleja, la cual en su totalidad deberia ser espe- ada como muy beneficiosa, aunque algunos efectos colaterales no pue- Alen ser dejados de lado", . ; La respuesta de fase aguda podria ser dividida en dos etapas: 1- Cambios en la concentracién de proteinas plasmiaticas (proteinas de fase aguda) 2- Cambios fisioldgicos, bioquimicos y nutricionales En esta primera fase se liberan citocinas (glucoprotefnas de bajo peso molecular que acttian como transmisoras de informacién) produci- das por los macréfagos y monocitos para estimular las defensas del hués- ped. Entre las citocinas destacan el factor de necrosis tumoral alfa (TNF- ©) y la interleucina 1 beta (IL-1-B), que presentan efectos sinérgicos (fiebre, taquicardia, taquipnea, mialgias, escalofrios, somnolencia). - La tanstiretina es una protefna negativa de fase aguda, inhibe la. produc- cién de interleucina-1 por los monocitos. A su vez la IL-1 tiene un _ antagonista que es la ]L-1ra (recetor antagonista) i ,como la IL-6 e IL-8, acttian de forma sinérgica con el TNF- 0 potencian las respuestas celulares, como el interferén gamma (IFN- y) oel factor activador de las plaquetas. Todas estas citocinas estimulan la produccién de protefnas de fase aguda. Siendo la IL-6 el mayor in- ductor de produccién de las protefnas de fase aguda. El higado es el principal responsable de la descarga de protefnas tales como las haptoglobulinas (al fa2glucoproteinas, estimulan la angiogénesis y ayu- dan la reparaci6n tisular, ademas de tener un efecto antioxidante). proteasas, (-globulina y fibrinégeno (estimula Ja adhesién endotelial y ayuda en la cicatrizaci6n). Ademis, existen otras protefnas que son la antioxidante), protefna C3 del complemento y alfa-1- a generacion de iones superdxidlo). Esta familia de prime la produccién de albtimina por el higado y aconcentraci6n sérica de | el zinc y aumento de la _ceruloplasmina ( antitripsina (inhibe | citocinas también su también puede producirse un disminuci6n en | otras protefnas y minerales como el hierro y concentracién del cobre. 23APUNTES SOBRE FISIOPATOLOGIN DE LA INFLAMACION, $$ $@ $$ “Ademias, las lipoproteinas circulantés pueden unirse a los lipopolisacaridos y disminuir sus efectos t6xicos, participando de esta manera en la defensa contra los microorganismos. La produccién de hemooxigenasa y manganeso superéxido dismutasa pueden limitar la lesi6n tisular mediada por los oxidantes, mientras que el inhibidor tisular’ L de la metaloproteinasa antagoniza los efectos destructivos de las metaloproteinasa de la matriz celular (la metaloproteinasa es una enzi- ma proteol{tica que controla la degradacién del coligeno). La exacta funcién de estas proteinas de fase aguda no esta clara, pero su presencia esta asociada con un incremento en la velocidad de eritrosedimentacién (VES) y este es un signo usual que significa que alguna forma de inflamacién o una forma de destruccién celular estd ocurriendo en alguna parte del organismo. El mecanismo exacto de este incremento en la critrosedimentacién no estd aclarado atin, aunque puc- de estar relacionada con la disminucién de la concentracion del fibrinégeno.. El aumento en la sangre de una (-globulina sintetizada en el higado y detectada por su precipitacién después de la adicién de un carbohidrato tipo C derivado del neumococo es referida como la PRO- TEINA C REACTIVA. (PCR) Su incremento ocurre en’no mas de 4 horas de iniciado el proceso de lesion tisular con valores m4ximos en 24 “72 horas. El valor normal habitual de PCR es de < 1.20 mg/dl = no reactivo. Valores mayores de 2 a 10 mg/dl y los cambios en la eritrosedimentacién pueden ser indicativos de secuelas especificas de inflamacién de cualquier clase, sea ésta infecciosa 0 no infecciosa. La PCR, parece, influir en uno o mas estadios de la inflamacién. Una presumible funcidn es su capacidad de unirse a la fosfocolina per- mitiendo el reconocimiento de fosfolipidos provenientes de membranas de células destruidas o dafiadas. De esta manera, la PCR, asf unida pue- “de activar el sistema del complemento y ayudar en la destruccién microbiana. Otros efectos proinflamatorios de la PCR incluye la induc- cién de citocinas FNT en los monocitos. La PCR podrfa tener un efecto antiinflamatorio explicado por su capacidad de prevenir la adhesion leucocitaria al endotelio por disminuci6n de la expresion de la selectina L. La PCR induce Ja produccién de citocinas por los monocitos y factor tisular (FT) por el endotelio. También puede tener acciones antiinflamatorias como Ja de inhibir la generacién de iones superoxido 24APU NTES SOBRE FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION” , Por los neutréfilos y su.capacidad de adherirse al endotelio, en estadios , tempranos. Cuando Jas condiciones del paciente empeoran o mejoran la velocidad de eritrosedimentacién cambia lentamente, mientras que la _ concentracién de proteina C reactiva cambia ripidamente. El rango para valores anormales de PCR es mas amplio que el rango de valores anor- males para la VES que tiene implicaciones clinicas como por ejemplo una concentracién de PCR de mas de 10 mg/dL tiene casi un 80 a 85% de probabilidad de ser causada por una infeccién bacteriana. La VES : puede estar incrementada con la edad, Sintomas- Como ya se mencioné, durante la respuesta de fase aguda el paciente desarrolla cefalea, dolor muscular, fiebre, malestar general, adinamia, anorexia, anemia, disminucién del hierro yelzince incremento del cobre. Se produce un aumento del catabolismo proteico, especialmente para proveer energia requerida durante la fiebre y el ayu- no y para la provisién de‘aminodcidos necesitados en la proliferacién celular y en la sintesis de inmunoglobulinas y protefnas de fase aguda. La fiebre es representativa de los cambios neuroendocrinos que Caracterizan la respuesta de fase aguda. Aunque varias citocinas pueden ‘inducir la fiebre, la interleucina-6 producida en el cerebro es requerida para la produccién de fiebre. La estimulacién de la produccién de arginina vasopresina por la interleucina-6 puede explicar la hiponatremia que ocurre durante algu- nos procesos inflamatorios. Las citocinas producidas durante la