Programa de Ergonomia e DORT

1. Introdução

Este texto tem como objetivo estabelecer um referencial que o oriente o posicionamento do
Programa de Ergonomia frente os Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho
(DORT), considerando em particular os casos emergenciais, decorrentes dos afastamentos
superiores a 15 dias, onde estabelecimento do nexo causal e está colocado no centro da
questão.

Isto implica necessariamente em considerar o ambiente institucional que regula e orienta

as práticas dos profissionais envolvidos com a temática. O campo institucional é definido:

a) pela Norma Técnica n. 606 de 19 de Agosto de 1998, do Instituto Nacional de

Seguridade Social (INSS);

b) pelas Normas Regulamentadoras de Segurança e Medicina do Trabalho, NR5-CIPA,

NR7-PCMSO, NR9-PPRA e NR17-Ergonomia, do Ministério do Trabalho e Emprego
(MTE);

c) pela publicação Diagnóstico, Tratamento, Reabilitação e Fisiopatologia das LER/DORT,

Séria A, Normas e Manuais Técnicos, n. 103 de 2001 e da Lista de Doenças Relacionadas
ao Trabalho, Portaria 1339/GM de 18 de Novembro de 1999, do Ministério da Saúde ; e,

d) pela Resolução 1488/98 que trata dos Procedimentos Médico-Periciais para o

Reconhecimento do Nexo Causal entre Doença e o Trabalho, do Conselho Federal de
Medicina (CFM).

Estes documentos definem a base normativa e institucional da questão e estabelecem um

conjunto de relacionamento onde estão articuladas as práticas profissionais da Medicina do
Trabalho, Engenharia de Segurança e Ergonomia. Trata-se portanto, num primeiro
instante, de compreender este emaranhado e as diferentes perspectivas colocadas por e para
cada um dos agentes. Trata-se também, de equacionar as ações no interior da empresa,
garantindo a sua sustentação do ponto de vista legal.

2. Doenças Ocupacionais e Nexo Causal

No sentido legal, o termo doença ocupacional envolve dois significados: Doença

Profissional e Doença do Trabalho. O primeiro termo designa doenças cujo nexo causal é
legalmente reconhecido e o segundo termo, doenças cuja relação com a situação de trabalho
deve ser comprovada. Assim, para um mineiro, não é necessário provar que sua doença
(silicose) tem origem no trabalho, enquanto um enfermeiro que contraiu tuberculose deve
provar que isto decorreu do fato de trabalhar em um hospital. De um modo ou de outro a
doença ocupacional pressupõe uma conexão entre a moléstia e a situação de trabalho, o
que conceitua nexo causal. Do ponto de vista legal as doenças ocupacionais são
consideradas acidentes de trabalho 1 .

O estabelecimento do nexo causal ocupacional é um procedimento médico-pericial. Ele

comporta uma conduta clínica semelhante à condução de investigação diagnostica de
qualquer doença: história clínica detalhada (história da moléstia atual), investigação dos
diversos sistemas, comportamentos e hábitos relevantes, antecedentes pessoais,
antecedentes familiares, exame físico detalhado, exames complementares e anamnese
ocupacional. O quadro 1, extraído de publicação do Ministério da Saúde, ilustra a
aplicação do procedimento anamnese ocupacional.

Quadro 1. Usos da anamnese ocupacional na investigação diagnóstica

1º atendimento
Medicina do trabalho Clínicas em geral

História de exposições: identificar e Caso clínico: alteração de

caracterizar exposição saúde ou doença

Pesquisar agravo ou alteração de História de exposições: identificar e

saúde: HMA, ISDA, EF, EC caracterizar exposição

Suspeita de alteração de saúde ou doença

Sim Não
Sim
Não

Alteração atípica, evolução

Doença do Diagnóstico sindrômico
incaracterística etc.
trabalho típica indiferenciado

Excluir causas não ocupacionais

Conclusão

Em se tratando de procedimento médico-pericial para o estabelecimento da relação entre a

doença e o trabalho, além da identificação da doença (qual é a doença) e da sua etiologia (a
originem da doença), procedimentos estes próprios da prática médica, deve haver o
reconhecimento técnico do nexo causal, ou seja, o nexo técnico.

