DECLARATIE

pe proprie raspundere privind traseul de deplasare la/de la seviciu

Subsemnatul , posesor al C.I. Seria , Nr. ,

CNP: , declar pe propria raspundere ca am domiciliul in
Localitatea , Strada , Nr ,Bl ,Sc ,Ap .

Traseul de deplasare la/de la serviciu:

Mijloace de transport utilizate (enumerati toate mijloacele utilizate specificand
categoria: tramvai, autobuz, maxi-taxi, cu auto firma, cu auto personal, cu bicicleta, cu rolele,
pietonal,etc.):

Perioada de timp alocata deplasarii de acasa la locul de munca / de la locul de munca

spre casa (in ore/minute):

Enumerati traseul de deplasare de acasa la locul de munca / de la locul de munca

spre casa (adresa domiciliu - reper 1 -reper 2 - . - adresa loc de munca):

Prin prezenta, ma oblig sa aduc la cunostinta angajatorului orice modificare aparuta

in declaratia pe proprie raspundere privind traseul de deplasare la/de la seviciu (schimbarea
domiciliului, schimbarea mijlocului de transport, schimbarea traseului de deplasare la/de la
seviciu sau durata deplasarii).

Semnatura lucratorului, Data,