LY =~ = q a J Le net da Pacianta a ee James W. Little Pre WWE La Qc R nig ICE) eaters hey TRADUCAO DA 72 EDICAOManejo Odontolégico do Paciente Clinicamente Comprometido SETIMA EDICAO James W. Little, DMD, MS Professor Emeritus University of Minnesota School of Dentistry Minneapolis, Minnesota; Naples, Florida Donald A. Falace, DMD Professor and Division Chief Oral Diagnosis and Oral Medicine of Oral Health Practice sty of Kentucky College of Dentistry Lexington, Kentucky Craig S. Miller, DMD, MS Professor Department of Oral Health Practice Department of Microbiology, Immunology, and Geneties The University of Kentucky College of Dentistry and College of Medicine Lexington, Kentucky Nelson L. Rhodus, DMD, MPH. Morse Distinguished Professor and Director Division of Oral Medicine, Oral Diagnosis and Oral Radiology University of Minnesota School of Dentistry and College of Medicine Minneapolis, Minnesotaae SUMARIO PARTE UM: AVALIACAO DO PACIENTE E DO RISCO. 1 Exame Fisico ¢ Avaliagio do Risco 3 PARTE DOIS: DOENCA CARDIOVASCULAR Profilaxia da Endocardite Infecciosa 21 Hipertensio 37 Cardiopatia Isquémica 51 Arritmias Cardfacas 67 Insuficiéneia Cardiaca 81 OaRON PARTE TRES: DOENCA PULMONAR, 7 Doenga Pulmonar 91 8 _ Interrupgio do Fumo ¢ do Uso do Tabaco 105 9 Tubereulose 115 10 —_Distirbios Respiratérios Relacionados a0 Sono 123 PARTE QUATRO: DOENCA GASTROINTESTINAL 14 Doenga Hepética 139 12 — Doenca Gastrointestinal 159 PARTE CINCO: DOENCA GENITURINARIA. 13 Insuficiéncia Renal Crénica e Didlise 175 14 — Doengas Sexualmente Transmissiveis 187 PARTE SEIS: DOENCA ENDOCRINA E METABOLICA as Diabetes Melito 205 16 —_Insuficiencia Supra-renal 229 17 Doengas da Tireside (Hipertireoidismo, Hipotireoidismo, Tireaidite e Doenga Neoplasica) 239 18 — Gravidez ¢ Amamentagio 259 PARTE SETE: DOENCA IMUNOLOGICA. 19 AIDS, Infecgio pelo FIV ¢ Condigées Relacionadas 271 20° Alergia 293 241 _Distirbios Reumatolégicos e do Tecido Conjuntivo 307 22 —Transplante de Orgios e Medula Osea 327 PARTE OITO: DOENCA HEMATOLOGICA E ONCOLOGICA 23° Distirbios dos Eritrécitos 349xiv MANEJO ODONTOLOGICO DO PACIENTE CLINICAMENTE COMPROMETIDO 24 —_Distirbios Leucocititios 359 25 © Distirbios de Sangramento 381 26 Cancer Bucal e Cuidados com o Paciente Oncolégico 415 PARTE NOVE: DISTURBIOS PSIQUIATRICOS, NEUROLOGICOS E COMPORTAMENTAIS 27 Distisbios Neuroléyicos 445 28 istirbios Psiquidtricos e Comportamentais (Ansiedade, Delitio e Transtornos Alimentares) 467 29 Distirbios Psiquistricos 487 PARTE DEZ: GERIATRIA. 30 — Tratamento Odontolégico de Idosos $13 APENDICES Um Guia para o Tratamento das Emergéncias Médicas Comuns no Consultério Ofiontolégico 531 ‘Orientagées para Controle da Infeegiio na Pritica Odontolégica — 2003 541 ‘Tratamento Terapéutico de Lesées Bucais Comuns 551 Interagdes Medicamentosas de Significincia para a Odontologia 567 Medicamentos Alternativos e Complementares $73 mogom > Indice 579 NOTA DO EDITOR Como “bucal” ¢ “oral” significam “relativo ou pertencente 2 boce”, usamos neste livro 0 termo alotado pelos revisores cientiicos.capfruLo 1 Exame Fisico e Avaliagio do RiscoExame Fisico e Avaliaczo0 do Risco CAPITULO Odontologia atual é muito diferente daquela praticada hi uma ou duas décadas, nio somente em relacio is écnicas e procedimentos, mas também em relacio aos tipos de pacientes atendidos. Como resultado dos avangos no ‘campo das ciéncias médicas, as pessoas estio vivendo por mais, tempo e recebendo tratamento medico para doencas conside- radas fatais hi apenas alguns anos. Por exemplo,valvas cardia~ cas lesionadas estio sendo cirurgicamente substitufdas, aeérias ccoronérias obstruidas. sio transpassadas_cirurgicamente ou desobstrufdas através do so de eateter-ballo, Srgios st trans- plantados, a hipertensio grave pode ser controlada por mi ‘camentos ¢ muitos tipos de doencas malignas e defciéneias, imunoldgicas sio tratadas ou controladas Devido ao mimero crescente de pacientes odontol6gicos «que pociem apresentar problemas crénieos de satide, especial- mente entre os idosos, o dentist dove manter-se informade sobre as condigées médieas dos seus pacientes, Muitos dist bios crdnios ou seus tratamentos leva a necessidade de alera- «Ges no protocolo de aendimento odontol6gico. A no-realizagio las modificagbes apropriadas para o tratamento pode resultar fem conseqiéncins sérias A chave para o tratamento odontol6gico bem-sucedido dle uum paciente clinicamente comprometido reside em uma ava~ liagio completa do paciente juntamente com a avaliagio do risco para determinar se 0 paciente pode tolerar de forma segura o procedimento planejado. O caleulo do risco envolve a avaliaglo de pelo menos quatro componentes: (1) natureza, a gravidade e a estbilidade da condigio de sade do pacientes {@) capacidade funcional do paciente; (3) s eondigio emocio- nal do paciente ¢ (4) 0 tipo e a extensio do procedimento planejado (invasivo ou ndo-invasivo). Todos os fatores devem, ser cuidadosumente avaliados para cada paciente. ceilealo do riseo néo pode ser abordado como uma receita de culiniris. Cada sitacio requer cuidadosa consideracio para sdeterminar se os beneficios da realizacao do tratamento odonto- lgico superam os possveisrscos para o paciente (Fig. 1-1). Por ‘exemplo, um paciente pode apresentar sintomas de insuficiéncia, cardia, mas risco seri minimo se o procedimento odontolé- ‘co planejado limitar-se& tomada de radiografas(ndo-invasiva) ‘© 0 paciente nio estiver ansioso ou apreensivo. De forma con- traria, no mesmo paciente, 0 riseo poders ser significativo se procedimento planejado for exodontia de todos os dentes pre~ sentes (invasiva) e © paciente estiver muito ansioso. Portanto, 0 dentista deve avaliar cuidaclosamente o estado fisico ¢ emocional do paciente em relagio 2 possibilidade do procedimento plane- jado ser invasive e causar trauma. A base da avaliagio do paciente do risco é a historia clinics, complementada pela svaliagio fisica, pelos testes laboratoriais e pela consulta médica, HISTORIA CLINICA A historia clinica deve ser coletada de toda paciente que iri receber tratamento odontolégico. As duas tenicas bisicas usadas para obter a histéria clinica consistem em entrevista (modelo ‘médien), na qual o entrevistador questiona 0 paciente e entio sanota as respostas verbais do paciente em uma folha em branco e questionério impresso, que é preenchido pelo préprio paciente ou seu responsivel. O tltimo € mais comumente utilzado na pritica odontolégics, sendo muito conveniente ¢ eficiente CContudo, deve haver questionamentos posteriores, de modo que ‘odentisea possa adquiririnformaces adicionais sobre as respos- tas positivas dads pelo paciente para determinar seu significado ce suas influéncias sobre o tratamento adontolégico. Atualmente, muitos questionarios estio disponiveis comer cialmente, inclusive um da American Dental Association. Os dlentistas também podem desenvolver ou modificar os questio- nnirios para atender as suas necessidades especifieas ow sua pritica individual, Apesar de os questionitios sobre a historia clinica diferirem na organizagio e nos detalhes do contetido, a ‘maioria procura levantar informagies sobre os mestnos proble- mas bisicos de sade, As informaydes seguintes fornecem uma breve base légica do porque da realizagio de certas perguntas & © significado de uma resposta positiva para elas. Informagoes dletalhadas a respeito da maioria desses problemas de satide podem ser encontradas nos eapitulos especificos subseqientes, Doenca Cardiovascular Pacientes com diversas formas de daenga cardiovascular sio especialmente vuineraveis a desafies fisicos ou emocionais que podem ser encontrades durante o tratamento odontol6gico. Insuficiéncia Cardiaca. § insuficiéncia cardiaea nio & uma ddoenga per se, mas sim uma sindrome clinica complesa queAvaliagio do Paciente e do Risco PARTE UM Calculo do Risco co Aumertato a Dimi do Roe Canaeae cies? Genuine Esmee CConele Surges peeanen Figura 1-4. Céleulo do risco através da comparagio de fatores doterminantes, resulta de um problema cardiovascular subjacente, como a ear- diopatia coronariana ou a hipertensio. A causa subjacence da insufciéncia cardiaca deve ser identiicada, e seu possivelsig- nificado, avaliado. Pacientes com insuficiéncia cardiaca sinto- ética nfo-tratada