1
Define-se como acidente do trabalho aquele que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, ou
ainda pelo exercício do trabalho de segurados especiais, provocando lesão corporal ou perturbação funcional,
permanente ou temporária, que cause a morte, a perda ou a redução da capacidade para o trabalho. São
considerados acidentes do trabalho a doença profissional e a doença do trabalho. Equipara-se também ao
acidente do trabalho: o acidente ligado ao trabalho que, embora não tenha sido a causa única, haja contribuído
diretamente para a ocorrência da lesão; certos acidentes sofridos pelo segurado no local e no horário de
trabalho; a doença proveniente de contaminação acidental do empregado no exercício de sua atividade; e, o
acidente sofrido a serviço da empresa ou no trajeto entre a residência e o local de trabalho do segurado.
http://www.mpas.gov.br/12_01_03_01.htm.
Os procedimentos médico-periciais para o reconhecimento técnico do nexo causal entre a
doença e o trabalho, são estabelecidos pelo INSS2 . O INSS considera o Artigo 2o da
Resolução 1488/98 do CFM, o qual preconiza, para o estabelecimento do nexo causal entre
os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e
mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:

a) a história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou

investigação de nexo causal;

b) o estudo do local de trabalho;

c) o estudo da organização do trabalho;

d) os dados epidemiológicos;

e) a literatura atualizada;

f) a ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições

agressivas;

g) a identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e

outros;

h) o depoimento e a experiência dos trabalhadores;

i) os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam

ou não da área de saúde.

Além dos procedimentos estabelecidos pelo CFM, o INSS recomenda incluir nos
procedimentos e no raciocínio médico-pericial a resposta a dez questões.

a) Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela

história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de
fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?

b) “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente

patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os
fatores causais da doença?

c) Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)?
Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator
desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)?

2
O nexo técnico é definido pelo Artigo 337 do Decreto 3048 de 1999 e detalhado para os diferentes grupos
de doenças do CID 10, pela Resolução INSS/DC n. 10, de 23 de Dezembro de 1999, por meio do Protocolo
de Procedimentos Médico-Periciais.
 d) No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras
causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto,
excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

e) Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

f) Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

g) Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

h) Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?

i) O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal

entre o “estado atual” e o trabalho?

j) Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação

causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do

reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho. Tais procedimentos
são genéricos e aplicáveis para o estabelecimento da conexão com o trabalho de qualquer
doença ocupacional.

3. DORT e Nexo Causal

No Brasil, a partir de 1985, surgem publicações e debates sobre a associação entre

tenossinovite e o trabalho de digitação, que resultaram na publicação da Portaria no 4.062,
em 6 de agosto de 1987, pelo Ministério da Previdência e Assistência Social, reconhecendo
a tenossinovite como doença do trabalho. Nesta época, as Comunicações de Acidentes do
Trabalho (CAT) de tenossinovite registradas no INSS concentravam-se na função de
digitadores.

A expressão Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) é adotada

em 19983 , para designar um conjunto de quadros clínicos do sistema músuclo-esquelético
caracterizados por sintomas como dor, parestesia, sensação de peso e fadiga e por entidades
neuro-ortopédicas como tenossinovites, sinovites e compressão de nervos periféricos. A
Portaria 1339/GM de 18 de Novembro de 1999, estabelece a relação de agentes ou fatores
de risco de natureza ocupacional, com as respectivas doenças que podem estar com eles
relacionadas. A Tabela 1, extraída da publicação, apresenta o grupo XIII do CID 10,
categoria de enquadramento dos DORT.

