tanisréR40 00 DESENVOLYHAENTO SOCIAL ECOMBATE A FOME ANEXO V PORTARIA CONJUNTA MDSIMPSIINSS N°2, DE 19 DE SETEMBRO DE 2014 DECLARACAO DE UNIAO ESTAVEL PARA EFEITO DE COMPOSICAO DO GRUPO FAMILIAR Nome do Requerente: CPF: Endereso: Baio: Complemento: EP: Municipio: uF Nome do membro do grupo familiar em situagao de unio estavel (Preencher quando o declarante no for 0 requerente do beneficio) CPF: Relacao de parentesco com 0 requerente: ()PailMae ()Madrasta/Padrasio —(_)lnmao(a)—(_)Filho(a) ~—(_ ) Enteado(a) Nome do(a) Companheiro(a): CPF: Declaramos, para fins de requarimento do Beneficio de Prestagao Continuada da Assisténcia Social — BPC, que viverios sob 0 mesmo teto em regime de uniao estavel, em consonancia com o art. 1.723 da Lei n® 10.406, de 10 de janeiro de 2002. Pela presente, declaramos, ainda, serem completas @ verdadeiras as informagdes acima expostas, estando cientes das penalidades previstas nos artigos 171 ¢ 299 do Codigo Penal Brasileiro. Local: Data: Nome: PF: "ASSINATURA-DECLARANTE (1) Nome cr: ‘ASSINATURI ECLARANTE (2) Esclarecimentos: 4+ Esta declaragdo doverd ser apresentada junto com o requerimento do Benefcio de Prestecdo Continvada ds Assisténcia Social [RG os casos em ae ofequerene OU lgum dos membros do gro amit wer em epme de undo ele, obSeTvaHs at 1723 da Lei re 10.405, de 10 de janero de 2002, 2. © argo 4, incso V. oo Regulamnto do Beneico de Prestacio Contnuada, aprovado pio Decrelo rf 6214) 2007, & ateracoes posterioes, estatelece que. fama para calcio da renda mensal familar per eapta é © conjunto de pessoas compesto pelo Fequerente, 0 cOnjuge, o companhero, a companelra, os pais e, na euséncia de um deles, a madrasta ou o pacrasto, os mos salleres, 08 fihos e enteadas sotlaros © os manoras tueladas, dasde que vivam sob a mesmo teto