apresentam risco aumentado para infaro do iocrio (IM), aritmia, insuficiéneia eardiaca aguda ou morce sabita,e geralmente nio sio candidetor a tratsmento odonto- logica eletiva. O posicionamento da cadeira pode influencia a capacidade respiranria do paciente, endo que alguns pacientes slo intolerantes 8 posiglo supina. Os vasoconstritores devem ser evtados, se posivel, em pacientes que fazem uso de glico- sideos digits (digoxin), pois a combinacio pode desencadear auritmias (Cap. 6). Aconselha-se também a adogio de medidas de reducio do estesse (Quadro 1-1). Infarto do Miocérdio. Uroa historia de infarto do mioesrdio (@taque cardiaco) (IM) em um passado muito recente pode impedir 0 tratamento odontol6gico eletivo, pois durante o periodo pés-infarto imediato 0s pacientes apresentam risco aumentado de novos infartos, arriumias e insuficiéneia cardiac. ‘Os pacientes podem estar fazendo uso de medicamentos antian- aginosos, anticongulantes, agentes bloqueadores adrenérgicos, bloqueadores do canal de calcio, agentes antiarritmicos ¢ digi- tilicos. Alguns desses firmacos podem alterar o tratamento ‘oontolégico dos pacientes devido a possiveis interages com ‘og vasoconstritores presentes nos anestésicos locais, efeitos adversos dos remédlios, ou outras consideracdes (Cap. +). “Medias para a reducio do estresse e da ansiedade podem ser recomendaveis (Quadro 1-1), Angina Pectris.& dor subesenal neve, rested equ tino miocinio,comumenteprovcid pla stividade fica. Citese enocond, Gun snor conan esigevo de doenga cardiac coroarians. Os pent com angina, especialmente tnginsinsivelapresentam ro sumentado para arti, IM Cimorte sbi, Una vanieade de medicament oats ak om nitrogicerna, agentes ba bloqueadres e bloguendres dh cal de lio ua no vem dating Os wo constliores deve ser wade com ado, Palntes cam angina insted ou progres ost candidat ate Odontol eesvo (cap, Meds para regio do este eda asidade pode er apopcadas (Quadro I. Hipertensio. \ identiicacio des pacientes com hipertensio (pressio arterial maior do que 140/90 mmFlg) deveria ser rea- lizada por meio da hist6ria clinica e confirmada através da afe- QUADRO 1-1 Protocolo de Reducao do Estresse Geral + Comunicagao direta a respeito de medos/ preocupagdes + Consultas curtas + Gonsultas matina's + Sedagdo pré-operatoria + Benzodiazepinico de acéo curta (p. ex. triazolam 0,125 a 0,25 me) ‘+ Na noite anterior & consulta e/ou = Lh antes da consulta + Sedagao transoperatorie (N,0/0,) ‘+ Anestesia local profunda; tépica, usar previamente & injogdo do anestésico + Controle adequado da dor pésoperateria + Gontatar 0 paciente na noite do procedimento Ficio da pressio arterial. Deve-se penguntar 20s pacientes com historia de hipertensio sobre o uso, ou suposta orientacio para © us0, de medicagio anti-hipertensiva. 4 falha em cumprir 0 esquema terapéutico preserto, principalmente em relagio 20 uso regular ca medicagio, é causa freqiente de elevagio na pressio arterial em paciente que relata estar sob tratamento pare hipertensio, Deve-se tomar nota da pressio arterial atual e de quaisquer sintomas que possam estar associados a hipertensio, tais como alteragdes visuais, ronturae eefaléia, Alguns medica- rmentos para hipertensio,tais como os agentes betabloquesdo- res nfo-seletivos, podem requerer cautela quando hi o planejamento do uso de vasoconstritores (Cap. 3). Medias para redugio do estressee da ansiedade também podem ser apropria- das (Quadro 1-1), Os euidados odontolbgicoseletivos devem ser adiados em pacientes com pressio arterial >180/110. Sopro Cardiaco. Um sopro cardiaco ¢ causalo por una turbu- Tencla do fluxo sangiiineo que produz sons vibrat6rios durante (0 batimentos cardiacos. A turbuléneia pode resulear de fatores fisiologicos (normais) ou anormalidades patologicas das valvas © vases do coragio, ou de ambos. A presenga de umn sopro cardiaco pode ter algumas implicagées odontoldgicas, pois pode ser uma indicagio de uma doenea coronariana subjacente. O objetivo principal & determinar a natureza do sopro cardiaco; uma con- sulta com o médico do paciente freqilentemente se faz nevessi- ria para esclarecer essa situagio, Antigamente, a American Heart -Astociation recomendava a profilasia antibidtica para pacientes ‘com sopros cardiacos causados por doenca vascular (p. ex. pro= Japso da valva atrioventricular esquerda [mitral], doenga coro- nia reumnética); no entanto, com base em evidéncias cienificas scumuladas, os protocolos recém-revisades omitiram esas recomendagies, Se um sopro se deve a uma condigio cardiac specifica (p. ex., endocardite prévia, valva cariliaca protétiea, doenga catdiaca congénita cianética complexa), a American Heart Association recomend a profilaxia antibiétiea para a :aioria dos procedimentos odontol6gicos (Cap. 2). Prolapso da Vatoa Atrioventricular Esquerda (Mitra). No prolapso da valva atrioventricular esquerda (mitral ~ PVM), 0s folhetos da valva atrioventricular esquerda (mitral) esto espes- sados e redundantes © 0 “prolapso" ou balio se volta para 0 itrio exquerdo durante a sstole. Como conseqiiéncia, 0 fecha- mento completo dos folhetos pode nio ocorrer, o que pode resultar em gotejamento ou uxo reverso de sangue (regurgi-CaP{TULO 1 sagio) do ventrfculo para o trio. No passado, a American Heart Association recomendava que os pacientes com PVM com regurgiticio recebessem profilaxia antibidtica para procedi- smentos odontolégicns invasivas como forma de evitar a endo- cardite bacteriana. Contudo, com base nas evidéncias cientiicas 2cumnuladas, os protocolos recémerevisados omitiram tal reco mendagio (Cap. 2). Febre Reumética. & febre reuitics € uma condigio auto- ssnune que pode ocorrer aps una infeceio no testo respiraté- 0 superior devido a estreptococas beta-hemolitcos € pode causar danos as valvas cardfacas (doenca eardiaca reumatica). No passado, a American Heart Association recomendava que os pacientes com docnga cardiaca reumstca recebessom profi laxin antibidtiea para procedimentos odontolégieos invasvos de forma a prevenir a endocardite bacteriana. Contudo, com base nas evidencias ciemtifcas acumuladas, os protocolos recém- zevisados omsitiram tal rzcomendagio (Cap. 2) Cardiopatia Congénita. Pacientes com algumes formas de doengas cardiacas congenitas graves estio sob risco de desen~ volver endocardite bacteriana. A American Heart Association recomenda que. sejam administrados antibiéticos profiliticos para a maioria dos procedimentos odontoldgicos aos pacientes com certas condigies. Esses pacientes. sio, principalmente, aqueles com cardiopatiaeianética complexa (p. e., tetralogia de Fallot) c os que foram submetidos a reparo cirirgico de um defeito congénito e apresentam vazamento residual. Esses pacientes possuem alto rsco de desenvolver endocarditebac= teriana e requerem profilaxia antibidtica para certos procedi- mentos odontoldgicos. Os pacientes apresentando a maioria dos outros tipos de cardiopatias congénitas no sio considerados como em riseo para endocardite bacteriana devide a procedi- ‘ments odontolicos invasivos, ¢a American Hleart Association no recomenda proflaxa antibistica para exes casos (Cap. 2). Valea Cardiaca Artificial. Paciences com valvas exrdiacas protéticas sio considerados eomo pacientes de alto isco para endocardite bacteriana, com significativas morbidade e mor- talidade. Como conseqigncia, « American Heart Assocation recomend que seja administrada profilasa antibtiea a todos 0 pacientes com valvacardiaeaprotétiea previamente a maria dos procedimentos adontologicos (Cap. 2) Arritmias. As arviias esto freqlentemente relacionadas & insu ca 04 3 cardiopata isquésnica. O estresse, a ansiedade, a atividade fisica, 0 uso de medicamentos/drogas © 4 hipoxiasio aliuns elementos que podem precipiti-las. Os vasoconstritores. presentes nos anestésicos locais devem ser usados com eautela em pacientes predispostos a atrtmias, pois ‘quando em quantidades excessivas, ou devido a injegbesintre~ ‘asculaesinadvertdas, podem desencadear a arvtmia. Medidas de reducio de estresse © ansiedade so apropriadas (Quadro 1-1), Alguns desses pacientes fazem uso de farmacos aniar ‘eos; alguns agentes podem causar manifestagdes bucais on ‘outros efeitos. Pacientes com arritmias podem necessitar de um ‘marcapasso ou um desirilador para regular