3
A Norma Técnica n. 606 de 19 de Agosto de 1998, do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS),
substitui outra de 1992. Essa norma possui duas seções. A Seção I trata de atualização clínica das Lesões por
Esforços Repetitivos (LER)/Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) e foi elaborada
por uma comissão na qual participaram além de representantes do INSS, técnicos de centrais sindicais, do
Ministério da Saúde/Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, do Ministério do Trabalho e da
universidade. A Seção II trata dos procedimentos administrativos e periciais em DORT.
 DOENÇAS DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR E DO TECIDO CONJUNTIVO, RELACIONADAS COM
O TRABALHO
(Grupo XIII da CID-10)
DOENÇAS
Artrite Reumatóide associada a Pneumoconiose
dos Trabalhadores do Carvão (J60.-): “Síndrome
de Caplan” (M05.3)
Gota induzida pelo chumbo (M10.1)
Outras Artroses (M19.-)
Outros transtornos articulares não classificados em
outra parte: Dor Articular (M25.5)
Síndrome Cervicobraquial (M53.1)
Dorsalgia (M54.-): Cervicalgia (M54.2); Ciática
(M54.3); Lumbago com Ciática (M54.4)
Sinovites e Tenossinovites (M65.-): Dedo em
Gatilho (M65.3); Tenossinovite do Estilóide Radial
(De Quervain) (M65.4); Outras Sinovites e
Tenossinovites (M65.8); Sinovites e
Tenossinovites, não especificadas (M65.9)
Transtornos dos tecidos moles relacionados com o
uso, o uso excessivo e a pressão, de origem
ocupacional (M70.-): Sinovite Crepitante Crônica
da mão e do punho (M70.0); Bursite da Mão
(M70.1); Bursite do Olécrano (M70.2); Outras
Bursites do Cotovelo (M70.3); Outras Bursites Pré-
rotulianas (M70.4); Outras Bursites do Joelho
(M70.5); Outros transtornos dos tecidos moles
relacionados com o uso, o uso excessivo e a
pressão (M70.8); Transtorno não especificado dos
tecidos moles, relacionados com o uso, o uso
excessivo e a pressão (M70.9).
Fibromatose da Fascia Palmar: “Contratura ou
Moléstia de Dupuytren” (M72.0)
Lesões do Ombro (M75.-): Capsulite Adesiva do
Ombro (Ombro Congelado, Periartrite do Ombro)
(M75.0); Síndrome do Manguito Rotatório ou
Síndrome do Supraespinhoso (M75.1); Tendinite
Bicipital (M75.2); Tendinite Calcificante do
Ombro (M75.3); Bursite do Ombro (M75.5);
Outras Lesões do Ombro (M75.8); Lesões do
Ombro, não especificadas (M75.9)
Outras entesopatias (M77.-): Epicondilite Medial
(M77.0); Epicondilite lateral (“Cotovelo de
Tenista”); Mialgia (M79.1)
Outros transtornos especificados dos tecidos moles
(M79.8)
Osteomalácia do Adulto induzida por drogas
AGENTES ETIOLÓGICOS OU FATORES DE
RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL
• Exposição ocupacional a poeiras de carvão mineral
(Z57.2)
• Exposição ocupacional a poeiras de sílica livre
(Z57.2)(Quadro 18)l
• Chumbo ou seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5)
(Quadro 8)
• Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8)
• Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8)
• Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro 22)
• Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8)
• Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro 22)
• Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8)
• Ritmo de trabalho penoso (Z56.3)
• Condições difíceis de trabalho (Z56.5)
• Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8)
• Ritmo de trabalho penoso (Z56.3)
• Condições difíceis de trabalho (Z56.5)
• Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8)
• Ritmo de trabalho penoso (Z56.3)
• Condições difíceis de trabalho (Z56.5)
• Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8)
• Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro 22)
• Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8)
• Ritmo de trabalho penoso (Z56)
• Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro 22)
• Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8)
• Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro 22)
• Posições forçadas e gestos repetitivos (Z57.8)
• Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro 22)
• Cádmio ou seus compostos (X49.-)(Quadro 6)
(M83.5)
Fluorose do Esqueleto (M85.1)
Osteonecrose (M87.-): Osteonecrose devida a
drogas (M87.1); Outras Osteonecroses secundárias
(M87.3)
Ostéolise (M89.5) (de falanges distais de
quirodáctilos)
Osteonecrose no “Mal dos Caixões” (M90.3)
Doença de Kienböck do Adulto (Osteo-condrose
do Adulto do Semilunar do Carpo) (M93.1) e
outras Osteocondro-patias especificadas (M93.8)
• Fósforo e seus compostos (Sesquissulfeto de
Fósforo) (X49.-; Z57.5) (Quadro 12)
• Flúor e seus compostos tóxicos (X49.-; Z57.5)
(Quadro 11)
• Fósforo e seus compostos (Sesquissulfeto de
Fósforo) (X49.-; Z57.5) (Quadro 12)
• Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro 22)
• Radiações ionizantes (Z57.1) (Quadro 24)
• Cloreto de Vinila (X49.-; Z57.5)(Quadro 13)
• “Ar Comprimido” (W94.-; Z57.8) (Quadro 23)
• Vibrações localizadas (W43.-; Z57.7) (Quadro 22)

Destaca-se que os agentes etiológicos da doença ou fatores de risco de natureza

ocupacional assumem designações e caráter distintos daquelas clássicas da lógica da
Medicina em geral e da Medicina do Trabalho em particular. Posições forçadas e gestos
repetitivos, Ritmo de trabalho penoso, Condições difíceis de trabalho, são expressões
genéricas, para as quais não são possíveis medições objetivas ou indicadores quantificáveis,
no sentido de estabelecer uma clara correlação dose-efeito. Ainda, os efeitos associados e
inter-relacionados destes fatores, impedem uma abordagem direta para a relação causa-
efeito.