inflamaci6n han sido impli- cadas en la patogénesis de la anemia hipocrémica en las enfermedades crénicas, explicado por la disminuci6n de la respuesta y Ia baja’ produc- cién de eritropoyetina, ademas de alterada movilizacién del hierro des- de los macr6éfagos. Rol de la Proteina Sérica AMILOIDE "A" -(SAA)- La proteina sérica amiloide A es otra importante protefna de fase aguda en humanos y sus acciones especificas son casi desconocidas. La SAA consiste en una familia de apolipoproteinas que répida- mente se unen a lipoprotefnas de alta densidad después de su sintesis y 25APUNTES SOBRE FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION $$$ $$ tienen la influencia del métabolismo del colesterol durante los estad 2s inflamatorios. La SAA ha sido reportada de causar incremento ce la adhesidn y quimiotaxis en los fagocitos y linfocitos. Ademis puede con- tribuir al desarrollo de inflamacién en Ja arteriosclerosis de las arterias coronarias incrementando los procesos oxidativos de las lipoprotefnas de baja densidad. La SAA puede también causar adhesion y quimiotaxis de las células fagociticas y de los linfocitos. En algunos pacientes con inflamacion crénica, el efecto de una incrementada produccién de SAA pucde:ser deletérea debido a la deposicién tisular de fragmentos de amiloide y cl desarrollo de amiloidosis sistémica. secundaria debida a los fragmentos mencidnados anteriormente denominados fragmentos AA Hay varios depdsitos de fragmentos de amiloide AA de por lo menos cinco diferentes formas moleculares. Con el curso de enfermedades como la tuberculosis, ostcomielitis y bronquiectasias la amiloidosis AA es vis- ta con alguna frecuencia. También esta ocurre con enfermedades como la artritis reumatoide, la enfermedad inflamatoria intestinal,la colitis ulcerativa. ; . RETROALIMENTACION NEGATIVA DE LA FASE AGUDA _Ademas de esta respuesta inflamatoria, se inicia simulténeamen- te una respuesta antiinflamatoria para limitar el efecto lesivo de los me- diadores en los distintos érganos de la economia. Ya se mencion6 ante- riormente el rol de Ja PCR en este aspecto. Las citocinas poseen un mecanismo de control con citocinas antiinflamatorias como la IL-4, IL-10, IL-11 y IL-13, que atenuaran la reacci6n en cascada y disminuirdn los niveles de TNF-a e IL-1-B. Tam- bién se elevan ripidamente los niveles de los antagonistas de los recep- - tores de la IL-1 (ARIL-1) que bloquean la accién de la IL-1-B y los receptores solubles del TNF-c que antagonizan el TNF circulante. El receptor soliible CD14 acttia también inhibiendo la respuesta inflamatoria. Una respuesta antiinflamatoria excesiva puede llevar a un sindrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria (CARS) excesiva, con depre- sién de la funcién monocitaria e inmunodepresién. Otras protefnas-de fase aguda podrian tener acciones antiinflamatorias. Por ejemplo, lospees sorte istora oni DE LA INFLAMACION antioxidantes como la haptoglobina y la hemopexina (porfirina Plasmitica libre) protegen contra las especies reactivas del ox igeno. La a1-proteasa y la &!-antiquimotripsina antagonizan Ia activi- dad de las enzimas proteoliticas. PARTICIPACION DE LOS LEUCOCITOS DURANTE LA INFLAMACION MICROBIANA Los leucocitos participan en la degradacién y destruccién de ele- mentos infecciosos, material necrético y tdxicos. Esta participacién leucocitaria tiene seis pasos como una secuencia a seguir: I- Marginacién o Deslizamiento (rolling) Il- — Adherencia Iil- Quimiotaxis IV- Reconocimiento y Englobamiento \V- Fagocitosis y Destruccién 0 degradacién VI- Liberacién de productos leucocitarios I- La MARGINACION de los leucocitos se produce al dismi- nuir la velocidad y comenzar un estancamiento del flujo en la region inflamatoria, se produce un deslizamiento a lo largo del endotelio de los vasos el cual comienza dentro de minutos después de la injuria y activa- cién endotelial que hace interactuar con los leucocitos, llega a un pico maximo a los 20 a 40 minutos y permanece constante por mas de 2 horas. El deslizamiento es.mediado por las selectinas. I]- LaADIERENCIA se produce una vez que los leucocitos se han marginado y estA gobernada por moléculas de adhesién que actian tanto sobre los leucocitos y sobre las células endoteliales. La adhesi6n significa la aposici6n célula a célula o 1a adherencia de células a compo- nentes de la matriz extracelular. En la fase de adherencia intervienen interacciones especificas entre moléculas de adherencia presentes en las superficies leucocitaria y endotelial. Estas moléculas son activadas en 7APUNTES SOBRE FISIOPATOLOG ELA INELAMACION, — $$$ su sintesis por agentes inflamatorios o mediadores quimicos. El rol pri- mario de estas interacciones es facilitarla migracién de los Icucocitos a través del endotelio. El conocimiento de las caracteristicas bioquimicas y- estructurales de las moléculas de adhesién ha permitido clasificarlas en tres familias: * Integrinas Selectinas : * Superfamilia de Inmunoglobulinas INTEGRINAS.- Las’ moléculas de adhesién leucocitaria constituyen una impor- tante familia de receptores de adhesidn del leucocito que se denominan "Integrinas" grupo (CD11/CD18)*. y comprenden tres glucoproteinas heterodimeras de cadena doble & y B. Las integrinas son glucoproteinas quc tienen la capacidad de concctar:el medio extracelufar con el intracelular, generando sciiales en ambos sentidos. De’esta manera, las integrinas al interactuar con otras moléculas de adhesién, conducen a cambios en la morfologia celular y a la puesta en marcha de procesos de proliferacion celular. : Desde el punto de vista de su estructura, las integrinas son heterodimeros compuestos por dos cadenas polipeptidicas de membra- na denominadas @ y B. El hecho de que una subunidad B pueda asociar- se a diferentes subunidades c, ha permitido subdividir las integrinas en: “a) Integrinas con cadena {32 0 integrinas especificas leucocitarias. b) Integrinas con cadena 81 que comprende a la subfamilia VLA, compuesta por una subunidad B1 y nueve subunidades c. Las integrinas lecucocitarias tienen cadenas que son, subunidades idénticas con un peso molecular de 95.000 designadas como "grupo CD18" y las cadenas © tienen diferentes pesos moleculares (en- tre 150000 y 180000) designadas como "grupo CD11". Estas glucoproteinas se denominan: i.APUNTES SOBRE FISIOPATOLOGIA DE 1A INFLAMACION “l= CDIV/CD18 (lymphoe ‘te function ociated antigen-1) ——» ICAM 7 1 = CDIDb/CDI8 (macropl ntigen-1) 11 CDIICDIR *CD = Clustier of differentiation (grupo de anticuerpos monoclonales que detectan a moléculu en cuestidn). La LFA-I se une al ICAM-1. 