artifcialmente on imarear 0 ritmo do coracio. Esses pacientes ndo requerem pro- filaxia antibistica. Aconselha-se cautela com o uso de alguns equipamentos elétricos (p. ex, eletrocirurgia, aparelhos de ultra-som) devido 3 possibilidade de interferéncia elerromag- nética com a Fungo do mareapasso (Cap. 5). Cuidados odon tolégicos cletives no sio reeomendados em pacientes com aritmias graves e sintométicas Exame Fisico e Avaliagio do Risco 5 Ponte/Enxerto/Angioplastia/Stent (Endopriteses) da Arté- ria Coronéria. Esses procedimentos so realizados em pacien- tes com cardiopatia coronariana para resturar a hz das artérias ‘coronarias bloqueadas. Uma das formas mais comuns de cirur- sia cardiaca realizadas arualmente é 0 enxerto de ponte na artéria coronsria (também chamada de CABG [do inglés, cor soar ari IppanspraflyAcxrcbcaemneradl Seren th pO sobre a porcao obstraida da artéra, Esses pacientes nao reque- rem proflaxia antibiética, Outro método para restauracio da luzé estabelecido por meio de um eateter-balfo, que éinserido ‘ma artéria parcialmente bloqueada; 0 bakio é entio inflado, 0 ‘que comprime a placa ateromatosa contra a parede do vaso. ‘Um sree (endopestese) na forma de uma trama metic & freqientemente colocado para ausliar a manter a desobstrugio do limen. Os pacientes submetidos 3 angioplastia por eateter- habio com ou sem a colocagio de um steat nio necessitam de profilaxia (Cap. 4). Distarbios Hematolégicos Hemofilia ou Distirbios Sangiiineos Hereditirios. Pacien- tes com algum distirbio hereditério de sangramento, tal como as hemofilias A ou B ou a doenga de Von Willebrand, estio sob risco para a ocorréncia de hemorragia grave apés qualquer tipo de tratamento odontolégica que ciuse sangramento, incluindo raspagem e alisamento radiculares. Esses pacientes 180/110 mmFig),avaliar ¢ tratar imediatamente ou, dentro de I semana, dependendo da situagio clinica e das complicagaies De Chobanien AV et al: Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blocd Pressure. Hypertension 2003:42:1206-2282.14 Avaliagio do Paciente e do Riseo PARTE UM Peso, Deve-se perguntar aos pacientes sobre qualquer perda ou ginko nio-intencional de peso recente, Uma ripida perda de peso pode ser um sinal de doenga maligna, diabetes, tubercu- Jose ou outras doengas debilitantes, enquanto um rapido ganko de peso pode ser um sinal de insuficiéncia cardiaca, edema, hipotireoidismo ou neoplas Exame da Regido da Cabeca e do Pescoco (0 exame da regiio de cabega e pescoga pode variar quanta 3 sua abrangéncia, mas deve incuir a inspecao e a palpacao dos tecidos moles da cavidade bucal, da regiio mavilolical, do ppescoco, assim como a avaliagio da fangso das nervos ernia- ros. (Ver os textos pao sobre o diagndstico isco para des- rides mais detalhadas) EXAMES LABORATORIAIS ‘A avaliagio Iaboratorial pode ser uma importante parte da avaliaglo do estado de sade de um paciente. Quer soicite os exames.pessoalmente on encaminhe 0 paciente para seu médico, 0 dentista deve estar familiarizado com as indicagdes para solieitagio de exames laboratoriais, o que os testes avaliam € qual o significado dos resultados anormais. Algumas indica- ges paraa solicitagio de exames laboratoriais em Odontologia incluem: 1. Auniliarna detecgio de uma doenga suspeitada (p. ex. dial tes, infeccio, distirbios hematol6gicos, doengas malign). 2. Triar pacientes de alto risco para doencas nao-detectadas(p. ex, diabetes, AIDS). . Estabelecer valores normais iniciais como uma base de ava lingo anterior 20 tratamento (p, ex. padro de coagulag contagem leucocitiria e plaquetiria. 4. Direcionar consideragdes médico-legais (p. ex. possiveis disvirbios hemorrigicos, infeceio pelo virus da hep: tite B). ‘Uma ampla discussao sobre os testes laboratoriais est além do objetivo deste eapiculo; contudo, a’Tabela 1-2 lista diversos testes laboratoriais usuais e as faixas de valores normais de referencia ENCAMINHAMENTO E CONSULTA AO MEDICO Com base na histdria cliniea, no exame fisico e na triagem laboratorial, « contato com o médieo do paciente com propé- sito de realizar uma consulta, ou o encaminhamento do paciente, por ser uma garantia, As colicitagées de informagies sobre estado de satide do paciente deve ser feitas por escrito, se possivel, por carta ou fax; no entanto, um telefonema pode ser ‘mais oportuno ou conveniente, Ae principais vantagens de um telefonema consistem na oportanidade de obter informagées imediatas e a chance de fazer questionamentos subseqientes. Infelizmente, o médico com freqiiéncia nio esta disponivel para tender ligagies e uma gnfermeira au recepcionista retransmite a resposta do médica. F imperativo que a conversa seja reis- trad no prontuirio (anotagBes do andamento) para assegurar sum registro permanente, Também se recomenda que uma earea ‘ou fax de acompanhamento seja enviado 20 médico, sumari- zando a conversa e as orientagoes recebidas e solicitando que ‘quaisquer corregdes sejam mandadas por meio de fax para 0 consultério. Essa documentacio deve ser anexada ao prontus- rio do paciente. A vantagem cle uma carta ou fax 6a de fornecer uum documento escrito com a resposta do médico, que pode se tomar uma parte permanente do prontuirio do paciente. CALCULO DO RISCO_ ‘Uma vez.que a coleta dos dados de sate do paciente (histéria, exame clinieo, resultados de exames laboratoriis, consultas rmédicas) esteja completa, os dados devem ser avaliados para determinar se 0 paciente pode ser submetido de forma segura a0 tratamento odontoldgico ¢ quais, se hoaver alguma, modi fieagies devem ser realizadas no tratamento odontologico. ‘Um metodo amplamente usado para expressar o risco médico Eo Sistema de Classificagio Fisica da American Society of Anesthesiologists (ASA). Esse. sistema foi originalmente desenvolvido para classfiear os pacientes de acordo com seu risco para anestesia geral; entretanto, foi adaptado para pacientes ambulatoriais para uso médico ¢ odontolégico para todos 0s tipos de procedimentos cirirgicos e nio-cirtrgicos, independentemente do tipo de anestesiauilzado. Resumida~ mente, a classificagdo do paciente por esse sistema € realizada da seguinte forma ASAT Paciente normal e sandivel ASA TL Paciente com doenga sistémica leve que nio inter- fere nas aividades divs, ou pacientes com fator de risco sigificativo para sade (p. ex. tabagismo, abuso de alcool, obesidade grave) ASATIE ;pacitante, mas que pode alterar as ativida- des didrias ASAIV’ Paciente com doenga sistémica grave que é incapa- citante € € uma constante ameaga 3 vida Coneluicse que, 4 medida que sabe o nivel na classificagso SA TI TV), 0 rsco também aumenta [Apesar de, em geral, ser iil classifcar os pacientes de acordo com o sistema ASA, o aproveitamento pritico desse sistema & limitado, pois ele no fornece informagdes especiias a respeito da necessdade de mosiicagio do tratamento; poreanto, euida- dos adicionais sio necessities. Isso pode ser realizado por meio da avaliagio de riseo ABC (Quadro 1-2) & Antibities. O paciente necessaré de antibidtcos, como pro= filaxia ou terapéutica? Anestesia. Hi possiveis problemas ou preocupagtes associados ao uso de anestésicos loeais ou de vasoconstritares encon- trados nos anestésicos loca Anscdade. 