Em se tratando de DORT, a questão do estabelecimento do nexo causal e do nexo técnico é

formalizada na Norma Técnica n. 606, de 19 de Agosto de 1998, do INSS. A Seção I da
norma, Atualização Clínica do Disturbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho
(DORT), apresenta os vários aspectos do problema, fornecendo subsídios à reciclagem e ao
aperfeiçoamento clínico, com eminente caráter pedagógico. A Seção II constitui-se da
Norma Técnica de Avaliação de Incapacidade propriamente dita, ou seja, refere-se aos
procedimentos, metodologia e atribuições para fins de avaliação pericial e concessão de
benefícios previdenciários por incapacidade, o que compreende as repercussões da doença
na capacidade laborativa.

A consideração da Norma Técnica do INSS, em particular a Seção II, é importante na

medida que constitui referência para o cotejo com práticas adotas pelas empresas, quando
das avaliações periciais do INSS ou inspeções da DRT.

Na portaria, DORT são conceituados como uma síndrome clínica, caracterizada por dor
crônica, acompanhada ou não por alterações objetivas e que se manifesta principalmente no
pescoço, cintura escapular e/ou membros superiores em decorrência do trabalho. São
patologias, manifestações ou síndromes patológicas que se instalam insidiosamente em
determinados segmentos do corpo, em conseqüência de trabalho realizado de forma
inadequada.

Assim considerado, o diagnóstico médico dos DORT assume uma perspectiva um pouco
diferente das doenças ocupacionais em geral. Sendo o diagnóstico eminentemente clínico,
particularmente nas fases iniciais dos DORT, onde os exames complementares do tipo
Radiografia, Ultra-sonografia, Ressonância Magnética, Cintilografia Óssea, Tomografia
computadorizada e Eletroneuromiografia são de pouco ajuda ao raciocínio médico, o nexo
técnico assume um papel de destaque. Para que fique claro considere os exemplos abaixo.

a) Utilizando-se dos procedimentos médicos

clássicos para o estabelecimento do nexo NEXO CAUSAL

causal, inclusive a anamnese ocupacional, DIAGNÓSTICO ETIOLOGIA

um clínico faz o diagnóstico de Osteólise,
cuja etiologia está associada aos efeitos do
Cloreto de Vinila. Ao executar o NEXO TÉCNICO
procedimento da anamnese ocupacional, o
médico identifica que o sujeito, teve contato
NEXO CAUSAL
com doses elevadas de tal substância no seu OCUPACIONAL
trabalho.
O nexo técnico está estabelecido, e por conseguinte, também o nexo causal ocupacional.
Neste caso, o nexo técnico serve para confirmar ou refutar a hipótese de doença
ocupacional.

b) Numa segunda situação e utilizando-se NEXO CAUSAL

dos mesmos procedimentos, o médico tem

CLÍNICA ETIOLOGIA
dificuldades em estabelecer qual é a doença,
ou seja, o diagnóstico, posto que se trata de
um quadro de queixas subjetivas e sem NEXO TÉCNICO
sinais clínicos o que lhe permite formular
várias hipóteses diagnósticas. Feita a
anamnese ocupacional e descartadas causas DIAGNÓSTICO
não ocupacionais, o médico suspeita do
vínculo com o trabalho e realiza os
procedimentos preconizados para o NEXO CAUSAL

OCUPACIONAL
estabelecimento do nexo técnico.
Verifica que o sujeito realiza no trabalho posições forçadas, gestos repetitivos e vibrações
localizadas. O profissional faz um diagnóstico de DORT. O nexo causal ocupacional
ficou estabelecido.

O que distingue os dois casos, é que no segundo, o nexo técnico é parte indissociável do
diagnóstico. Nestes termos, frente à complexidade das DORT, o nexo técnico é
fundamental para suportar a decisão médica. Isto coloca em questão o esclarecimento do
que é o nexo técnico, tanto na perspectiva do INSS como do MTE.

