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信用卡持卡人傳真授權書
電話:04-25204911 #4505
訂單編號 13646744 專屬客服 陳盈儒 聯絡方式
傳真:04-25220278
東南旅行社股份 特約商店
特約商店 授權碼
有限公司 代號
立授權書人(以下簡稱本人)，本人因無法親自至東南旅行社現場刷卡，特立此授權書，同意以本授權書所指定之
信用卡支付下列旅客之旅遊費用，本人同意本授權書經本人簽字日起即生效。
※ 請填下方所有資料，並於 2024/03/20(三) 17:00 前回傳，以保障您的權益。

□一次付清□分三期□分六期
信用卡別 □VISA□MASTER□JCB□其他： 其它分期，請向客服確認配合銀行；未
勾選一律不作分期

信用卡卡號 發卡銀行

有效日期 月 年 持卡人簽名
刷卡金額
拾 萬 千 百 拾 元整
新台幣
年 月 日
消費日期
(會以授權日期當天或之後刷卡)

金額 旅客 商品內容
訂單編號：13646744 團號：CKGJIN240519A 團名：重慶武隆天坑三橋、武
總額 33,000
旅客 1： 陵大裂谷、玻璃廊橋、恩施大峽谷、網紅輕軌穿樓 8 日 天數：8 天
訂金 8,000
出發日期：2024/05/19~2024/05/26
訂單編號：13646744 團號：CKGJIN240519A 團名：重慶武隆天坑三橋、武
總額 33,000
旅客 2： 陵大裂谷、玻璃廊橋、恩施大峽谷、網紅輕軌穿樓 8 日 天數：8 天
訂金 8,000
出發日期：2024/05/19~2024/05/26

持 姓名 身分證 末三碼
卡
人 Email 出生年月日 聯絡電話
收 統一編號： 公司抬頭:
據
1.為確保您的權益，請於訂單期限前或出發前三工作天之上班時間內付清尾款，以利信用卡銀行提供服務生效。
2.持卡人同意依照信用卡使用規定，一經訂購或使用商品，均應按照所示之全部金額，付款予發卡銀行。
注 3.一旦付款確認後要求重新授權、換卡或更換付款方式(如:改分期、取消分期、更換分期別..等)，東南將收取
意 作業手續費 NT$500 超過五日以上或該商品已使用者一概不接受更換。
事 4.收據抬頭及統編，如開立後錯誤須更改者，需收手續費$300，超過五日以上或收據已逾結報者一概不得更改。
項 5.如您預定的行程與英文開票名單、性別錯誤，造成需要重新開票，費用需自行負擔，還請務必確認清楚，謝謝。
6.由於刷卡分期交易，無法部分退款。若持卡人因任何原因取消交易或調整費用，部分費用需進行退款。東南旅
遊將要求持卡人根據實際金額重新刷卡，並全額退回原始消費刷卡金額。

持卡人若非旅客 持卡人本人聲明:
之一、非訂購人 本人同意刷卡代為支付上述商品內容之費用，本人與旅客關係為:__________
時，持卡人應簽 聲明人(即持卡人)聲明如上無誤，簽名:_____________
名聲明事項 (敬請持卡人應親簽，若冒簽持卡人簽名，簽名人應自負相關民、刑事法律責任並與真正持卡
人對東南旅行社股份有限公司之損害負連帶賠償之責，敬請留意。)