0 yaciente previsaré de sedativo/ansolitco? “Alergia. O paciente €alérgico a qualquer coisa que 0 dentista possa prescrever ou com 0 qual ele pessa entrar em cemtato no eonsult6rio oontoliyico? ¢ B Singramento, Ha possibilidade de hemostasia anormnal? G Posgdo da cadeira. O paciente consegue tolerar a cadeira em posigio supina? Drogas (medicament). Hit possbilidade de interagbes medica- mentosas, efeitos adversos ou alergias associadas a quaisquer firmacos que o paciente estejafazendo uso ou com medica- ‘g6es que o dentist passa prescrever? Dispoitcor on aparelbas. O paciente apresenta dispositivos pro- ‘éticos ou terapéuticos, como valva carina protética, ati= cculagia protética, stent da artéria coronéeia, marcapasso ov fistula arteriovenosa, que possam necessitar de cuidacos adicionais? E Eguipamente, Quaisquer possiveis problemas ou preocupagies foram associadlos 20 uso do equipamento odontol6gico, tal como raios X, aparelhos de ultra-som, eletrocirurgia ou oxigénio?CAPITUL: Exame Fisico e Avaliagio do Risco 15 Tabela 4-2 Exames Laboratorials e Valores de Referéncia de Normalidade Teste Variagdo dos Valores Normals GONTAGEM SANGUINEA COMPLETA Série branca 44400-11.000/mL. Série vermelha (homens) 45-59 10%pL. Série vermetha (mulheres) 45-5.1 10% pI. Plaquetas 150.000-450.000/L. ‘Hematdcrito (homens) 41,5 % 50.4% ‘Hematéerito (mulheres) 35,9%-44,6% ‘Hemoglohina (homens) 135-175 w/a. ‘Hemoglobina (mulheres) 123-153 g/dL. ‘Volume corpuscular médio (VCM) 80°96 ym Hemoglobina corpuscular média (CM) 275-332 pg. Concentragio da hemoglobina corpascular média (CHCM) 33496-35,5% CONTAGEM DIFERENCIAL DA SERIE BRANCA 5% MEDIA Neutréfilos segmentados 56 Neutefilos bastonetes 3 Eosin6filos 27 Baséfilos 03 Linfécitos 3H “Monécitos 4 HEMOSTASIA “Tempo de sangramento (TS) 2-8 minates Analisador de funcio plaquetiria (AFP) 100 “Tempo de protrombina (TP) ‘Tempo parcial de tromboplasting ativada (TPTA) BIOQUIMICA DO SORO Glicose er jejum Nitrogénio da uréia sangtiinea (BUN) Creatinina Bilirrubina indireta(no-conjugeda) Bitirrubina direta (conjagada) Cileio toral Magnésio Fésioro inorginico ELETROLITOS DO SORO Sédio Porissio Cloreto Bicarbonate ENZIMAS DO SORO Fosfatase alealina Alanina aminotransferase Aspartato aminotransferase Amilase CCreatininoquinase (homens) Creatininoguinase (mulheres) Tempo de coagulagio < 175 segundos 10-13 segundos 25-35 sewundos 70-110 mg/dl 8-23 mg/dL 06-1,2 mg/dl. 0,1-1,0 mg/eL. 0,3 mg/dL. 92-11 mg/dL 1.8-3,0 mg/dl. 23-47 mg/dL. 136-142 mEq/L 3,8-5,0 mEq/L 95-103 mEq/l. 21-28 mmol/l. 20-130 UWL. 4-36 p/L 833 W/L 16-120 unidades Somogyi/aL. 55-170 U/L 30-135 UL Dados compilados @ partir de McPherson RA, Pincus MR. Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 21° ed, Philadelphia, Saunders Elsevier, 2007, pp 1404-1418.Emergéncias, F& possibilidade de ocorrer qualquer emergéncia ‘medica com esse paciente? MODIFICACOES NO TRATAMENTO Com base nessa avaliagio, podem ser necesséias modifica .g5es na maneira pela qual o tratamento odontol6gico é reali- zalo, podenda ser dividides em modilicagdes pré-operat6rias, transoperatérias e pés-operat6rias (Os exemplos incluem: Pré-aperatirias ‘+ Antibi6ticos profiliticos administrados previamente a um, determinado procedimento odontol6gico para um paciente sob risco para endocardite baeteriana + Determinagio da razio normalizada internacional (INR ~ do inglés, international normalized rato) previamente a cirar= sia de um paciente que faz uso de varfarina + Assegurar a ingestio de alimentos previamente 20 trata mento odontoldgica em paciente diabético que faz uso de insulina + Prescrever medicagio ansiolitica para pacientes ansiosos, pci pote ee 7 Titan quanidade de ysoconstritor em um pacinte que faz uso de Farmaco betabloqueador nao-scletivo, + Administrar éxido nitroso/oxigénio para pacientes ansiosos, ‘com hipertensio nio-controlada. + Usiizar a cadeira em posigio vertical para pacientes com insuficiéncia eardfaca + Evitar 0 uso de eletrocinurgia em pacientes com marca- pasos + Evitar fazer rudiografias eletivas em pacientes grividas, Pis-operatrias: + Uso de medidas locais extras para hemostasia em pacientes, cem uso de vaefarina sédiea. + Presericéo de antibidticos aps uma cirurgia em pacientes ‘com diabetes melito ndo-controlado. + Preserigio de analgesia pos-operatGria adequada para um, paciente em uso erénico de estersides. Assim, através da avaliago sistemsitica do risco e da iden- tifeagao de possiveis problemas, modificagdes simples no pro~ rocolo de atendimento ¢ tratamento odontol6gico podem ser realizadas como medidas para reduzir o riseo a0. paciente. Deve-se lembrar que o riseo sempre estar aumentado quando tum paeiente medicamente comprometido for tratado; contudo, 0 objetivo € reduair esse risco tanto quanto possivel REDUCAO DO ESTRESSE E DA ANSIEDADE Em todos os pacientes, especialmente naqueles que tam problemas elinieas, o controle do estresse e da ansiedade G importante ¢ ajuda a reduzir os riscos (Quadro 1-1). Fstabe~ lecer uma relagio de confianea e cooperagio com 0 paciente € de extrema importineia, Permitir que o paciente faca pergun~ tase manter um digloga franco ¢ aberto sio igualmente impor- tantes. Explicar o que vai ser feito antes que o tratamento seja iniciado, em geral, ajuda a acalmar o paciente. Consultas eurtas pela manha podem ser mais bem toleradas do que as consultas vvespertinas ou em haririos mais tardios. Em pacientes com ansiedade evidente ou com medo de uin determinado proce- mento odontologico planejado, recomenda-se pré-medica- ‘Gio oral com um firmaco ansiolitico/sedativo I hora antes da Consulta, Além disso, um ansioltien/sedativo pode ser pres- 16 Avaliagdo do Paciente e do Risco PARTE UM QUADRO 1-2 Possiveis Problemas ou Preocupagées Durante 0 Calcul de Risco a Antibidticas (orofiético ou terapSutico) Anestasia (tipo, vasoconstritor) Ansiedade Alergia B: Sangramento (bleeding) ce: Gadeire: posicionamento Drogas/farmacos interagdes, efeitos. adversos, efeitos colaterais, alergias) Dispostivos, Aparelhos (valvas protéticas, articulagses pro- tétieas, stents, marcapasso fistulas AV) EB Equipamentos (ralos X, aparelho de ultra-som, eletrocirur ‘la, oxigénio) Emergencias (potenciel ou real) ANY, arteriovenasas. crito ma noite anterior 3 consulta para assegurar um deseanso notumo adequaco, Um dos firmacos mais comumente pres- tritos com esse propssito € otriazolam, um benzoviaze de curta acio, Outros medicamentos como o diazepam, ox ‘epam, lorazepam ow hidroxizina também podem ser lira- das Se for prescito um ansioitico ou um sedatvo, os pacientes dlevem ser orientados para ndo dirigir ow operar méquinas fenguanto estiverem sob » infxéncia do medicamento. Reco- mende-se6 monitoramentotransoperatoro através da axime- tra do pulso para aqueles que esto sedados com medicagio tral Alein da medicagio previa, 2 sedagiotransoperatria por inalagio de dxido nitroso/oxigénio pode sr indieada por pro- mover redugio da ansiedade-¢ edacio adicional, 0 que pode Ser especialmente benélico para pacientes com doengaeardio- ‘ascular, porque 0 oxigenio ¢ administrado. continuamente dhrante o provedimento 1 injegto dos anestesicos lcais € o procedimento que 05 pacientes mis temem; portant, todo 6 esforgo deve set feito para evita dor durante soa adiministragao. I importance manter Pogulha ea seringa fora do aleance de visio do paciente até {qe estejm prontas para serem usadas. O-anestsico 6 deve ser aplicado, segvido do avango lento da agulha & injegiolenta do solugio apés aspiragio. Deve-se permitie um tempo adequado apa injegio para assegurar que o local esteja avdequadamente anstesiado antes de inicar 0 procedimento, fceheial assegurar-anestesia local profunda para evitar dor ‘Ao fim da consult, deve-sedeterminar se ¢ provivel haver dior pos-operatri; se for, analgesia apropriada deve ser pres- fritz, As inscruges devem ser dadas ao pacient, juntarnente om um nimero de telefone para que ele Ligue, aso necesite Contataro dentists, Uma titica especialmente itil €ligar para 6 paciente na noite di consulta para ver como cle esti se sentindo.CAPITULO 1 REFERENCIAS Fletcher GE, Balady G, Froelicher VE, Hartley LH, Haskell WL, Pollock ML. Exercise standards: A statement for health- ‘are professionals from the American Heare Assoiation. Cit celation 1995:91:580-615, 2. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, etal. ACC/AHA guideline ‘update for perioperative cardiovascular evaluation for nonear= dise sargery—Fxecutive summary: A report of the Ametican College of Cardiology/American Hleart Assocation Task Foree ‘on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Gui- delines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Non ‘cardiac Surgery) Circulation 2002; 105:1257-1267. 5s Exame Fisica e Avaliagio do Risco 7 Moraes D, McCormack P, Tyrrell J, Fely J. Ear lobe erease and coronary heart disease, Ir Med | 1992;85:131-132. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, etal. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals. Part I: Blood pressure measurement in humans: A statement for professionals from the Subcommittee of Profes- sonal and Public Edueation of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research, Circulaion 2005;111:697-716. CChobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joinc National Committee on Prevention, Detection, Evalvation, and Treatment of High Blood Pressure: ‘The ING 7 report. JAMA 2003;289:2560-2572.CAPITULO 2 CAPETULO 3 capfruLo 4 capiruLo 5 CAP{TULO 6 Profilaxia da Endocardite Infecciosa Hipertensao Cardiopatia Isquémica Arritmias Cardiacas Insuficiéncia CardiacaMEE § Profilaxia da Endocardite Infecciosa CAPITULO superficie endotelial do coragio ou das valvas cardiacas que mais freqiientemente ocorre na proximidade de efeitos cardiacos congénites ou adquiridos.' Uma infeegio clinica © patologicamente semelhante que pode ocorrer no revestimento endotelial de uma artéria, usualmente adjacente a um defeito vascular (p. ex, coarctagio da sorts) ou a um dispositive protético (p. ex., derivagio arteriovenosa [AVD, & chamada endarterteinfeccisa! Emabora as bactérias mais fre- gilentemente causem essas doengas, fangos e outros microrgi~ nismos podem também causar infec¢io; portanto, 0 termo ndacardite inftcosa (ED) € wsado para refetis essa origem mul- timicrobiana. O termo endocarditebacteriana (EB) € comumente tusado, refletindo o fato de que a maioria dos casos de EI sio de origem bacteriana; entretanto, aE tomou-se 0 temo pre~ ferido e, portanto, ser tilizado neste capitulo Previamente, a El era classificada em aguda ¢ subagucla, para refletira rapide de inicio e duragio dos sitomas antes do diag- néstco; entretanto, descobriv-se que essa clasificagio era de alguma forma arbitrria. Agora esti amplamente sendo substivuida pporuma cassifcacio baseada no microrganismo causador(p. ex, endocardite estreptocdcica, endocardite estaflocécica, endocar~ dite por eandidise) eno tipo devalva infecada (pe. endocardite de valva nativa [EVN], endocardite de valva protética (EVP). A. EI é também elassficada ce aeord com a fonte de inkeeso, ito 6, se adquirida na eommnidade ou se adquirida no hospital, ou se o paciente & um usuario de drogas intravenosas (IV). ‘AL é uma doenca de morbidade e mortlidade significati- vas que é dificil de trata portanto, a énfese tem sido bastante direcionada para a prevencao. Historicamente, varios procedi- :mentos odontoldgicos tm sido envolvidos como cause signifi- cativa de EI porque a fors bueal é fregjientemente encontrada como sendo 0 agente causador. Ademais, sempre que um paciente recebe um diagnéstico de EI eausado pela flora bucal, (65. procedimentos odontolégicos realizados em qualquer ‘momento nos ltimes meses tém sido classicamente responsi~ bilizados pela infeecio. Como resultado, os antibisticos s2m sido administrados antes de certos procedimentos odontolégi- os invasivos em uma temrativa de evitar a infeccto. E novivel, fentretanto, que a efetividade dessa pritica em humanes nunca tena sido comprovada, ¢ que as evidéncias acumuladas ques- tiomem a validade dessa conch fa, sttengetscag Cen ettcoga th EPIDEMIOLOG! A ELé uma doenga grave, com risco de morte, que afeta mais, de 15.000 pacientes a cada ano nos Estados Unidos; a taxa de mortalidade total se aproxima de 40%.’ A EI é uma doenga relativamente rara que é mais comum em pessoas de meia- idade e idosos, ¢ mais eomum em homens do que em malhe- res. A taxa de incidéncia varia com a populacio sob estudo. Na populagio geral, tem permanecido relativamente estivel, nas tiltimas + ou 5 décadas, variando entre 1,7 e 4,9 easos por 100.000 pessoas/ano." Uma incidéncia maior foi relatada, entretanto, em estudos mais recentes. Um estudo populacio- nal em Minnesota relatou uma incidéncia de 5 a 7 casos por 100.000 pessoas/ano, e um estudo na érea metropolitan da Filadélfia relatou uma incidéneia total de 11,6 por 100.000 pessoas/ano.** No estudo da Filadélfa, a taxa de EI adquirida nna comunidade era de 4,45 por 100.000 pessoas/ano, a qual é comparivel aquela relatada em estudos anteriores; entretanto,, a incidéncia total mais elevada foi atribuida a uma prevaléncia elevada de usuarios de drogas intravenosas (DIV) na popu- lagio estudada. Quando populagies em risco aumentado sio consideradas, a taxa de ineidéncia é sumentada, Um estudo relatou 0 isco durante a vida de se adquirir EI em virias condiges® Nesse estado, 0 risco variou de 5 por 100,000 pessoas/ano na popu- lagio geral a 2.160 por 100,000 pessoas/ano em pacientes sub- ‘metidos a reposigio cirdrgica de uma valva protética infectada (Tabela 2-1). Anteriormente, a condicio predisponente mais associada & endocardite foi a doenga cardiaca reumstica (DCR), Gig, 2-1; entretanto, nos paises desenvolvidos, a freqiiéncia da DCR diminuia acentuadamente a0 longo das iltimas décadas, «exe diseirbio se tornou um fator muito menos significaivo. (© prolapso da valva mitral (PVM) (Fig. 2-2), que responde por 25% a 30% dos casos de EVN, é atualmente a condicio pre- disponente mais comum entre os pacientes que desenvolvem, EL A doenga valvar adrtca (anto a estenose quanto a regur- sitacio ow ambas) (Fig. 2-3) responde por 12% a 30% dos casos. ‘As cardiopatias congénitas (p. ex,, ducto arterioso patente, defeito no septo ventricular, valva abrtica bicispide) (Fig. 2-4) sio condigées predisponentes para a EL em 10% a 20% dos adultos jovens e 8% dos adultos mais velhos.* A tetralogia de Fallot, 0 ipo mais comum de doenca cardiaca ciandtica congé-22 Doenga Cardiovascular PARTE DOTS TABELA 24, Risco ao Longo da Vida de Adquirir Endocardite Infecciosa N° de Pacientes/ Condigao Predispor 400.000 Pacier Popalagio geral PVM sem sopro eardiaco audivel 46 PVM com sopro aude! de 2 regurgitagao mitral DcR 380-440 ‘Valva mecinica ou bioprotétien 308-383 CCirurgia para substitaigio de valva 60 cardiaca por valva nativa Endocardite peévia 740 Substituicio de valva protética em 2.160 pacientes com VP Dados compilados de Steckelberg JM, Wilson WR. Risk factors for infective endocarditis. Infect Dis Clin North Am 1983; 79-9. PVM Prolapso de valve mitral; EVP, endacardite de valva protetice: DOR, doenga cardiaca reumstica Figura 2. Estenose mitral com espessamento fibroso difso € distorgo dos folhetos valvares na doenga cardiaea reumtica erd- nica. (De Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins & Cotran Pathologie Basi of Disease, 7 ed. Philadelphia, Saunders, 2005.) nia, geralmente requer cirurgia de reconstrugio extensa para sobrevivencia (Fig. 2-5). A EVP (Fig. 2-6) esponde por 10% 430% de todos 0s casos de EI.” Deve ser observado que em 25% a 47% dos pacientes com EI, uma condigio cardiaca predisponente nio pode ser identfcada! (abela 2-2). ‘A incidéncia de EL nos UDIVs varia de 150 a 2.000 por 100,000 pessoas/ano,’ Reciprocamente, nos pacientes com El, a taxa concomitante de UDIV varia de 5% a 20%." Diversos Sspectonsnicos da EI sfo observados em UDIVs, Em 75% 2 93% dos casos, 38 valas cardiaeas sio normais antes da infeegao.*! Também, em contraste 4 maioria dos outros casos dde Ely» infeegdo usualmenteafets as vals cardiaeas direitas (tricdspide), eo Stopes aureus 6 0 patogeno mais romurn. Poreanto, por esas caracteristicas singulares, a ET nos UDIVs historicamente no tem sido relacionada com tratamento adontolégico. Figura 2:2. Prolapso do folheto posterioe da valva mitral para o interior do itrio esquerdo, (Coresia de William D. Edwards, MD, Mayo Clinic, Rochester, Mina. De Kumar V, Abbas AK, Fausto N- Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, 7 ed. Bhiladel- pia, Saunders, 2005.) Qa Figura 2.3, Kstenose afta caleifcada de uma valva previamente normal, Massas nodulares de ealeio sfo acummuladas no interior dos scios de Valsalva. (De Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins & Cotran Pathologie Basis of Disease, 7° ed, Philadelphia, Saunders, 2005,) ETIOLOGIA Uin total de 80% a 90% dos casos de FI identificada sto devidos a estreptococos ¢ estaflococos.? Essa variagio depende do tipo de valva infectada (i, nativa ou protética), sea infecgio € adquirida na comunidade ou adquirida no hospital (nosoco- tial), ¢ se 0 paciente & ou no um UDIV. Os estreptococos continuam sendo a causa mais eomum de ET, mas os estafilo-CAPITULO 2 Figura 2-4. Fotografia macrosedpica de um defeito septal ventri- cular (defeito apontado pela seta). (Cortesia de William D. Edwards, MD, Mayo Clinic, Rochester, Minn. De Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins & Cotran Pathologie Basis of Disease, 7 ed, Philadelphia, Saunders, 2005.) Profilaxia da Endocardive Infecciosa 23 ‘cocos vém