4. DORT e Nexo Técnico

Para considerar a questão do nexo técnico será tratado inicialmente do normalizado pelo
INSS, para quem, o nexo técnico4 responde à questão: A atividade profissional é capaz,
por si, de desencadear o processo? Ele define:

4
somente será estabelecido caso a previsão de afastamento, no Laudo do Exame Médico (LEM) maior que 15
dias se confirme. Caso contrário, haverá apenas notificação. Destaca-se das definições do INSS:
a) o nexo técnico deve ser entendido como o vínculo entre a afecção de unidades motoras e
a existência de fatores ergonômicos de risco para desenvolvimento de DORT;

b) apenas o cotejamento das características clínicas do caso (notadamente anátomo-

funcionais) com as condições específicas de trabalho (gestos, posições, movimentos,
esforços, tensões, ritmo, carga de trabalho etc.) permitem afirmar ou excluir o vínculo com
o seu trabalho.

c) a incidência da lesão em outros trabalhadores que executam atividades semelhantes

(critério epidemiológico) pode direcionar, mas não estabelece o vínculo técnico.

d) sendo evidente a presença de fatores ergonômicos de risco em relação às estruturas

comprometidas, é clara a ação do trabalho como fator desencadeante/agravante do quadro.

e) Os fatores presentes no trabalho reconhecidos como certamente relacionados a

manifestações osteomusculares são: a configuração ergonômica do posto de trabalho e seus
elementos, as forças exercidas, as posturas adotadas e a freqüência e a variação no tempo
das forças e posturas consideradas para cada diagnóstico específico. A importância
relativa de cada um destes fatores varia de caso para caso, mas os fatores ditos
psicossociais, entendidos como a percepção que o trabalhador tem dos aspectos da
organização do trabalho e que podem resultar em fadiga pelo acúmulo de tensão psíquica,
estão presentes provavelmente em grande número dos casos de DORT.

f) ser de responsabilidade do médico da empresa ou médico responsável pelo Programa de

Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO) identificar as áreas de risco da empresa,
com descrição detalhada dos postos de trabalho com as tarefas pertinentes a cada função,
incluindo a descrição das ferramentas e ciclos do trabalho ... e, conjuntamente, trabalhar
nos aprimoramentos ergonômicos, lembrando do perfil epidemiológico da doença e,
sobretudo, do disposto na NR 7(PCMSO), NR 9 (PPRA) e NR 17 (Ergonomia).

Na forma como estabelecido pelo INSS o nexo técnico é definido segundo critérios
epidemiológicos e ergonômicos e implica na prevenção e no desenvolvimento de ações
corretivas, os Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e Medicina do
Trabalho (SESMT) remetendo a questão para as Normas Regulamentadoras (NR) do MTE.

4.1. Fator ergonômico de risco

Dentro do estabelecido torna-se importante esclarecer o conceito de fator ergonômico de

risco, posto que, é a existência deles, que estabelecem o nexo técnico. Dentro do quadro
normativo do MTE, a Ergonomia é tratada pela NR17. Segundo a norma, visa estabelecer
parâmetros que permitam a adaptação das condições de trabalho às características
psicofisiológicas dos trabalhadores. As condições de trabalho incluem aspectos
relacionados ao levantamento, transporte e descarga de materiais, ao mobiliário, aos
equipamentos e às condições ambientais do posto de trabalho, e à própria organização
do trabalho. Para avaliar a adaptação das condições de trabalho às características
psicofisiológicas dos trabalhadores, cabe ao empregador realizar a análise ergonômica do
trabalho.

A NR17 é genérica, só fornecendo recomendações precisas para as tarefas de digitação. Ela

não define fatores de riscos ergonômicos nem tampouco, riscos ergonômicos, e ainda,
não estabelece procedimentos claros para o que designa como análise ergonômica do
trabalho.

Considerando a literatura citada na norma (Hagberg et al, 1995) um fator de risco é

definido como um aspecto de comportamento pessoal ou estilo de vida, uma exposição
ambiental (inclusive no trabalho); ou uma característica inata ou herdada que; tendo
por base evidências epdemiológicas, é conhecida por ser associada com problemas de
saúde (em nosso caso DORT) e considerado importante a sua prevenção. O termo
fator de risco é usado bastante livremente, com quaisquer dos significados seguintes:

a) um atributo ou exposição que é associado com um aumento na probabilidade de um

resultado especificado, como a ocorrência de uma doença. Não necessariamente um fator
causal, ou seja, um marcador de risco.

b) um atributo ou exposição que aumentam a probabilidade de ocorrência de doença ou

outro resultado especificado, ou seja, um determinante.

c) um determinante que pode ser modificado através de intervenção, assim reduzindo a

probabilidade de ocorrência de doença ou outros resultados especificados. Para evitar
confusão, pode estar chamado um fator de risco de modificável.