2 y 3 (Intracellular adherence molecule) y la Mac-1 se une al receptor IGAM- 1 La otra subfamilia de integrinas BI es la compuesta por una ca- dena B1 encontrada sobre los leucocitos y se denominan VLA-1 y VLA- . 2 (very late activation antigens).Constituyen una subunidad B1 mas una subunidad B1 de 9 cadenas diferentes.Estas integrinas se denomi- nan asf porque aparecen en un estadfo tardio como respuesta a la activa- cidn de los linfocitos T y se unen a receptores endoteliales lamados VCAM-1 expresadas en las células endoteliales en respuesta a las citocinas y participa asf en la unién de linfocitos, monocitos y eosin6filos a células endoteliales activadas. Existen otras moléculas VLA que son: VLA-3, VLA-4, VLA-5 que son receptores para fibronectina expresados de forma variable en los leucocitos. Este grupo de integrinas BJ juega un importante rol en Ja funcién celular, que incluye adhesién y migracién de los monocitos, recirculacién de los linfocitos y respuesta inmune de los linfocitos T. Todas estas mo- léculas de adherencia en los leucocitos normales ino estimulados se en- cuentran dentro de vesiculas citoplismicas.- Los productos bacterianos, C5a, LTB4, factor activador de las plaquetas, citocinas, transferrina, factor de necrosis tumoral, estimulan la sintesis de estas proteinas en la superficie leucocitaria y la subsecuen- te adhesi6n al endotelio. Los receptores CD11/CD18 son activados por fosforilacién de la cadena B que convierte la molécula a un) estado acti- 29APUNTES SOBRE FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION a La activacién toma lugar a través de la activacion de la proteina- cinasa C, especialmente la activacidn por los derivados bacterianos como el forbolmiristico. : Altieri y col. Sugieren que el Ca++ es otra seal requerida para la regulacién del grupo CD16. Un incremento en el calcio citosdlico puede mediar la movilizacién de los depésitos citoplasr Aticos hacia la mem- brana celular. El calcio es liberado en el citoplasma a través de la accién del diacilglicerol. SELECTINAS.- Son otro grupo de glucoprotefnas de adherencia que incluyena . las moléculas de adherencia endotelial y Icucocitaria y se clasifican de acuerdo al tipo celular de donde se identificaron inicialmente: Selectina E (endotelio), Selectina P (plaquetas) y Selectina L (leucocitos). La Selectina E- CD62E (ELAM-1) (molécula de adherencia endotelial a los leucocitos\endothelial leukocyte adhesién molccule), es expresada solamente sobre las células endoteliales y. participa en la adhesién endotelial. La.expresidn de esta selectina esta restringida a células endoteliales y su activacién se debe a la accién de las citocinas como el ENT, la IL-1 y los derivados bacterianos tipo lipopolisacdridos . se une a un oligosacirido del grupo Lewis y Lewis sializados como la molécula CLA que se expresa en algunos linfocitos T. La Selectina P - CD62P - GMP-140 (granule membrane protein) Es una glucoproteina de 140000 de peso molecular expresada tanto et células endoteliales como sobre la membrana de las plaquetas y sealmacena en los grdnulos o de estas ultimas y en los cuerpos de : Weibel Palade de las células endoteliales. La molécula es rica en cistefna y juega un importante rol en la interaccién plaquetaria con otras células sanguineas. La histamina, los radicales libres derivados del oxfgeno, la hipoxia, complemento, citocinas y la trombina han mostrado inducir la movilizacién desde la superficie celular y su posterior adhesién de los neutrofilos a las células endoteliales. La selectina P, también media en. Ja adhesién de los neutréfilos a las plaquetas y por lo tanto, puede ser comprometida en la acumulacién de plaquetas y neutrdfilos en el sitio 30 :—_——______. APUSTES SOBRE FISIOPATOL.OGIA DE LA INFLAMACION de Ja inflamacién y lesién tisular. Se une aun oli Lewis gosacirido del grupo La Selectina L - CD62L, MEL-I4d, LAM-1, LECAM-1, Constitutivamente expresada en los linfocitos, cosinéfilos, neutréfilos y monocitos.. La selectina L, és répidamente segregada después de la marginaci6n. Participa en la extravasacién de neutréfilos a sitios de in- flamacién por adhesién al endotelio activado. Estudios realizados in vitro indican que la selectina L interviene en la adhesi6n inicial de los leticocitos sobre el endotelio y se piensa que prevjene la marginacidn de otros leucocitos en sitios alejados de Ia inflamacién. Durante su activacién la selectina L puede ser detectada en una forma soluble en el suero. La selectina L interacciona con la dirigina vascular GlyCAM-1 y esta unin es la responsable de Ja adhesién de los linfocitos a vénulas poscapilares de ganglios linfaticos y su posterior migracién. SUPERFAMILA DE INMUNOGLOBULINAS.- La otra familia de moléculas de adherencia constituye un grupo de receptores de membrana que poseen regiones estructurales se- mejantes a las de las inmnoglobulinas. A esta familia pertenecen moléculas con funcién y distribucién celular muy diversa. Muchas de ellas se expresan en linfocitos e incluyen los receptores para el antigeno de los linfocitos B y T. La familia de las inmunoglobulinas incluye miiltiples moléculas de adhesiGn celular unidas por ligaduras disulfuro, entre ellas estén : . ef 1- ICAM-1 (CD54) (Intracelular adherence molecule/ molécula de adherencia intracelular) 2- CD2, LFA-3 (CD59) 3- ICAM-2 (CD102) 4- ICAM-3 (CD50) 6- VCAM-1 (CD106) 7- CD31 (PECAM-1) 31APUNTES SOBRE FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION —— El] ICAM-1 (CD54) Es una molécula de adhesi6n intercelular del endotelio, que promueve adhesién leucocitaria como respuesta 2. pro- cesos inflamatorios e inmunolégicos. Es particularmente importante para la adhesién de los leucocitos y la migracién, ya que se unen a Jas