ganhando crescente importincia. Os estreptococos ‘viridans (estreptococos alfa-hemoliticos), constituintes da flora rnormal bueal e do tato gastrointestinal, permanecem como a causa mais comum de EVN comunitéria, sem considerar 0 abuso de drogas IV, e eles eausam 30% a 65% dos casos de FL! As espécies que mais cormumente causam endocardite sio Strep eves sanguis, Streptococcus oral (mits), Streprocacussalcarius, Sereprcoceus mutans © Gemella morbillerwom (antigamente cha- ‘mada de Serspocoscus mortilloram).! Os estreptococos do grupo 1D, que incluem o Siveptucncus bois e os enterococos (Finterocac~ ‘us fiecals), sao habitantes normais do trato gastrointestinal (Gi) e respondem por 5% a 18% dos casos de EI. O Serepro- caclspetmniae diminuia em incidéncia e agora responde por apenas 1% a 3% dos casos de EL? Os estreptococos beta-he- moliticos do geupo A raramente causam EL! (s estafilocacos sio a causa de pelo menos 30% a 40% dos ceasos de El; destes, 80% 2 90% sio devidos a S. aureus coagu~ Iase-positives? OS. aureus, 2 causa da maioria dos casos de ET aguda, € @ patgeno mais comum na EI associada a abuso de drogas IV, E também o patégeno mais commum nas infeccdes de dispositivas eardiovascalares nfo-valvares. Deve ser obser- vado que o S, aureus nao € um constituinte normal da flora bucal, Na EVP, os estaflococos sio os patégenos mais comuns ras infeogaes precoces e intermedisrias; entrecanto, os estrep- toeocos predominam na EVP tardia” A proporgio de casos de EI devido aS, aurens parece estar crescendo nos hospitais comu- nitirios ¢ universitirios. Esse aumento na proporezo da EI devido a S. aursus parece ser em grande parte provocado pelo Figura 2.5, Tetralogia de Fallot. 1, Estenose pulmonar. 2, Defeito septal ventricular. 3, Aorea acavalgada. 4, Hipertrofia ventricular diteita, AD, atrio direito; VD, ventricalo direito; AE, atria esquerdo; VE, ventriculo esquerdo; Ao, aorta; AP, artéria pulmonar. (De ‘Mullins E, Mayer DC. Congenital Heart Disease: A Diagrammatic Atlas. New York, Wiley-Liss, 1988.)PARTE Dols 24 Doenga Cardiovascular Figura 26. Valvas cxtdiacas protétices. A Valva mecca de bola ceguiola de Starr-Edwards. B, Val bioprotéticasuina de Hancock. CEndocsrite de valva protética TABELA 22, Condigdes Predisponentes Atribuidas Endocardite Infecciosa (El) Condigao Subjacente Percentual de Casos de El Prolapso de valva mitral 25%-30% Doenga valvar adrica 12%-30% Doenga cardiaca congénita — 10%-20% Valva protética 10%-30% Uso abusivo de drogas —5%-20% Sem condigao identifcsvel 25%-47% ccontato crescente com a assistincia & saide, através de proce- dimentos cirirgicos ou 0 uso de cateteres de demora, ‘Outros agentes micrabianos que menos comumente causam. ET incluemn o grupo HACEK (Haemopbilus, Actinobacillus, Cardio- bacterium, Eikenella, Kingella), Pseudomonas acruginesa, Coryne- Ibaceriaom pecudadipkeberiticum, Listeria monocytogenes, Bacteroides {fragilis eos fangos. FISIOPATOLOGIA E COMPLICACOES: Embora o mecanismo preciso pelo qual a EI ocorre no tenha sido completamente elucidado, postula-se que seja resultado de uma série de interagoes complexas de diversos fatores envol- vendo o endotélio, bactéias ¢ a resposta mune do hospedeiro. {A seqiiéncia de eventos levando 3 infeegZo usualmente comeca com uma lesio ou dano a uma superficie endotelial, mais fre~ giientemente de um folheto de valva cardiaca. Embora a El possa ocorrer no endotélio normal, a maioria dos casos se inicia em uma superficie danificada, usualmente na proximidade de tum defeito anatémico ou prétese. O dano endotelial pode resultar de uma variedade de eventos, inchiindo os seguintes! + Floxo em alta velocidade agredindo o endotélio. + Floxo de uma cimara de alta pressio para uma de baixa pressio + Floxo através de um orificio estreitado em alta velocidad As fibrinas e plaquetas aderem entio & superficie endoteial irregular e formam pequenos agrupamentos ou massas chama- dos de endicartite rombitca nio-bacteriona (ETNB) (Fig. 2-7). Uma condigio semethante ¢ freqiientemente indistinguivel € encontrada em alguns pacientes com hipus evitematoso sisté- rico e & chamada de endocardite verrucosa de Libman-Sacs. Inicialment, esss massa sio estéreis e no contém microrga~ nismos. Com a ocorréneia de bacteremia eransitori, entre- tanto, bactérias podem ser depositadas e aderirem 3 massa Plaquetasadicionnis fbrina so entio depositadas na superfi cie da massa, o que serve part isolar e proteger as bactérias que se multiplicam rapidamente no interior da masse vegetativa ig, 2-8). Uma ver estabelecidas, a atividade metabolica © a divisio celular das baetérias sio reduzidas, o que diminui a cefetividade dos antibisticos. As bactérias sio lenta € continu ‘mente liberadas das vegetacbes, penetrando na corrente sangii ‘nea, 0 que resulta em uma bacteremia continua; fragmentos das, vegetgies frifveis destacam-se, formando émbolos. Uma variedade de respostasinmunes do hospesteira as bactérias podeCAPITULO 2 Profilaxia da Endocardite Infecciosa 25 corres. Essa segiiéncia de eventos resulta nas manifestagses clinicas da EL |As manifestagbes clinicas da EI dependem de diversos faxores,incluindo os sequins: + Efeitos destrutivos locais das lesdes intracardiacas (val- vare) + Embolizacio dos fragmentos destacados das massis vegetan- tes para locas dstantes, esultando em infarto ou infeego. + Disseminagio hematogénica de locaisdistantes durante bac- + Resposta de anticorpos 20 microrganismo infectante, com lesio cecidual subseqiiente causada pela deposigio de imu- nocomplexos pré-formados ou interagio anticoxpo/comple- mento com of antigenos depesitados nos tecidos. Emhora a combinagéo de antibiotions e o tratamento cirir- ico sejam efetivos para muitos pacientes, complicagées sio ‘A complicagio mais comum da El, ¢ a primeira cause de sorte, €ainsuicéncia cardiaca que resulta de disfungio valvar rave. Iso mas comumente ocorre como um problema com 0 eenvolvimento ca valva aértica seguide por infecgio da valva mitral e depois da tricispide. A embolizagio de fragmentos deslocados da massa vegetante leva a complicagBes em até 35% dios casos de EI, com o acidente vascular encefilico (AVE) sendo1o mais comum.” De fato, 0 AVE é osinal de apresentagio dda El em até 14% dos casos" O infato miocardico pode ocorrer como resultado da embolia nas artérias coronstias, © émbolos Figura 27. Endocardite trombética nio-bacteriana ETNB). (De Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins & Cotran Pathologic Buss of Disease, 7 ed. Philadelphia, Saunders, 2005.) Figura 28, Endocardite da valva mitral por Strepacaccu viridans (Conesia de W. O'Conner, MD, Lexington, Ky) disas podem causa abecessosmetsstiios perifios, Embolos pulmonares, uualmente de nturezasépes,ocortem em 66% 175% dos UDIVs que tenham endocardice da val tiis- pide." Os Embolos também podem envalver outros Sigios Sistémicos, induindo figedo, bago, rim e vaso abdominais tnesentreos A incdéngn de &mboloséacentevdamente rei dda pelo inicio da terapia anuibionica" A disfuneio renal € tambem comune pode ser devida a glomeérulonefite por ims- ‘ocompleroe ou infarto* SINAIS E SINTOMAS (0s achaelos elissicos de EI inchuem febre, sopro cardiaco € cultura sangikinea postiva, embora a apresentagio clinics possa ser vatiada, E de significincia particular que o intervalo entre © suposto inicio da bacteremia e 0 inicio dos sintomas de EL é cstimado como sendo menor que 2 semanas em mais de 80% dos pacientes com EL!" Em muitos casos de EI que tém sido propostos como sendo oriundos de bacteremia odontologica- rente induzida, o intervalo entre a consulta edontolégica € 0 diagndstico de EI tem sido muito maior que 2 semanas (algumas vvezes meses) €, portanto, é muito improvével que a bacteremia inicial esteja associada a0 tratamento odontoldgico. A febre, 0 sinal mais comum de EI, ocorre em até 95% dos pacientes.’ Pode estar ausente, entretanto, nos idosos ou em pacientes com insuficgnecia cardiaca ou insufciéncia renal Sopros eardiacos novos ou em alteragio, sistélicos ou diastlicos, sio encontrados em 80% a 85% dos pacientes! Os sopros cardiacos sio_freqientemente inaudiveis inicialmente em pacientes UDIVs, mas aparecem tardiamente no curso da doenga. Isso é caracteristico da EI da valva tresspide exusada pelo 'S. aureus. AS manifestagbes periféicas da EI devido a @mbolos e/ou respostas imunolégicas so menos freqilente- mente observadas desde 0 advento dos antibiéticos. Estas inciuem petéquias na conjuntiva palpebral, mucosa bucal palatinae nas extremidades dos membros (Fig. 2-9), 0s nidulos de Osler (nédulos subcurineos pequenos e dolorosos que se ddesenvolvem na polpa dos dedos) (Fig. 2-10), lees de Janeway (pequenas lesdes eritematosas ou hemorrigicas, maculares, indolores, nas palmas das maos ¢ planta dos pes), hemorragias ‘nos letos ungueais (Fig. 2-11) e manchas de Roth (hemorragias retinianas ovaladas com centros pélidos) (Fig. 2-12).! Outros sinais ineluem esplenomegalia © baqueteamento digital (Fi. Figura 2.9. Petéquias na endacandite infecciosa. (De Goldman L, Ausiello D. Cecil Textbook of Medicine, 22 ed. Philadelphia, Saunders, 2004.)26 Docnge Cardiovascular, PARTE DOTS Figura 2:10. Nédulo de Osler na endocardite infeccioss. (De Goldman L, Ausiello D. Cecil Textbook of Medicine, 22 ed. Phi- Iadelphia, Saunders, 2004.) Figura 2:12. Hemorragias subungueais dos leitos ungueais na endocardit infeceioss. (De Porter SR, Scully C, Welsby , Gleeson M. Medicine and Surgery for Dentistry, 22ed. London, Churchill Livingstone, 1999.) 2-13), A bacteremia sustentada é tpica da El, eas hemoculturas ‘io positivas na maioria dos casos, Embora até 30% dos easos de Fl tenham inicialmence “eultura negativa’, quando critérios, diagndsticns estritos sao usados, apenas 5% os pacientes si0 negativos."” Muitos pacientes ‘com hemoculeuras negativas tomaram antibiéticos antes do diagnéstico de EI. Ties conjun- tos separadios de hemoculturas obtidos em um periodo de 24 horas sio recomendades na avaliagio de um paciente com sus- peita de EL” (0 diagnéstion de FI deve ser considerado para um paciente ‘com febre com um ou mais dos seguintes elementos cardinais, da EI: uma lesio cardiaca ou padrio de comportamento pre- disponentes, bacteremia, endmenos embélicos e evidéncias de tum processo endocirdico ativo.' A apresentacao clinica da EL é cdes podem causarsinais ¢ sintomas ios de Duke foram desenvolvidos ¢ depois modifeados para facilitar 0 diagnéstico definitivo da EL®** Esse conjunto de ertétios diagnésticos avalia a presenga ou auséncia de eritérios maiores e menores. Os eritérios maiores inchuem os seguintes: + Hemocultaras positvas + Evidéncias de envolvimento endocérdico (p. ex, ecocanio- _grafia positiva, presenea de regurgitacio valvar nova). Os critérios menores incluem os lstados aq: *+ Condicio eardiaea predisponente ov uso de droga IV, Figura 22. Uma mancha de Roth em retina na endocardite infecciosa. (De Forbes CD, Jackson WE. Color Atlas and Text of Clinical Medicine, 3 ed. Edinburgh, Mosby Ld, 2003.) Figura 223, Baqueteamento digital pode aparecer em poucas semanas apés 0 desenvolvimento da El. (De Zipes DP, Libby B, Bonow RO, Braunveald E. Braunwalds Heart Disease: Textboole of Cardiovascular Medicine, 7 ed. Philadelphia, Saunders, 2005.) Febre. Pendmenos vasculares Fendimenos inminologicos. Evidéncias microbiologieas diferentes da hemocultura po- ( disgnéstico definitive da EI requer « presengs de dois critérios maiores, um maior e tr8s crtérios menores, ou cineo critérios menores. ACHADOS LABORATORIAIS Além da hemocultura, os testes Iaboratoriais usados no diag- nésticn ¢tratamento da FI sio basieos e inespecificos e pordem incluir um hemograma completo com contagem diferencia, cletrlitos, testes da funcio renal, urinlise, aio X de wrax ¢ eletrocardiograme (ECG)." Os pacientes com EI freqiiente- mente possiem anemia narmocitca, normoerémica, que tende 4 piorar com a progressio da doenga. A contagem de leuedcios pode ou nio estar clevada. A urinslise freqientemente revela hematiria e proteinsria. O raio X de trax pode estar anormal com evidencias de insuficiéncia cardiaea. O ECG pode mostrarCAPITULO 2. Profilaxia da Endocardite Infecciosa 27 «vidéncias de blogueto da condugio com envolvimento miocar~ cco ou infarto, Outros achados anormais podem ineluir taxa de hemossedimentagio eleveda, imunoglobulinas oumentadas, imunocomplexos circulant ¢ fator reumatdide positiv. A ecocirdiografia,transtordcica ou cransesofigica, € usada para confirmar a presenga de massa vegetante em pacientes suspeitos de ter Fl; ela tem-se tomado fundamental para 0 processo diagndstico. As evidéncias ecocardiograficas postivas dde massa vegetante sio um dos achados maiores ineluidos nos eritérios de Duke. TRATAMENTO CLINICO Antes do advento dos antbiéticos, a El era quase sempre fstal Isso mudou drasticamente com o diagndstico precoce € a ins- tituigio da terapia antibidtica efou cirurgia. Embora a taxa de sobrevida tenha melhorado significativamente, a taxa de mor- talidade total ainda esta préxima aos 40% Entretanto, a taxa de mortalidade varia significatiamente entre os diferentes grupos. Por exemplo, os pacientes com EVP por estretococos do grupo viridens possuem uma mortalidade de aproximada mente 20%, mas a mortaldade da EVN por estreptococos do grupo viridans & de 5% ou menos.” Para pacientes nfo-vieia- dos com endocardite por S. auyews, a taxa de mortalidade varia entre 25% e 40% e, para a endocardite fingica, a taxa de mor- talidade excede os 80%. Para os pacientes viciados em drogas TV com EI da valva tivéspide, a taza de mortaidade se situa entre 2% 4%. tratamento dos pacientes com EI requer terapia antiiétienefetiva e, para os casos com dano estrutural significativo, intervencio eardiaca ou cirtrgica Recentemente, as diretsies para o diagnstico, terapia ant ‘mierobiana e tratamento da endocarditeinfeociosa foram revi sadas porum Relatério Cientifco da American Heart Association, (AFIA)."A maioria das cepas de estreprococos vridanr, “outros” «estreptococos (inchuindo Serepwcoccur pyogenes) e estreptococos rio-enteroeécicos do grupo D (primariamente S. boi) sso cextremamente sensiveis 3 penicilinas, com uma concentragio. inibivoria minima (CIND de menos de 0,2 pg/mL. As taxas de ‘cura bacterioldgica 298% podem ser antecipadas nos pacientes {que completam 4 semanas de terapia com penieilina parenteral ‘ou cefiriaxona para EVN eausala por estreptococos do grupo viridans ou S. bis tamente suscetives 3 penicilina. A adigio de sulfato de gentamicina & penivilina exerce um efsito sinér- tico mortifero ir vit» nos estreptocacos do grupo viridanr € 10S. it. Um protacolo terspéatico de 2 semanas de penicilina (ou ceftriaxona associado a uma dose divi tnica de gentami- cina ¢ apropriado para os casos nio-complicados de endocar- dite causada por estreptococos do grupo viridms ou S. bovis altamente suscetiveis & penicilina em pacientes com baixo risco, ‘de eventos adversos causados pela terapia com gentamicina. Para ‘0 pacientes que relatam efeitos adversos com uso de penicilina ‘ou a ceftriaxona, a vancomicina € a alternativa mais efetiva. Os pacientes com uma endocandite que esteja complicando valvas protétieas ou outro material protético eausada por uma cepa altamente suseetivel & penicilina (CIM <0,12 pg/mL) devem reecber 6 semanas de terapia com penicilina ou ceftia- ‘xona, com ou sem gentamicina nas primeas ? semanas. Aqueles, ‘com endocardite causada por uma cepa que seja relativa ou altamente resistente & penicilina (CIM >0,12 pg/mL) devem receber 6 semanas de terapia com penicilina ou celtriaxona associada a gentamicina, A terapia com vancomicina ests reco ‘menddada apenas para pacientes que tenham histbrico de efeitos, adversos associados 20 uso de penicilina ou ceftciaxona, Independentemente de a Fl ser adlquirida na comunidad uno hospital, a maioria dos microrganismos S. aureus produz betalactamase; portanto, a condigio é altamente resistente @ penicilina G. Nesse caso, as drogas de escolha para o tratamento ta El cansada por S. arene suscetivel a metiilina (SASM) s30 2s penicilinas semi-sintétias peniclinase-esistentes, ais como 2 nafilina ow a oxacilina sédica. Para os pacientes com endo~ cardite por S. aureus com valva nativa, é recomendado um periodo de 6 semanas de oxacilina ou nafelina com a adigio ‘pcional de gentamieina por 3 a5 dias. A EVP estafilocéciea 6 swatada similarmente 4 EVN, exceto pelo ratamento ser adm nistrido por um periodo maior. Para cepas resstentes 3 oxaci- lina, a vancomicina & combinada a rfumpina e gentamicina ‘A intervencio