Considerando portanto a linguagem da ergonomia:

a) os fatores de risco são definidos com base em estudos empíricos ou epdemiológicos que,
numa situação específica, em dependência da sua importância relativa, podem assumir
papeis de condicionantes ou determinantes;

b) saber-se que o fator está presente significa reconhecer que ele atua no sentido do
aumento da probabilidade, sem contudo, estabelecer qual é o valor desta.

c) em ambos os casos eles podem ou não ser modificados, a partir da análise ergonômica
do trabalho e das ações decorrentes desta.

Nesta perspectiva, os fatores de risco assumem uma definição próxima da definição de

perigo, definido na BS8800 como, uma fonte de dano potencial ou avaria, ou uma situação
com potencial para dano ou avaria. Nestes termos considere o exemplo que segue.

Num estudo conduzido por Burdorf & Monster, 1991, citado por Hagberg et al, 1995,
foram avaliadas duas populações de trabalhadores: 101 cravadores da indústria aeronáutica
e 76 trabalhadores manuais não expostos à vibração. O estudo foi conduzido por meio de
questionários, medidas de tempo e intensidade da exposição diária, por meio de
acelerômetros. O estudo verificou que 22% dos cravadores contra 11% dos outros
trabalhadores, apresentavam a síndrome do dedo branco. É fácil induzir do estudo que a
vibração é um fator de risco ou um perigo que constitui uma fonte de dano potencial para
a atividade dos cravadores.

Neste caso verificou-se que a presença da condicionante vibração dobrou o número de

ocorrências da síndrome. Porém o estudo não nos permite identificar qual é a probabilidade
em si. Para uma dada situação, sob as mesmas condições técnicas e organizacionais, pode-
se inferir que o risco é potencialmente alto.

4.2. Risco ergonômico

A questão dos riscos em geral é

tratada pelas normas NR5
(CIPA), NR7 (PCMSO)5 e NR9
(PPRA)6 . Na NR5, fica
estabelecido que cabe à CIPA
identificar os riscos do processo
de trabalho, e elaborar o mapa
de riscos, com a participação do
maior número de trabalhadores,
com assessoria do SESMT. No
Anexo IV da norma, a Tabela I
apresenta a classificação dos
principais riscos ocupacionais
em grupos. Os grupos
considerados envolvem: riscos
físicos, riscos químicos, riscos
biológicos, riscos de acidentes e
riscos ergonômicos.

5
A NR7 estabelece a obrigatoriedade de elaboração e implementação, por parte de todos os empregadores e
instituições que admitam trabalhadores como empregados, do Programa de Controle Médico de Saúde
Ocupacional (PCMSO), com o objetivo de promoção e preservação da saúde do conjunto dos seus
trabalhadores, indicando, dentre os médicos dos Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e
Medicina do Trabalho – SES0MT, da empresa, um coordenador responsável pela execução do mesmo. Este
deverá ter caráter de prevenção, rastreamento e diagnóstico precoce dos agravos à saúde relacionados ao
trabalho, inclusive de natureza subclínica, além da constatação da existência de casos de doenças profissionais
ou danos irreversíveis à saúde dos trabalhadores. O PCMSO deverá ser planejado e implantado com base nos
riscos à saúde dos trabalhadores, especialmente os identificados nas avaliações previstas nas demais NR.
6
A NR9 estabelece a obrigatoriedade da elaboração e implementação, por parte de todos os empregadores e
instituições que admitam trabalhadores como empregados, do Programa de Prevenção de Riscos Ambientais
(PPRA), visando à preservação da saúde e da integridade dos trabalhadores, através da antecipação,
reconhecimento, avaliação e conseqüente controle da ocorrência de riscos ambientais existentes ou que
venham a existir no ambiente de trabalho, tendo em consideração a proteção do meio ambiente e dos recursos
naturais. Para efeito desta NR, consideram-se riscos ambientais os agentes físicos, químicos e biológicos
existentes nos ambientes de trabalho que, em função de sua natureza, concentração ou intensidade e tempo de
exposição, são capazes de causar danos à saúde do trabalhador.
A BS8800 conceitua risco como a combinação da probabilidade e conseqüência de
ocorrer um evento perigoso específico (acidente ou incidente). Um risco, então, sempre
tem dois elementos: a probabilidade de que um perigo possa ocorrer; e, as
conseqüências do evento perigoso. A norma estabelece para a avaliação de risco três
passos básicos: a) identificação dos perigos; b) estimar o risco, considerando a
probabilidade e a severidade; e, c) estabelecer o grau do risco.