molé- culas de adherencia leucocitaria LFA-1 y a’ Mac-1I. La ICAM-1 son constitutivamente expresadas sobre las, células endoteliales, incrementando su expresién por accién de la IL-1, FNT-c, endotoxinas, exotoxinas y complejos inmunes Clq. La molécula de adherencia endotelial ICAM-1 es inducida también por activacién de un segundo mensajero la proteina-cinasa C. El incremento se produce después de 24 ~ horas después de la estimulacién. El ICAM-2 se expresa de forma constitutiva en el endotelio. Es una molécula con un peso molecular de 55 kilodaltons y esta relaciona- da con las dos. cadenas terminales principales del ICAM-1. El rol del ICAM-2 pucde ser diferente que el del ICAM-1, ya que ésta se encuen- tra cn altas concentraciones en células endotcliales no estimuladas. El ICAM-3 se restringe a células de origen hematopoyético (monocitos, linfocitos y neutréfilos) y participa en las acciones interleucocitarias que son esenciales en el inicio de la respuesta inmune. MOLECULAS EXPRESION CELULAR ccpriaicpin Presente sobre linfocitos AW/CD18) Presente sobre neutrofilos y monocitos 1elCD18) Presente sobre neutrdfilos y monocitos late antigen) Presente sobre linfocitos,casinéfilos y monocitos L Inmunoglobulinas: ICAM-1 ; Expresign constitutiva endotelial bajo Aivel Expresién endotelial incrementada con la etimulaclén ICAM-2 : Eapresién endotelial contitutiva Alta Sin Expresin endotelial ala estimulacién * VCAM-1 Sin Expresién endotelial contitutiva Expresién endotelial inerementada con Ia etimulacién Sclectinas: Selectina P Eapresada sobre las células endoteliales y 1a superficie plaquetaria después de ta estimulacién « Selectina E Exclusivantente presentada sobre las eélulas endotciates Selectina L Constitutivamenteexpresadas sobre ncutrofilos y céulas T. VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule)se expresa en células* endoteliales e interacttia con las integrinas*'VLA. La’ VCAM-1 no es expresada sobre las células en reposo, pero si con la estimulacién de IL- 32APUNTES SOBRE FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION 1, TNF-(, endotoxinas, o complejos inmunes C1q. El maxima expresién de VCAM-1 es observada dentro de 48 horas. La CD2 posee dos dominios de tipo inmunoglobulina y se expre- sa tanto en linfocitos T como en la mayor parte de las células NK. Cuan- do CD2 se une a su ligando principal (LFA-3) cambia su conformacién y genera sefiales de activaci6n celular. : ; La CD31 (PECAM-1) se detecta en granulocitos, plaquetas, monocitos y en aproximadamente el 50% de linfocitos. Este receptor de adhesi6n se expresa también en células endoteliales y en éstas se locali- za principalmente en las uniones interendoteliales. CD31 interaccion| consigo misma. Esta molécula esta involucrada en la migracién transendotelial de leucocitos y probablemente también la regulacién de la permeabilidad vascular y la angiogénesis. _ Una vez que los leucocitos se han adherido a la pared vascular, éstos salen del vaso por medio de seudépodos que introducen entre las uniones intercelulares del endotelio, atraviesan la membrana basal y pasan al espacio extravascular. El tipo celular presente en la respuesta inflamatoria varia segiin el tipo de estimulo. Generalmente predominan los neutréfilos en las primeras 24 horas. Los monocitos intervienen des- pués de las 24 horas y a las 48 horas constituyen el tipo celular predomi- nante. Actualmente existe un grupo de anticuerpos monoclonale anti CD18 y anti ICAM-1 y también contra algunos otros mediadores que son capaces de inhibir la adhesién leucocitaria. DIRIGINAS- Son glucoprotefnas de membrana que intervienen en la migracién selectiva de leucocitos a los érganos linfoides. Por Jo tanto, son molécu- las de adhesién que se expresan en las células endoteliales altas de los tejidos linfoides. Las protefnas del grupo CD44 son los constituyentes mas importantes de esta familia. Las diriginas Gly-CAM-1 y Mad-CAM- 1 son protefnas con un grado muy alto de glucosilacién que se expresan en las células endoteliales de las vénulas del tejido’linfoide y actiian como ligandos para la selectina L y la integrina CD11~/CD18 respecti- vamente ~ 33APUNTES SOBRE FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION, —$ $$ QUIMIOCINAS La atraccién de los leucocitos hacia los tejidos es esencial cn ios procesos inflamatorios en respuesta a la infeccién. Este proceso es con- trolado por las guimiocinas que son citocinas quimjotacticas. Estructura y Funci6n de las Quimiocinas- Mas de 40 quimiocinas han sido identificadas hasta 1a fecha, la mayorfa de ellas entre los afios 1995 a 1998. Solamente después de que la interleucina-8, la proteina 3 quimiotactica para monocitos y productos quimiotacticos de los macr6fagos, han sido identificados como factores quimiotacticos, se aclar6 que estas protei- nas tienen importante similitud estructural. ee MOLECULA SIGLA UNION A: a ee ee SELECTINAS _ Selectina E ELAM-1 oligosacirido CD62E Selectina P GMp-140 “ CD62P Selectina L CAM-1 Gly-CAM-1 CD62L-MELI4 (Mad-CAM-1) INTEGRINAS : cpila/cp1s LFA CD1Ib/ICD18 Mac-t CD11c/CD1B p150,95 a-Qlintegrinas = VLA-Ly2 INMUNOGLOBULINAS) 5.) ICAM-1 cps4 CDila/cp18 Cpib/cp18 1CAM-2 CDila/Cp18 VCAM-1 VLA 1 y 2 QUIMIOCINAS ont { cc ' i FRACTALCINA : LINFOTACTINA : : ee 34ue = APUNTES SOBRE FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION *_ Las quimiocinas son protefnas homologas de 8-a-10-kd que estan Subdivididas en familias en base a la posici6n relativa de sus residuos de cisteina en la’ protefna madura. Hay por lo menos cuatro familias de quimiocinas, pero solamente dos han sido bien caracterizadas. La -quimiocina y B-quimiocina que contienen cuatro moléculas de cisteina (CCCC) y aparecen como las mas grandes familias. En las o-quimiocinas un aminodcido (X) separa los dos primeros residuos de cistefna (CXC). En la otra familia de B- quimiocinas los dos primeros residuos de cisteina son adyacentes uno a otro (CC). Las otras dos familias de quimiocinas no encajan dentro de esta clasificacién y se denominan : linfotactina con solamente dos resi- duos de cistefna y la fractalcina con tres aminoacidos que separan los dos primeros residuos de