einirgica pode ser necessiria para facilitar a cura da BI ov para reparar o dano causado pela infeegdo. As indicagSes para a cinurgia inluem insuficiéncia cardinea mode- sada a grave eausada pela disfungio valvar, prtese instivel ou obstruida,infeogio ineontrolével por antibioticos isoladamente, endocardite figica e complieagbes intracurdiacas com EVP! TRATAMENTO ODONTOLOGICO Profilaxia Antibiética (O tratamento odontolégico tem sido hi muito tempo envolvide como uma causa sigifiativa de EL. O eonbecimento conven ional spreyoava que em wm paciente com dissirhio eardionss- cular predisponcnte, a EI era mais fregientemente devida 4 bacteremia resultante de um procedimento adontolégico inva- sivo, © que por meio da administragio de antibiéticos antes desses procedimentos, a EL poderia ser evitda, Com base nessas suposig6es, 20 longo dos kimos 50 anos, a AHA publi- «ou nove conjuntas de recomendagdes para profilxiaantibio- tica em pacientes odontoldgices com risco de EP" (Tilbela 2-3), Bssas recomendagies, primeiramente langadas em 1955 © revisadas periodicamente, variaram em termos de identiicagio das condigdes de rsco, selecio de antibidticos, momento da administagio de antbiéticos e via de administragio dos anti- bidticos. F importante reconhecer que, embora esas recomen- dagées fossem uma tentativaracional¢ prudente de prevenir a infecedo com risco de mort, elas foram amplamente baseadas cm evidéncias eircunstanciais, opinido de especilistas, experi- éncias clinicas e estudos descritivos nos quais medigbes substi- tas de risco foram utilzadas.Além disso, a efetividade dessas recomendagées nunca foi comprovada em humsanos. Recente= mente, as evidéncias acummuladassugerei que muias das supo- sigées amplamence defendidas sob as quais essas recomendagaes anteriores foram feitas podem nia ser precsas Fonte e Freqiiéncia da Bacteremia A principal suposigio que orientou as recomendaghes anterio- tes era que os procedimentos odontoldgieos respondiam pela ‘maioria das bacteremias que levavam & El; portanto, os antibi6- ticos administrados imediatamente antes dos procedimentos ‘xlontoligicos preveniriam a EI. Embora sea incontestavel que :uites procedimemtos odontolégicos possarm causar bactere- mia," esti também claro que # bacteremia pode resultar de ‘nia aividades dirias normais, como a escovacio dos dentes, ©-us0 de fio dental, o uso de palitos de dente, 0 uso de dispo- sitivos de irrigacio bueal com gua, © a mastigagio? 20%" (abela 2-4). Dado que a méiia das pessoas vivendo nos Estados Unidos vai a menos de duas consultas odontolégicas por ano, a freqiiéncia de ¢ a exposicao a bacteremia sio muito maiores na atividades didrias de rotina* EF, assim, provavel que a fre- aiiéncia ¢ a duragio cumulativa da exposigio & bacteremia a partir de eventos difrios de rotina ao longo de 1 ano sejam ito superiores Aquelas resultantes de procedimentos odon-28 Doenga Cardiovascular PARTE DOIS TABELA 23) Resumo das Nove Reiteracdes Anteriores da American Heart Association - Protocolos Terapéuticos Recomendados (de 1955-1997) para Procedimentos Odontol6gicos/do Trato Respiratério (para adultos) Ano Regimes Primatios para Procedimentos Odontolégicos: 1955 ‘600,000 U de penicilina aquosa © 600.000 U de penicilina procaina em dleo contendo 2% de monoestearato de aluminio administrado intramuscularmente 30 minutos antes do procedimento operstério 19s Por 2 dias antes da cirurgia, 200,000 a 250.000 U de penicilina via oral 4 vezes ao dia, No dia da cirurgia, 200.000 a 250.000 U via oral 4 vezes a0 dia ¢ 600.000 U de penicilina aquosa com 600.000 unidades de penicilina procaina IM 30 minutos antes da cirurgia. Por 2 dias apés, 200.000 a 250.000 U via oral 4 vezes 20 dia 1960 Exapa 1: Profilaxia 2 dias antes da cirurgia com 600.000 U de penicilina procatna intramuscularmente a cada dia Etapa 2: Dia da cirurgia: 600.000 U de penicilina procaina intramuscularmente, suplementada por 600.000 U de penicilina cristalina intramuscularmente I hora antes do procedimento cirtrgico Etapa 3: Por 2 dias apés a cinurgia: 600.000 U de penicilina procaina intramuscularmente a cada 1965 ia do procedimento: Penicilina procaina 600.000 U, suplementada por 600.000 U de penicilina cristina intramuscukarmente 1 a 2 horas antes do procedimento Por 2 dias apés © procedimento: Penicilina procaina 600,000 U intramuscularmente a cada dia 1972 600.000 U de penicilina G procaina com 200.000 U de penicilina G cristalina intramuscularmente 1 hora ances do procedimento uma vez ao dia por 2 dias apés 0 procedimento 1977 Penicilina G cristalina aquosa (1.000.000 U intramuscularmente) misturada a penicilina G procaina (600,000 U intramuscularmente). Administrar 30 minutos a 1 hora antes do procedimento, ¢ entio administrar penicilina V 500 mg oralmente « cada 6 horas para 2 doses 1984 Penicilina V 2 g oralmente 1 hora antes do procedimento; entio, administrar | g 6 horas apés a dose inicial 1990 Amoxicilina 3 g oralmente | hora antes do procedimento; entio, 15 g 6 horas apés a dose inicial 1997 Amoxicilina 2 g oralmente | hora antes do procedimento De Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines From the Amerioan Heat Aesoclation. A Guidalina From the American Weert ‘Association Reumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, e Council ‘on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, anc the Quality of Care and Outcames Research Interdisclplinary Working Group. Copyright © 2007, American Heart Association, Ine. colégicos. Estima-se que o risco de desenvolver EI émuitissimo siglo frequente a baixas maior com bacteremias resltantes das aividades didrias nor- ‘mais do que com aquelas produzides por um inico procedi- oculagbes de bucrérias na corrente nea, como conseqiéncia de atividades dirias de rotina, de win procedimento odontolgieo." E tambm notsvel mento odontoldgico.* Portanto, & inconsistente recomendar 4 profilaxia antibidtica para os procedimentos odontolégicos, (que podem ser realizados), mas no para esses mesmos pacien- tes durante as atvidades diftias de rotina (o que seria imprati- cefvel e/on impossivel). Magnitude da Bacteremia Outra suposigio feita € de que a magnitude da bacteremia resultante de procedimentos odontol6gicos é mais provivel de causar El do que aquela observada com a bacteremia resuleante das atividades didrias normais. Nao hi quaisquer dads publi- cados sustentando esa argumentagio. Além do mais, a magni- tude da bacteremia resultante de procedimentos odontolégicos E elatvamente basa (menos de 10* unidades formadoras de colénias de baetéris por mililitro), € semelhante aquela da bacteremia resultance das atividades dirias normals, e € muito icnor que (10? a 10° unidades de coldnias de bactérias por nitro) necessira para causar EB experimental emanimais.** Assim, embora a dose infectante necessiia para causar El em Ihumanos seja desconhecida, 0 mlimerD de mierorganismos no sangue apés um procedimento adontolégieo ou associade 3s atividades difrias é semelhantemente baixo, ¢ 0s exsos de ET ceausados por hactéras bucais provavelmenteresultam de expo- que a maioria dos pacientes com EI nio tenha sido submetida 4 procedimento odontolégico nas 2 semanas anteriores 20 inicio dos sintomas.* Com isso em mente, pareceria que a €nfase na mamutengio de boa higiene bucale na erradicacio da sdoenga dentiria/bucal seria importante para diminuira freqi cia de bacteremia causada por atividades didrias norma, ‘embora nio haja quaisquer estudos controlados sustentando, fess argumentagio. ‘Tem sido mostrado, enretanto, que em pacientes com higiene bucal deficiente, a freqiiéncia de hemo- ‘culturas positivas imediatamente antes de uma exodontia foi similar aquela apés a exodontia."** SANGRAMENTO E BACTEREMIA [As recomendagies anteriores da AHA sugeriam que, com base na probabilidade de que um sangramento significativo seja encontrado durante o procedimento, a profilaxia devia ser rea- lizada para alguns procedimentos odontolégicos, mas no part outros.” Isso tem sido freqiientemente confuso para o profis- sional ¢ tem resultado em decisbes conilitantes arbitrérias, porque é impossivel determinar precisamente a probabilidade de que um sangramento significaivo seja encontrado durante tum determinado procedimento odontolégico, Subseqiiente-