O conceito de risco, em nosso caso risco ergonômico, pressupõe a possibilidade de

estabelecer a probabilidade da sua ocorrência e sua severidade. Para tratar da questão
vamos considerar o preconizado pela BS 8800. A tabela que segue mostra a combinação
entre a probabilidade que um risco ocorrer e a sua severidade, definindo o nível do risco.

Severidade
Probabilidade Levemente Prejudicial Prejudicial Extremamente Prejudicial
(1) (2) (3)
Altamente Improvável (1) Trivial Tolerável Moderado
Improvável (2) Tolerável Moderado Substancial
Provável (3) Moderado Substancial Intolerável

Considerando que, os três passos possam ter sido realizados, a abordagem do risco
estabelecer para cada nível as ações e o cronograma para o seu equacionamento. A tabela
abaixo, extraída do anexo D do guia da BS 8800, sugere os procedimentos.

Nível de Risco Ação e Cronograma

Trivial N e n h u m a a ç ã o é r e q u e r i d a e n e n h u m r e g i s t r o d o c u m e n t a l p r e c i s a s e r m antido
Tolerável N e n h u m c o n t r o l e a d i c i o n a l é n e c e s s á r i o . P o d e - se considerar uma solução mais
econômica ou a aperfeiçoamento que não imponham custos extras. A monitoração é
necessária para assegurar que os controles são mantidos
Moderado Devem ser feitos esforços para reduzir o risco, mas os custos de prevenção devem
ser cuidadosamente medidos e limitados. As medidas de redução de risco devem
s e r i m p l e m e n t a d a s d e n t r o d e u m p e r í o d o d e t e m p o d e f i n i d o . Quando o risco moderado é
associado a conseqüências extremamente prejudiciais, uma avaliação ulterior pode ser necessária, a fim de
estabelecer, mais precisamente, a probabilidade de dano, como uma base para determinar a necessidade de
medidas de controle aperfeiçoadas
Substancial O t r a b a l h o n ã o d e v e s e r i n i c i ado até que o risco tenha sido reduzido. Recursos
consideráveis poderão ter de ser alocados para reduzir o risco. Quando o risco
envolver trabalho em execução, ação urgente deve ser tomada
Intolerável O trabalho não deve ser iniciado nem continuar até que o risco tenha sido reduzido. Se não for possível
reduzir o risco, nem com recursos ilimitados, o trabalho tem de permanecer proibido.

Considerando que as categorias dos riscos ergonômicos enquanto sinônimos de perigo

estabelecidos na NR5, uma tabela exemplificativa pode ser construída, considerando os
perigos ergonômicos, e atribuindo severidade 2 e probabilidade na seqüência de 1, 2 e 3.

Descrição do Perigo Severidade Probabilidade Nível do Risco

Esforço físico intenso 2 1 Tolerável
Levantamento e transporte manual de peso. 2 2 Moderado
Postura inadequada 2 3 Substancial
Trabalho em turno (revezamento). 2 1 Tolerável
Jornada de trabalho prolongada. 2 2 Moderado
Monotonia e/ou repetitividade. 2 3 Substancial
Trabalhos em terminais de vídeo. 2 1 Tolerável
Desconforto acústico 2 2 Moderado
Desconforto térmico 2 3 Substancial
Manuseio de materiais cortantes, perfurantes. 2 1 Tolerável

Resulta da aplicação do procedimento que alguns riscos foram considerados substanciais,

exigindo ações imediatas. Considerando somente estes, desconforto térmico, jornada de
trabalho prolongada e postura inadequada, todos condicionantes da situação, as questões
que se colocam são: existe um determinante ou os riscos exercem influências iguais?

4.3. DORT, Protocolos e Check list

Para responder às questões do final do parágrafo anterior, um caminho considerado

possível é o recorrer à protocolos, questionários e check lists, no sentido de realizar
avaliações mais precisas. Existe uma infinidade deles.

Os check lists são amplamente utilizados em ergonomia, particularmente os do tipo sim e

não, como ajudas de memória, sendo bons para deixar claro que todos os aspectos da
situação foram avaliados (Wilson & Corlet, 1995). Os check list correspondem a uma
primeira avaliação para avaliações posteriores mais detalhadas. Portanto não respondem à
questão.