cisteina (CXXXC) Las @-quimiocinas pueden a su vez ser subdivididas en aquellas que contienen Ja secuencia de Acido glutamico, leucina, arginina cerca del N terminal (precediendo CXC) y aquellas que no contienen esta se- cuencia. Las (-quimiocinas del primer grupo son quimioticticas para neutrdfilos, mientras que las del grupo que no contienen esta secuencia acttian sobre los linfocitos. Las B-quimiocinas, generalmente no actian sobre neutréfilos pero si lo hacen sobre los monocitos, eosinéfilos, baséfilos y linfocitos con variable selectividad. Las quimiocinas son protefnas bisicas que se unen dvidamente a las cargas negativas del heparan sulfato. El heparan sulfato captura las quimiocinas en la matriz extracelular y en la superficie de las células endoteliales, un proceso que sirve para establecer un gradiente de con- ceatraci6n local en el punto inflamatorio de la secrecién de quimiocinas. RECEPTORES PARA QUIMIOCINAS- a- Cuatro grupos de receptores para quimiocinas CXC : CXCR1a CXCR4. b- Ocho grupos de receptores para quimiocinas CC: CCR1 a CCR8. c- Un grupo de receptores para quimiocinas CXXXC : CXXXCR1 35APUNTES SORRE FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION Estos receptores para quimiocinas son expresados en los diferen- tes tipos de Ieucocitos. Algunos receptores (CXCR 1) son restringidos a Ciertos leucocitos como los neutréfilos, mientras que los CXCR2 son ampliamente distribuidos en los monocitos, células T, natural killer, dendritas y baséfilos. Ademis, los receptores para las quimiocinas como el CCR1 y el CCR2 son constitutivamente expresados sobre los monocitos, pero son expresados sobre los monocitos solamente después de la estimulacién por la interleucina 2. Por otra parte, los lipopolisacaridos inactivan al receptor CCR2, pero no a los receptores CCR1 y CCR5. Muchos recep- tores para lus quimiocinas son inhibidos por la toxina de la Bordetella Pertussis. Los receptores para las quimiocinas, son funcionalmente ligados a las fosfolipasas a través de las protefnas G de la clase Gi. La activacién de estos receptores genera inositol trifosfato a partir del fosfatidilinositol e incrementa el calcio intracelular ademas de Ja‘activaci6n de la proteina cinasa C. ° Las seiiales de los receptores de las ‘quimiocinas también activan las protefnas Ras, Rae, Rap-1 y Rho unidas al guanosine trifosfato. Las proteinas Rho estén involucradas en la motilidad celular a través de la regulacién de la actina y la formacién de seuddpodos. Las proteinas Rae son cofactores que activan y regulan la NADPH oxidasa. La Rap-Itiene un rol en la estructura-y funcién de la NADPH-oxidasa durante la explo- sién respiratoria. La proteina Rae activan y promueven la formacién de un complejo oxidasa activo a nivel de la membrana celular. Se ha constatado que los receptores para quimiocinas sirven como coreceptores para dos importantes patégenos humanos, el plasmodium y el virus de la inmunodeficiencia (HIV). El Plasmodium vivax se une a los receptores DARE de los eritrocitos y el HIV se une a varios recepto- res de macré6fagos y linfocitos T facilitando su entrada a dichas célutas. _En resumen, las quimiocinas parecen tener la capacidad de con- trolar especificamente los movimientos de los leucocitos. El rol de las quimiocinas en la fisiopatologia de la enfermedad esta todavia siendo definido, pero, hay la evidencia de que la neutralizacién-de la actividad 36———__ . APUNTES SOBRE FISIOPATOLOGIA DE LAINFIAMACION de las quimiocinas tendrfa un valor terapéutico, ya que las quimiocinas pueden incrementar la respuesta a la infeccién. Los antagonistas de las quimiocinas y Sus receptores pueden inhibir los procesos autoinmunes, alérgicos y sépticos. Ademas, las quimiocinas en combinacién con otras Citocinas pueden aumentar la eficacia de la terapia antitumoral o final- mente pueden ser usadas como inhibidores de la infeccién por HIV-1 y la progresi6n de la enfermedad. : i IHW- La QUIMIOTAXIS es la migracién unidireccional de los leucocitos en forma regulada a lo largo de un gradiente de concentra- cién hacia el sitio de lesi6n_ producido por una atraccién quimica. Se han definido diversos factores quimiotacticos. Estos factores quimicos de atraccién son: : - Sustancias producidas por los microorganismos (formilmetionil-leucil-fenilalanina) (FMLP) - Componentes del sistema del complemento - C5a - Leucotrienos - LTB4 y Tromboxano A2 - FAP - IL-1 - JL-8 (antes conocido como péptido activador de los neutr6filos, - Factores estimulantes de colonias - Quimiocinas (CXC - CC) Para que tenga lugar la quimiotaxis, estos factores quimiotacticos deben unirse a los receptores de membrana localizados en la superficie de los leucocitos. Estos receptores son proteinas G denominadas Gey acopladas al guanosintrifosfato (GTP). Al producirse Ja unién factor- receptor, se activa la fosfolipasa C que da lugar a la hidrdlisis de un fosfolipido de membrana que es el fosfatidilinositol-4,5 bifosfato (PIP2) y lo convierte en Inositol-1,4,5-trifosfato (IP3) y en Diacilglicerol (DAG) que acttian como segundos mensajeros. Esta cascada convierte las sefiales extracelulares en sefiales intracelulares. (Fig. 2) El IP3 produc eracién de calcio desde los depésitos na la unién de los intracelulares y el calcio iénico en el citosol desencade:APUNTES SOBRE. FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION ——____________ filamentos de actina y miosina en el esqueleto celular produciendo la formacién de un pseudépodo que acttia como el mecanismo de traccién para la locomocién del-leucocito (QUIMIOTAXIS). Esta unién de actina y miosina esta controlada por proteinas reguladords como la gelsolina, profilina y la calmodulina. (fig. 2) La calmodulina es una protefna que se une al calcio y que contro- la la organizacién de las moléculas de miosina. El incremento del cal- cio también activa la fosfolipasa A2 que inicia la formacién de dcido araquiddnico y desencadena la cascada de metabolitos de este acido. En ausencia de un gradiente de concentracién de factor * quimiotactico, el movimiento se lleva a cabo mediante mecanismos muy similares, pero cs un movimicnto aleatorio (quimiocinesis). Receptores