Os protocolos de avaliação também são bastante difundidos. Normalmente são

direcionados para seguimentos corporais específicos. O OWAS aplica-se para avaliações
posturais gerais, o RULA para avaliações dos membros superiores e o aplica-se aos
membros superiores e o Moore & Garg é centrado nos seguimento mão e punho. Via de
regra, os protocolos que se propõem quantificar riscos, apresentam escalas de medida,
visando estabelecer o grau de risco da situação avaliada.

Voltando à questão original, protocolos e check list podem nos ajudar a estabelecer a
resposta para a questão acerca do determinante da situação? A resposta é não. Quanto mais
refinado é um protocolo, mais específico ele se torna, isolando uma variável e detalhando a
sua análise. Se considerarmos uma situação de trabalho bastante recortada, uma linha de
montagem por exemplo, estes instrumentos seriam e são úteis para avaliar uma variável
isolada, pouco ou nada nos dizendo sobre o global da situação.

A dificuldade fundamental é que por mais detalhado que seja o instrumento de avaliação de
risco, a situação é uma só e os condicionantes não atuam de forma independente. No caso
das DORT em específico, a multicausalidade e a interdependência dos fatores indica que o
determinante está na situação e não num fator específico. Como tratar a questão do
nexo técnico?

5. Estratégia para estabelecimento do nexo técnico

Uma primeira questão a ser resolvida é o recorte a ser dado na investigação do nexo
técnico. No que pese que o mesmo tenha validade para um indivíduo o recorte para análise
deve ser a situação de trabalho, ou seja, deve-se evitar centrar a análise sobre o sujeito.
Isto é compreensível, primeiro porque, se analisamos o sujeito, sempre poderá restar a
dúvida se é a atividade que esta determinando a lesão ou é modo operatório específico que
o sujeito utiliza, o fator desencadeante da mesma. Analisando a situação, a dúvida não
pode se estabelecer. Segundo, porque deve evitar o julgamento de confiabilidade ou não do
sujeito durante a análise. Proceder tal julgamento no curso da análise do nexo técnico
significa jogar para fora de qualquer critério justificável o estabelecimento da relação
causal.

Isto posto vamos considerar a figura abaixo. Nela, os três círculos exteriores representam
dimensões necessárias para a definição do foco da análise da situação de trabalho.

Literatura
Epidemiologia

FOCO

Tarefa Percepção e
&
Fator de Risco Queixas

O círculo superior representa os conhecimentos disponíveis sobre situações de trabalho

similares ou de referência. A literatura e a epidemiologia não podem estabelecer o
vínculo, mas podem direcionar a análise, posto que apresentam referencias importantes na
correlação entre atividades de trabalho e fatores de risco.

O círculo à esquerda, representa os protocolos de análise da tarefa e de fatores de risco.

Conhecer o processo de trabalho e os fatores presentes que estão classicamente
relacionados aos DORT é fundamental. Concretamente propomos a utilização do
instrumento EWA para tal análise. Ele proporciona uma análise ampla, considera variáveis
biomecânicas, cognitivas e organizacionais, estabelecendo um quadro geral para a situação.

Na maioria dos casos, o cruzamento das informações do EWA, com a epidemiologia e

a literatura, são suficientes para corroborar ou negar a correlação entre a doença e o
trabalho.
Permanecendo a dúvida, deve-se interagir com os operadores, colhendo a percepção dos
mesmos e as suas queixas. Deve-se reconhecer que, para um observador externo, algumas
variáveis não podem ser identificadas. O caso da força nas espátulas de laminação é típico.

A confrontação dos dados colhidos nos três campos permite concluir a análise ou indica o
foco para análises mais aprofundadas. Como estabelecido na figura, tal construção passa
pela necessária articulação entre os serviços de Medicina do trabalho, Engenharia de
Segurança e Ergonomia. Construir esta articulação não é tarefa simples. Existe um
emaranhado de relacionamentos, com zonas de sobreposição e vazios, bem como,
deficiências terminológicas e conceituais que nublam e dificultam o entendimento e
equacionamento concomitante das questões. Este é o desafio.

Nexo
Causal

Medicina do Trabalho Comitê de Ergonomia

Diagnóstico Ações
Etiologia Recursos

Epidemiologia Relatório Epidemiologia

Bibliografia Técnico Bibliografia

Tarefa Ações
Fatores de Risco Recursos
Ergonomia/Segurança Grupo Projeto

Situação de Trabalho