Quimiotacticos- Los neutrfilos censan la presen- cia de un factor quimiotactico cuando éste se une a su receptor celular especifico. : - Receptor FMLP - El primer receptor quimioatrayente demostra- do sobre los neutréfilos denominado receptor N-formyl-tripeptido para la f-Metil-Leucil-Fenilalanina (FMLP). Receptor C5a - Los neutréfilos tienen aproximadamente 50,000 a 100,000 receptores para los productos entre ellos el CSa. Receptores para Quimiocinas - Los neutrdfilos expresan alto ntimero de receptores para IL-8 que son de dos tipos: a- Uno altamente especifico para IL-8 (IL-8R1) b- Otro, altamente especffico para IL-8 y para quimiocinas CXC (IL-8R2). Existen aproximadamente 20,000 IL- 8R1, y 60,000 a 90,000 IL-8R2 moléculas para neutréfilos. Todas las - quimiocinas CC requieren la secuencia terminal de aminodacidos Glu4- Leu5-Arg6 (ELR) para que puedan ser reconocidos por los receptores. Receptores para Lipidos - Los neutréfilos también tienen re- ceptores para los productos de oxidacién de los fosfolipidos descarga- dos por las células endoteliales. macr6fagos, neutréfilos y también toxi- nas y oxidantes bacterianos. 38«El factor activador de las plaquetas- (FAP) (1-0-alkyl-2-acetyl- Sh-glycero-3-fosfocolina) formado en las células endoteliales en respuesta a la estimulacidn de receptores especificos para trombina, bradicinina, histamina, ATP y angiotensina II El Leucotrieno B4 (LTB4) es formado desde el acido araquidénico en la reaccién por oxidacién catalizada por la lipooxigenasa a LTC-5 seguida por la transformaci6n a Leucotrieno A4. Este -inestable inter- mediario epéxido es convertido a LTB4 por hidrélisis. Agente quimiotactico + Receptor — PROTEINA Ge (activacién) Fosfolipasa C FOSFOLIPIDOS DE MEMBRANA (hidrélisis) fosfatidilinositol4-5-bifosfato (PIP2) | diacil-glicerol (DAG) inositol-1,4,5-trifosfato (IP3) | Calcio Intracelular | ' ° Fosfolipasa A2 N XI QuINIOTAsts (Ac. Araquidénico) IV- El RECONOCIMIENTO de diferentes microorganismos es importante para que el leucocito pueda desempefiar su ‘funcién fagocitaria. Los microorganismos son revestidos por opsoninas que no son nada mas que protefnas séricas que se adhieren a la superficie de la membrana celular microbiana. OPSONINAS = Son anticuerpos ad- quiridos 0 naturales y componentes del complemento. El nombre de opsoninas proviene de la palabra griega opson = que significa sals1.0 sazonador. Estas proteinas son las inmunoglobulinas IgG (igG], 1yG? excepto la [gG2)F estas moléculas de IgG tienen un fragmento 39.YQ APUNTES SOBRE FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION — $$ Opsénico de adhesién en el neutrdfilo y en el macréfago denominado Fey;este fragmento opsénico leucocitario incrementa + 1000 veces la produccién de IL-18 El otro grupo de opsoninas corresponde al grupo Opsénico de C3 que es el C3h. : LEUCOCITOS POLIMORFONUCLEARES. (PMN) Existen tres tipos de PMN: los neutréfilos, los baséfilos y los cosinGfilos, se distinguen porque cada uno tiene funciones especificas y por las reacciones de tincién de sus granulos citoplismicos. Los granu- los son lisosomas que contienen enzimas y'otros materiales. Los neutréfilos son los mas numerosos y comprenden el 70% del total de leucocitos en sangre, y ellos son normalmente denominados "polimorfos". Son células de gran movilidad que ya no son capaces de dividirse una vez que abandonan su sitio de origen[Ingresan répidamen- te al sitio de la infeccién y pueden fagocitar una gran cantidad de bacte- rias y hongos. Poscen una vida media breve una vez que han englobado el material. Contienen dos tipos de grinulos que contienen diferentes enzimas y otros materiales, que serdn detallados mas adelante. Ademas, “receptores de membrana como el CR 1 (receptores de complemento) y el CR3 (grupo CD11/CD18); receptores Fe(, I, Il y I, para el grupo opsénico Fe.\, : Los eosinéfilos comprenden el 1 al 2% de los leucocitos y su actividad fagocitica para los microbios es menos efectiva que los neutrofilos, pero son especialmente activos en la fagocitosis de comple- jos inmunes. Participan en la inmunidad antiparasitaria, especialmente contra helmintos. Por cada eosindfilo circulante hay 300 a 500 en los ‘tejidos extravasculares y son especialmente numerosos en lasubmucosa , del intestino y el tracto respiratorio. Sus’ grénulos contienen -varias enzimas comunes a los leucocitos y sustancias capaces de erradicar al- gunos parasitos metazoarios y también una sustancia fuertemente basi- ca llamada protefna bdsica principal que es generada por complejos in- munes y una peroxidasa diferente de la micloperoxidasa, la peroxidasa eosinofilica (EPO). Una elevacion en el ntirnero de cosinéfilos circulan- tes es una caracteristica de ciertas enfermedades parasitarias y alérgicas; ellos son atrafdos hacia los tejidos por el factor quimiotdctico de los 40APU ees SORE FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION Cosin6filos descargado por-los mastocitos 0 células cebadas. Los granu- los de los eosin6filos son capaces de descargar su contenido al exterior y de esta manera destruir los pardsitos sin necesidad de fagocitarlos. Una elevacién en el niimero de eosindfilos es una caracteristica de ciertas enfermedades alérgicas y parasitarias. Los hasé6filos son el 0.5% del total de leucocitos y sus granulos son especialmente ricos en histamina y heparina y poseen ademés la sustancia quimiotactica de los eosinéfilos y una sustancia que favorece la agregacién y degranulacion de las plaquetas. Son portadores de la porcién Fe: para la IgE y entonces participan en reacciones de sensibilidad inmediata y se manifiestan en forma de urticaria, asma bron- quial, rinitis o sistémicamente por shock anafildctico. Una enzima pro- pia de estas células es la omega exonucleasa, de gran utilidad para la identificacién de bas6filos desgranulados. A diferencia de los mastocitos, no contienen cloroacetatoesterasa ni fosfatasa alcalina. Los mastocitos o células cebadas son células derivadas del mesénquima y se encuentran distribuidos ampliamente en el tejido conectivo, especialmente de las gldndulas mamarias, tracto respiratorio e intestinal, subdermis y las membranas serosas en general. Pe Células Cebadas |. Basdfilos. Ubicacion Tisular Sangre Granulos No hidrosolubles Hidrosolubles Enzimas Cloroacetatoesterasa | Mieloperoxidasa Triptasa - Aminas Histamina Histamina Los mastocitos contienen grénulos metacromiticos de color rojo purpura, con mediadores en su interior como aminas biégenas del tipo de la histamina,proteasas neutras como triptasa, cimasa y carboxipeptidasa y proteoglicanos como heparina y condroitina, respon- sables de la metacromasia frente a colorantes basicos. Hay otras enzimas que forman el arsenal_ofensivo de estas células efectoras, del tipo de hidrolasas dcidas como Ja betaglucuronidasa y hexosaminidasa, y otras . 41APUNTES SOBRE: FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION que intervienen en reacciones inflamatorias oxidativas, cco la peroxidasa y la superéxido-dismutasa. Tanto los mastocitos como los bas6filos tienen en su superficie receptores de alta afinidad para la cade- na pesada de la IgE (Fe(RI). Cuando un IgE se acopla a un receptor de membrana, se produce la liberacién de los productos contenidos en los granulos anteriormente referidos. La cascada de activaciones enzimaticas que determinan la desgranulacién y la sintesis de novo de mediadores comienza con la agregacién de receptores y con la fosforilizacién de la irosincinasa, internalizacién del receptor y su fusi6n al citosqueleto y activacién de la fosfolipasa C, para la generacién de segundos mensaje- tos; este fendmeno esta regulado por proteinas asociadas a nucledtidos de guanina, las cuales, al activarse, activan la adenilciclasa causando un rapido aumento de AMP ciclico. Se produce también un rapido incre- mento del calcio libre intracelular, dependiente del influjo desde el exte- rior (canales del calcio), que es esencial para estas reacciones, puesto que su inicio es inhibido por los agentes quelantes del calcio. La fosfolipasa C hidroliza los fosfatidilinositoles, lo que genera los segun- dos mensajeros inositoltrifosfato (1P3) y diacilglicerol (DAG). El pri- mero moviliza calcio intracelular y el segundo activa la proteincinasa C. La degradacién del DAG por una lipasa origina monoacilglicerol (MAG) y acido araquidénico, el cual dard lugar a Ja sintesis ex novo de media- dores lipidicos del tipo de las prostaglandinas y los tromboxanos, si pre- domina la via de la cicloxigenacién MACROFAGOS.- LLos macréfagos y sus productos de secrecién juegan un papel ™ muy importante entre los mecanismos de defensa del huésped| Se origi- “nan de la médula ésea y aunque es minima en el torrente sangufneo se los denomina monocitos, y después.de unos pocos dfas de circulacién entran a los tejidos y se convierten en macréfagos, donde también se los denomina bas6filos tisulares. Los estudios morfolégicos y bioquimicos de los macr6fagos han demostrado muchas adaptaciones tisulares espe- cificas; ¢j., Células de Kupffer para los macréfagos hepiiticos; microglia para macréfagos cerebrales(Los macréfagos sensan su medio ambiente por una variedad de receptores que se encuentran sobre su membrana celular; la ocupacidn de estos receptores por sus agonistas provoca la activacién de una cascada de reacciones bioquimicas que constituyen la 42De puis SOBRE FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION ‘ 4 respuesta especffica dela célula a cada sejial. La respuesta puede ser ~ ,movimiento celular (quimiotaxis), adhesién, ordenamiento de sus ‘organelas, sintesis de sistemas requeridos para actividad microbiana, o inicio de la divisién celular.\ Los fagocitos constituyen la primera linea de defensa del huésped expuesto ala invasién microbiana {Los macr6fagos inician su moviliza- cién hacia los microbios cuando sus receptores quimiotacticos recono- cen: * a) Sustancias emitidas por el microorgafiismo invasor. b) Fragmentos del complemento CS5a. ¢) Productos descargados de otras células defensoras del huésped - (leucotrieno B4, interferén gamma). } El movimiento hacia el sitio de invasién es inducido por un gradiente de concentraci6n de la sustancia quimiotactica, la coy ocupa Ja mayoria de los receptores del macréfago. Una vez que los fagocitos llegan al sitio donde se hallan los microorganismos, deben reconocer primero, mediante sus receptores Fc, anticuerpos especificos que cubren al invasor (IgG, C3b). {La exposicién de los macréfagos a los diferentes microbios, subsecuentemente produce una respuesta microbicida. Esta respuesta provoca cambios bioquimicos y morfolégicos que se denomina “activa- cién". También son estimulados por el interferén gamma, lo cual incrementa mucho su capacidad fagocitaria. Los macr6fagos activados incrementan su contenido de enzimas hidroliticas, de metabolitos deri- vados del oxfgeno y mayor nimero de moléculas clase II de histocompatibilidad (los macr6fagos juegan un importante rol iniciando la respuesta inmune). Esto significa que los macréfagos expresan molé- culas MHC* de clase II en su superficie y funcionan como presentado- ras de antigenos, [Cuando la inmunidad del huésped a un microbio es ptecta en accién, los linfocitos T helper responden secretando tna va- * Complejo genético molecular que se expresan, el tipo I en todas las células; el tipo Il, en las células presentadoras de antigenos, ej. Macréfagos 43APUNTES SOURE FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION — tiedad de “linfocinas" que regulan la funcién de otras células como los linfocitos T y B y otros macrofiigos. Después de la fagocitosis microbiana Por éstos, los microbios sufren una digestién proteolitica y se generan Pequeiios fragmentos peptidicos que se asocian alas moléculas "clase II de histocompatibilidad" (MHC) sobre las membranas celulares de los macréfagos. Los linfocitos T poseen receptores que reconocen estos complejos de histocompatibilidad clase-II y entonces éstos se activan. * Cuando los macréfagos se ponen en’contacto con lipopolisacaridos in- ducen la secrecién de TNF(, IL-18, IL-6, IL-8 a través de la estimulacién de los receptores CD14 que son glucosilfosfatoinositoles (Gpi) que se encuentran especialmente sobre la membrana de los fagocitos mononucleares e‘inducen Ia respuesta de fase aguda. Los macréfagos Poseen tres tipos de receptores para las endotoxinas: a CD14 b- CD18" c- “Escarbadores!' 0 "capturadores" * 7 Los receptores CD14 Los receptores CD14 se encuentran tam- bién sobre los monocitos y neutréfilos y promueven la capacidad de responder a los LPS y péptidoglicanos Ilevando a una incrementada sin- tesis y secrecién de citocinas como la IL-1, IL-6, IL_8 y FNT.. Existen dos formas solubles de CD14 que tienen afinidad por los LPS y que pueden inducir la cascada inflamatoria y el sindrome séptico, Esta unién de los LPS y‘el CD14 se cataliza por la accién de una protei- na de 60 Kd llamada protefna de unidn de los LPSs (LBP) se forman en | el higado y se unen al lipido A de las células opsonizadas, catalizando la unién LPS-CD14. La fuente de produccién de la LBP primariamente es el higado y fue inicialmente identificada como una proteina de fase agu- da; actualmente se sugiere que los niveles séricos de LBP son suficien- tes para catalizar la accién de LPS y CD14, Los receptores CD18 incluyen receptores multifuncionales tales como el C3bi (CDIIW/CD18) 6 LFA-1, (CDIIb/CD18) 6 Mac-1 yel p150.95 (CDI Ic/CD18). Estos receptores interacttian con el fibrindgeno. ‘moléculas de adhesién y fragmentos del complemento, Los receptores CD18 pueden ser importantes en la fagocitosis no ops6nica de bacterias 44APs TES SOBRE FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION ,Gram-negativas y para remover y degradar lipopolisacéridos de la san- :8re y de los tejidos. El tercer tipo de receptores que son importantes en el metabo- aa de los lipopolisacdridos son referidos como los "escarbadores" © "capturadores", mejor conocidos como Jos receptores que detectan y capturan lipoprotefnas de baja densidad y una variedad de otras molé- culas y las internalizan para su degradacién por los lisosomas. Los macréfagos hepaticos son particularmente ricos en receptores de este tipo, para poder remover oe de la circulacién portal. Q Cin resumen, los macr6fagos son células fagociticas y secretoras qte juegan un rol muy importante en la defensa del organismo. en la Tespuesta inflamatoria sistémica y en Ja reparacién tisular. LINFOCITOS.- Los linfocitos son células responsables de las respuestas inmunes especificas. Constituyen un 20 a 30% del total de Jeucocitos circulantes. Se localizan en forma extensa en los ganglios | linfaticos, pero también se los encuentra en los tejidos linfoides especializados como el bazo, dreas submucosas del aparato digestivo y Ja médula 6sea. Existen dos tipos de linfocitos que promueven la inmu- nidad celular y la inmunidad humoral: Linfocitos T y Linfocitos B. Comparacién entre Macréfagos y Granulocitos Propiedad Macr6fago Granulocito Difiere entre érganos y tejidos : Si No Fagocitosis Si . Si Genera metabolitos del oxfgeno Si Si Contiene enzimas Pocas : microbicidas : Conocidas Si Contiene granulos . citoplasmicos = ~-— No Abundantes Secreci6n por 45APUNTES SOBRE FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION, $$$ degranulacién Limitada Abundante Sintesis proteica - Muy activa : Minima Sintesis de DNA . Moderada Inactiva Presentacién de 5 antigenos a linf-T Si 27 Permanencia en tejidos Dias a Semanas + Un dia Originalmente, ambos tipos de linfocitos se derivan de células madre hematopoyéticas pluripotenciales que se diferenciaran y madura- rn para formar linfocitos. Estos terminan en el tejido linfoide, pero an- tes, tienen una mayor diferenciacién. Aunque existen grandes diferen- cias biolégicas entre los dos tipos de linfocitos, morfolégicamente son indistinguibles. Para poder distinguirlos ¢ identificarlos se recurre a prue- bas que detectan propiedades y caracteristicas que se designan como marcadores linfocitarios. 7 Los linfocitos destinados a formar linfocitos activados,-primero migran y son preprocesados en el timo; por esta razén reciben el nombre de linfocitos T. Su funcién y destino final es la inmunidad celular. . Los linfocitos B destinados a la formacién de anticuerpos, son preprocesados en el hfgado a mediados de la vida fetal y en la médula 6sea después del nacimiento, en éllos y en las células plasmaticas, radi- ca Ja inmunidad humoral. - En la edad adulta, parte de los linfocitos B, un 15 a 30%, expresan una molécula denominada CD5+ un antigeno de diferenciacién tipico de células T. Su proporcién esta incrementada en algunas enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide. Los linfocitos B CD5+ pro- ducen anticuerpos polirreactivos también denominados autoanticuerpos naturales, porque reaccionan con diversos autoantfgenos asi como antigenos exdgenos (microbianos) sin que exista relacién estructural entre dichos antigenos. : Los linfocitos T, pueden ser divididos en dos subtipos: - CD4 que tienen funciones reguladoras “auxiliadoras” (helper) 46 ides de citocinas en: I APUNTES SOBRE FISIOPATOLOGIA DE LA INFLAMACION Las células CD4 pueden ser subdivididas de acuerdo a sus_perfi- Thi (T helper, tipo 1), células que son comprometidas en las funciones inflamatorias y producen factor de necrosis tumoral tipo B, L-2 e interferon-c.. Th2 (T helper, tipo 2), células que proveen aytidaa los linfocitos B y producen IL-4,IL-5 e IL-10. Podrian estar mas implicadas en proce- sos alérgicos por anticuerpos de clase IgE, asi como en las infecciones por pardsitos. Actividad Sustan « Quimiotactica para neutrdfilos ‘) Factores de crecimiento _ Respuesta de fase aguda | Sustancias microbicidas ~» Sustancias citot6xicas Factor regulador de los linfocitos _ Enzimas Ilticas -Lisozima; H202 _Enzimas inhibidoras LIBS 2 FECs FNTie, IL-1, 1L- FNTa, Oxido ® nitrico. ILA, IL-6 ,-Elastasa, Colagenasa, . 3: o.2-macroglobulina, o.l-antitripsina. - CD8 con funciones reguladoras (supresoras) de células Ty By propiedades citotdxicas "killer".Se supone que estas funciones supresoras tienen el propésito de regular las actividades de otras células impidien- do causar reacciones inmunitarias excesivas que puedan dajiar al orga- nismo. Los linfocitos citot6xicos matan las células tumorales y algunas veces a las células infectadas por virus sin necesidad de anticuerpos de reconocimiento, descargarido protefnas citotéxicas lamadas perforinas). 47